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FEBRE REUMÁTICA,PARKINSON
FEBRE REUMÁTICA,PARKINSON

febre reumática é uma complicação tardia de uma faringite causada pela bactéria Streptococcus. Saiba quais os seus sintomas, consequências, prevenção e tratamento.

Nas regiões menos desenvolvidas do mundo, estima-se que cerca de 20 milhões de pessoas sofram de febre reumática, sendo esta a principal causa de morte de origem cardíaca na população abaixo dos 50 anos. É uma doença que ocorre principalmente na população jovem, com pico de incidência entre os 5 e 15 anos de idade. É uma doença pouco comum em adultos.
Mas o que é a febre reumática?

A febre reumática é uma doença inflamatória que ataca o coração e suas válvulas levando a sua progressiva destruição. É uma complicação de infecções comuns da garganta como a faringite e a escarlatina (leia: DOR DE GARGANTA | FARINGITE | AMIGDALITE e ESCARLATINA | Sintomas, causas e tratamento), ou de pele, como o impetigo (leia: IMPETIGO COMUM e IMPETIGO BOLHOSO | Sintomas e tratamento) causadas pela bactéria Streptococcus pyogenes (Streptococcus ß-hemolítico do grupo A de Lancefield)

A história acontece da seguinte maneira: uma pessoa jovem adquire uma faringite ou amigdalite comum, daquelas com febre, dor de garganta e pus nas amígdalas. Este paciente acaba por não procurar atendimento médico e não recebe o tratamento com antibióticos como seria suposto. Com o passar dos dias o seu sistema imune acaba por controlar a infecção e a faringite pode desaparecer. Porém, a bactéria Streptococcus pyogenes possui uma proteína muito semelhante à existente em alguns tecidos do nosso corpo como válvulas cardíacas, articulações, sistema nervoso e pele. Ocorre então que, ao tentar controlar a infecção, o nosso sistema imune pode acabar produzindo anticorpos contra essa proteína que, além de atacar a bactéria, acaba também por atacar indevidamente todos esses outros tecidos levando a sua destruição. 

A febre reumática costuma surgir após 1 a 4 semanas do inicio da infecção de garganta pelo Streptococcus pyogenes.

Antes de seguirmos em frente, algumas ressalvas são importantes.

- Nem toda faringite não tratada apresentará a febre reumática como complicação. Vários germes podem causar dor de garganta, incluindo vários tipos de bactérias e vírus. A febre reumática é causada apenas pelo Streptococcus pyogenes.

- Entre a espécie Streptococcus existem vários tipos de bactérias como o Streptococcus pneumoniae, que causa pneumonia (leia: PNEUMONIA | Sintomas e tratamento), o grupo Streptococcus viridans, que causa endocardite e outras. Mesmo entre o Streptococcus pyogenes, existem várias cepas diferentes e nem todas parecem ser capazes de causar febre reumática.

- Além da bactéria específica, parece também ser necessária uma predisposição genética dos pacientes para se desenvolver febre reumática.

Portanto, para se ter febre reumática é preciso ter uma predisposição individual e uma infecção de garganta por cepas específicas do Streptococcus pyogenes . Além disso, é preciso que o paciente não receba tratamento adequado com antibióticos. 

Sintomas da febre reumática

A febre reumática costuma surgir com um quadro de febre alta que vem acompanhado de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas:

Poliartrite migratória: artrite é uma quadro de inflamação das articulações como joelhos, cotovelos, punhos, tornozelos etc... Os sintomas consistem em inchaço, vermelhidão, calor local e intensa dor. Chamamos poliartrite quando a artrite acomete várias articulações ao mesmo tempo. O termo migratória indica que ela vai mudando de articulação acometida ao longo dos dias.

A poliartrite da febre reumática é o sintoma mais comum da doença e acomete 3 em cada 4 pacientes. 

Cardite: a febre reumática ataca todo o coração, desde o pericárdio, membrana que o envolve, até o próprio músculo cardíaco (miocárdio) e as válvulas do coração.

Os sintomas do acometimento cardíaco incluem dor torácica, principalmente quando se respira fundo, cansaço aos esforços e, principalmente, o aparecimento de um sopro no coração, indicando lesão em uma das suas válvulas (leia: SOPRO NO CORAÇÃO | Causas, sintomas e tratamento).

