Testes
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domingo, 26 de abril de 2009

Testes de Tensão Neural para o Membro Superior - ULTT1

 
Ainda destrinchando os testes de ombro utilizados no caso clínico postado semana passada sobre PNF e instabilidade anterior de ombro, vou comentar um pouco sobre o teste neurodinâmico para o nervo mediano.
Os testes de tensão neural adversa ou testes neurodinâmicos são hoje um componente de rotina para muitos fisioterapeutas na avaliação de pacientes com queixas musculoesqueléticas. Estes testes são utilizados para se avaliar a sensibilidade do tecido neural ao stress mecânico. Não é o objetivo desta postagem revisar os fundamentos teóricos e nem o substrato fisiológico destes testes. para isso recomendo a leitura, ou releitura do artigo traduzido Dor do Tronco Nervoso: Diagnóstico Físico e Tratamento.
O desenvolvimento e divulgação dos testes de tensão neural é creditado a Butler, Elvey, Shacklock e Maitland. Existem 3 testes que avaliam a sensibilidade neural dos nervos do membro superior, originados de C5 a T1: O teste de tensão neural direcionado para o nervo mediano (ULTT1 -Upper Limb Tension Test.1), direcionado para o nervo radial (ULTT2) e ao nervo ulnar (ULTT3). Hoje vou descrever apenas o teste para o nervo mediano. Prometo no futuro outras postagens descrevendo os demais testes


NERVO MEDIANO - Neste exemplo supondo paciente com sintomas em membro superior esquerdo.
Sequência de movimentos para o ULTT1
(1) Para a testagem do membro superior esquerdo, o terapeuta fica de frente para a paciente, posicionando-a com a cabeça em posição neutra e abdução de ombro. Com sua mão esquerda, deve aplicar uma força suave para deprimir ligeiramente e estabilizar o ombro do paciente (esta estabilização é importante pois durante o teste, o paciente pode elevar o ombro e aliviar a tensão aplicada ao sistema neural falsificando o resultado do teste), e com a mão direita, envolve a mão do paciente, garantindo o controle do polegar e dedos.

(2)Realize uma rotação externa no braço do paciente (como na figura2), mantendo supinação de antebraço e extensão de punhos e dedos.

(2) Realize extensão suave do cotovelo. Neste momento o (ou a) terapeuta deve prestar atenção para a presença de resistência à extensão de cotovelo ou ao relato do paciente de dor ou reprodução dos sintomas, os quais indicariam um teste positivo.
--- Diferente da figura acima, eu realizo o teste com a paciente com a cabeça em posição neutra. Depois de obter a resposta "normal", eu repito o teste só que agora com a paciente mantendo a cabeça em inclinação lateral desde o início.---
(3) Agora que você sentiu a resistência à extensão de cotovelo e obteve a resposta do paciente quanto à reprodução das queixas e/ou presença de dor durante este teste, ainda faltam duas coisas para você confirmar o seu exame: A diferenciação estrutural e a comparação com a resposta obtida com o teste no braço direito.
A diferenciação estrutural é um procedimento preconizado por Shacklock, e consiste basicamente no alívio dos sintomas do paciente ou aumento da ADM de extensão de cotovelo ao se aliviar a tensão sobre o nervo. No caso do exemplo acima, pode-se fazer isso de duas formas: (1) retornando o punho e dedos para uma posição neutra e repetindo a extensão de cotovelo, ou (2) retornando a cabeça da paciente para a linha média e repetindo o teste.
Em ambos os casos, se houver redução da dor e sintomas e aumento da ADM de extensão de cotovelo, considera-se que exista uma tensão neural adversa no nervo mediano, possivelmente relacionada aos sintomas da paciente (Neste momento não vou discutir se essa restrição se deve à fáscia, para isso consulte o artigo que eu deixei traduzido e veja que existem outros sinais que indicam o envolvimento neural).
Não se esqueça de repetir o mesmo teste no braço contralateral. Se a resposta obtida for exatamente igual, mesmo com a reprodução de dor e limitação de ADM, então existirá a dúvida se esta seria uma resposta normal da paciente.

