HIPERTENSÃO ARTERIAL | Sintomas e tratamento
HIPERTENSÃO ARTERIAL | Sintomas e tratamento

hipertensão arterial é uma das doenças mais prelevantes no mundo, acometendo cerca de um terço da população adulta do planeta. Nas últimas décadas o número de hipertensos tem aumentado progressivamente devido a fatores como maior expectativa de vida, maior incidência de obesidade, sedentarismo e maus hábitos alimentares. Neste texto abordaremos o diagnóstico, as complicações e os sintomas da hipertensão arterial, conhecida popularmente como pressão alta.

Este é o primeiro texto da nossa série sobre hipertensão arterial, composta também pelos seguintes temas:

CAUSAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL (PRESSÃO ALTA)
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO | Captopril, Enalapril, Losartan
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO | Nifedipina, Adalat, Amlodipina... 
HIPERTENSÃO ARTERIAL DE DIFÍCIL CONTROLE 
EFEITOS DO SAL NA PRESSÃO ARTERIAL 
ECLÂMPSIA | PRÉ-ECLÂMPSIA | Sintomas e tratamento

Quando se deve medir a pressão arterial?

Um dos grandes problemas da hipertensão arterial é o fato desta ser assintomática até fases avançadas. Não existe um sintoma típico que possa servir de alarme para estimular a procura por um médico. 

Achar que é possível estimar se a pressão arterial está alta ou normal baseado na presença ou na ausência de sintomas, como dor de cabeça, cansaço, dor no pescoço, dor nos olhos, sensação de peso nas pernas ou palpitações, é um erro muito comum. 

Um indivíduo que não costuma medir sua pressão arterial simplesmente porque não tem nenhum sintoma, pode muito bem ser hipertenso e não saber. Por outro lado, se o paciente é sabidamente hipertenso, mas também não mede a pressão arterial periodicamente, pode ter a falsa impressão de a ter controlada. Não existe nenhuma maneira de avaliar a pressão arterial sem que se faça a aferição da mesma através de aparelhos específicos.

Todo indivíduo adulto deve pelo menos uma vez a cada dois anos medir sua pressão arterial. Se o paciente for obeso, fumante, diabético ou se tiver história familiar de hipertensão arterial, a pressão deve ser medida com uma periodicidade maior. Já aqueles pacientes sabidamente hipertensos devem medir a pressão arterial pelo menos uma vez por semana para saber se a hipertensão está bem controlada. Hoje em dia já existem aparelhos de medir a pressão arterial automatizados, que podem ser adquiridos pelos pacientes para aferição da pressão em casa.

Diagnóstico da hipertensão arterial

Um erro comum no diagnóstico da hipertensão é achar que o paciente é hipertenso baseado apenas em uma aferição isolada da pressão arterial. Um paciente hipertenso pode ter momentos do dia em que a pressão esteja dentro ou próximo da faixa de normalidade, assim como uma pessoa sem hipertensão pode apresentar elevações pontuais de pressão arterial devido a fatores como estresse e esforço físico. Portanto, não se faz diagnóstico, nem se descarta hipertensão, baseado em apenas uma única medida.

Vários fatores podem alterar a pressão arterial pontualmente, entre eles, estresse, esforço físico, uso de bebidas alcoólicas, cigarro, etc. A maioria das pessoas só procura medir sua pressão após eventos de estresse emocional ou dor de cabeça, situações que por si só podem aumentar os níveis tensionais.

Para se dar o diagnóstico de hipertensão arterial são necessárias de três a seis aferições elevadas, realizadas em dias diferentes, com um intervalo maior que um mês entre a primeira e a última aferição. Deste modo, minimiza-se os fatores confusionais externos. O paciente considerado hipertenso é aquele que apresenta a sua pressão arterial elevada frequentemente e durante vários períodos do dia.

O que é o M.A.P.A?

Hipertensão arterialQuando após algumas aferições da pressão ainda há dúvidas se o paciente é realmente hipertenso ou apresenta apenas pressão alta por ficar nervoso durante a medição da pressão arterial, o ideal é solicitar um exame chamado M.A.P.A (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial). Este exame é basicamente um aparelho de pressão que fica no braço do paciente durante 24h, aferindo e registrando seus valores da pressão arterial diversas vezes por dia, em situações diárias comuns, como dormir, comer, trabalhar, etc.

Após 24h de aferições, o aparelho é entregue ao médico que faz a interpretação dos registros. Pessoas com mais de 50% das aferições elevadas são consideradas hipertensas. Entre 20% e 40% das medições elevadas, são pessoas com grande risco de desenvolver hipertensão arterial, o que já indica mudanças nos hábitos de vida e de alimentação. Pessoas normais apresentam a pressão controlada por mais de 80% do dia.