A lesão das válvulas do coração pode ser grave suficiente para causar insuficiência cardíaca (leia: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA | CAUSAS E SINTOMAS).

A cardite é a complicação mais grave da febre reumática e ocorre em cerca de 40 a 50% dos casos. 

A cardite e a artrite costumam ser, após a febre, os dois primeiros sintomas da febre reumática.

Coréia de Sydenham: o acometimento do sistema nervoso central pela febre reumática causa a coréia, uma alteração neurológica que se manifesta com movimento involuntários dos braços, pernas e da cabeça, fraqueza muscular e alterações do discurso. A coréia desaparece durante o sono.

No vídeo abaixo é possível ver uma menininha que teve febre reumática e apresenta coréia de Sydenham. 

 


A coréia de Sydenham, também chamada de dança de São Vito, é mais comum em mulheres e pode aparecer somente após 8 meses da infeção de garganta. Ocorre em 5 a 10% dos casos de febre reumática. Pode ser o primeiro sintoma e em alguns pacientes surge sem que haja sinais cardite ou artrite associados.

Nódulos subcutâneos: a presença de nódulos subcutâneos é outra manifestação típica da febre reumática.

Nódulo subcutâneo na febre reumáticaEstes nódulos costumam ser indolores, endurecidos, sem sinais inflamatórios, medindo entre 0,5 e 2 cm. Podem surgir vários, mas a média é entre 3 e 4 nódulos distribuídos principalmente no cotovelo, punhos e joelhos. Normalmente desaparecem após 1 mês.

Ocorre em 10% dos casos e somente naqueles que também apresentam cardite. Os nódulos subcutâneos da febre reumática são muito parecidos com aqueles da artrite reumatóide (leia: ARTRITE REUMATÓIDE | Sintomas, diagnóstico e tratamento).

Eritema marginato da febre reumática- Eritema marginato: é uma rash avermelhado, evanescente, que acomete principalmente os tronco e partes dos membros. Costuma ficar mais evidente em temperaturas quentes e pode durar anos, aparecendo e desaparecendo ao longo do tempo. Ocorre em 5% dos casos e, assim como os nódulos subcutâneos, o eritema marginato também costuma estar associado a cardite.

Na maioria dos casos de febre reumática, o episódio agudo dura em torno de 6 semanas. Em 90% dos casos, os sintomas desaparecem em no máximo 3 meses. A coréia de Sydenham costuma melhorar em 3 a 4 meses, porém, alguns em alguns pacientes podem levar até 2 anos.

O principal problema da febre reumática são as sequelas cardíacas. Uma vez que a válvula esteja lesada, ela não se regenera. As lesões valvulares podem levar a insuficiência cardíaca e favorecem o aparecimento da endocardite (leia: ENDOCARDITE| Sintomas e tratamento). Muitas vezes se faz necessária uma cirurgia para troca da válvula cardíaca afetada.

Quem já teve um episódio de febre reumática apresenta um alto risco de rescindência toda vez que surge uma nova faringite, sendo portanto, necessário tratamento antibiótico profilático (explico mais abaixo).

Tratamento da febre reumática

O tratamento da febre reumática se baseia primordialmente na sua prevenção. O tratamento das faringites/amigdalites bacterianas com antibiótico praticamente elimina o risco do aparecimento da doença. O ideal é não postergar o início do tratamento por mais de 7 dias após o início dos sintomas.

A não prescrição de antibióticos, principalmente se o paciente for jovem, ou a interrupção do esquema antibiótico antes do prazo estipulado, mesmo que a faringite já tenha desaparecido, são os principais fatores de risco para febre reumática.

Uma vez que o episódio agudo de febre reumática já tenha aparecido, o tratamento torna-se basicamente paliativo. Não existe terapêutica que impeça a destruição das válvulas cardíacas. Nestes casos a conduta consiste na administração de antibióticos para eliminar o Streptococcus do organismo, mesmo que já não haja mais sintomas de faringite ativa e na administração de anti-inflamatórios e aspirina para alívio dos sintomas como artrite e dor torácica (leia: AÇÃO E EFEITOS COLATERAIS DOS ANTI-INFLAMATÓRIOS e ASPIRINA | AAS | Indicações e efeitos colaterais).

