Fisiologia da contração muscular Toda e qualquer atividade motora é produzida pela ação de um único tipo de tecido, que constitui o músculo estriado esquelético (excetuando-se, obviamente, os movimentos produzidos pela musculatura lisa e estriada cardíaca, cuja atividade é modulada pelo sistema neurovegetativo).Cada músculo esquelético é envolvido por uma capa de tecido conjuntivo que forma os tendões, nas extremidades do músculo. É composto por centenas de fibras musculares, que são células musculares enfeixadas em uma direção preferencial. Cada célula (ou fibra) muscular é inervada por um único axônio que se origina em um neurônio, por isso denominado neurônio motor ou motoneurônio. Os corpos celulares dos motoneurônios localizam-se no corno anterior (ventral) da medula espinal ou em núcleos do tronco cerebral que contribuem para a composição dos nervos cranianos.A contração de um músculo é o resultado da contração relativamente independente das fibras musculares que o compõem. Um único motoneurônio pode inervar várias fibras musculares distintas de um mesmo músculo, já que seu axônio pode emitir ramificações que farão contatos sinápticos com essas diferentes fibras (sem esquecermos que uma dada fibra muscular recebe o contato sináptico de um único motoneurônio). Sem entrarmos em detalhes biofísicos e moleculares, o potencial de ação que chega ao terminal sináptico do motoneurônio leva à liberação de acetilcolina, neurotransmissor responsável pela transmissão sináptica na junção neuromuscular. A liberação e difusão de acetilcolina pela fenda sináptica levam à ativação de receptores colinérgicos na membrana pós-sináptica da fibra muscular, resultando em uma alteração da permeabilidade de canais iônicos e em uma conseqüente despolarização da membrana da fibra muscular. A geração e propagação de um potencial de ação na fibra muscular culminam com a abertura de canais iônicos seletivos ao cálcio, o qual é um co-fator essencial no processo bioquímico de contração. As miofibrilas, que preenchem a fibra muscular, constituem-se em repetições sucessivas de uma estrutura protéica, o sarcômero, que é a unidade molecular do processo contrátil. A contração muscular pode ser concebida como uma reação bioquímica semelhante a qualquer outra, mas que se caracteriza por apresentar uma estrutura espacial altamente organizada, acontecendo em uma direção preferencial, e levando a um encurtamento dos sarcômeros, das miofibrilas, das fibras musculares, e então do músculo como um todo.Clique para ampliar Como um mesmo motoneurônio pode inervar diferentes fibras musculares, a atividade conjunta dessas fibras estará subordinada à atividade do respectivo motoneurônio. Se esse motoneurônio for ativado e sofrer um potencial de ação isolado, todas as fibras musculares que ele inerva serão também ativadas, e realizarão uma contração isolada denominada abalo muscular. Esse conjunto composto por um motoneurônio e as respectivas fibras que ele inerva é por isso denominado unidade motora. O que lhe confere essa unidade é o fato de ou permanecer em repouso ou ser ativada por inteiro. O conceito de unidade motora é muito importante em fisiologia muscular, pois nos ajuda a entender, ao menos parcialmente, o mecanismo pelo qual o sistema nervoso controla a força de contração muscular.
Como as unidades motoras de um dado músculo podem ser recrutadas independentemente umas das outras (já que dependem da ativação de motoneurônios distintos), a força de contração pode ser graduada em função da quantidade de unidades motoras recrutadas pelo sistema nervoso em um dado instante. Além desse mecanismo de regulação da força de contração (denominando recrutamento), outro importante mecanismo é utilizado pelo sistema nervoso central. Nesse segundo mecanismo, o intervalo temporal entre potenciais de ação sucessivos que trafegam por um dado motoneurônio determina o grau de somação temporal dos abalos produzidos nas fibras musculares daquela unidade motora. Dependendo, portanto da freqüência dos potenciais de ação em um motoneurônio, as fibras musculares por ele inervadas poderão apresentar perfis de contração que vão de abalos isolados ao tétano completo, onde não se pode mais distinguir contrações isoladas, e quando o músculo desenvolve a sua máxima força de contração.
Toda e qualquer atividade motora é produzida pela ação de um único tipo de tecido, que constitui o músculo estriado esquelético (excetuando-se, obviamente, os movimentos produzidos pela musculatura lisa e estriada cardíaca, cuja atividade é modulada pelo sistema neurovegetativo).
Cada músculo esquelético é envolvido por uma capa de tecido conjuntivo que forma os tendões, nas extremidades do músculo. É composto por centenas de fibras musculares, que são células musculares enfeixadas em uma direção preferencial. Cada célula (ou fibra) muscular é inervada por um único axônio que se origina em um neurônio, por isso denominado neurônio motor ou motoneurônio. Os corpos celulares dos motoneurônios localizam-se no corno anterior (ventral) da medula espinal ou em núcleos do tronco cerebral que contribuem para a composição dos nervos cranianos.