O M.A.P.A pode ser usado para se fazer o diagnóstico de hipertensão arterial nos casos duvidosos mas também para se ter uma ideia da efetividade do anti-hipertensivos naqueles pacientes já sabidamente hipertensos e em tratamento. Se o paciente é hipertenso, está a tomar medicamentos e apresenta ao M.A.P.A pressões altas ao longo do dia, isto é um forte indício de que o tratamento proposto não está sendo eficaz.

Critérios para hipertensão arterial

A definição mais aceita hoje em dia sobre hipertensão é a seguinte:

Normotensos: pressões menores ou igual a 120/80 mmHg
Pré-hipertensos: Pressões entre 121/81 - 139/89 mmHg
Hipertensos grau I : Pressões entre 140/90 - 159/99 mmHg
Hipertensos grau II: Pressões maiores ou iguais a 160/100 mmHg

Hipertensão do jaleco branco (bata branca)

Dá-se o nome de hipertensão arterial do jaleco branco quando encontramos pacientes que só apresentam pressão alta durante as consultas médicas. São pessoas que ficam ansiosas na presença do médico e a pressão sobe pontualmente. Em casa, fora das consultas, apresentam a pressão arterial na faixa da normalidade. Às vezes é difícil diferenciá-los dos hipertensos verdadeiros. Em geral é preciso realizar o M.A.P.A para se ter certeza.

A hipertensão do jaleco branco não é hipertensão propriamente dita, mas acomete pessoas que apresentam maior tendência de desenvolvê-la, sendo um fator de risco para hipertensão real. Estes pacientes têm indicação para mudanças nos hábitos de vida visando impedir a progressão para a doença estabelecida.

Consequências da hipertensão 

A hipertensão está associada a diversas doenças graves como:

- Insuficiência cardíaca (leia: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA - CAUSAS E SINTOMAS)
- Infarto do miocárdio (leia: SINTOMAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANGINA)
- Arritmias cardíacas (leia: PALPITAÇÕES, TAQUICARDIA E ARRITMIAS CARDÍACAS)
- Morte súbita
- Aneurismas (leia: O QUE É UM ANEURISMA ?)
- Perda da visão (retinopatia hipertensiva)
- Insuficiência renal crônica (leia: INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA - SINTOMAS)
- AVC isquêmico e hemorrágico (leia: ENTENDA O AVC - ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL)
- Demência por micro infartos cerebrais.
- Arteriosclerose

A hipertensão arterial raramente tem cura e o objetivo do tratamento é evitar que órgãos como coração, olhos, cérebro e rins (chamados de órgãos alvos) sofram lesões que causem as doenças descritas acima.

Como já mencionei, as lesões iniciais da hipertensão arterial são assintomáticas, porém, existem exames que podem detectá-las precocemente.

HIPERTENSÃO E RINS

Uma manifestação precoce de lesão renal pela pressão alta é a presença de proteínas na urina, chamada proteinúria (leia: PROTEINÚRIA, URINA ESPUMOSA E SÍNDROME NEFRÓTICA ). Essas proteínas podem ser detectadas facilmente através de um exame de urina simples chamado de E.A.S (leia: ENTENDA SEU EXAME DE URINA). Pequenas quantidades de proteínas são assintomáticas. Lesões renais avançadas levam a grandes proteinúrias, que se manifestam como uma grande formação de espuma na urina (tipo colarinho de chopp). Outro sinal de doença avançada é a elevação da creatinina sanguínea (leia: CREATININA E UREIA).

A pressão alta, se não tratada, pode a longo prazo levar à insuficiência renal terminal e necessidade de hemodiálise.

HIPERTENSÃO E OLHOS

A hipertensão arterial leva à lesão dos vasos que irrigam os olhos causando perda progressiva da visão. Um exame de fundo de olho pode revelar lesões precoces que ainda não causam sintomas. É aquele exame simples em que o médico dilata a nossa pupila e depois observa o olho com uma lanterna especial.

Comparem as duas fotos abaixo de um exame de fundo de olho. A primeira é de um olho normal. O segundo é um olho com retinopatia hipertensiva avançada. As manchas vermelhas arredondadas são hemorragias e as manchas claras são pus. Reparem na deformidade dos vasos. (leia: FUNDO DE OLHO | Oftalmoscopia).