Prevenção secundária da febre reumática 

A prevenção secundária é aquela que fazemos nos pacientes já tiveram um episódio de febre reumática. Como o risco de um segundo quadro agudo é muito alto, indica-se a o uso prolongado de antibióticos até os 21 anos de idade, ou até 5 a 10 anos após o último ataque. Nos pacientes que apresentam sequelas cardíacas, com lesão valvular, a profilaxia está indicada até os 40 anos de idade.

 

Fisioterapia na Doença de Parkinson

 

A doença de Parkinson é uma doença progressiva com um quadro clínico rico em sintomas que se não tratados, tornam o paciente dependente. O indivíduo portador desta patologia apresenta uma alteração da postura, um déficit progressivo de equilíbrio e coordenação, tremor, rigidez, uma marcha alterada, bradiciesia, e em estados mais avançados podeapresentar déficits de atenção e aprendizagem, entre outros.
No estágio final da doença o indivíduo eventualmente torna-se preso à cadeira de rodas.  Também nesta fase, o paciente pode ficar confinado ao leito por uma deformidade em flexão de tronco.Uma complicação séria desta patologia é a broncopneumonia devido a diminuição da mobilidade torácica.
A grande maioria dos pacientes com doença de Parkinson apresentam depressão. Estes indivíduos passam a maior tempo no leito, diminuindo a mobilidade, acelerando o processo de rigidez e dependência.A terapêutica para a doença de Parkinson (D. P.) está atualmente voltada para o uso de medicamentos, cirurgias e a atuação de profissionais da reabilitação como fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, sendo que não existe cura para a D. P., uma vez que as células do cérebro não se regeneram (CASTRO; CAMMARANO, 2000).
A fisioterapia exerce um papel fundamental no tratamento de indivíduos com doença de Parkinson. Embora a D.P. seja de caráter degenerativo, a intervenção fisioterapêutica torna-se de suma importância para amenizar e conduzir o paciente a um quadro de melhora do estado físico, principalmente nas limitações funcionais de rigidez, bradicinesia ou acinesia e comprometimento dos reflexos posturais causados pela doença, efetuando na manutenção ou aumento das amplitudes de movimento, prevenindo contraturas e deformidades, melhora de equilíbrio, marcha, coordenação, prevenção de fraqueza por desuso, resistência, manutenção da função pulmonar e auto-cuidado (CASTRO; CAMMARANO, 2000). O tratamento iniciado precoce e continuado no decorrer das fases da doença, retarda a incapacidade de realizar as atividades de vida diária (PELISSIER; PERENNOU, 2000).
Numa pesquisa realizada por VILIANI et al (1999) num período de 5 semanas consecutivas, com 20 pacientes com doença de Parkinson, observou-se no final do tratamento uma melhora considerável de todos os pacientes, resultando numa facilitação da realização das atividades diárias destes.
            Antes de iniciar o tratamento, é necessário realizar uma avaliação globalizada do paciente, enfocando o grau de rigidez e bradicinesia e o quanto esses sintomas interferem nas atividades da vida diária. Abordar desde osistema musculoesquelético ao cardio-respiratório, não esquecendo do aspecto psicológico (MELO, 2002). A partir de uma avaliação global, deve-se estabelecer as metas a curto e longo prazo (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
              É importante enfatizar técnicas de relaxamento para o paciente com D. P. antes de dar início às terapias, sendo seguido de alongamentos. Para diminuir a rigidez é importante relaxar a musculatura do paciente (CASTRO; CAMMARANO, 2000). O relaxamento pode ser conseguido com balanceio lento e cuidadoso, envolvendo rotação dos membros e tronco, seguindo uma progressão distal para proximal, já que os músculos proximais são com freqüência mais envolvidos que os músculos distais, podendo também fazer uso da terapia aquática Shiatsu e Yoga para se chegar a este fim (MELO, 2002). Pode ser usado um balanço suave e técnicas rítmicas que enfatizam a estimulação vestibular lenta, na produção de um relaxamento generalizado da musculatura de todo o corpo.  Uma cadeira de balanço ou cadeira giratória pode propiciar uma ajuda efetiva na redução do tônus e na melhora da mobilidade. A posição de cabeça para baixo, em decúbito ventral sobre um banquinho ou bola grande, pode produzir um relaxamento generalizado através da depressão dos centros medulares (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993). 