A contração de um músculo é o resultado da contração relativamente independente das fibras musculares que o compõem. Um único motoneurônio pode inervar várias fibras musculares distintas de um mesmo músculo, já que seu axônio pode emitir ramificações que farão contatos sinápticos com essas diferentes fibras (sem esquecermos que uma dada fibra muscular recebe o contato sináptico de um único motoneurônio). Sem entrarmos em detalhes biofísicos e moleculares, o potencial de ação que chega ao terminal sináptico do motoneurônio leva à liberação de acetilcolina, neurotransmissor responsável pela transmissão sináptica na junção neuromuscular. A liberação e difusão de acetilcolina pela fenda sináptica levam à ativação de receptores colinérgicos na membrana pós-sináptica da fibra muscular, resultando em uma alteração da permeabilidade de canais iônicos e em uma conseqüente despolarização da membrana da fibra muscular. A geração e propagação de um potencial de ação na fibra muscular culminam com a abertura de canais iônicos seletivos ao cálcio, o qual é um co-fator essencial no processo bioquímico de contração. As miofibrilas, que preenchem a fibra muscular, constituem-se em repetições sucessivas de uma estrutura protéica, o sarcômero, que é a unidade molecular do processo contrátil. A contração muscular pode ser concebida como uma reação bioquímica semelhante a qualquer outra, mas que se caracteriza por apresentar uma estrutura espacial altamente organizada, acontecendo em uma direção preferencial, e levando a um encurtamento dos sarcômeros, das miofibrilas, das fibras musculares, e então do músculo como um todo.

Como um mesmo motoneurônio pode inervar diferentes fibras musculares, a atividade conjunta dessas fibras estará subordinada à atividade do respectivo motoneurônio. Se esse motoneurônio for ativado e sofrer um potencial de ação isolado, todas as fibras musculares que ele inerva serão também ativadas, e realizarão uma contração isolada denominada abalo muscular. Esse conjunto composto por um motoneurônio e as respectivas fibras que ele inerva é por isso denominado unidade motora. O que lhe confere essa unidade é o fato de ou permanecer em repouso ou ser ativada por inteiro. O conceito de unidade motora é muito importante em fisiologia muscular, pois nos ajuda a entender, ao menos parcialmente, o mecanismo pelo qual o sistema nervoso controla a força de contração muscular.
Como as unidades motoras de um dado músculo podem ser recrutadas independentemente umas das outras (já que dependem da ativação de motoneurônios distintos), a força de contração pode ser graduada em função da quantidade de unidades motoras recrutadas pelo sistema nervoso em um dado instante. Além desse mecanismo de regulação da força de contração (denominando recrutamento), outro importante mecanismo é utilizado pelo sistema nervoso central. Nesse segundo mecanismo, o intervalo temporal entre potenciais de ação sucessivos que trafegam por um dado motoneurônio determina o grau de somação temporal dos abalos produzidos nas fibras musculares daquela unidade motora. Dependendo, portanto da freqüência dos potenciais de ação em um motoneurônio, as fibras musculares por ele inervadas poderão apresentar perfis de contração que vão de abalos isolados ao tétano completo, onde não se pode mais distinguir contrações isoladas, e quando o músculo desenvolve a sua máxima força de contração.

