****REFLEXOS PRIMITIVOS****
****REFLEXOS PRIMITIVOS****

Reflexos Primitivos - nível bulbar

Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA).

 

Este reflexo, também conhecido como reflexo do esgrimista ou reflexo do espadachim, é mediado pela estimulação proprioceptiva dos músculos do pescoço em resposta a um movimento ativo ou passivo de rotação lateral da cabeça.
Presença: do nascimento aos 4 meses (alguns autores afirmam que emerge aos 2 meses), pode ser testado com a criança em supino.
Testagem: Para testar este reflexo, o examinador deve girar suavemente a cabeça do paciente para um dos lados ou simplesmente utilizar algo que chame a atenção da criança (ex: chocalho ou lanterna) de modo a estimular a rotação ativa. Ao girar a cabeça para um dos lados, ocorre uma modificação suave no tônus do recém-nascido. O braço e perna do lado facial se estendem - aumento do tônus estensor - enquanto os braços e pernas do lado occipital fletem - aumento do tônus flexor. Não podemos esquecer que o tônus do tronco também se modifica.

 

O mais importante em relação a este reflexo é saber que uma criança normal deve ser capaz de vencer este reflexo e ser cpaz de sair da postura sem dificuldades. Caso a criança esteja fixada ou seja: não consiga se mover, ficando "presa" na postura do esgrimista, então este é um forte indício de disfunção neuromotora. De fato, se o RTCA permanecer fixado, impedirá algumas aquisições importantes como a noção de simetria corporal, por exemplo, pois irá dificultar enormemente o encontro das mãos na linha média, influenciando negativamente as coordenações visocefálica e oculomanual. Olha ai em cima o RTCA. Se preferir, clique AQUI para assistir a um vídeo demonstrando o RTCA em uma criança sem disfunção neuromotora (o vídeo demora um pouquinho pra carregar).

A persistência do RTCA como vista nos neuropatas, interfere com:
- a alimentação
- o acompanhamento visual
- o uso bimanual
- o rolar
- o engatinhar
Além disso, em alguns casos, pode predispor a deformidades como: escoliose, luxação e subluxação do quadril

Reflexo Tônico Cervical Simétrico (RTCS)

 

Este reflexo também é uma resposta proprioceptiva dos músculos do pescoço, sendo comum em crianças com lesões cerebrais e pouco encontrado em normais. Possui uma resposta flexora (RTCS em flexão) e uma estensora (RTCS em estensão). Estas respostas são também denominadas de "gato bebendo leite" e "gato olhando pra lua" respectivamnte. Estas criativas denominações ajudam a memorizar a resposta ao teste.
Presença: De 2 até 4/6 meses

Assim como o RTCA, a posição da cervical gera uma mudança no tônus dos membros. A elevação da cabeça produz um aumento do tônus extensor nos braços e aumento do flexor nas pernas. Abaixando-se a cabeça ocorre a situação inversa. A testagem do RTCS em flexão é realizada levando o paciente a "olhar para baixo" . Isto pode ser feito por meio de estimulação visual e/ou auditiva, ou fletindo a cabeça do paciente com sua mão. Como já mencionado, a resposta a este estímulo é a flexão dos braços (aumento do tônus flexor nos MMSS e a extensão das pernas (aumento do tônus extensor nos MMII).

O RTCS em extensão é testado com o movimento oposto, ou seja: levando o paciente a "olhar para cima", também utilizando estímulos visuais e/ou auditivos ou simpelsmente apoiando a mão na testa do paciente e estendendo a cabeça. A resposta é extensão dos braços e a flexão das pernas (gato olhando pra lua). Na figura acima um paciente com Encefalopatia crônica apresentando o reflexo RTCS exacerbado.

Acima, a posição utilizada para a testagem do RTCS

A persistência deste reflexo pode levar o paciente a engatinhar em padrão homólogo, e/ou manter os pés em dorsiflexão durante o engatinhar, além de interferir com:
- a capacidade de apoiar-se nos membros superiores em prono
- a capacidade atingir e manter a posição sobre as mãos e joelhos
- o engatinhar reciproco
- o equilíbrio na posição sentada quando olha para os lados.



Reflexo Tônico Labiríntico (RTL)

 

Este reflexo também exibe uma resposta flexora e outra extensora, porém, são mais apropriadamente designadas como repostas em prono e Supino. A presença do RTL é sempre patológica, este reflexo é de grande importância para o diagnóstico precoce da encefalopatia crônica da infância. É evocado pelas mudanças da posição da cabeça no espaço. Na criança com Paralisia Cerebral provoca um máximo de tônus extensor (hipertonia), na posição supina e um mínimo na posição prona.

Testagem: Examinador leva a criança suavemente para a posição prona ou supina sobre uma superfície. ( a própria posição é o estímulo para desencadear o reflexo)
Resposta: No caso da posição prona, ocorre aumento do tônus flexor de braço, pernas e quadris. No caso da testagem em supino, ocorrerá aumento do tônus extensor de braço, pernas e quadris.
OBS: Quando a resposta em supino é muito intensa, pode ocorrer o opistótono. Neste caso, a hiperextensão de tronco e membros faz o paciente formar um arco, com apoio na cabeça e calcanhares.

É caracterizado pela hipertonia extensora de pescoçoe tronco, levando a uma postura de hiperextensão global (opistótono).

Este reflexo interfere com:
- a capacidade de iniciar o movimento de rolar
- a capacidade de apoiar-se sobre os cotovelos com quadris estendidos em prono
- a apacidade de flexionar o tronco e os quadris para ficar na posição sentada a partir de supino, em geral causa extensão total do corpo, que interfere no equilíbrio nas posturas sentada e de pé.

