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\o/A Propriocepção\o/
o/A Propriocepçãoo/

A propriocepção é o termo que descreve a percepção do próprio corpo, e inclui a consciência da postura, do movimento, das partes do corpo e das mudanças no equilíbrio, além de englobar as sensações de movimento e de posição articular. [1,2] Embora seja estudada há muito tempo, a propriocepção ainda é pouco conhecida. Este texto tem como objetivo fazer um breve apanhado da neurofisiologia deste tema tão complexo.
Inicialmente é impossível falar em propriocepção sem falar em receptores sensoriais. Afinal de contas são eles que "informam" o nosso SNC (aqui me refiro a SNC e não apenas ao cérebro pois existe a propriocepção consciente e inconsciente) sobre a posição articular e o nível de tensão muscular, por exemplo.

[1] Lent, R. Cem bilhões de neurônios: conceitos e fundamentos da Neurociência. Atheneu, 2001. [2] Kandel, E. R.; Schwartz, J.H.; Jessell, T.M.Princípios da Neurociência. Manole, 2003.

Receptores Sensoriais
Os
receptores sensoriais fazem parte do sistema sensorial somático, responsável pelas diferentes experiências sensoriais captadas e interpretadas pelo nosso corpo. A função mais elementar dos receptores sensoriais é prover o SNC com informações sobre o estado interno de estruturas orgânicas e do ambiente externo. São eles que definem o que chamamos de sentidos (visão, audição,sensibilidade corporal, olfação, gustação). Porém um único receptor não é capaz de identificar sozinho os diferentes estímulos que nos bombardeiam a cada instante. Desta forma contamos com diferentes tipos receptores sensoriais, cada um com características próprias que permitem que ele "sinta" diferentes estímulos. Podemos classificar os receptores sensoriais de acordo com a sua função (mecanoceptores, termoceptores, fotoceptores, quimioceptores e nociceptores). Além da classificação funcional, podemos também classificá-los de acordo com a sua localização anatômica: exteroceptor, interoceptor e proprioceptor (esta última classe é a que nos interessa no momento).

 

Proprioceptores
Os
proprioceptores são receptores que se lo­calizam mais profundamente nos músculos, aponeuroses, tendões, ligamentos, articulações e no labirinto cuja função reflexa é locomotora ou postural. Podem gerar impulsos nervosos, conscientes ou inconscientes. Os primeiros atingem o córtex cerebral e permitem que, mesmo de olhos fechados, se tenha a percepção do próprio corpo, seus segmentos, da atividade muscular e do movi­mento das articulações. Sendo portanto responsáveis pelo sentido de posição e de movimento (cinestesia). Os impulsos nervosos proprioceptivos inconscientes não despertam nenhuma sensação; são utilizados pelo sistema nervoso central para regular a atividade muscular, através do reflexo miotático ou dos vários centros envolvidos com a atividade motora, como o cerebelo. Em resumo: Os proprioceptores são essenciais para informar ao nosso cérebro a noção de posição dos membros, e por sua vez, esta informação de posicionamento corporal é essencial para o controle dos movimentos.

 




Estes receptores desempenham, em simultâneo, a função de detectar todas as variações mecânicas e de enviar a informação recolhida ao sistema nervoso central. Para além dos proprioceptores, o aparelho vestibular e o sistema visual também fornecem importantes informações somato-sensoriais. Pode-se dizer, portanto, que a propriocepção é responsável pelo envio constante de informação sobre eventuais deslocamentos de segmentos no espaço auxiliando-nos nas diversas tarefas motoras. Apropriadamente, os proprioceptores estão localizados nos músculos (fusos musculares), tendões (órgãos tendinosos de Golgi) e nas cápsulas articulares (corpúsculos de Ruffini e Pacini).

 

Muito bem. Até aqui aprendemos que a propriocepção depende dos receptores sensoriais, e que estes receptores são estruturas especializados, cuja função é de transformar a energia mecânica da deformação física (alongamento, compressão e pressão) em potenciais de ação nervosos que são transmitidos ao SNC, mais exatamente na medula espinhal. Ao chegar na medula, estes potenciais de ação seguem pelo fascículo grácil (local que recebe informações originadas de receptores do membro inferior) e/ou fascículo cuneiforme (recebe informações originadas de receptores do membro superior). Destas estruturas os estímulos seguem passando pelo diencéfalo e córtex cerebral, terminando assim na área somestésica (responsável pelo armazenamento de informações proprioceptivas). Ao atingirem esta área o movimento passa a ser reconhecido pelo cérebro. Este processo possui uma duração em torno de 80 a 100 m/s e é muito mais rápido que os estímulos dolorosos (estes seguem a uma velocidade de 1 m/s).

 

O cérebro tem uma representação do próprio corpo. A maioria das aferências somestésicas da metade do nosso corpo chega ao tálamo e projeta-se no córtex somestésico primário (S1) do giro pós-central contralateral. No córtex somestésico primário há um mapa corporal completo chamado homúnculo sensorial. Essa representação não é proporcional: a face e os dedos das mãos possuem a principal representação em relação a outras partes do corpo refletindo a densidade de receptores distribuídos pelo corpo. Assim determinadas regiões do corpo apresentam maior resolução espacial, ou seja, maior sensibilidade e maior precisão para identificar o estimulo. A sensibilidade tátil é a que tem melhor precisão. Não é à toa que a leitura Braille se executa com a superfície dos dedos indicadores e médios e não com a palma da mão.

 

 

A existência de um mapa foi corroborada pela 1ª vez pelo neurologista canadense Wilder Penfield que estimulou eletricamente determinadas regiões do córtex somestésico e obtinha relatos de formigamento na região correspondente do corpo. Atualmente as atividades corticais podem ser acompanhadas através da ressonância magnética funcional e técnicas de potencial evocado.O córtex somestésico possui 4 subáreas distintas que processam aspectos específicos da modalidade somestésica como é mostrado a seguir:
Subárea 3a: propriocepção
Subárea 3b: tato
Subárea s 1 e 2:


Este aí de cima é o homúnculo de penfield
Para ter maiores detalhes sobre as áreas corticais envolvidas na propriocepção, sugiro a leitura da
Apostila de fisiologia da Unesp-Botucatu
O que eu quero enfatizar com esta breve descrição é que o mapa somático cortical não é fixo: apresenta plasticidade de uso e desuso. Ex: Paciente com as mãos amputadas, relata sensação fantasma evocadas por estímulos faciais.