Miologia e anatomia da cabeça, tronco e MMSS Definição:É parte da anatomia que estuda os músculos e seus anexos. O que são músculos?São estruturas anatômicas que apresentam a capacidade de se contrair, sob estímulos.VENTRE é a parte carnosa, constituída por fibras musculares que se contraem.TENDÃO é a parte não contrátil e esta localizado nas extremidades dos músculos. É composto de tecido conjuntivo resistente e esbranquiçado.Tipos de músculos: a) Músculos da vida de relação(músculos voluntários ou estriados): Contraem-se por influência da vontade.b) Músculos da vida vegetativa (músculos involuntários ou lisos): Não depende da nossa vontade para contrair-se, estão localizados nos aparelhos digestivo, respiratórios e genito-urinário.Músculos Estriados:Quanto a situação: a) Superficiais ou Cutâneos: estão logo abaixo do tegumento, e apresentam no mínimo uma de suas inserções na camada profunda da derme, estão localizados na cabeça (crânio e face), no pescoço e na mão (região hipotenar).b) Profundos ou Subaponeuróticos: são músculos que não apresentam inserções na camada profunda da derme e na maioria das vezes se insere em ossos.Quanto à Forma:a) Longos: quando o comprimento prodomina sobre a largura e espessura. Ex: Bíceps.b) Largos: quando duas medidas se eqüivalem (comprimento e largura predominam sobre a espessura). Ex: Rombóide. c) Curtos: as três medidas se eqüivalem . Ex: Quadrado Femural.