 


Reflexo Positivo de Suporte

Alguns autores consideram o reflexo positivo reflexo como um reflexo primitivo, enquanto outros o classificam como um reflexo postural. Eu fico com a segunda opinião. O reflexo positivo de suporte. Quando o bebê é suspenso pelas axilas se realizam pequenos movimentos para cima e para baixo, deixando o peso do bebê ir para a sola dos pés, a resposta é o aumento do tônus extensor em todo o corpo, com flexão plantar dos pés e apoio digítígrado por mais ou menos 20-30 segundos, antes do bebê fletir novamente as pernas.


Alguns autores consideram esta flexão dos membros inferiores após 20-30 segundos como um outro reflexo: o reflexo negativo de suporte. Presença: de 2 até os 4 meses
Clique aqui e assista um vídeo demonstrando este o reflexo

A persistência deste reflexo interfere com:
- a marcha
- a capacidade de ficar de pé
- a obtenção de reações de equilíbrio em pé.
Em alguns casos pode predispor a contraturas em plantiflexão dos pés

Reações associadas.

Este reflexo é pouco comentado. Ele é testado colocando-se o dedo ou um lápis na palma da mão do bebê, fazendo alguma pressão sobre a emninência tenar. A mão estimulada entra em garra (reflexo de preensão palmar). A resposta é a observação de que a OUTRA mão entra em garra simultaneamente.

Para saber mais sobre reflexos primitivos, recomendo a visita nos seguintes sites:

http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias.php?noticiaid=5416&assunto=Neurologia/Neuroci%C3%AAncias

http://www.geocities.com/bia_franco/reflexos.html


http://docs.google.com/gview?a=v&q=cache:zyTmrDhFtwcJ:www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/571.pdf+reflexo+tonico+labirintico&hl=pt-BR&gl=br&sig=AFQjCNEat7RGeSSMUIDnqeex6_n44VA37w

 

 

 

Como potenciar os reflexos?


A nossa sobrevivência depende, em primeira instância, de uma infinidade de reflexos, esses gestos automáticos que podemos treinar para torná-los mais eficazes e evitar que se deteriorem à medida que a idade avança.


Final de uma importante competição futebolística. O desafio saldou-se por um empate. As equipas disputam a vitória num tenso duelo de grandes penalidades. Um dos guarda-redes resiste melhor à pressão, adivinha a trajectória de quatro remates e consegue evitar dois golos, averbando o título para a sua equipa. Intuição, sorte? Na opinião dos neurologistas, é tudo uma questão de reflexos, um fenómeno abrangido pela capacidade motora de reacção do indivíduo.


Embora com origem no córtex cerebral, pois requer uma percepção a esse nível e umprocessamento relativamente complexo, este tipo de reacção é quase inconsciente quando a actividade é repetida, estereotipada e treinada. É por isso que podemos conduzir de forma automática, ou que o guarda-redes consegue chegar à bola e defender o penalty quase sem ter consciência do que está a fazer.


Por outro lado, é habitual associar-se o reflexo ao tempo de reacção perante um estímulo. É claro que tem de haver uma percepção, visual ou auditiva, uma decisão e uma resposta, mas, de acordo com os especialistas em medicina do desporto, embora a antecipação seja importante, é possível melhorar essa capacidade ao trabalhar a força explosiva do atleta e através de treinos específicos, destinados a avaliar as suas reacções aos estímulos. No caso de estar relacionado com a visão, treina-se o sentido da vista para o atleta se concentrar nos objectivos importantes.


Recentemente, comprovou-se, por exemplo, que a capacidade visual dos jogadores de ténis está muito desenvolvida. Roger Federer ou Rafael Nadal são extremamente rápidos e certeiros a processar imagens, o que lhes permite maior precisão quando necessitam de reconhecer objectos em movimento e tomar decisões sob pressão. "São muito mais rápidos a detectar a velocidade de um objecto móvel e, também, a decidir quando o tempo urge", explica Leila Overney, do Laboratório de Neurociência Cognitiva da Escola Politécnica Federal de Lausana (Suiça).


O melhor será, sem dúvida, que se possa exercitá-los. Um guarda-redes terá tanto mais reflexos, no sentido da rapidez de reacção motriz, quanto mais treinar. De igual modo, não conseguimos pontuar tanto num jogo de vídeo da primeira vez do que acontece quando já o conhecemos de cor e salteado.


Bolas e raquetas


Todavia, a prática não só permite melhorar os reflexos em geral como, sobretudo, aquele que foi treinado específica e sucessivamente. Por outras palavras, um guarda-redes de um clube de futebol não tem de possuir os reflexos indispensáveis para brilhar no ténis, nem um tenista saber defender grandes penalidades: como é evidente, cada pessoa possui determinada capacidade para um desporto, e não para outro.


Por serem decisões conscientes que requerem uma percepção cortical (do nosso córtex cerebral) e posterior processamento, considera-se que a actividade motora complexa se torna semi-automática ou inconsciente quando os gânglios basais (massa cerebral situada na zona profunda dos hemisférios) assumem o respectivo comando.


No entanto, a capacidade de reacção não é apenas importante no desporto. Os neurologistas recordam que os reflexos são fundamentais para a nossa sobrevivência no quotidiano, podendo ser definidos como "movimentos involuntários, rápidos e estereotipados, provocados por um estímulo"; consoante a natureza deste último, podem ser visuais, vestibulares, auditivos, posturais... Por outro lado, as vias reflexas possuem uma componente sensorial que se encarrega de receber a informação e transportá-la até à medula espinal, e um componente efector, que a transmite da medula ao músculo adequado.