Conforme o uso que é dado a determinadas partes do corpo, a representação se torna proporcionalmente maior ou menor; os mapas são diferentes entre as pessoas. Mas o que isso significa e qual a implicação desta informação para um fisioterapeuta? Ora, significa que a propriocepção pode ser treinada. Creio que na verdade, o mais correto seria dizer que podemos treinar nosso SNC de modo a otimizar as reações motoras em resposta a alterações bruscas do posicionamento corporal. Em outras palavras: Tonar o cérebro mais atento às informações proprioceptivas e ensiná-lo a responder rapidamente a elas.

Após uma lesão articular e/ou ligamentar, os receptores proprioceptivos também são danificados, o que significa que a informação que é normalmente enviado para o cérebro fica prejudicada. Nestes casos, haverá um déficit na capacidade proprioceptiva do indivíduo. Isto pode deixar a pessoa propensa a se lesionar novamente, ou diminuir a sua coordenação durante o esporte. O treino proprioceptivo envolve geralmente superfícies instáveis. Esta instabilidade fornece ao organismo constantes oportunidades para avaliar a sua orientação no espaço, desenvolvendo e treinando a consciência corporal. Uma melhora na reposta proprioceptiva proporciona ao corpo com maior equilíbrio e estabilidade.

 

Anatomia Humana

Definição

Anatomia é definida como o estudo da estrutura de um organismo e das relações entre suas partes. A palavra anatomia é derivada de duas palavras gregas, Ana: Em Partes, e Tomia: Cortar.

É o ramo da ciência que estuda a estrutura (morfologia) do corpo humano. Assim, a Anatomia descreve a forma do coração, qual o seu tamanho, a sua constituição, como está organizado e onde se situa.

Posição Anatômica (Posição de Estudo)

A posição anatômica é uma posição de referência, que dá significado aos termos direcionais utilizados na descrição nas partes e regiões do corpo.

Posição Supino Prono são expressões utilizadas na descrição da posição do corpo, quando este não se encontra na posição anatômica.

Posição Supino: o corpo está deitado com a face voltada para cima;

 

Posição Prono: o corpo está deitado com a face voltada para baixo;

Planos Anatômicos

a) Planos Seccionais: quatro planos são fundamentais:

Plano Mediano: plano vertical que passa longitudinalmente através do corpo, dividindo-o em metades direita e esquerda;

Planos Sagitais: são planos verticais que passam através do corpo, paralelos ao plano mediano, dividindo-o em partes lateral e medial.

Plano Frontal (Coronais): plano vertical que passa através do corpo dividindo-o em partes anterior (frente) e posterior (trás);

Plano Transverso (Horizontal): plano quepassa através do corpo dividindo-o empartes superior e inferior.

b) Planos Tangenciais:

Plano Cranial (Superior): Se dividirmos o corpo ao meio no plano transversal, a

parte cranial ou superior estaria acima do corte.

Plano Caudal (Inferior): Se dividirmos o corpo ao meio no plano transversal, a

parte caudal ou inferior estaria abaixo do corte.

Plano Ventral(Anterior): Se dividirmos o corpo em duas partes pelo plano coronal,

a parte da "frente" do corpo seria a ventral ou anterior.

Plano Dorsal(Posterior): Se dividirmos o corpo em duas partes pelo plano coronal,

a parte de "trás" do corpo seria a dorsal ou posterior.

Plano Lateral direito e esquerdo: É quando o corpo é dividido, através de um corte

sagital, em duas partes: uma direita e uma esquerda.

Termos Anatômicos

Termos de Relação:

Anterior / Ventral / Frontal: Na direção da frente do corpo;

Posterior / Dorsal: na direção das costas (traseiro);

Superior / Cranial: na direção da parte superior do corpo;

Inferior / Caudal: na direção da parte inferior do corpo;

Medial: na direção do plano sagital mediano;

Lateral: mais afastado do plano sagital mediano;

 

Mediano: Estrutura situada exatamente sobre o eixo sagital mediano.

 

 

Médio:

Estrutura ou órgão interposto entre outro superior e inferior ou entre anterior e posterior.

 

 

Intermédio:

Estrutura ou órgão interposto entre outro lateral e medial.

 

 

Lateral: Mais afastado da linha sagital mediana.

Medial: Mais próximo da linha sagital mediana.

 

Mão:

Região Palmar (anterior)

Região Dorsal (posterior)

 

Pé:

Região Plantar (inferior)

Região Dorsal (superior)

 

Termos de Comparação

Proximal:Próximo da raiz do membro. Na direção do tronco.

Distal: Afastado da raiz do membro. Longe do tronco.

Superficial: Significa mais perto da superfície do corpo

Profundo: Significa mais afastado da superfície do corpo.

Homolateral / Ipsilateral: Do mesmo lado do corpo ou de outra estrutura.

Contralateral: Do lado oposto do corpo ou de outra estrutura.

 

P

 

 

D

 

 

P

P

 

D

HOMOLATERAL

CONTRALATERAL

 

 

D

 

Termos de Movimento

Flexão: Curvatura ou diminuição do ângulo entre os ossos ou partes do corpo.

Extensão: Endireitar ou aumentar o ângulo entre os ossos ou partes do corpo.

Adução:Aproximar o membro do plano mediano em um plano coronal.

Abdução: Afastar o membro do plano mediano no plano coronal.

Rotação: Virar ou girar uma parte do corpo em torno de seu eixo longitudinal.

Rotação Medial: Traz a face anterior de um membro para mais perto do plano mediano.

Rotação Lateral: Leva a face anterior para longe do plano mediano.

Protrusão: Movimento dianteiro (para frente) como ocorre na protrusão da mandíbula4 e no ombro.

Retrusão: Movimento de retração (para trás) como ocorre na retrusão da mandíbula4 e no ombro.

Pronação: Movimento do antebraço e mão que gira o rádio medialmente em torno de seu eixo longitudinal de modo que a palma da mão vire para baixo.

Supinação: Movimento do antebraço e mão que gira o rádio lateralmente em torno de seu eixo longitudinal de modo que a palma da mão vire para cima.

Eversão: Movimento da sola do pé para longe do plano mediano (lateralmente)

Inversão: Movimento da sola do pé em direção ao plano mediano (medialmente).

Dorsi-flexão (flexão dorsal): Movimento de flexão na articulação do tornozelo.