c) Leque: fibras em forma de um leque. Ex: Peitoral Maior.d) Mistos: quando não entram na classificação de longos, largos e curtos.Os músculos ainda podem ser unipenados (Extensor Longo dos Dedos do Pé) e bipenados (Reto Femural).Quanto à Direção:
a) Retilíneos: músculo que não muda sua direção, converge somente numa direção. Pode ser paralelo, oblíquo ou transverso. Ex: Reto Femural e sartório. b) Reflexo: músculo que muda sua direção durante seu trajeto. Ex: digástrico e omoióideo.Quanto à Origem e à Inserção:a) Origem: quando se originam de mais de um tendão. Ex: Bíceps, Tríceps e Quadríceps.b) Inserção: quando se inserem em mais de um tendão. Ex: Bicaudados - dois tendões (Fibular Anterior) e Policaudados - três ou mais tendões (Flexor Longo dos Dedos do Pé)Número de Músculos:De acordo com Sappey, são 501 músculos: * Tronco: 190 * Cabeça: 63 * Membro Superior: * Membro Inferior: 104 * Aparelho da vida Nutritiva: 46 Peso dos Músculos: Em média 3/7 do peso (sexo masculino), mas pode se tornar até 50% do peso em fisioculturistas ou ainda, segundo os avaliadores, para atletas de elite que façam algum tipo de treinamento intenso por mais de 4 horas diárias. Está porcentagem diminui com a idade. Nomenclatura:Há dois métodos de estudo dos músculos:a) Fisiológico: corresponde a ação do músculo: elevador da mandíbula e extensor dos dedos.b) Topográfico: corresponde a região onde estão localizados: músculos da cabeça e do braço. Grupos Musculares:São em número de nove:* Cabeça * Pescoço * Membros Superiores * Tórax * Abdômen * Região Posterior do Tronco * Membros Inferiores * Órgãos dos Sentidos * Períneo Anexos dos Músculos:a) Aponeurose: é uma membrana que envolve grupos musculares. b) Fáscia: envolve o músculo. c) Bainha Fibrosa: são arcos fibrosos que formam canais osteo-fibrosos. d) Bainhas Sinoviais: são membranas delgadas que lubrificam o deslizamento da tendão. e) Bolsas Serosas: bolsas que separam os músculos.Local de Inserção dos Músculos: a) Ossos b) Cútis c) Órgãos d) Mucosa e) Cartilagem f) Fáscia g) Articulações Tipos de Movimentos: a) Flexão: diminuição do grau de uma articulação. b) Extensão: aumento do grau de uma articulação. c) Adução: aproxima do eixo sagital mediano. d) Abdução: afasta do eixo sagital mediano. Movimento de rotação em relação a um determinado eixo: e) Rotação Medial: face anterior gira para dentro. f) Rotação Lateral: face anterior gira para fora.Membros Superiores (antebraço): Supinação = Rotação lateral do antebraço. Pronação = Rotação medial do antebraço. Membros Inferiores (pé): Eversão = Abdução (ponta do pé para fora) + Pronação (planta do pé faz rotação lateral) . Inversão = Adução (ponta do pé para dentro) + Supinação (planta do pé faz rotação medial).Classificação Funcional dos Músculos : a) Agonista: quando um músculo é o agente principal na execução de um movimento.b) Antagonista: quando um músculo se opõe ao trabalho de um agonista, seja para regular a rapidez ou potência da ação deste.Couro Cabeludo O Epicrânio é uma vasta lâmina musculotendinosa que reveste o vértice e as faces laterais do crânio, desde o osso occipital até a sobrancelha. É formado pelo ventre occipital e pelo ventre frontal e estes são reunidos por uma extensa aponeurose intermediária: a gálea aponeurótica.
* Ventre Occipital Origem: 2/3 laterais da linha nucal superior do osso occipital e processo mastóide Inserção: Gálea aponeurótica Inervação: Ramo auricular posterior do nervo facial Ação: Trabalhando com o ventre frontal traciona para trás o couro cabeludo, elevando as sobrancelhas e enrugando a fronte * Ventre FrontalOrigem: Não possui inserções ósseas. Suas fibras são contínuas com as do prócero, corrugador e orbicular do olho Inserção: Gálea aponeurótica
Inervação: Ramos temporais Ação: Trabalhando com o ventre occipital traciona para trás o couro cabeludo, elevando as sobrancelhas e enrugando a fronte. Agindo isoladamente, eleva as sobrancelhas de um ou de ambos os lados.O Temporoparietal é uma vasta lâmina muito delgada.Origem: Fáscia temporal Inserção: Borda lateral da gálea aponeurótica Inervação: Ramos temporais Ação: Estica o couro cabeludo e traciona para trás a pele das têmporas. Combina-se com o occipitofrontal para enrugar a fronte e ampliar os olhos (expressão de medo e horror) A Gálea Aponeurótica reveste a parte superior do crânio entre os ventres frontal e occipital do occipitofrontal. Boca 1 - Levantador do Lábio Superior: origem: Margem inferior da órbita acima do forame infra-orbital, maxila e zigomático Inserção: Substância muscular do lábio superior e asa do nariz Inervação: Ramos bucais do nervo facial Ação: Levanta o lábio superior e leva-o um pouco para frente 2 - Levantador do Lábio Superior e da Asa do Nariz:Origem: Processo frontal da maxila Inserção: Se divide em dois fascículos. Um se insere na cartilagem alar maior e na pele do nariz e o outro se prolonga no lábio superior Inervação: Ramos bucais do nervo facial Ação: Dilata a narina e levanta o lábio superior 3 - Levantador do Ângulo da Boca:Origem: Fossa canina (maxila) Inserção: Ângulo da boca Inervação: Ramos bucais do nervo facial Ação: Eleva o ângulo da boca e acentua o sulco nasolabial 4 - Zigomático Menor: Origem: Superfície malar do osso zigomático Inserção: Lábio superior (entre o levantador do lábio superior e o zigomático maior Inervação: Ramos bucais do nervo facial Ação: Auxilia na elevação do lábio superior e acentua o sulco nasolabial 5 - Zigomático Maior: Origem: Superfície malar do osso zigomático Inserção: Ângulo da boca Inervação: Ramos bucais do nervo facial Ação: Traciona o ângulo da boca para trás e para cima (risada) 6 - Risório: Origem: Fáscia do masseter Inserção: Pele no ângulo da boca Inervação: Ramos mandibular e bucal do nervo facial Ação: Retrai o ângulo da boca lateralmente (riso forçado) 7 - Depressor do Lábio Inferior: Origem: Linha oblíqua da mandíbula Inserção: Tegumento do lábio inferior Inervação: Ramos mandibular e bucal do nervo facial Ação: Repuxa o lábio inferior diretamente para baixo e lateralmente (expressão de ironia)8 - Depressor do Ângulo da Boca: Origem: Linha oblíqua da mandíbula Inserção: Ângulo da boca Inervação: Ramos mandibular e bucal do nervo facial Ação: Deprime o ângulo da boca (expressão de tristeza) 9 - Mentoniano: Origem: Fossa incisiva da mandíbula Inserção: Tegumento do queixo Inervação: Ramos mandibular e bucal do nervo facial Ação: Eleva e projeta para fora o lábio superior e enruga a pele do queixo 10 - Transverso do Mento: Não é encontrado em todos os corpos Origem: Linha mediana logo abaixo do queixo Inserção: Fibras do depressor do ângulo da boca Inervação: Ramos mandibular e bucal do nervo facial Ação: Auxilia na depressão o ângulo da boca 11 - Orbicular da Boca: Origem: Parte marginal e parte labial Inserção: Rima da boca Inervação: Ramos bucais do nervo facial Ação: Fechamento direto dos lábios 12 - Bucinador:
Importante músculo acessório na mastigação, mantendo o alimento sob a pressão direta dos dentes.
Origem: Superfície externa dos processos alveolares da maxila, acima da mandíbula
Inserção: Ângulo da boca
Inervação: Ramos bucais do nervo facial
Ação: Deprime e comprime as bochechas contra a mandíbula e maxila. Importante para assobiar e soprar