Fundo de olho normalFundo de olho - hipertensão arterial


HIPERTENSÃO E CORAÇÃO

O coração é talvez o órgão que mais sofra com a hipertensão. A pressão arterial elevada faz com o ele tenha que bombear o sangue com mais força para vencer essa resistência. O coração é um músculo e como tal se hipertrofia (aumenta a massa muscular) quando submetido a esforços cronicamente. Um coração com massa muscular aumentada apresenta um espaço menor na sua cavidade para receber sangue. Isso é chamado de disfunção diastólica.

A hipertrofia do ventrículo esquerdo e a disfunção diastólica são os sinais mais precoces de estresse cardíaco pela hipertensão. Podem ser detectados no eletrocardiograma, mas são mais facilmente vistos no ecocardiograma.

Como um elástico que durante muito tempo foi esticado e acaba por perder sua elasticidade, ficando frouxo, o coração depois de anos de estresse pela hipertensão deixa de hipertrofiar e começa a dilatar-se, perdendo a capacidade de bombear o sangue. A esta fase dá-se o nome de insuficiência cardíaca (leia: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA - CAUSAS E SINTOMAS).

A hipertensão também aumenta o risco de doença coronariana, estando os pacientes hipertensos mal controlados sob maior risco de infarto do miocárdio (leia. INFARTO DO MIOCÁRDIO | Causas e prevenção).

HIPERTENSÃO E CÉREBRO

Um dos mais importantes fatores de risco para AVC (derrame cerebral) é hipertensão arterial (leia: AVC (acidente vascular cerebral) ).

Muitas vezes os infartos cerebrais são pequenos e não causam grandes sequelas neurológicas. Conforme o tempo passa e hipertensão não é controlada, essas pequenas lesões vão se multiplicando, sendo responsáveis pela morte de milhares de neurônios. O paciente começa a apresentar um quadro de progressiva perda das capacidades intelectuais, que costuma passar despercebida pela família nas fases iniciais, mas que ao final de vários anos leva a um quadro chamado de demência multi-infarto ou demência vascular.

Na maioria das vezes, estas lesões de órgãos importantes causadas pela hipertensão arterial mal controlada podem ser revertidas se tratadas a tempo. Mas para isso é necessária a conscientização de que a hipertensão deve ser tratada antes dos sintomas das lesões destes órgãos aparecerem, e não depois.

Os principais fatores de risco para hipertensão arterial são:

- Raça negra
- Obesidade
- Elevado consumo de sal (leia: SAL E HIPERTENSÃO)
- Consumo de álcool (PERIGOS DO CONSUMO DE ÁLCOOL E DO ALCOOLISMO)
- Sedentarismo
- Colesterol alto
- Apneia obstrutiva do sono
- Tabagismo
- Diabetes Mellitus (Leia: DIABETES | Diagnóstico e sintomas)

Hipertensão maligna e urgência hipertensiva

A hipertensão maligna é uma emergência médica e ocorre quando há um aumento súbito dos níveis da pressão arterial, causando lesão aguda de órgãos nobres como rins, coração, cérebro e olhos. A hipertensão maligna normalmente se apresenta com valores de pressão sistólica acima de 220 mmHg ou diastólica acima de 120 mmHg

As manifestações mais comuns são insuficiência renal aguda, hemorragias da retina, edema da papila do olho, insuficiência cardíaca aguda e encefalopatia (alterações neurológicas pela pressão elevada).

Nem todo paciente com níveis elevados de pressão arterial apresenta hipertensão maligna. Para que isso ocorra é preciso, além da hipertensão grave, haver sintomas e lesões agudas de órgãos nobres. Quando os níveis tensionais estão muito elevados, normalmente acima de 180 x 120 mmHg, mas não há sintomas ou lesões agudas de órgãos, chamamos de urgência hipertensiva.

A hipertensão maligna é indicação de internação e redução rápida dos valores da pressão. Na urgência hipertensiva, não há necessidade de hospitalização e a pressão pode ser reduzida gradativamente ao longo de 24-48 horas.

Tratamento da hipertensão arterial

Uma vez feito o diagnóstico, todos os doentes devem se submeter a mudanças de estilo de vida antes de se iniciar terapia com medicamentos. As principais são:

- Redução de peso
- Iniciar exercícios físicos
- Abandonar cigarro (leia: MALEFÍCIOS DO FUMO)
- Reduzir o consumo de álcool (leia: MALEFÍCIOS DO ÁLCOOL)
- Reduzir consumo de sal 
- Reduzir consumo de gordura saturada (leia: COLESTEROL BOM (HDL) E COLESTEROL RUIM (LDL))
- Aumentar consumo de frutas e vegetais

A redução da pressão com essas mudanças costuma ser pequena e dificilmente uma pessoa com níveis pressóricos muito altos (maior que 160/100 mmHg) atinge o controle sem a ajuda dos remédios. Todavia, nas hipertensões leves, há casos em que apenas com controle do peso, dieta apropriada e prática regular de exercícios consegue-se o controle da pressão arterial. O problema é que a maioria dos pacientes não aceita mudanças nos hábitos de vida e acabam tendo que tomar medicamentos para controlar a pressão.