Os reflexos são padrões hereditários de comportamentos comuns a toda uma espécie. Através deles, obtemos respostas simples, rápidas e automáticas para a defesa de uma parte ou de todo o corpo diante de um estímulo potencialmente lesivo", explica a dra. Victoria González, uma neurofisióloga espanhola cujos estudos sobre o chamado "reflexo auditivo de sobressalto" (que consiste na contracção generalizada de amplos grupos musculares perante um estímulo sonoro intenso e inesperado) confirmam como são indispensáveis. "Esse abalo brusco, ou susto, é rapidíssimo (ocorre em milésimos de segundo) e é acompanhado de uma reacção do sistema nervoso autónomo: uma descarga de adrenalina e um começo de hiperventilação. Depois, pode produzir-se uma reacção defensiva ou orientativa", explica a especialista.


O reflexo localiza a fonte acústica; se for intensa, os pequenos ossos do aparelho auditivo retesam-se automaticamente para que entre menos som no ouvido interno. Deste modo, protegem-se as células ciliadas, que transformam as vibrações em impulsos eléctricos; distingue-se melhor a acústica de intensidade elevada e ficamos em alerta.


Começam na fase fetal 
O reflexo auditivo de sobressalto já se pode observar no início da vida. Por exemplo, os bebés com dois meses, que se assustam com o próprio choro, reagem aos ruídos estendendo os braços para a frente, com as palmas das mãos voltadas para cima e os polegares flectidos. Aliás, quando se bate com a mão suavemente junto da cabeça, o bebé abre e fecha os braços. A verdade é que os actos reflexos são considerados um sinal de evolução do próprio feto, nomeadamente no último trimestre de gestação, altura em que o sistema nervoso se torna maduro. São designados por "reflexos arcaicos" e desaparecem dois ou três meses depois do parto. Esses reflexos primitivos que podemos observar no recém-nascido (como o de sucção, da marcha automática, da preensão palmar e plantar, do abraço, etc.) são de origem cerebral e inata.

Actualiza-te

Todos nos conhecemos este teste.

 


 


As reacções do neonato traduzem-se em movimentos automáticos, que partem do tronco encefálico (a parte mais primitiva do cérebro) e não envolvem qualquer participação cortical, ou seja, não são controlados voluntariamente. Alguns gestos, como chupar o dedo ou dar pequenos pontapés, surgem ainda no ventre materno; quando decidem abandoná-lo, os reflexos ajudam o feto a colocar-se na posição adequada, dar a volta e descer pelo canal do parto.


Todavia, isto é só o começo. Pouco depois de nascer, o bebé já consegue mamar, graças ao reflexos de sucção e deglutição. Em seguida, os gestos primitivos são gradualmente substituídos por outros posturais, como o reflexo tónico assimétrico do pescoço, que relaciona o movimento da cabeça para um lado com o do braço equivalente, o qual se estica, o que se revela muito útil quando se está voltado de barriga para baixo.


A ausência de reflexos primitivos no recém-nascido pode ser indício de alterações neurológicas ou do sistema nervoso. A fim de comprovar o seu correcto funcionamento, o pediatra recorre a uma série de testes, como pô-lo de pé sobre uma superfície dura: o reflexo será inclinar-se e dar alguns passos. Outro teste será meter-lhe o dedo na boca para comprovar se tem o reflexo de sucção, se engole saliva e se volta a cabeça na sua direcção.


Detectar problemas neurológicos


Embora estas reacções desapareçam passado algumas semanas, podem voltar a surgir na idade adulta, devido a doenças ou acidentes. Existe um teste (conhecido por "sinal de Babinski") para detectar uma eventual lesão mental ou uma paralisia cerebral: se se estimular a planta do pé e o dedo grande se separar dos outros e flectir para cima (o que é normal em crianças até aos dois anos), constitui um indício de lesão nas vias nervosas que ligam a medula espinal ao cérebro.


Por outro lado, alguns distúrbios neurológicos que produzem lesões no lóbulo frontal, como os acidentes vasculares cerebrais ou a demência frontotemporal, têm como consequência o aparecimento dos referidos reflexos primitivos, indício de que se está a gerar uma doença neurodegenerativa.


Seja como for, os reflexos mais estudados são os osteotendinosos, detectados através da percussão, com um pequeno martelo, de um tendão como o patelar ou rotuliano (no joelho), ou o bicipital (na prega do cotovelo). Com a extensão brusca do músculo, os receptores sensitivos activam-se e enviam um sinal à medula espinal, onde o neurónio-receptor entra em contacto com o neurónio-motor. É desta forma que evitamos esticar bruscamente os músculos para manter o equilíbrio; ou seja, quando estamos de pé, os nossos músculos impedem automaticamente a perda de postura, contraindo-se para evitar a descompensação.


Assim, o teste aos reflexos osteotendinosos destina-se a fornecer-nos informação sobre o funcionamento dos nervos periféricos sensitivos, a medula espinal e o controlo desses reflexos pelo córtex. Através do teste, fica-se a saber, entre outras coisas, que o nível quatro lombar está bem, isto é, que nem os neurónios sensitivos nem os motores desta região da medula sofreram qualquer alteração.