Nariz

1 - Prócero:
Origem: Fáscia que reveste a parte mais inferior do osso nasal e a parte superior da cartilagem nasal lateral
Inserção: Pele da parte mais inferior da fronte entre as duas sobrancelhas
Inervação: Ramos bucais do nervo facial
Ação: Traciona para baixo o ângulo medial da sobrancelha e origina as rugas transversais sobre a raiz do nariz
2 - Nasal (Transverso do Nariz):
Origem:
Porção Transversal - Fosseta mirtiforme e eminência canina da maxila
Porção Alar - Asa do nariz
Inserção:
Porção Transversal - Dorso do nariz
Porção Alar - Imediações do ápice do nariz
Inervação: Ramos bucais do nervo facial
Ação: Dilatação do nariz
3 - Depressor de Septo:
Origem: Fossa incisiva da maxila
Inserção: Septo e na parte dorsal da asa do nariz
Inervação: Ramos bucais do nervo facial
Ação: Traciona para baixo as asas do nariz, estreitando as narinas

Pálpebras

1 - Orbicular do Olho:
Este músculo contorna toda a circunferência da órbita. Divide-se em três porções: palpebral, orbital e lacrimal.
Origem: Parte nasal do osso frontal (porção orbital), processo frontal da maxila, crista lacrimal posterior (porção lacrimal) e da superfície anterior e bordas do ligamento palpebral medial (porção palpebral)
Inserção: Circunda a órbita, como um esfíncter
Inervação: Ramos temporal e zigomáticas do nervo facial
Ação: Fechamento ativo das pálpebras
2 - Corrugador do Supercílio:
Origem: Extremidade medial do arco superciliar
Inserção: Superfície profunda da pele
Inervação: Ramos temporal e zigomáticas do nervo facial
Ação: Traciona a sobrancelha para baixo e medialmente, produzindo rugas verticais na fronte. Músculos da expressão de sofrimento.

1 - Auricular Anterior:
Origem: Porção anterior da fáscia na zona temporal
Inserção: Saliência na frente da hélix
Inervação: Ramos temporais
Ação: Traciona o pavilhão da orelha para frente e para cima
2 - Auricular Superior:
Origem: Fáscia da zona temporal
Inserção: Tendão plano na parte superior da superfície craniana do pavilhão da orelha
Inervação: Ramos temporais
Ação: Traciona o pavilhão da orelha para cima
3 - Auricular Posterior:
Origem: Processo mastóide
Inserção: Parte mais inferior da superfície craniana da concha
Inervação: Ramo auricular posterior do nervo facial
Ação: Traciona o pavilhão da orelha para trás

Articulação Têmporo Mandibular

responsável pelos movimentos da mandíbula (fonação, mastigação).
Articulação: Fossa mandibular do osso temporal e cabeça do côndilo da mandíbula.
Principais Movimentos:
Oclusão - Contato dos dentes da arcada superior com a arcada inferior.
Protrusão - Deslocamento anterior da mandíbula.
Retrusão - Deslocamento posterior da mandíbula em direção ao osso temporal.