Aqueles doentes que já chegam ao médico com pressão alta e sinais de lesão de algum órgão alvo devem iniciar tratamento medicamentoso logo, uma vez que o fato indica hipertensão de longa data. Obviamente, as mudanças de estilo de vida também estão indicadas neste grupo. 

Apenas pacientes com sinais de lesão de órgão alvo, insuficiência renal crônica (leia: VOCÊ SABE O QUE É CREATININA ?), diabetes ou com doenças cardíacas, devem iniciar o tratamento com drogas imediatamente.

Remédios para hipertensão arterial (anti-hipertensivos)

Vou descrever os principais medicamentos usados para controlar a pressão alta. Não use esse texto para se auto-medicar (até porque não descrevei as doses), mas sim para poder discutir com seu médico a droga mais indicada no seu caso.


São inúmeras as drogas usadas no tratamento da hipertensão arterial, porém quatro classes são classificadas de drogas de primeira linha. É importante destacar que muitos pacientes precisam de mais de um medicamento para controlar sua pressão arterial. Algumas pessoas têm hipertensão de difícil controle e, às vezes, precisam de até seis drogas anti-hipertensivas. O tratamento dos casos de hipertensão arterial de difícil controle será discutido em um texto à parte: HIPERTENSÃO ARTERIAL DE DIFÍCIL CONTROLE.

1.) Diuréticos tiazídicos (leia: DIURÉTICOS - Furosemida, Hidroclorotiazida, Indapamida)

Ex: Hidroclorotiazida, Indapamida e Clortalidona

São drogas baratas e com bons resultados. Se não forem a primeira opção, devem ser na pior das hipóteses a segunda. Essa classe de diuréticos é uma ótima primeira opção como anti-hipertensivos para negros e idosos.

Doses muito elevadas podem atrapalhar o controle da glicemia em diabéticos. Diuréticos aumentam o ácido úrico e devem ser evitados em quem tem gota (leia: GOTA e ÁCIDO ÚRICO).

O Lasix (furosemida) é um diurético de outra classe e não está indicado como primeira linha no tratamento da hipertensão, exceto em doentes com insuficiência cardíaca ou insuficientes renais crônicos.

2.) Inibidores da ECA (IECA) e Antagonistas dos receptores da angiotensina 2 (ARA2) (leia: TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO - Captopril, Enalapril, Losartan...)

Ex: Captopril, enalapril, ramipril, lisinopril, losartan, candesartana, olmesartana

Também excelentes drogas para o controle da pressão arterial. São indicados principalmente em jovens, pessoas com doença cardiovascular e insuficiente renais crônicos , principalmente se já houver proteinúria.

Funcionam mal em negros. Podem elevar o potássio sanguíneo e causar alergias em alguns doentes.

3.) Inibidores do canal de cálcio (leia: TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO | Nifedipina, Adalat, Amlodipina...)

Ex: Nifedipina e Amlodipina

Melhor escolha para negros e muito bom para idosos.

É uma classe de hipertensores com forte ação, sendo um boa opção quando a pressão alta não cede com diuréticos ou IECA.

Algumas pessoas apresentam edemas (inchaços) nos membros inferiores como efeito colateral (leia: INCHAÇOS E EDEMAS ).

4.) Beta-Bloqueadores

Ex: Propranolol, Atenolol, Carvedilol, metoprolol, bisoprolol

São inferiores aos três anteriores, mas devem ser primeira escolha nos doentes com doença cardiovascular, arritmias cardíacas, enxaqueca (leia: DOR DE CABEÇA (CEFALEIA)), hipertireoidismo (leia: DOENÇAS E SINTOMAS DA TIREOIDE ) e pessoas ansiosas com tremores das mãos.

Não deve ser usado em asmáticos e pessoas com frequência cardíaca abaixo dos 60 batimentos por minuto.

Doentes com hiperplasia benigna da próstata devem usar uma outra classe chamada de Bloqueadores alfa como o Prazosin e o Doxazosin. São drogas de segunda linha que não devem ser prescritas em outros grupos.

Neste casos graves, de difícil controle, existem alternativas como hidralazina, metildopa, clonidina e minoxidil, medicamentos mais potentes, mas também com maior incidência de efeitos colaterais.


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