Tendo sido conseguido a diminuição da rigidez através do relaxamento, o movimento pode ser iniciado, devendo este ser amplo e em toda a sua amplitude. Como com as técnicas de relaxamento, é mais fácil começar com movimentos distais primeiro e gradualmente aumentar o movimento, indo para os músculos proximais e tronco. A posição sentada é boa para se começar, podendo começar com um balanço de braços aumentado sempre a amplitude (UMPHRED, 1994).
A rigidez acaba por afetar também as fáscias, tensionando estas, ocorrendo bloqueios e estases. Através da pompagem, que consiste em manobras de manutenção de tensão de um segmento e depois de descompressão, ocorre uma diminuição desta tensão, liberando os bloqueios e estases. Os movimento de tensão e descompressão devem ser o mais lento possível (BIENFAT, 1997).
  A fisioterapia pode melhorar a capacidade de iniciar movimentos e aumentar a excursão de todos os movimentos, particularmente os de rotação e extensão, que na maioria das vezes está diminuído. Isto porque os pacientes muitas vezes perdem a amplitude de movimento por causa dos tremores, bradicinesia e rigidez. Exercícios de amplitude de movimento podem incluir alongamento passivo, assistência ativa e exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) (DELISA, 1992). 
Segundo CASTRO e CAMMARANO (2000) a utilização do alongamento como recurso para manter ou melhorar as amplitudes de movimento e funcionalidade das AVD´s é importante no tratamento de pacientes com esta patologia. A resistência ao alongamento está presente em todas as velocidades de alongamento, ao contrário da espasticidade, em que a resistência depende da velocidade.  O alongamento excessivo também pode causar a dilaceração do tecido, formação de cicatrizes, e então mais encurtamento (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993). A terapia pode incluir exercícios de cintura escapular, alongamento de membros superiores e tronco com um cabo de vassoura. Os membros superiores e ombros também podem ser exercitados com uma polia para melhorar a amplitude de movimento (DELISA, 1992). Ocorre perda da mobilidade pélvica, sendo então recomendado a realização de dissociação pélvica (KAUFFMAN et al, 2001). O uso de estimulação verbal, auditiva e táctil propicia reforço sensitivo e ajuda a aumentar a percepção dos movimentos por parte do paciente (MELO, 2002).
A PNF é uma técnica de abordagem global  que envolve procedimentos de facilitação, necessárias para ajudar os pacientes a atingir uma função motora eficiente. Os objetivos que podem ser alcançados com a PNF são a iniciativa motora, aprendizagem de um movimento, modificação da velocidade do movimento, aumento da força muscular, aumento da estabilidade, aumento da coordenação e controle, aumento da resistência, aumento da amplitude de movimento, relaxamento muscular e diminuição da dor (ADLER; BUCK; BECKERS, 1999).
De acordo com esta técnica o movimento funcional é composto por padrões de movimento em massa dos membros e dos músculos sinérgicos do tronco. As combinações dos músculos sinérgicos formam os padrões de facilitação em PNF. Estes padrões combinam movimentos nos três planos (sagital, frontal e transversal). Os padrões dos membros superiores são usados para tratar disfunções utilizadas por fraqueza muscular, incoordenação e limitações articulares. As diagonais do membro superior são duas: flexão-abdução-rotação externa e extensão-adução-rotação interna; flexão-adução-rotação externa e extensão-abdução-rotação interna. As diagonais de membro inferior são usadas nos mesmos casos que as do membro superior, sendo duas: flexão-abdução-rotação interna e extensão-adução-rotação externa; flexão-adução-rotação externa e extensão-abdução-rotação interna (ADLER; BUCK; BECKERS, 1999).