Planti-flexão (flexão plantar): Movimento de extensão na articulação do tornozelo.

Retroversão: Posição da pelve na qual o plano vertical através das espinhas ântero-superiores é posterior ao plano vertical através da sínfise púbica.

Anteroversão: Posição da pelve na qual o plano vertical através das espinhas ântero-superiores é anterior ao plano vertical através da sínfise púbica.

Rotação Inferior da Escápula: Movimento em torno de um eixo sagital no qual o ângulo inferior da escápula move-se medialmente.

Rotação Superior da Escápula: Movimento em torno de um eixo sagital no qual o ângulo inferior da escápula move-se lateralmente.

Elevação: Levar ou mover uma parte para cima, como elevar os ombros.

Depressão: Abaixar ou mover uma parte para baixo, como deprimir os ombros.

Oclusão: Movimento de aproximação da arcada dental superior (maxilar) com a arcada dental inferior (mandibular).

Abertura: Movimento de afastamento da arcada dental superior (maxilar) com a arcada dental inferior (mandibular).

Osteologia

Divisão do Corpo Humano:

 

Esqueleto Axial

Esqueleto Apendicular

Cabeça

Crânio

Face

Membros

Superiores

Ombro

Braço

Antebraço

Mão

Pescoço

Pescoço

Membros

Inferiores

Quadril

Coxa

Perna

Tronco

Tórax

Abdome

Pelve

Classicamente o corpo humano é dividido em: cabeça, pescoço, tronco e membros.

 

Funções do Esqueleto:

  • Sustentação do corpo;

  • Proteção;

  • Hematopoiese;

  • Reserva de Cálcio;

  • Movimento;

 

Classificação dos Ossos quanto à forma:

Ossos Longos

São aqueles em que o comprimento predomina sobre a largura e espessura. Os ossos longos apresentam uma escavação central que é o canal medular, onde se encontra a medula óssea. Os ossos longos são constituídos por um corpo (diáfise) e Duas extremidades (epífises).

Exemplo: Fêmur.

Ossos Curtos

As três dimensões se equivalem, são ossos mais ou menos cúbicos.

Exemplo: Ossos do Tarso.

Ossos Laminares (Planos)

 São ossos finos, em que o comprimento e a largura predominam sobre a espessura.

Exemplo: Parietal.

Ossos Alongados

São ossos longos, porém achatados e não apresentam canal central.

Exemplo: Costelas.

Ossos Pneumáticos

São ossos ocos, com cavidades cheias de ar e revestidas por mucosa (seios), apresentando pequeno peso em relação ao seu volume.

Exemplo: Esfenóide.

Ossos Irregulares

São aqueles que apresentam uma caracterização muito

específica.

Exemplo: Vértebras.

Células Ósseas

Osteoblástos: Células quesintetizam a parte orgânica da matriz óssea. Osteoclástos: Células que participam dos processos de absorção e remodelação do tecido ósseo.

Osteócitos: Células ósseas maduras. Originam-se de osteoblastos, quando estes são envolvidos completamente por matriz óssea.

Osteoprogenitoras: Células precursoras das demais células ósseas. Podem se diferenciar em osteoblastos ou osteoclastos.

D

1

3

ivisão do Osso Longo

 

1

2

) Epífise: Ponta do osso longo; na epífise há um grande número de cavidades, os quais contêm a medula vermelha.

 

2

3

) Diáfise: Corpo do osso longo; é oca e seu interior é ocupado pela medula óssea amarela.

 

3

1

) Metáfise: Zona de crescimento do osso longo;

 

Periósteo: é uma membrana muito vascularizada, fibrosa e resistente, que

envolve por completo os ossos, excepto nas articulações Na criança, é responsável

pelo crescimento em espessura dos ossos. No adulto, é responsável pela regeneração

de fraturas ou inflamações.

Endósteo: é uma camada fina de tecido conjuntivo que reveste internamente o osso

Tecido Ósseo Compacto: É responsável por 80% da massa esquelética, está

Presente nas epífises dos ossos longos e é encontrado como revestimento de todos os

ossos do organismo.

Tecido Ósseo Esponjoso: Constitui cerca de 20% da massa esquelética e é

encontrado nos corpos vertebrais, nas epífises dos ossos longos e nos ossos chatos.

Medula Óssea

Tecido gelatinoso que preenche a cavidade interna de vários ossos e, quando está ativa, fabrica os elementos figurados do sangue como: hemácias, leucócitos e plaquetas. Ao nascermos todos os nossos ossos contém medula capaz de produzir sangue: a medula vermelha. Com a passagem dos anos, a maior parte da medula vai perdendo sua função, sendo substituída por tecido gorduroso que passa a ser chamada de medula amarela.

Medula Amarela: diáfise dos ossos longos, formado por células adiposas

Medula Vermelha: localiza-se nas epífises de certos ossos longos, consiste em células sangüíneas e suas precursoras.

 

File:Pisada prono-supino-normal.svg

 

ESTIMULAÇÃO, INTERVENÇÃO E TRATAMENTO:
COMO, QUANDO, ONDE ?

 

INTERVENÇÃO NO PERÍODO NEONATAL

BERÇÁRIO E UTI-NEONATAL

Ricardo Nunes Moreira da Silva

A intervenção no período neonatal é um assunto vasto e bastante polêmico em alguns aspectos. As publicações cientificas tem objetivos e embasamentos teóricos diferentes, usando metodologia e populações diversas, o que dificulta uma comparação dos resultados. Porem a intervenção no período neonatal, em um berçário e UTI-neonatal, pode ser dividida estando voltada para os seguintes objetivos:

  • A família
  • O ambiente da UTI-neonatal
  • As características do neonato
  • O desenvolvimento adequado do neonato
  • A facilitação da interação bebê/pais

 

A FAMÍLIA

O nascimento de um bebê de risco é uma crise imprevista em qualquer família. Os pais experimentam sentimentos muito fortes de falha, incompetência e culpa. Tentam conciliar a imagem do bebê desejado, que pode ter sido parcialmente individualizado durante a gestação, com o bebê real, inesperado e muitas vezes temido. No caso do RN prematuro, podemos considerar que os pais também são "pais prematuros" e enfrentam dificuldades ao lidarem com os seguintes aspectos:

EXPECTATIVAS REALIDADE
Bebê robusto e saudável Bebê pequeno e emagrecido
Bebê a termo Bebê prematuro ou de risco
Bebê reativo, responsivo com uma interação ativa com os pais Bebê pouco ou não reativo
Contato freqüente Separação pais/prematuro
Berço ao lado da mãe Incubadora/ necessidade de suporte tecnológico para sobrevivência
Pais competentes e bastantes Médicos e enfermeiras desconhecidos mas competentes e com amplo conhecimento
Mãe = sucesso, aumento da auto-estima Mãe = falhou na produção do bebê ideal, diminui a auto-estima
adaptado de Taylor,P.M; B.L; 1979.