Do mesmo modo que os reflexos arcaicos podem ressurgir por causa de alguma doença, os osteotendinosos podem desaparecer devido a um problema que afecte os nervos periféricos, como a neuropatia diabética. Por sua vez, uma lesão no córtex cerebral pode provocar, em determinados casos, hiperreflexia ou reflexos exagerados. Todavia, mesmo que não haja qualquer problema de saúde, é normal que, com a idade (a partir dos 40 anos, segundo os especialistas), os reflexos comecem a tornar-se progressivamente mais lentos, embora sem afectar a qualidade de vida.


Na velhice, a situação muda. Os idosos têm, naturalmente, uma actividade motora mais lenta, mas certos sintomas, como quedas frequentes, movimentos desajeitados, lentidão em falar, dificuldade em tomar decisões ou inexpressividade facial podem constituir indícios de uma doença degenerativa. Alguns reflexos, como os que controlam a postura, começam a perder-se com a idade, o que favorece as quedas. A verdade é que, na história destes mecanismos automáticos, alguns vão ficando irremediavelmente para trás.


Um sofisticado sistema de defesa


Os reflexos são a resposta do organismo para proteger os sentidos das agressões do meio. Eis alguns dos mais importantes:


Posturais e tónicos. Mantêm a cabeça direita e o corpo na vertical. Utilizam informação do aparelho vestibular, que indica a posição da cabeça no espaço (reflexos vestibulares), e dos receptores nos músculos do pescoço, os quais indicam se estiver flectido (cervicais).


Superficiais ou cutâneos. São desencadeados por estimulação da pele, das mucosas e da córnea. Incluem o reflexo pupilar (dilatação da pupila perante uma dor).


Fotomotor. Contracção da pupila devido a um estímulo luminoso

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Corporais visuais. Movimentos exploratórios dos olhos e da cabeça para ler, por exemplo; e dos olhos, da cabeça e do pescoço perante um estímulo visual. Incluem ainda o reflexo do pestanejo diante de um eventual perigo.


Auditivo. Perante um ruído demasiado forte, favorece a rigidez automática dos pequenos ossos do ouvido, de forma a passar menos som para o ouvido interno


Tussígeno. A irritação da laringe, da traqueia ou dos brônquios produz tosse para eliminar secreções e corpos estranhos.


Nauseoso. Produz vómitos quando se estimula a garganta ou a parte posterior da boca.


Do espirro. Ajuda a expulsar ar e partículas quando as vias nasais ficam irritadas.


Do bocejo. Surge quando o organismo precisa de oxigénio suplementar.

 

Quem é o anencéfalo?

(é preciso conhecer aquele que está no banco dos réus do Supremo Tribunal Federal)

Está em julgamento no Supremo Tribunal Federal (STF) a Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental n. 54 (ADPF 54) que pretende que seja declarado "atípico" o aborto de bebês anencéfalos. Segundo a autora da ação, a CNTS (Confederação Nacional dos Trabalhadores na Saúde), em tal caso o aborto não seria aborto. Seria a mera expulsão de um ente não-vivo (um cadáver) ou não-humano (uma coisa), cuja presença serviria apenas para incomodar a gestante. Tentemos entender quem é o bebê anencéfalo, que agora ocupa o banco dos réus.


1. Anencefalia: o que é isso?

Literalmente, anencefalia significa ausência do encéfalo. Essa definição é falha, uma vez que o encéfalo compreende, além do cérebro, o cerebelo e o tronco cerebral. Os bebês anencéfalos, embora não tenham cérebro, ou boa parte dele, têm o tronco cerebral funcionando. O tronco cerebral é constituído principalmente pelo bulbo, que é um alongamento da medula espinhal. Controla importantes funções do nosso organismo, entre elas: a respiração, o ritmo dos batimentos cardíacos e certos atos reflexos (como a deglutição, o vômito, a tosse e o piscar dos olhos).

Segundo o Comitê de Bioética do Governo Italiano, "na realidade, define-se com este termo uma má-formação rara do tubo neural acontecida entre o 16° e o 26° dia de gestação, na qual se verifica ‘ausência completa ou parcial da calota craniana e dos tecidos que a ela se sobrepõem e grau variado de má-formação e destruição dos esboços do cérebro exposto’"(1).

Grau variado: eis a questão. A anencefalia admite graus. São palavras do Comitê:

"A dificuldade de classificação baseia-se sobre o fato de que a anencefalia não é uma má-formação do tipo tudo ou nada, ou seja, não está ausente ou presente, mas trata-se de uma má-formação que passa, sem solução de continuidade, de quadros menos graves a quadros de indubitável anencefalia. Uma classificação rigorosa é, portanto quase que impossível"(2).

Comparemos a anencefalia com a calvície. Se podemos definir, grosso modo, anencefalia como "ausência de cérebro", poderíamos definir calvície como "ausência de cabelos". Mas, o homem calvo não tem realmente cabelos? Nem mesmo um fio de cabelo? Em geral, os calvos têm cabelo, mas em pouca quantidade.

Tentemos então redefinir a calvície. Ela não é mais a "ausência de cabelos", mas a presença de poucos cabelos. Agora vem a pergunta chave: qual o número máximo de cabelos que alguém pode ter para ser enquadrado na categoria dos calvos? Cem fios? Duzentos fios? Mil fios? Qual o número que divide os calvos dos não-calvos?

Nota-se que a resposta é impossível. Pode-se, porém, recorrer à genética, e dizer que calvo é aquele que apresenta o gene da calvície, mesmo que os cabelos ainda não tenham começado a cair.