O treinamento de transferência deve focalizar as atividades que espera-se que o paciente realize. Devem ser consideradas, no mínimo, a mobilidade no leito e transferência para uma cadeira  e idas ao banheiro (KAUFFMAN et al, 2001). O rolamento é uma atividade problemática, que deve receber ênfase precoce e intensivamente no curso do tratamento. O rolamento ativo pode ser facilitado pela rotação segmentar em decúbito lateral. Uma vez que seja atingido o controle do decúbito lateral, poderá ser praticado o rolamento desde a posição de decúbito ventral completo para decúbito dorsal, e inversamente. Padrões de cabeça e pescoço também podem ajudar, particularmente a extensão com rotação (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
Outro objetivo a ser alcançado é a manutenção da força muscular. A cadência da resistência precisa ser bastante gradual, permitindo tempo para que o paciente desenvolva força em um grupo de músculos antes de aumentar a resistência e depois fazer as mudanças de direção. Se não for dado tempo suficiente, o terapeuta irá reforçar os padrões já anormais de atividade dos motoneurônios (UNPHRED, 1994).
É importante estimular as reações de equilíbrio para fornecer ao paciente uma sensação de como readquirir equilíbrio para regular os movimentos. As atividades que estimulem a transferência de peso com movimentos corretos  de cabeça e tronco levam a uma melhora na capacidade do paciente readquirir equilíbrio quando houver mudança no centro de gravidade. Uma boa postura requer um bom controle de cabeça e equilíbrio. No doença de Parkinson há uma tendência para ocorrer flexão geral, sendo necessário dar ênfase em exercícios de extensão e alongamentos dos músculos peitorais. Os exercícios posturais devem ser realizados em frente a  um espelho. Os exercícios em extensão também auxiliam na prevenção de contraturas em flexão de tronco (DELISA, 1992). Também devem ser realizadas atividades de sentar-levantar, rotação ativa de tronco nas posições senta e em pé, para melhorar as reações de endireitamento e equilíbrio (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993). 
O treinamento de equilíbrio deve incluir a prática em várias velocidades, bem como deslocamentos auto-induzidos e externos.  Os deslocamentos auto-induzidos são necessários para ajudar o paciente em tarefas como inclinar o corpo, agarrar objetos e vestir-se.  Os deslocamentos de origem externa podem ser realizados quando o paciente estiver caminhando em uma multidão ou estiver tentando andar em terreno irregular ou estranho (KAUFFMAN et al, 2001).
Através de uma abordagem fisioterapêutica ampla, um dos principais objetivos que deve ser buscado é a prevenção de quedas, que são freqüentes nos indivíduos com esta patologia (PELISSIER; PERENNOU, 2000). Para a prevenção de quedas é importante a realização de exercícios de equilíbrio, estimulação sensorial e atividades que estimulem a concentração e atenção do paciente. As quedas também são decorrentes das alterações posturais e rigidez, sendo fundamental trabalhar estes (KEMOUN; DEFEBVRE, 2001).
       Para os tremores, não há tratamento específico. É importante que o paciente tenha consciência que o relaxamento e ausência de ansiedade, esforço e estresse, levam a uma diminuição dos tremores. Algumas vezes, a sustentação de peso sobre um membro inferior trêmulo pode causar uma redução temporária do tremor (DELISA, 1992).
Para melhorar a coordenação do paciente é recomendo os exercícios de Frenkel. Este tipo de exercício aumenta a capacidade do paciente de colocar o pé de maneira precisa durante o ciclo de marcha e alcançar objetos de forma também precisa (DELISA, 1992; MELO, 2002). 
Exercícios respiratórios também são recomendados com os objetivos de aumentar a mobilidade da parede torácica e  melhorar a ventilação pulmonar, devido à conseqüência secundária de queda na expansão torácica, que estão diminuídas em decorrência de rigidez dos intercostais e das posições de flexão e flexão-adução do tronco e membros superiores. O consumo energético encontra-se aumentado, e freqüentemente há hiperpnéia secundária ao maior esforço muscular requerido para a respiração normal. Pode-se realizar a respiração em tempos com uso do bastão para membros superiores, enfatizando a respiração diafragmática e a expansão torácica basal, realizando o alinhamento corporal em pacientes cifóticos (MELO, 2002). Pressão e contatos manuais podem ser usados para a ênfase  das áreas de pouca expansão torácica. O controle da respiração pode ser grandemente facilitado pelo uso de estímulos tácteis e verbais (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