Diversas atividades podem ser implementadas visando a organização de toda essa "energia" que está sendo mobilizada pelos pais, para que eles possam se adaptar mais rapidamente a nova situação, auxiliando na recuperação do bebê e podendo estabelecer uma melhor interação com o bebê real. Podemos citar:

  • Livro ou mural de fotos/depoimentos das experiências dos outros pais de bebês na UTI.
  • Estimular reuniões de grupos de pais.
  • Auxiliar na retirada eficaz de leite materno, sem torná-la mais uma fonte de frustração ou culpa.
  • Demonstrar o mais precoce possível, as capacidades do bebê usando-se o BNBAS (Brazelton - 1984) ou a Avaliação Neonatal Neurocomportamental de Dubowitz (Dubowitz e Dubowitz - 1981).
  • Facilitar a comunicação na UTI-neonatal, procurando-se sempre descobrir onde os pais se encontram em termos de conhecimentos e informação e leva-los até onde eles podem ir naquele momento (evitando sobrecarga emocional).
  • Sensibilizar a equipe da UTI-neonatal para o momento de crise dos pais, fazendo com que a equipe saiba lidar com eventuais reações de hostilidade, ciúmes, etc.
  • Preparar para as transições: pré-alta e alta.

 

O AMBIENTE

A UTI-neonatal apresenta dois tipos de ambientes completamente diversos: a UTI em si, onde são necessários ainda cuidados intensivos, e o local da pré-alta - quando o bebê já apresenta condições clinicas estáveis e apenas aguarda para completar um tratamento, um procedimento diagnóstico ou ganhar peso (algumas Unidades ainda possuem um ambiente intermediário).

O primeiro pode ser classificado como um local de excessos:

  • Barulho - de equipamentos e principalmente da atividade do pessoal da UTI.
  • Luz forte - contínua sem alternância de dia-noite.
  • Manuseio - 134 vezes em 24 hs (Korones, 1976).
  • Posturas pouco adequadas - do ponto de vista de desenvolvimento
  • Procedimentos dolorosos.

Todos estes elementos ocorrem em um esquema variado e absolutamente imprevisível para o bebê. O ambiente da pré-alta, por outro lado se caracteriza por um menor grau de estímulos para o bebê, mas mesmo assim os estímulos podem continuar sendo inadequados ou excessivos, pois nem sempre respeitam os sinais comportamentais do bebê de cansaço ou sobrecarga.

O que pode ser traduzido em respostas fisiológicas: aumento da freqüência cardíaca, diminuição da oxigenação (TcPO2), diminuição do nível sérico do hormônio do crescimento, ou comportamentais: utilização de estados de consciência mais baixos, desligamento, respostas de retraimento; que pode ser compreendido através da Teoria Sincrono-ativa (ver adiante).

Diversas intervenções podem ser implementadas, principalmente em prematuros, para serem executadas pela equipe da UTI visando diminuir de uma forma global, o stress do ambiente e das atividades diárias:

  • Incubadora (figura abaixo)
  • Colchão d’água, roupinhas, limites (ninho), etc.
  • Auxílios para a auto-regulação: oportunidade para sugar, rolinhos, oportunidade para segurar durante o manuseio.
  • Redução de stress na mesa de exame.
  • Usar posturas que favoreçam o desenvolvimento normal.
  • Momento e seqüência das manipulações: reduzir ao mínimo os procedimentos dolorosos, ajustando seu momento durante o dia.
  • Alimentar (gavagem) com boa postura, sem estímulos concomitantes, com oportunidades para sucção não nutritiva.
  • Banho de imersão, tem efeito calmante.
  • Facilitar as transições: ajudar a organização comportamental antes e depois de procedimentos dolorosos.
  • Organizar o sono, o alerta.
  • Prover contato social de acordo com as respostas do bebê.

Este tipo de intervenção em bebês (n=8) de muito baixo peso, comparados com o grupo controle, com variáveis demográficas e clinicas similares, demonstrou (Als.H.-1986):

  • Menor estadia no respirador (p<0,01)
  • Menor tempo de uso de FiO2 alta (p<0,05)
  • Normalização mais precoce do comportamento alimentar (p<0,01)
  • Tendência a: Melhor escore na regulamentação comportamental (APIB) com 1 mês de idade corrigida e melhores índices de desenvolvimento mental e psicomotor (Bayley) aos 3, 6 e 9 meses de idade corrigida.

 

AS CARACTERÍSTICAS DO NEONATO

Na UTI-Neonatal encontramos bebês a termo; geralmente mais organizados em termos de comportamento, mais sensíveis aos efeitos da hipoxemia e comumente com permanência menor nesta Unidade. E também bebês prematuros, os quais permanecem mais tempo internados em um ambiente muito diferente do uterino, reagindo ante os estímulos ambientais de forma variada, o que dependerá de sua idade gestacional e estado clinico entre outras fatores. Isto é bem demostrado na classificação do:

Desenvolvimento comportamental neurossocial do prematuro segundo sua idade gestacional, descrito por Gorski, Davidsom e Brazelton (1979).


32 SEMANAS:
  • Período de reorganização fisiológica (turning-in)
  • Geralmente não suportam estimulação:
    - rapidamente se tornam fatigados e desorganizados (comportamental e fisiológicamente)
    - uma vez estimulados não conseguem inibir de forma fácil suas ações e continuam a responder aos estímulos, mesmo exaustos.
34 - 35 SEMANAS:
  • Começo da responsividade comportamental organizada (coming-out).
  • Atingiu uma capacidade mínima de manter a homeostase e começa a responder prontamente e ocasionalmente busca a interação social.
36 - 40 SEMANAS:
  • Período de reciprocidade ativa com o meio social.