Quanto à anencefalia, é impossível recorrer à genética para definir um anencéfalo. Não se conhece um gene responsável pela anencefalia. Ao que tudo indica, ela é uma má-formação adquirida, e não congênita. Assim, como definir a anencefalia? Ausência total do cérebro, ou ausência de uma parte considerável do cérebro? Qual é a máxima parte do cérebro que pode estar presente em um bebê para que ele ainda seja considerado anencéfalo?

Essa pergunta simplesmente não tem resposta. Alguns autores têm proposto o uso do termo "meroanencefalia" para exprimir a ausência parcial do encéfalo(3).

Como a chamada anencefalia admite vários graus, a sobrevivência do bebê anencéfalo pode variar muito. Ele pode morrer ainda no útero materno. Pode viver sete minutos após o nascimento, como Maria Vida, filha de Gabriela Oliveira Cordeiro (Teresópolis -RJ), vinte horas como Thalles, filho de Janaína da Silva César (Brasília – DF), quatro dias, como Pedro, filho de Mara Couto dos Santos Monteiro (Niterói – RJ), ou três meses, como Maria Teresa, filha de Ana Cecília Araújo Nunes (Fortaleza – CE).

O Comitê de Bioética do Governo Italiano informa que "foi relatado um caso único de sobrevivência até 14 meses e dois casos de sobrevivência de 7 a 10 meses, sem recorrer à respiração mecânica"(4).

Há ainda o conhecido caso da menina Manuela Teixeira, de Sobradinho (DF), que teve seu aborto recomendado aos sete meses por uma Promotoria de Justiça do Distrito Federal. O diagnóstico era de acrania (ausência de calota craniana). Se a criança houvesse morrido ao ser expulsa, o aborto teria sido consumado. No entanto, a criança não morreu ao sair da mãe, embora essa fosse a vontade dos médicos. Eis as palavras da mãe Gonçala Teixeira:

"Os médicos acreditavam que o parto induzido iria acelerar a morte do bebê.[sic!] Eles não deixaram nem eu amamentar pois diziam que ele ia morrer logo"(5).

As palavras de Gonçala revelam o dolo do procedimento dos médicos, sua intenção de acelerar a morte da criança, em outras palavras, o "animus necandi". Manu (ou Manuela) nasceu com 1780 g e não tinha ausência total do crânio, como os médicos previam. Parte do crânio não existia e o cérebro estava exposto.

Contrariando as expectativas, Manu já fez dois aniversários. Suas roupas denunciam as deficiências. Aos dois anos e meio, veste roupas de um bebê de oito meses. Com um desenvolvimento físico inferior ao de sua idade, Manu não fala, não anda e não há comprovação de que ela é capaz de enxergar. As pálpebras da menina permanecem quase o tempo todo fechadas.

Todos os problemas não ofuscam o amor de Gonçala e de Renato pela filha. Hoje o casal se surpreende com cada reação que a criança tem. Gonçala beija, abraça e diz que Manu é sua bonequinha. "Ela adora tomar banho e vibra todas as vezes que damos o leite da tarde’’, conta. Quando chega perto da mãe, a criança move discretamente o rosto e abre a boca, mostrando os dois dentinhos que nasceram. "Sei que ela me reconhece. Se ouve minha voz, começa a se mexer’’, diz (6.

Manuela só viria a morrer com três anos de nascida, no dia 14 de setembro de 2003. Seus pais sepultaram-na no cemitério de Brazlândia (DF) (7).

Pergunta-se: Manuela era ou não era anencéfala? Seu cérebro rudimentar não foi capaz de mantê-la viva mais do que três anos após o nascimento. Mas ela teve vigor suficiente para sobreviver a uma tentativa de aborto!

Manuela era anencéfala? Ou talvez fosse melhor classificá-la como meroanencéfala (com ausência de parte do encéfalo)?

Como não se sabe ao certo sequer definir o que é um bebê anencéfalo, a ação em curso no Supremo Tribunal Federal (ADPF 54) para declarar legal o aborto de tais bebês deveria ser rejeitada pela simples indeterminação do objeto. Um objeto indeterminado não pode ser apreciado. Por exemplo: julgar se as pessoas calvas têm direito à vida, se os anões devem ser condenados à morte, se os feios devem ser confinados em prisões... Calvos, baixos, feios... são conceitos imprecisos. A simples imprecisão impede que se entre no mérito da causa.


2. O que é "morte encefálica"?

A Confederação Nacional dos Trabalhadores na Saúde (CNTS), autora da ADPF 54, usa como argumento a Lei 9434, de 3/2/1997 (conhecida como Lei dos Transplantes) que "dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras providências":

Art. 3º A retirada post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano destinados a transplante ou tratamento deverá ser precedida de diagnóstico de morte encefálica, constatada e registrada por dois médicos não participantes das equipes de remoção e transplante, mediante a utilização de critérios clínicos e tecnológicos definidos por resolução do Conselho Federal de Medicina.

O Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução n.º 1.480 de 08/08/1997, estabeleceu critérios para a caracterização da "morte encefálica". Em seu segundo "considerando", a resolução diz que "a parada total e irreversível das funções encefálicas equivale à morte". O último dos "considerando" – e isto é muito importante – afirma que "ainda não há consenso sobre a aplicabilidade desses critérios em crianças menores de 7 dias e prematuros". O artigo 3º dessa resolução diz textualmente: "a morte encefálica deverá ser conseqüência de processo irreversível e de causa conhecida".