 A bradicinesia, rigidez e tremor geralmente levam o paciente a ter disartria e uma dificuldade em realizar expressões faciais. Os movimentos da língua e mandibulares são limitados e o paciente também pode apresentar dificuldade para deglutir (DELISA, 1992).
O paciente com D.P. pode sentir-se frustrado devido à perda de sua independência para realizar atividades normais, e esta frustração leva ao recolhimento social. Este isolamento pode estar associado ao envolvimento facial - a típica face em máscara (KAUFFMAN et al, 2001). É importante realizar exercícios de mímica facial, como por exemplo: movimentos de abertura e fechamento da boca e de mastigação, combinados com o controle do pescoço; movimentos de sorrir, franzir as sobrancelhas, fazer bico, abrir e fechar os olhos, soprar um canudo ou um apito, fazendo uso de um espelho para proporcionar feedback visual (MELO, 2002). A rigidez  pode ser melhorada pedindo-se ao paciente para cantar ou ler em voz alta com movimentos forçados dos lábios e língua, praticar a fala em frente a um espelho e dar ênfase a movimentos faciais exagerados durante a recitação do alfabeto ou contagem de números. Movimentos da língua são importantes e exercícios para fortalecê-la podem ser iniciados  para auxiliar a retração, protusão, lateralização, elevação e depressão. Pode-se fazer resistência com o dedo contra os movimentos da língua, também empurrá-la contra a bochecha, céu da boca e contra o lábio inferior (DELISA, 1992).
  Os movimentos normais de marcha precisam ser recíprocos e bilaterais. Nesta patologia os movimentos recíprocos muitas vezes estão diminuídos, sendo que o fisioterapeuta deve dar ênfase à dissociação durante a marcha (DELISA, 1992).
O trabalho de marcha busca suplantar uma deambulação festinada e arrastada, mau alinhamento postural, e reflexos posturais defeituosos, com base em propiciar o alongamento da passada, a amplitude da base de sustentação, e o aumento dos movimentos contralaterais do tronco e da oscilação dos braços, para que seja encorajado um padrão de marcha desde o calcanhar até os dedos, para o incremento das reações posturais, e para que se propicie um programa de deambulação regular (MELO, 2002). Usando uma bengala ou um bastão, pode-se assistir ativamente a dissociação de cinturas enquanto o paciente caminha.  Os movimentos passivos iniciais de membro superior estimulam alguma rotação do tronco, e conseqüentemente passos maiores. Marcações no chão podem auxiliar na estimulação visual e estimulam passos mais longos e andar sobre obstáculos estimulará a sustentação de peso sobre um pé, passos com maior objetivo e confiança ao caminhar. Também pode ser usada música para ajudar o paciente a readquirir movimento rítmico (DELISA, 1992).
  Deve-se treinar o caminhar de frente, de costas, de lado. Devem ser enfatizadas: passadas, partidas, mudanças de direção e tipos de padrão de movimento, trabalhando coordenação dos passos. Com a progressão e evolução do treinamento temos a conduta do treinamento em escadas e rampas (MELO, 2002). Durante a marcha também deve-se adicionar as mudanças de direção, mudanças nos padrões de movimento e atividades de parar e iniciar (UMPHRED, 1994). O treino de marcha será favorecido por tentativas bem sucedidas de melhorar a postura (KOTTKE; LEHMANN, 1994). 
A depressão, freqüente nesta patologia, pode ser atenuada com a prática de exercícios. Sessões em grupo servem como um sistema extra de suporte psicológico para os pacientes com parkinson (UNPHRED, 1994). Para a realização de trabalho em grupo, deve-se selecionar pacientes com desempenho semelhante (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
Os pacientes com doença de Parkinson geralmente tem constipação intestinal, devido a má alimentação, pouca água ingerida ou lentificação da ação muscular dos intestinos, podendo também haver uma intervenção fisioterapêutica (DELISA, 1992).