Esta classificação refere-se a um grupo, no entanto podemos encontrar bebês prematuros (p.ex: 33 sems) mais organizados em contrapartida a bebês próximo ao termo muito desorganizados, geralmente por condições clinicas desfavoráveis. A melhor maneira de avaliar a organização individual de um bebê é examiná-lo de acordo com os conhecimentos da Teoria Síncrono Ativa.

 

TEORIA SÍNCRONO ATIVA

Segundo esta teoria (Als,H.-1986), existe um funcionamento interligado de 5 sub-sistemas de desenvolvimento, negociando entre eles e o ambiente o emprego da "energia" do bebê. São eles:

1) SISTEMA AUTÔNOMO: controla as alterações de respiração, percussão periférica (mudanças da cor da pele) e sinais viscerais: soluços, regurgitações e movimentos peristálticos.

2) SISTEMA MOTOR: controla a postura, tônus e movimento.

3) SISTEMA DE ORGANIZAÇÃO DE ESTADOS: relaciona-se com as mudanças dos estados de consciência (ver métodos de avaliação neonatal), envolvendo a variação dos estados de sono profundo a estado de alerta, a transição de um estado para outro observando-se a quantidade e suavidade de mudanças; e a estabilidade: tempo de permanência em cada um deles. Quanto menor a idade gestacional, menos definidos e organizados serão estes estados de consciência.

4) SISTEMA DE ATENÇÃO E INTERAÇÃO: refere-se a capacidade do bebê de permanecer no estado de alerta e apreender informações do meio, podendo solicitar e modificar estes "inputs"; mediando as respostas de orientação aos estímulos visuais e auditivos, por exemplo.

5) SISTEMA REGULADOR: engloba as estratégias que o bebê utiliza para manter uma integração equilibrada, relativamente estável e relaxada dos sub-sistemas.

Dentro desta visão também pode-se incluir: o grau de facilitação exigido pelo bebê por parte do meio e/ou do examinador; ou se os estímulos normais para um RN a termo como: olhar, segurar e falar ao mesmo tempo com o bebê, são excessivos levando a uma desorganização dos sub-sistemas porque o prematuro ainda não atingiu um funcionamento integrado de todas estas áreas.



SINAIS DE SOBRECARGA SENSORIAL

(Blackburn, S.- 1983)

 

FLUTUAÇÕES DE COR:
  • palidez
  • moteamento
  • cianose perioral
  • pletora
  • colocarão escura (duskiness)
ALTERAÇÕES CÁRDIO-RESPIRATÓRIAS:
  • bradicardia
  • respiração irregular
  • apnéia
  • aumento ou diminuição na frequencia respiratória
ALTERAÇÕES DE ESTADO:
  • aumento de sustos (startles)
  • aumento nos movimentos abruptos de membros
  • soluços, bocejos, salivação
  • hipotonia facial (face com pouca expressão)
  • olhar fixado, aversão ao olhar
OUTRAS ALTERAÇÕES:
  • hipotonia / hipertonia
  • hiper-extensão dos membros, forte hiperflexão
  • movimentos peristálticos

 

A presença desses sinais durante o exame ou interação com a mãe, indicam a necessidade de:

. uma pausa, de maneira a aguardar que o bebê de um sinal para continuar o procedimento.
. instituição de manobras de organização, observando as respostas do bebê frente as mesmas.
. suspender o procedimento caso o bebê não responda adequadamente as manobras anteriores e continue a apresentar sinais de sobrecarga sensorial ou de retraimento.

O bebê pode sinalizar através do seu comportamento, quais são as suas necessidades fornecendo as coordenadas tanto para uma intervenção individualizada pelo terapeuta quanto para a interação com os pais.

 

FACILITAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADEQUADO

As intervenções voltadas para o desenvolvimento do bebê dependem também dele ter atingido um grau de homeostase que permita uma reação aos estímulos ambientais sem apresentar muitos sinais de desorganização. Na maioria das vezes essas intervenções serão realizadas na fase de pré-alta, em bebês prematuros ou RN a termo com anormalidades neurológicas.

Estas manipulações devem ser feitas de forma extremamente individualizada, após exames repetidos do bebê com o BNBAS ou Dubowitz. O ideal nesta fase é que a intervenção seja realizada apenas por um profissional, seja ele pediatra, fisioterapeuta, fonoaudiologo ou terapeuta ocupacional; que tenha formação em desenvolvimento infantil e especialização na área neonatal, mesmo com uma equipe composta por todos esses elementos.

Após o exame muitas vezes verificamos que o bebê não precisa de nenhuma intervenção naquele momento. Algumas atividades que podem ser utilizadas nos bebês com alterações no desenvolvimento ou anormalidades neurológicas incluem:

. Sucção não nutritiva: oportunidade para sugar um objeto de tamanho adequado, mesmo em bebês de baixo peso.
. Normalização das funções orais: diminuição do reflexo de mordida, normalização do tonus de lingua, estimulação da sucção / deglutição, etc...
. Postulação adequada visando uma diminuição de um tonus extensor excessivo, dando um pouco mais de simetria e flexão sempre que possível.
. Manuseio adequado: facilitando o desenvolvimento de um melhor controle de tronco.
. Estimulação visual com padrões preto e branco em bebês com comportamento visual pobre.
. Trabalho fisioterápico especializado em bebês com anormalidades neurológicas.

OBS: Deve-se lembrar que a estimulação multimodal pode ser mais estressante para o bebê do que a de uma única modalidade (por apenas um terapeuta), e respeitar sempre os sinais de desorganização do bebê.

 

FACILITAÇÃO DA INTERAÇÃO MÃE - BEBÊ

Além das atividades descritas anteriormente, voltadas para a família, torna-se necessário uma intervenção voltada para facilitar o desenvolvimento de padrões adequados de interação do bebê prematuro e sua mãe. Diante das características de desorganização comportamental que muitas vezes se prolongam por mais alguns meses, a mãe se vê frente a um bebê que para ela é imprevisível, pouco reativo e até mesmo esquivo ante seus estímulos. Isso pode criar um ciclo de interações pouco prazeirosas para ambos, com o estabelecimento de padrões inadequados que podem refletir no desenvolvimento futuro da criança como por exemplo uma pobreza de linguagem.