Hoje em dia são abundantes na literatura médica as críticas aos critérios adotados para a chamada "morte encefálica". Segundo vários pesquisadores, tais critérios seriam apenas um prognóstico (o paciente está prestes a morrer), mas não um diagnóstico (o paciente já morreu). Argumentam que o critério da chamada morte encefálica só foi introduzido para justificar a remoção precoce de órgãos vitais para fins de transplante.

No entanto, ainda que consideremos válidos os critérios estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina, salta aos olhos que não se pode concluir que o anencéfalo é um ente humano "morto" simplesmente porque não emite ondas cerebrais. Com efeito, ao se referir à morte, a Resolução fala em uma "parada total e irreversível das funções encefálicas". Ora, só pode parar aquilo que está em movimento. Só pode morrer o que está vivo.

Note-se que o Conselho Federal de Medicina não se refere à ausência de funções encefálicas, mas à sua perda, à sua parada. É, portanto, pressuposto essencial para passar pelo evento denominado morte que o ente humano tenha estado anteriormente vivo.

Se assim não fosse, chegaríamos à absurda conclusão de que um nascituro de menos de seis semanas está "morto" por não emitir ondas cerebrais (8). Se ele não as emite, é pelo simples fato de seu cérebro ainda não ter sido formado. A vida humana, porém, está presente desde a concepção, e é a partir desse momento (e não a partir da emissão de ondas cerebrais) que a lei põe a salvo os direitos do nascituro (art. 2º, Código Civil). É, portanto, um erro grave servir-se da Lei 9434, de 3/2/1997 e da Resolução n.º 1.480 de 08/08/1997 do CFM, para concluir que o anencéfalo está "morto".

Note-se ainda que tais critérios não são aplicáveis com segurança a crianças "menores de 7 dias e prematuros". Com maior razão, não se podem aplicar tais critérios à criança que ainda não nasceu.


3. O anencéfalo é um "natimorto cerebral"?

Por incrível que pareça, o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou em 08 de setembro de 2004, uma Resolução (9) que permite arrancar os órgãos de recém-nascidos anencéfalos mesmo antes que eles estejam mortos, ou seja, com o tronco cerebral ainda funcionando.

Esta resolução confirma o Parecer n. 24, de 9 de maio de 2003, do conselheiro Marco Antônio Becker (10), que traz a seguinte recomendação: "uma vez autorizado formalmente pelos pais, o médico poderá proceder ao transplante de órgãos do anencéfalo após a sua expulsão ou retirada do útero materno, dada a incompatibilidade vital que o ente apresenta, por não possuir a parte nobre e vital do cérebro, tratando-se de processo irreversível, mesmo que o tronco cerebral esteja temporariamente funcionante [grifo nosso]".

Já no início de 2004, o médico Dr. Sérgio Ibiapina Ferreira Costa, CRM-PI 402, criticava duramente o parecer (agora transformado em resolução):

"Trata-se de decisão ética das mais difíceis na prática clínica considerar como apto para a doação de órgão recém-nascido com o tronco encefálico ‘funcionante’, não importa quanto tempo, portanto, vivo. O próprio CFM, na resolução que dispõe sobre a morte encefálica define alguns pontos que não devem suscitar dúvidas para a sociedade quanto aos critérios de um ente morto. Com esse propósito, convém enfatizar que o anencéfalo, mesmo com a baixa expectativa de vida, detém tronco encefálico, respira após o nascimento, esboça movimentos e, na condição de ser vivente, a ninguém é dado o direito de praticar homicídio, promovendo a retirada de órgãos para serem transplantados (COSTA, Sérgio Ibiapina F. Anencefalia e Transplante. São Paulo: Revista da Associação Médica Brasileira, jan./mar. 2004, v. 50, n. I, p. 10).

Também o Dr. Herbert Praxedes, em 10 de setembro de 2004, escreveu criticando duramente a novíssima resolução do Conselho Federal de Medicina:

"Em 20 de dezembro de 1991 eu e mais 80 professores da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense enviamos ao Conselho Federal de Medicina um abaixo assinado em que protestávamos contra a pretensão daquele Conselho de propor lei que liberaria o aborto para gestações de fetos que apresentassem alguma má-formação, o que, em bom português, se chama de aborto eugênico. Apesar de nunca termos recebido qualquer resposta do CFM a idéia, ao que parecia, tinha sido abandonada. Engano meu! O CFM, 13 anos depois, volta à carga, desta vez com uma Resolução em que permite, isto é, torna lícita a retirada de órgãos de crianças anencefálicas, nascidas vivas, desde que com a anuência de seus pais. Para a pesquisa em seres humanos a lei declara que há necessidade da assinatura, pelo ser, objeto da pesquisa, de um termo de consentimento Livre e Esclarecido. Será que aos pais aos quais isto venha ser proposto, e que, eventualmente, venham consentir no uso de seus filhos como doadores de órgãos, será dito claramente que essa retirada de órgãos será feita com a criança viva? Que médico se prestará a tão sinistro mister? Será o Beslan brasileiro. Deus nos acuda!" (Dr. Herbert Praxedes - Niterói - RJ, CRMRJ 52.00585-7, Telefone: (21) 2711-7793 - Fax: (21) 2610-7147)

A Resolução n. 1.752/2004 do CFM afirma que "os anencéfalos são natimortos cerebrais (por não possuírem os hemisférios cerebrais)". Ora, nas palavras do Dr. Dernival da Silva Brandão (CRM 52 00471.1) (11), essa resolução é uma "excrescência". De fato, não existe um "natimorto cerebral". Um bebê é natimorto se nasceu morto. Caso contrário, é um nascido vivo. Não há uma terceira hipótese. A ausência de um cérebro não autoriza a falar de um "natimorto cerebral", assim como a ausência de um braço não nos permite falar de um "natimorto braquial", e a ausência de um rim não nos permite falar em "natimorto renal".