A bola suíça pode ser usada com pacientes que sofrem de doença de Parkinson para desencadear movimentos automáticos por meio do chute, arremesso ou recepção de uma bola, facilitar movimentos com o membro superior e inferior, promover exercícios posturais e treino de equilíbrio e coordenação. O tratamento com a bola suíça pode ser realizado em grupos com seis a oito pacientes, de preferência com a participação dos membros da família. Quando os pacientes estiverem gravemente incapacitados devido ao doença de Parkinson, a bola suíça não é o instrumento mais apropriado (CARRIÈRE, 1999).
Outra opção de tratamento para o paciente com doença de Parkinson é a piscina.  Esta pode ser muito útil para reduzir a rigidez numa temperatura adequada, facilitando assim o movimento. Na água o caminhar e as trocas de postura também ficam facilitadas (SKINNER; THOMSON, 1985).
        Várias são as técnicas que podem ser aplicadas na hidroterapia. O WATSU (shiatsu aquático) é uma das técnicas que promovem o relaxamento muscular e o alongamento de musculaturas encurtadas, melhorando as amplitudes de movimento e trazendo bem-estar geral ao paciente. Os métodos de Bad Ragaz e Halliwick podem ser empregados para o desenvolvimento de força muscular, para melhorar as amplitudes de movimento e proporcionar um condicionamento físico adequado para os pacientes com a doença de Parkinson. O Bad Ragaz incorpora alguns princípios da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) diferindo no item referente a resistência ao movimento que é obtida pela turbulência e não pelo terapeuta. Os padrões podem ser direcionados para contrações musculares isométricas ou isotônicas. Este método exige uma posição de mãos e manipulação adequada do fisioterapeuta para surtir o efeito desejado. O método Halliwick é baseado nos princípios da hidrodinâmica e no desenvolvimento humano. Neste método são utilizadas atividades para facilitar padrões de movimento com variação no nível de dificuldade. A conquista da habilidade será alcançada em um programa de dez pontos levando ao condicionamento físico adequado. Além disto, através deste método o paciente melhora sua capacidade nas atividades funcionais pois há uma melhora no equilíbrio e estabilidade postural (MORINI et al, 2002).
Numa fase mais tardia da doença, equipamentos adaptativos podem ser usados para auxiliar na alimentação. Se o paciente não tiver coordenação, louças com bordas grande ou anteparos de pratos ajudam a impedir o alimento de escorrer do prato. Os pratos também podem ser mais pesados para impedir que estes se desloquem da mesa. As xícaras podem terá alças grandes para poder ajudar pacientes com má preensão a segurar. Algumas modificações nas roupas podem facilitar o vestir e despir, como por exemplo zíperes de velcro. Barras para segurar no banheiro e ao lado da cama também são úteis.  A cama e a cadeira não devem ser baixas demais e o uso de assentos elevados de vasos sanitários pode ajudar a mobilidade. As escadas devem ter corrimões em ambos os lados (DELISA, 1992).
           O uso de órteses para facilitar a marcha nem sempre é uma boa indicação.  Às vezes, o uso de órteses intesifica a marcha festinante ou agrava problemas com o equilíbrio e a coordenação (KAUFFMAN et al, 2001).
A mobilidade na cama é outra consideração importante para pacientes com Parkinson. Uma cama firme pode facilitar o ato de levantar e deitar.  A maioria dos pacientes relata que lençóis de cetim  e pijamas de seda facilitam o movimento na cama. Camas com uma cabeceira que possa ser erguida eletricamente podem ser úteis à medida que a doença progredir (UNPHRED, 1994).
Além do tratamento no departamento de terapia, o paciente com D. P. pode também receber um programa domiciliar, que é necessário para encorajar o exercício moderado seja parte do seu dia-a-dia. A fadiga deve ser evitada e os exercícios, tanto em casa quanto durante as sessões, devem ser graduados, de acordo com a capacidade do indivíduo (UNPHRED, 1994).
          Um ponto fundamental é a orientação da família. O fisioterapeuta deve-se assegurar que a família compreende que períodos prolongados de inatividade devem ser evitados, e sobre as adaptações necessárias para promover mobilidade e funcionalidade ao membro da família com D. P. (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993). 
 