Uma abordagem muito interessante deste problema é oferecida por Nurcombe (1990) e Achenbach (1993) com um programa "Mother Infant Transaction Program", voltado para:

a) permitir a mãe o conhecimento e apreciação dos comportamentos específicos e características temperamentais do seu bebê.

b) sensibilizá-la para as pistas de seu bebê, especialmente aquelas que sinalizam sobrecarga de estímulos, stress e prontidão para interação.

c) ensiná-la a responder apropriadamente a estas pistas de maneira a facilitar um interação mutuamente satisfatória.

Isto era obtido através de 7 sessões diárias, incluindo demonstração do BNBAS antes da alta, e sessões em casa aos 3, 14, 30 e 90 dias de vida. Os bebês que receberam a intervenção foram acompanhados durante 9 anos, comparados com 2 grupos controle de RN a termo normal e bebês prematuros que não receberam a intervenção. Até 2 anos de idade não existia diferença significativa entre os RNs a termo e os 2 grupos de prematuros . No entanto com 4 anos de idade os prematuros que receberam intervenção atingiram o nível dos RNs a termo e assim se mantiveram até os 9 anos, enquanto os prematuros do grupo controle cada vez apresentaram piores escores, se distanciando dos RNs a termo.

A intervenção na fase neonatal baseia-se nos conhecimentos atuais das capacidades e competências do bebê como por exemplo:

  • Todos os sistemas sensoriais estão funcionantes ao nascer.
  • O bebê tem capacidade de aprendizado, buscando ativamente os "inputs" do meio ambiente.
  • O RN sente dor, reage desprazeirosamente e comunica suas necessidades através de mudanças comportamentais.
  • As relações com o meio são importantes para a maturação e até mesmo do ajuste fino do SNC, não se considerando mais que o bebê esteja apenas sob influência do esquema de estímulo-reação e reflexos neurológicos.
  • O bebê interage reciprocamente com sua mãe em termos de comportamentos, de maneira que cada um atua como estímulo e resposta para o outro.


CONCLUSÃO 

A intervenção no período neonatal objetiva oferecer o melhor cuidado possível para o bebê através da preocupação com uma melhor qualidade no seu desenvolvimento global, e nas atividades diárias que envolvem toda a equipe da UTI-Neonatal. E deve ser complementado com o acompanhamento qualitativo do desenvolvimento, em todos os seus aspectos durante o Follow-up dos primeiros anos de vida.

 

Referências Bilbliográficas



INTERVENÇÃO NO AMBULATÓRIO:

ORIENTAÇÃO AOS PAIS

Maria Tereza Baldessar Golineleo

INTRODUÇÃO

Experiências de movimento e de brincar são o embasamento para o desenvolvimento motor, sensorial, perceptivo, cognitivo, linguagem e social dos bebês e crianças pequenas. Nas criancas com distúrbios no desenvolvimento, a vivência destas experiências estão comprometidas, desta forma elas dependem dos adultos para ajudá-las a descobrir o brincar, o movimento, proporcionando assim experiência e estimulação. Isso significa que os profissionais que trabalham com intervenção precoce devem junto com os pais, como uma equipe, criar oportunidades para que o movimento e o brincar possam ocorrer.

O objetivo dessas orientações ensinadas aos pais é uma forma de ajudá-los a encontrar caminhos para aproveitar a rotina diária com seu bebê e ao mesmo tempo ajudá-lo a se desenvolver tirando o máximo de proveito das brincadeiras e movimentos. Orientação não é tratamento mas sim uma complementação ao tratamento ou uma prevenção. O tratamento deve ser feito por profissionais especializados, após a crianca ter sido submetida a uma avaliação multidisciplinar onde serão definidos os objetivos e a forma de tratamento quando necessários.

Porém, para se falar de orientação e manuseio da criança visando prevenir ou tratar desvios no desenvolvimento, é preciso primeiro compreender alguns aspectos da sua evolução e maturação. O bebê quando nasce apresenta uma postura flexora fisiológica que vai sendo modificada de acordo com a maturação e com a aquisição de componentes antigravitários. O padrão primitivo inicial quando permanece por mais tempo que o necessário ou quando esta acompanhado por alterações do tônus muscular (hipertonia ou hipotonia) deve ser observado com mais cuidado sendo indicado uma avaliação por uma equipe especializada, onde serão definidos os caminhos a serem seguidos: orientação aos pais ou tratamento especializado.

 

CARREGAR: COMO?

Carregar a crianca de forma adequada é uma das maneiras de estar próxima dela, de brincar e de ajudá-la a desenvolver o controle do corpo. Para as crianças que não conseguem controlar a cabeça e o tronco é uma forma de ajudá-las a conhecer o meio ambiente e através da sensação do movimento e da transferencia de peso dado pelo nosso corpo leva ao desenvolvimento do ajuste postural, controle de cabeça e tronco.

A criança deve estar em uma boa postura durante o carregar: a cabeça deve estar elevada e alinhada com o tronco e o pescoço deve estar alongado (queixo para trás e para dentro com discreta flexão de cabeça); o tronco simétrico, com os ombros para baixo (longe das orelhas) e os braços para frente. As mãos podem estar juntas tentando pegar algum objeto ou em repouso junto ao corpo.(fig 1a*)

Para as crianças hipotônicas (flácidas) o ideal é segurar as duas pernas juntas com o quadril e joelhos fletidos. (fig.1 e 2*)

Para crianças hipertônicas as pernas devem ser separadas com uma delas dobrada no quadril e joelho enquanto a outra extendida. (fig.3 e 4*)

SUPINO (deitado de barriga para cima): Porque é importante?

É uma posição importante porque dá a crianca uma base de suporte grande, o que permite a ela várias atividades com suas pernas e braços. É também nesta posição que a criança começa a desenvolver a coordenação muscular quando vence a gravidade para chutar ou tentar alcançar algum objeto, ou olhar os pés e mãos. Quando a criança faz movimentos com braços e pernas ela transfere peso de um lado para o outro o que desenvolve ajustes posturais em todo o corpo. Quando ela eleva a cabeça, braços ou pernas; começa a desenvolver os músculos flexores do tronco e quadril. Os movimentos aprendidos em supino (decúbito ventral) quando combinados com os movimentos de prono (decúbito dorsal) e de lado formam a base para o desenvolvimento de movimentos mais aperfeiçoados.(fig.5*)

 

Para que isso ocorra a criança deve estar com a cabeça na linha média, alinhada com o tronco e com o pescoço alongado, os ombros devem estar baixos (longe das orelhas) com os braços para frente e mãos na linha media. O tronco deve estar simétrico com flexão de pernas e joelhos. Deve se prestar atenção para que as pernas e braços não fiquem longe do corpo ou largados contra o apoio (carrinho, cama, etc..), numa posição de rã, que é a tendência das crianças hipotônicas.

