Respiração de Cheyne-Stokes
Respiração de Cheyne-Stokes

A respiração de Cheyne-Stokes (também conhecida como padrão, ritmo ou respiração periódica de Cheyne Stokes) foi descrita inicialmente por John Cheyne, em 1818 em um homem obeso 60 anos com insuficiência cardíaca. Porém, em 1854, este fenômeno foi analisado com muito mais atenção por William Stokes em seu trabalho "The Diseases of the Heart and Aorta". É interessante notar que ambos as observações foram feitas em pacientes com disfunção cardíaca, embora também esteja presente em alguns quadros de lesão neurológica.

Este padrão anormal de respiração é caracterizado por períodos alternados de apnéia e respiração rápida e profunda. O ciclo inicia-se com respirações lentas, superficiais que gradualmente aumentam em amplitude e ritmo e é seguido de um período de apnéia. O período de apnéia pode durar 3 a 30 segundos, daí o ciclo repete-se a cada 45 segundos a 3 minutos. Em sala de aula, é classicamente ilustrada pelo gráfico abaixo.


Inspirometria de Incentivo, o que precisamos saber para melhorar nossa prática - Parte I

 
Existem alguns recursos fisioterapêuticos que de tão utilizados em nossa prática acabam se tornando sinônimos de fisioterapia para o público geral. Este é o caso da Bola Suíça, a qual muita gente associa à fisioterapia pediátrica; assim como o onipresente TENS, o famoso “choquinho”, e também os inspirômetros de incentivo.
Acontece que um efeito colateral da disponibilidade excessiva de um recurso é justamente o seu mal uso, digo isso tanto em termos de indicação quanto de utilização do equipamento. Muitas vezes, no dia a dia, ligando o piloto automático com certos equipamentos e acabamos por utilizá-los mesmo sem conhecer direito suas propriedades.
Hoje resolvi desligar meu piloto automático e decidi pesquisar o que a literatura científica tem a me dizer sobre os inspirômetros de incentivo. Segue abaixo um pequeno texto, ou como diria meu antigo professor de português, um “testículo” sobre o assunto.

Inspirômetros de Incentivo
Os inspirômetros de incentivo são dispositivos que estimulam o paciente a realizar inspirações profundas, com o objetivo de gerar uma maior ventilação alveolar. O grande diferencial destes equipamentos, e também a característica que chama a atenção do público leigo, é o fato de contarem com um sistema de feedback visual extremamente simples e que ajuda o paciente a monitorar o fluxo e o volume de ar mobilizados a cada inspiração.

O feedback visual permite que o paciente monitore seu desempenho no exercício respiratório e também o motive a realizar inspirações que se aproximem da Capacidade Pulmonar Total, as quais tem por finalidade recrutar alvéolos colapsados, levando a uma maior ventilação de zonas pulmonares pouco ventiladas, bem como a um aumento na efetividade das trocas gasosas, sendo desta forma bastante utilizados para tratar ou prevenir complicações pulmonares.

Indicações
Basicamente seu uso é indicado na presença de atelectasias e na sua profilaxia em condições predisponentes (doenças neuromusculares, presença de alterações diafragmáticas, pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais).

Tipos de Inspirômetros
Os incentivadores inspiratórios são classificados de acordo com o feedback visual oferecido. Assim temos os incentivadores orientados a fluxo e os orientados a volume. É interessante notar que no exterior, existe uma terceira categoria de incentivadores: aqueles orientados simultaneamente a fluxo e a volume, e que são denominados “volume accumulators” (exemplo: Voldyne)
Não consegui encontrar na internet nenhuma imagem ou descrição adequada de um incentivador exclusivamente a volume para exemplificar nesta postagem. Porém este fato não tem muita relevância, pois como veremos a seguir, os estudos mais importantes que investigaram os efeitos da inspirometria de incentivo compararam dois modelos bastante populares no Brasil: o Voldyne (classicamente descrito como orientado a volume - Foto 1) e o Triflo (orientado a fluxo- foto 2).
IMPORTANTE:

Não ganho jabá pra promover a marca Voldyne, mas se por acaso o fabricante quiser me patrocinar, aceito pagamento em dinheiro, cheque, barras de ouro e diamantes.