 
 

 

Traqueostomia Precoce

 

TCE é qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo. Esta lesão ao cérebro provoca uma variedade de comportamentos motores sensoriais, comportamentais, podendo estes serem temporários ou permanentes.
A principal causa do TCE são lesões mecânicas como acidentes automobilísticos, atropelamentos, acidentes com motocicletas, quedas, armas de fogo e as vitimas estão entre 1 a 45 anos principalmente em jovens do sexo masculino, o trauma mecânico pode atingir mais de 40% das internações.
Pacientes com TCE ou qualquer outro tipo de lesão traumática grave necessitam de ventilação e oxigenação encefálica de emergência, evitando maiores danos ao cérebro, exigindo monitorização rigorosa e possibilidade de intervenção cirúrgica, eles acabam permanecendo por longos períodos em ventilação mecânica (VM). Nesses casos, a traqueostomia é freqüentemente indicada, pois facilita a remoção de secreções pulmonares, diminui o desconforto com a via aérea artificial e aumenta a mobilidade do paciente no leito.
O estudo é para definir as principais causas de TCE, constando no questionário idade, sexo, gênero, data da ocorrência, localidade, causa do trauma, tratamento, infecção, ECG, óbito, alta hospitalar.
Estudo realizado no hospital das clinica na Unicamp com pacientes maiores de 14 anos com pontuação na escala de glasgow de <10 e submetidos a VM por mais de 48horas.
Os pacientes foram acompanhados por pesquisadores para observar o momento da retirada de VM e tempo, infecção pulmonar e tempo de internação hospitalar.
Vitimas por acidentes com meios de transporte foi a maior porcentagem registrada nos hospitais chegando a 40,7% das vitimas, 25,4% vitimas por agressões com ou sem armas e 24% por quedas, as principais causas de internações foram por atropelamentos e quedas de altura já que a grande maioria nesse hospital não possui veículos.
Os pacientes formaram três grupos como TP - traqueostomia precoce ate o 6º dia. TI intermediaria 7º-11º dias e TT tardia após 12 dias. Foram avaliados 72 pacientes 36 foram excluídos do estudo por morte encefálica (14), não realizou traqueostomia (25), fora esses 36 excluídos ao total foram avaliados 33 pacientes comparando sexo, idade, ECG e APACHEII que é um índice que pode ser calculado após admissão imediata do paciente no hospital, principalmente em unidade de terapia intensiva (UTI), e que leva em considerações variáveis fisiológicas, idade e doença crônica.
•    No grupo TP (10 pacientes) - O tempo de VM foi menor que os outros,  quatro pacientes apresentaram pneumonia, a pontuação de ECG foi mais baixa nesse grupo e o tempo de internação hospitalar, um paciente foi a óbito antes do desmame da ventilação.
•    No grupo TI (12 pacientes) - Menor tempo de internação associados a pacientes mais jovens, oito apresentaram pneumonia, ECG um pouco maior que TP, um óbito.
 •    No grupo TT (11 pacientes) – Não mostraram menor tempo de internação hospitalar comparando com TP e TI, sete pacientes apresentaram pneumonia e um foi a óbito, ECG maior de todos os grupos.
 
A traqueostomia é indicada para pacientes que ficam um tempo prolongado ao VM com lesão encefálica grave, existem controvérsias sobre as verdadeiras vantagens e desvantagens desse procedimento, como alguns estudos dizem que a traqueostomia pode causar necrose tecidual, estenose subglotica e laríngea por causa dos movimentos e pressão do tubo na mucosa.
Um ECG de menor pontuação o tempo é maior para a recuperação desses pacientes como no grupo de TT também pacientes mais velhos é maior o tempo de internação na UTI. Alguns estudos dizem que quanto mais cedo a traqueostomia for realizada menos o risco de infecções como pneumonias associadas a VM e a higienização  com traqueostomia fica mais facilitada devido a cânula e menor risco de broncoaspiração. O resultado desse estudo é que pacientes traqueostomizados ate o 6º dia (TP) pode reduzir o tempo de VM, mas não o tempo de internação hospitalar em pacientes com TCE grave e pontuação de ECG menor. As vitimas de TCE internadas por agressões estão cada vez aumentando nas grandes metrópoles e vitimas que ingeriram bebidas alcoólicas também.
A fisioterapia tem como principal objetivo nesses pacientes com TCE:
•     Manter e melhorar a higiene brônquica com exercícios de vibrocompressão torácica, aspiração de vias aéreas inferiores e superiores quando necessário.
•    Reexpandir bases pulmonares técnica de compressão e descompressão súbita em áreas torácicas permitidas
•    Prevenir escaras de decúbito mudança de decúbito a cada 2 horas, hidratação da pele e lençóis esticados.
•    Manter e melhorar o retorno venoso e a relação V/Q exercícios metabólicos para MMII e exercícios respiratórios
•    Prevenir contraturas, deformidades articulares e musculares exercícios metabólicos, alongamentos musculares, descarga de peso no leito e posicionamento correto. 
É importante que PIC seja monitorada durante qualquer intervenção fisioterápica e, se ela começar a aumentar, a intervenção deve ser modificada imediatamente. Drenagem postural tipicamente precisa ser modificada uma vez que a posição depende da cabeça e há riscos de aumentar a PIC (pressão intracraniana).


 FISIOTERAPIA NA FRATURA DE SMITH

 
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