Com as crianças hipertônicas cuidar para que a cabeça não esteja retraída para trás, com ombros e braços forcando contra o apoio e pernas em extensão ou cruzadas.

Se a criança permanecer em alguma dessas posturas inadequadas acima descritas, terá dificuldade de coordenar os movimentos, descobrir o meio ambiente e brincar. As figuras a seguir dão alguns exemplos de como podemos brincar com a criança de forma a ajudá-la a desenvolver seu potencial.

PRONO (deitado de barriga para baixo)

O controle de cabeça se desenvolve quando a criança em prono (decúbito ventral) eleva e vira a cabeça, quando começa a se empurrar para cima com os braços e aprende a apoiar os cotovelos e as mãos, começa então a desenvolver os músculos dos ombros e braços. Quanto mais eleva a cabeça nessa postura e quanto mais alto ela se empurra para cima usando os braços, mais ela desenvolve os músculos posteriores (extensão de tronco). Com isso também inicia a transferência de peso para o quadril iniciando o desenvolvimento desses músculos. Quando a criança nesta posição inicia movimento para tentar alcançar um objeto e manipulá-lo também esta trabalhando transferência de peso, coordenação muscular, desenvolvendo ajustes posturais e aprendendo um controle mais especifico de suas mãos e braços. (fig.6*)

A postura ideal em prono (decúbito ventral), para que a criança desenvolva todo seu potencial é com a cabeça elevada, alinhada com o resto do corpo e o pescoço alongado. Os braços devem estar apoiados para frente e não embaixo do corpo, os cotovelos na linha dos ombros ou ligeiramente para frente. O corpo da criança deve estar simétrico com quadril apoiado e as pernas podem estar juntas em postura relaxada.

Assegure-se que as pernas e os braços não estejam posicionados longe do corpo, como numa postura de rã, que é a tendência das crianças hipotônicas. Com crianças hipertônicas tomar cuidado para os braços não ficarem fletidos e presos sob o corpo nem as pernas em extensão, cruzadas ou ainda apoiadas nos dedos dos pés. Se a criança ficar em uma das posturas inadequadas acima não vai poder brincar, olhar ao redor, etc.. por ser difícil a coordenação dos movimentos. As figuras a seguir dão alguns exemplos de como podemos brincar com a criança de forma a ajudá-la.

DEITADO DE LADO

Na posição de lado a força da gravidade ajuda a criança a trazer braços e pernas para linha média . A criança fica mais relaxada e precisa de pouco esforço para mover seu corpo. Nesta posição ela é capaz de olhar as mãos desde que esteja com a cabeça apoiada. A criança também começa a aprender coordenar os movimentos dos braços para alcançar um objeto, segura suas mãos ou leva as mãos a boca. Quando realiza essas atividades, o peso do corpo vai para trás ou para frente, fazendo com que os músculos tenham que reagir ao movimento e então ela inicia o rolar. A posição de lado também é importante para desenvolver os músculos da caixa torácica, o que facilita os movimentos respiratórios. (fig.7*)

 

Nessa postura a cabeça deve estar alinhada com o corpo e apoiada em um pequeno travesseiro ou toalha dobrada, de forma que o pescoço fique alongado e o tronco simétrico. O braço que fica por baixo devemos trazê-lo para frente do peito da criança e afastar o ombro da orelha que deve estar relaxado e em uma posição comportável usando um travesseiro de altura adequada. O braço que fica por cima também deve ser trazido para frente. Os joelhos e quadris podem ficar fletidos mas para caso de crianças mais hipertônicas, o ideal seria a perna de baixo ficar extendida e a perna de cima com flexão. Deve-se sempre alternar o lado sobre o qual a criança se deita.



Referências Bilbliográficas



COM A EQUIPE DE REABILITAÇÃO

TRATAMENTO

Lívia Borgneth

Como resumo das tarefas básicas da equipe temos quatro pontos a enfocar: fazer o diagnóstico funcional, passar e discutir este diagnóstico com os pais e outros médicos que lidam com a criança, facilitar a adaptação da família a realidade de seu filho e finalmente introduzir a terapia. Seguem considerações sobre o trabalho com a equipe de reabilitação e os tópicos mencionados.

 

QUANDO ENCAMINHAR

O encaminhamento de uma criança portadora de um desvio de desenvolvimento para uma equipe de reabilitação leva a pressuposição de um diagnóstico anterior, o que não ocorre na maioria das vezes. Nem sempre é possível se chegar ao diagnóstico etiológico de um grande numero de patologias que se traduzem clinicamente como um desenvolvimento anormal.

O objeto de diagnóstico da equipe de reabilitação é o próprio desenvolvimento, sendo este determinante da proposta terapêutica. Não é necessário esperar um diagnóstico para encaminhar uma criança para atendimento, a pesquisa diagnóstica deve seguir paralela ao tratamento. Não se pode perder tempo. Uma ação terapêutica sobre um sistema nervoso central mais plástico, evita a instalação de problemas secundários ao problema principal.

 

A EQUIPE

Uma equipe de reabilitação é composta por profissionais de diferentes formações atuando de forma integrada, simultaneamente ou não. Tendo como objetivo final comum, a integração social daquela criança para que se torne um adulto com a melhor adaptação possível a sua limitação.

Os múltiplos fatores envolvidos no desenvolvimento de um ser humano justificam a necessidade da intervenção por uma equipe multiprofissional.

Como referência citamos a seguinte composição:

  • fisiatra
  • fisioterapeuta
  • terapeuta ocupacional
  • fonoaudiólogo
  • psicopedagogo
  • psicólogo
  • assistente social (dependendo da estrutura da instituição)

Necessitamos obter informações sobre a motricidade, coordenação das funções psíquicas e motoras, linguagem, intelectualidade, o emocional e o desenvolvimento social da criança. O trabalho em equipe permite que se tenha uma visão global e ao mesmo tempo especifica do indivíduo, facilitando a elaboração do plano terapêutico.

O atendimento pela equipe de reabilitação visa a criança e sua família, que se não estiver envolvida inviabiliza qualquer proposta terapêutica.