No caso, o Conselho Federal de Medicina extrapolou da atribuição que lhe conferiu a Lei dos Transplantes (Lei 9434/1997). Em nenhum momento a lei utiliza a expressão "morte cerebral" (nem "morte cortical"), o que daria a entender que a simples parada de funcionamento do cérebro (ou do córtex cerebral) seria um sinal suficiente de morte. A lei sempre fala em "morte encefálica" (12), o que significa que todo o encéfalo (incluindo aí o tronco cerebral) deve parar de funcionar para que um paciente seja considerado morto.

Na Resolução 1.752/2004, o CFM mudou, a seu bel-prazer, o conceito de morte: de morte encefálica para morte cerebral (ou cortical), contrariando o estabelecido em lei. Tal resolução, que na verdade autoriza um homicídio de recém-nascidos anencéfalos, não tem qualquer valor jurídico, pois nem sequer serve para completar algo deixado em branco por uma lei. O médico que resolver extrair órgãos vitais de um anencéfalo recém-nascido para fins de transplante, ainda que tenha a anuência dos pais, responderá por crime de homicídio. Aliás, a própria Lei de Transplantes impõe sanções para a remoção de órgãos e tecidos em desacordo com essa lei. Vejamos a gravidade da pena imposta para o caso:

Art. 14. Remover tecidos, órgãos ou partes do corpo de pessoa ou cadáver, em desacordo com as disposições desta Lei:
[...]
§ 4.º Se o crime é praticado em pessoa viva e resulta morte:
Pena - reclusão, de oito a vinte anos, e multa de 200 a 360 dias-multa.

Note-se que essa punição é mais severa que a prevista para o homicídio simples no artigo 121 do Código Penal: reclusão de 06 (seis) a 20 (anos). Além de a pena mínima de reclusão ser maior (oito anos em vez de seis anos), aplica-se também a pena de multa. E mais: não é preciso que o agente queira a morte da vítima. Basta que a morte resulte de sua conduta para que o crime esteja configurado!


4. Os sinais de vida de um anencéfalo

Vale a pena transcrever aqui um trecho de um manual de "Neurologia Infantil" de autoria de ARON DIAMENT (13) e SAUL CYPEL (14), descrevendo a anencefalia:

A MF (15) consiste na ausência ou formação defeituosa dos hemisférios cerebrais pelo não fechamento do neuroporo anterior [...]. Geralmente, a criança nasce fora do termo, às vezes com poliidrâmnios (16) e seu período de vida é curto: dias ou até poucas semanas, como já vimos em alguns casos (17) [...]. Responde a estímulos auditivos, vestibulares e dolorosos. Apresenta quase todos os reflexos primitivos dos RN (18). Além de elevar o tronco, a partir da posição em decúbito dorsal, quando estendemos ou comprimimos os membros inferiores contra o plano da superfície em que está sendo examinada (manobra de Gamstorp) (19).

Sobre o anencéfalo recém-nascido, assim se pronuncia Eugene F. Diamond, M.D, Professor da "Pediatrics Loyola University Stritch School of Medicine":

O anencéfalo não é de fato ausente de cérebro, uma vez que a função do tronco cerebral está presente durante o curto período de sobrevida. Muito pouco se conhece sobre a função neurológica no recém-nascido anencéfalo. Um recente estudo em profundidade indica que eles estão funcionalmente mais próximos dos recém-nascidos normais do que de adultos em estado vegetativo crônico (20) [grifo nosso].

Acerca da consciência do anencéfalo, vale a pena transcrever o seguinte trecho do já citado documento do Comitê de Bioética do Governo Italiano:

O encéfalo do recém-nascido parece hoje comparável cada vez menos a um cérebro adulto em miniatura, principalmente pelas funções da consciência e do contato com o ambiente, e cada vez mais comparável a um órgão em formação com potencialidades variáveis. A perda ou a falta de uma parte do cérebro durante a fase de desenvolvimento não é comparável à perda da mesma parte depois que o desenvolvimento tenha-se acabado completamente.

Essas considerações têm particular relevo na avaliação das capacidades do anencéfalo.

Não se trata, obviamente, da possibilidade por parte do tronco de suprir as funções do córtex faltante, mas de admitir que a neuroplasticidade do tronco poderia ser suficiente para garantir ao anencéfalo, pelo menos, nas formas menos graves, uma certa primitiva possibilidade de consciência. Deveria, portanto, ser rejeitado o argumento que o anencéfalo enquanto privado dos hemisférios cerebrais não está em condições, por definição, de ter consciência e provar sofrimentos (21) [grifo nosso].

No mesmo sentido posiciona-se Dr. Rodolfo Acatauassú Nunes, Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia Geral da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre e Doutor em Cirurgia Geral - setor Torácico pela UFRJ e Livre-Docente em Cirurgia Torácica pela UFERJ:

A questão dessas crianças manterem ou não algum tipo de relacionamento com o mundo exterior ou experimentarem sensações, mesmo na ausência total ou na presença de apenas resquícios dos hemisférios cerebrais, tem sido objeto de controvérsia pela possibilidade da ocorrência de um certo grau de neuroplasticidade vertical a partir de estruturas encefálicas remanescentes. Este fenômeno é tanto mais importante quanto mais precoce ocorre a malformação - no caso da anencefalia, ainda no primeiro mês -, já que as possibilidades de um rearranjo no encéfalo em formação são bastante diferentes de um encéfalo adulto, onde existem maiores limitações (SHEWMON, 1988 e SHEWMON e col. 1989). Através deste mecanismo poderiam ser explicadas certas descrições de mães que, acompanhando crianças com anencefalia, dizem perceber algum tipo de interacão com seus filhos durante a gestação ou após o parto, e que classicamente têm sido atribuídas a meros reflexos.