 



 

Imagem 1- Acima, Incentivador orientado a volume

 

 


 

Figura 2 - Acima, incentivador orientado a fluxo

 

 

Incentivadores a Volume X Incentivadores a Fluxo
Fisiologicamente falando, podem haver diferenças nos efeitos obtidos, dependendo do tipo de incentivador utilizado. Dispositivos orientados a volume parecem melhorar a atividade diafragmática e reduzir o trabalho respiratório quando comparados aos dispositivos orientados a fluxo. Pelo menos é o que demonstram as pesquisas realizadas sobre o assunto. Os dispositivos orientados a fluxo possuem algumas desvantagens em relação aos orientados a volume: (1) são menos fisiológicos, (2) geram um fluxo turbulento inicial, (3) causam aumento do trabalho respiratório, e (4) podem causar tosse. Além do que, fornecem somente uma indicação indireta do volume inspirado pelo paciente. Neste caso, o volume inspirado é estimado como o produto do fluxo inspirado multiplicado pelo tempo:
V(L)= Fluxo(cc/seg) X Tempo(seg)/1000
Vale a pena lembrar que apesar do fluxo ser extremamente importante, o que eu preciso de verdade para insuflar meus pulmões é volume de ar preenchendo meus alvéolos. Não adianta nada o paciente gerar um fluxo elevado por pouco tempo – seria o caso de puxar o ar com muita força, levantando as 3 bolinhas em uma manobra de menos de 1 segundo (Fluxo adequado ou alto, porém mobilizando um volume pífio de ar a cada manobra).

Diversos pesquisadores investigaram o trabalho respiratório imposto pelos diferentes incentivadores inspiratórios foi pesquisado. Mang e Obermayer [1] testaram 16 inspirômetros diferentes em condições de laboratório. Os dois modelos de acumuladores de volume testados (Coach 2 e Voldyne 5000) impuseram aproximadamente metade do trabalho dos equipamentos orientados a fluxo (triflo e Lung Volume Exerciser)
Ho et al [2] examinaram o uso de inspirometria de incentivo em pacientes com DPOC e também encontraram melhora do volume e menor trabalho imposto na respiração com os dispositivos orientados a volume, comparados com os orientados a fluxo. Este estudo também demonstrou que 77% dos pacientes pesquisados (n=22) preferiram os equipamentos orientados a volume.
Weindler and Kiefer [3] investigaram o nível de trabalho respiratório imposto em pacientes com cirurgia abdominal alta e torácica (n=30). Eles observaram que inspirômetro a fluxo impôs duas vezes mais trabalho respiratório e concluíram que o equipamento orientado a volume era mais adequado ao período pós-operatório.
Parreira et al. [4] (PESQUISA BRASILEIRA, VIVA OS TUPINIQUINS!!!) examinaram os diferentes volumes correntes e movimentos toraco-abdominais quando utilizados os equipamentos orientados a fluxo e volume (Voldyne e Triflo). Dezesseis indivíduos saudáveis foram testados e o movimento abdominal foi significantemente maior durante o uso dos equipamentos orientados a volume, com aumento dos volumes correntes, whilst increased ribcage activity was seen with flow-orientated incentive spirometry. Em um estudo similar [5] (outra pesquisa brasileira, dá-lhe Brasil!!), dezessete indivíduos saudáveis forma comparados realizando exercícios de respiração profunda, realizando espirometria de incentivo com equipamento orientado a fluxo e inspirometria com dispositivo orientado a volume. Novamente, a inspirometria orientada a fluxo demonstrou aumento na atividade muscular no tórax superior, com pouca diferença nos exercícios de respiração profunda e inspirometria a volume.

O texto acima é a tradução de parte da discussão do artigo Incentive spirometry following thoracic surgery: what should we be doing? Physiotherapy 95 (2009) 76–82 - Referência [6]

 
 
 

 

REFERÊNCIAS


[1]Mang H, Obermayer A. Imposed work of breathing during sustained maximal inspiration: comparison of six incentive spirometers. Respir Care 1989;34:1122–8.
[2] Ho SC, Chiang LL, Cheng HF, Lin HC, Sheng DF, Kuo HP, et al. The effect of incentive spirometry on chest expansion andwork of breathing in patients with chronic obstructive airways diseases: comparison of two methods. Chang-keng I Hsueh Tsa Chih 2000;23:73–9.
[3] Weindler J, Kiefer R. The efficacy of postoperative incentive spirometry is influenced by the device specific imposed work of breathing. Chest 2001;119:1858–64.
[4]Parreira V, Tomich GM, Britto RR, Sampaio RF. Assessment of tidal volume and thoracoabdominal motion using flow and volume orientated incentive spirometers in healthy subjects. Braz J Med Biol Res 2005;38:1105–12.
[5] Tomich GM, France DC, Diorio ACM, Britto RR, Sampaio RF,Parreira VF. Breathing pattern, thoracoabdominal motion and muscular activity during three breathing Exercises. Braz J Med Biol Res 2007;40:1409–17.
[6] Agostini P, Singh S. Incentive spirometry following thoracic surgery: what should we be doing? Physiotherapy 95 (2009) 76–82








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