 

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

A observação do desenvolvimento de uma criança permite constatar que este se dá por um processo ordenado e padronizado de comportamentos próprios da espécie, desta forma possibilitando sua quantificação e qualificação. Segundo Gesell, comportamento é um termo conveniente para definir todas as reações da criança, sejam elas reflexas, voluntárias, espontâneas ou apreendidas.

Portanto a partir do conhecimento do desenvolvimento normal temos condições de diagnosticar o desvio, cabendo ressaltar, que nenhum diagnóstico deve se basear em aspectos isolados, já que estamos lidado com indivíduos, cujas diferenças ou faixa de variações devem ser respeitados.

O exame que objetiva detectar dificuldades de ordem funcional, deve se iniciar pela observação das atividades expontâneas da criança, o que pode não se perceber dentro de uma situação formal de exame.

Para se estabelecer se a criança está ou não atuando dentro do esperado para a idade cronológica, ou seja, fazer o diagnóstico funcional, devem ser considerados o desenvolvimento das seguintes funções:

  • MOTORA
  • LINGUAGEM
  • SENSORIAL
  • PERCEPTIVA
  • INTELECTUAL
  • EMOCIONAL
  • SOCIAL

Em nossa experiência temos usado a seguinte metodologia: o médico-fisiatra, coordenador e responsável pela equipe, após a consulta inicial, que visa a identificação do desvio, a busca de fatores de organicidade e a execução de um exame físico voltado para a funcionalidade; solicita as avaliações dos profissionais das diferentes áreas conforme a necessidade de cada caso. Esta avaliação vai fornecer dados específicos próprios da área de atuação do terapeuta.

O setor de psicologia (que é acionado em todos os casos), aplica testes de avaliação p.ex: Gesell, observa as influências da família e do meio sobre o desenvolvimento daquela criança, e fornece uma visão ampla e global importante.

O diagnóstico funcional e planejamento terapêutico são traçados através da análise dos enfoques específicos (dos terapeutas) e global (do fisiatra e do psicólogo), em reunião com a equipe, desta discussão participam todos os profissionais mesmo os que não avaliaram diretamente o paciente, o que enriquece a discussão sobre o caso.

 

O RETORNO DIAGNÓSTICO

Quando devolvemos o diagnóstico funcional aos pais e aos outros médicos envolvidos com a criança portadora de um desvio de desenvolvimento; estamosbuscando uma linguagem mais homogênea possível, sobre o que se passa com aquele indivíduo.

É nesse momento que além de se explicar quais são as áreas do desenvolvimento mais prejudicadas, é importante reforçar pontos positivos nos quais os pais poderão se apoiar para suportar a frustração de ter um filho que foge ao idealizado. É preciso também passar informações sobre como se dá o processo terapêutico, evitando expectativas fantasiosas sobre as possibilidades do atendimento proposto.

 

ADAPTAÇÃO A REALIDADE

É um processo longo, continuo e sofrido durante todo o tempo de atendimento. Não se espera a aceitação da realidade de um filho deficiente, mas sim que a família possa desenvolver uma maturidade tal que permita sua adaptação ao fato. Consideramos que o sucesso terapêutico está ligado diretamente a esta questão. Uma família cujo centro de preocupação está no que seu filho pelas suas limitações não pode ou não consegue fazer; deixa de ver as possibilidades de desenvolvimento e adaptações, tendendo a adotar uma postura não facilitadora para desenvolvimento do potencial pleno daquela criança.

O apoio do setor de psicologia facilita o processo de adaptação a realidade. Diferente da atuação direta com a criança, como fazem os outros membros da equipe, atua regularmente com a família, e também com os terapeutas orientando sobre a maneira mais adequada de lidar com as dificuldades, necessidades e potencialidade daquela criança.

 

INTRODUÇÃO A TERAPIA

O aspecto técnico do atendimento deve ser discutido a cada caso.

Lembramos que o método neuroevolutivo, desenvolvido pelos Bobath (Berta e Karel), relaciona a teoria cientifica à pratica, baseado na neurofisiologia e cinesiologia, tem sido amplamente utilizado por profissionais qualificados para o atendimento dos casos de desordens motoras.

Defendemos a idéia de que sempre o menor numero de terapeutas deva atuar diretamente com a criança; principalmente nos primeiros meses de vida. O profissional no momento terapêutico estará de certa forma ocupando o lugar da mãe, que é a pessoa mais adequada para lidar com o bebê, como reforça Winnicott. Desta forma é importante que o atendimento seja feito sempre que possível com a participação da mãe ou seu substituto.

Existe uma necessidade prática de que algumas posturas e orientações sejam encaminhadas para serem feitas em casa. É preciso que a mãe seja orientada e estimulada para atuar de forma lúdica e afetiva. As orientações devem ser dadas de forma gradativa a partir da possibilidade de cada mãe. Evitamos tornar o ambiente familiar num lugar de tratamento, mas estimulamos uma convivência harmônica que respeite, atenda e compreenda a diferença daquele membro da família.

 

Referências Bilbliográficas

1. BOBATH, K.; "Uma Base Neurofisiologica para o Tratamento da Paralisia Cerebral"; S.P.; Ed.Manole; 1984.

2. DELISA,J.A.; "Medicina de reabilitação principios e práticas", S.P.; Manole, 1992.

3. DENHOFF,E.;"Cerebral palsy and related disorders - A developemental approach to dysfunction"; New York; McGraw-Hill Book Company, 1960.

4. FLEHMIG, I.; "Desenvolvimento Normal e seus Desvios no Lactente - diagnóstico e tratamento precoce do nascimento até o 18o mês"; R.J.; Livr. Atheneu;1987.

5. KIDD,G.; LAWES,N.; MUSA,I.;"Understanding Neuromuscular Plasticity"; London; Hodder, Stoughton; 1992.

6. KNOBLOCH,H.; PASSAMANICK,B.; "Gesell e Amatruda - Diagnóstico do desenvolvimento, avaliação e tratamento do desenvolvimento neuropsicologico no lactente e na criança pequena - o normal e o patológico"; R.J.; Atheneu; 1987.

7. MARCONDES,E.; "Fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional em pediatria"; S.P.; Sarvier; 1990.

8. SCHERZER,A.; "Early diagnosis and therapy in cerebral palsy", New York, Ed. Marcel Dkker, Inc.; 1990.

9. WINNICOTT,D.W.;"A familia e o desenvolvimento do individuo"; B.H.; Interlivros; 1980.

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