Um produto desta controvérsia foi a rápida mudança de posição do Conselho de Ética da Associação Médica Americana (AMA) em 1995, quanto à autorização ética da retirada de órgãos de uma criança nascida viva com anencefalia (FIRSHEIN, 1995). Na ocasião, a autorização baseava-se na assertiva que essas crianças nunca experimentaram e nunca experimentariam uma consciência. Entretanto, pouco tempo depois, e pela primeira vez em sua história, a AMA reconsiderou sua posição, voltando a proibir a doação de órgãos fora dos padrões aceitos internacionalmente para a morte encefálica, posição que persiste até hoje. Na ocasião de sua reconsideração conclamou à comunidade científica a realizar mais estudos a fim de esclarecer o verdadeiro estado da consciência nesses indivíduos (PLOWS, 1996). Também recentemente alguns autores trabalhando com Ultrasonografia 4D (ANDONOTOPO e col, 2005) e Ressonância Nuclear Magnética (CALZOLARI, 2004) têm lançado apelos para a realização de mais estudos nos fetos e crianças vivas com anencefalia com o intuito de melhor compreender a neurofisiologia desta afecção. Quem sabe o cerebelo, porção do encéfalo anteriormente ligada quase exclusivamente ao equilíbrio e agora também relacionada à cognição e emoção humana (SCHMAHMANN, 2002), poderia ter algum papel na criança com anencefalia? Alguns estudos têm mostrado a possibilidade de um razoável grau de desenvolvimento cerebelar em certas crianças com anencefalia (LOMHOLT e col., 2004 e VUKELIC e col., 2001) (22).

Podemos terminar este item transcrevendo a conclusão do Comitê de Bioética do Governo Italiano, totalmente oposta à Resolução 1.752/2004 do CFM brasileiro:

O anencéfalo é uma pessoa vivente e a reduzida expectativa de vida não limita os seus direitos e a sua dignidade.
A supressão de um ser vivente não é justificável mesmo quando proposta para salvar outros seres de uma morte certa 
(23).


5. O aborto ajudaria a gestante?

Constitui simplismo dizer que a antecipação da morte do bebê anencéfalo, por si só, traria um alívio para a mãe. Lamentavelmente, o que costuma ocorrer é que, após um exame médico, a mãe se vê literalmente coagida a abortar. Dizem-lhe que ela não tem um filho, mas um monstro; que a criatura que ela carrega é repugnante; que não faz sentido esperar o nascimento, pois a morte é iminente; que a indicação "médica" para o caso é a "interrupção da gestação".

Com essa enxurrada de frases chocantes, o entendimento e a liberdade da gestante ficam seriamente comprometidos. Muito melhor seria se a equipe de saúde fosse treinada para demonstrar àquela mãe o quanto sua criança, por ser gravemente doente, precisa ser amada, e o quanto cada instante é precioso na transmissão do amor, uma vez que a expectativa de vida é pequena.

Sobre isso, assim fala o já citado Prof. Eugene F. Diamond:

O reconhecimento da anencefalia "in utero" ou na enfermaria após o nascimento é inquestionavelmente traumático para os pais. Embora o período de tempo entre o reconhecimento e a morte da criança seja geralmente breve quando a diagnose é feita pós-parto, a necessidade de apoio e aconselhamento é muito mais prolongada. Embora as estratégias convencionais envolvam manter o bebê anencéfalo separado dos pais, há uma séria questão quanto aos benefícios derivados de uma estratégia de negação. A experiência com fornecimento de apoio aos pais das crianças com defeitos graves tende geralmente a indicar que há efeitos salutares de os pais afirmarem seu parentesco com a criança dando um nome ao bebê e abraçando-o antes da morte. O processo de luto quando assumido, ao invés de suprimido, pode ser uma parte integral da aceitação e cura definitivas (24) [grifo nosso].


6. Conclusão

Pelos argumentos expostos acima, ficou demonstrado que o anencéfalo é vivo e humano. A provocação de sua morte não pode, portanto, em hipótese alguma, ser atípica. Se feita antes do nascimento, configura crime de aborto. Se feita após o nascimento (ainda que com a chancela do CFM), configura crime de homicídio.

Resta um último argumento para os defensores da ADPF 54: embora o anencéfalo seja vivo e humano, sua expectativa de sobrevida é pequena. Assim sendo, esse ente vivo e humano não merece receber o cuidado que recebem as outras crianças. Seu custo não compensa o benefício. Sua baixa qualidade de vida torna-o descartável.

Em outras palavras: os incômodos da gravidez e as dores do parto só se justificam se o bebê trouxer alguma vantagem para a gestante. A criança, por si só, não é uma pessoa a ser querida e amada. Sua vida não vale por si mesma. Vale se tiver grande duração, vale se tiver saúde, vale se tiver qualidade, vale se tiver utilidade, mas por si mesma ela nada vale.

Estamos diante de um típico argumento eugenista. Por uma questão de precisão vocabular, a CNTS, autora da ADPF 54 deveria então trocar a recém criada sigla ATP ("antecipação terapêutica de parto") pela expressão correta: aborto eugênico.

 

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