Testes de instabilidade anterior de ombro

 
Na postagem de quinta-feira deixei a tradução de um artigo sobre instabilidade anterior de ombro. Neste artigo foram citados alguns testes ortopédicos de ombro, os quais tive alguma dificuldade para encontrar na internet as imagens e descrição em português. Portanto decidi dar continuidade ao assunto publicando algumas informações sobre os testes utilizados no artigo.
TESTE DE APREENSÃO ANTERIOR (MANIVELA) - CRANK TEST
 
DESCRIÇÃO: O examinador posiciona o paciente em supino com o ombro abduzido a 90º e lentamente roda externamente o ombro do paciente. A presença de dor só por si pode não ser sinal de instabilidade. Para o teste ser considerado positivo, tem de estar associada a uma reação de apreensão ou alarme na face do paciente e a resistência do paciente em permitir a progressão da rotação externa. O paciente também pode afirmar que a sensação experimentada é a que ele sentiu quando o ombro foi luxado anteriormente. O teste de apreensão coloca a cabeça umeral em uma posição de subluxação eminente, assim o paciente reconhece o padrão de instabilidade e reage com medo (apreensão). Este teste quando positivo é entendido como uma instabilidade anterior da gleno-umeral.
Este mesmo teste pode ser realizado com o paciente sentado (Figura abaixo)

TESTE DE RECOLOCAÇÃO ( SINAL OU TESTE DE FOWLER; TESTE DE RECOLOCAÇÃO DE JOBE)- RELOCATION TEST

DESCRIÇÃO: O teste de recolocação começa imediatamente ao final de um teste de apreensão positivo. Seguindo a figura acima, se o examinador posicionar a mão sobre a cabeça do úmero, aplicando uma força em direção ao solo, de modo a reposicioná-la, o paciente perde a apreensão, a dor diminui e é possível adicionar mais alguns graus de rotação externa antes que a sensação de apreensão retorne. O teste é considerado positivo se a dor diminuir durante a manobra, mesmo se não houver apreensão.


TESTE DE LIBERAÇÃO - RELEASE TEST

Este teste não foi utilizado no artigo de PNF, mas resolvi incluí-lo, pois é um teste de instabilidade anterior que pode ser realizado na sequência do teste de recolocação.

DESCRIÇÃO: Esta manobra (re)confirma os dois testes anteriores. O teste de liberação é realizado ao final do teste de recolocação. Se o examinador parar de empurrar o úmero em direção ao solo (liberação), então dor, retorno da apreensão e translação anterior da cabeça do úmero poderão ser observadas no teste positivo. Esta manobra deve ser feita com cuidado pois pode provocar uma luxação, especialmente nos pacientes com luxação recorrente.

 

TESTE DE CARGA E DESLOCAMENTO ( TESTE DE CARGA E DESLOCAMENTO) - ANTERIOR LOAD SHIFT TEST

 

DESCRIÇÃO: O paciente senta-se sem suporte para as costas e com as mãos e braços repousando sobre as coxas. O examinador fica de pé logo atrás do paciente e estabiliza o ombro com uma mão sobre a clavícula e escápula (Figura acima). Com a outra mão o exmainador pega a cabeça do úmero com o polegar apoiando sobre a cabeça umeral posterior e os dedos sobre a cabeça umeral anterior. Em seguida o úmero é delicadamente empurrado para dentro da glenóide para assentá-lo corretamente na fossa glenóide. Esta é a parte de "carga" do teste, e este "assentamento" do úmero permite que ocorra translação verdadeira. Se a acarga não for aplicada (como no teste de gaveta anterior), o movimento de translação será maior e a 'sensação" alterada. O examinador em seguida empurra a cabeça umeral anteriormente (instabilidade anterior) ou posteriormente (instabilidade posterior) observando a quantidade de translação. Esta é a aparte "deslocamento" do teste.
Fonte: Avaliação Musculoesquelética - David J. Magee, editora Manole.

 

 

 

 

 

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