Músculos da ATM

1- Temporal:
Passa medialmente ao arco zigomático.
Origem: Face externa do temporal (escama), face interna do arco zigomático
Inserção: Processo coronoide e face anterior do ramo da mandíbula
Inervação: Nervo temporal (ramo mandibular do nervo trigêmio - 5º par craniano)
Ação:
Contração Unilateral - Lateralização contralateral
Contração Bilateral - Oclusão e retrusão

2- Masseter:
É o músculo mais potente da mastigação.
Origem: Borda externa do arco do zigomático
Inserção: Face externa do ângulo da mandíbula
Inervação: Nervo masseteriano (ramo do mandibular do nervo trigêmio - 5º par craniano)
Ação: Oclusão e protrusão
3- Pterigóideo Medial (Interno):
Origem: Face medial da lâmina lateral do processo pterigóide do osso esfenóide
Inserção: Face interna do ângulo da mandíbula
Inervação: Nervo do pterigoideo interno (ramo do nervo facial - 7º par craniano)
Ação: Oclusão e protrusão
4- Pterigóideo Lateral (Externo):
Origem:
Cabeça Inferior - Face lateral da lâmina lateral do processo pterigóide do osso esfenóide
Cabeça Superior - Asa maior do esfenóide
Inserção: Cabeça do côndilo da mandíbula e face anterior do disco articular
Inervação: Nervo do pterigoideo externo (ramo do mandibular do nervo trigêmio - 5º par craniano)
Ação:
Contração Unilateral - Lateralização da mandíbula contralateral
Contração Bilateral - Abertura e protrusão da mandíbula

Os músculos do pescoço tem como função principal mover a cabeça e o osso hióide. Os que se encontram por detrás da coluna vertebral são chamados músculos da nuca e os demais são ditos músculos do pescoço propriamente dito e dividem-se em quatro regiões:

Região Anterior do Pescoço

1 - Platisma ou Cutâneo do Pescoço:

Inserção Superior: Camada profunda da derme da região mentoniana, borda inferior do corpo da mandíbula, comissura labial e linha oblíqua externa da mandíbula
Inserção Inferior: Camada profunda da derme da região subclavicular e acromial
Inervação: Nervo Facial (7º par craniano)
Ação:
Fixo Superior - Eleva a pele do tronco superior e forma rugas transversais do pescoço
Fixo Inferior - Baixa a pele da região mandibular

Região do Osso Hióide

Músculos Supra-Hióideos

2- Digástrico:

Esse músculo possui dois ventres que estão ligados por um tendão intermediário que é preso ao osso hióide.

Inserção Superior do Ventre Anterior: Fossa digástrica da mandíbula
Inserção Inferior do Ventre Anterior: Tendão intermediário

Inserção Superior do Ventre Posterior: Processo mastóide do osso temporal
Inserção Inferior do Ventre Posterior: Tendão Intermediário

Inervação:
Nervo Facial (7º par craniano) - Ventre Posterior
Nervo Mandibular (Ramo do nervo trigêmeo - 5 par craniano) - Ventre Anterior
Ação: Eleva o osso hióide puxando-o para trás e baixa a mandíbula

3 - Estiloióideo:

Paralelo ao ventre posterior do músculo digástrico

Inserção Superior: Processo estilóide (temporal)
Inserção Inferior: Osso hióide
Inervação: Nervo Facial (7º par craniano)
Ação: Eleva o osso hióide puxando-o para trás

4 - Miloióideo:

Forma o assoalho da boca.

Inserção Superior: Linha miloióidea (mandíbula) e rafe tendinosa
Inserção Inferior: Osso hióide
Inervação: Nervo Mandibular (5º par craniano - Ramo do nervo trigêmeo)
Ação: Eleva o osso hióide, eleva a língua forçando-a para trás

5 - Genioióideo:

Inserção Superior: Espinha mentoniana (mandíbula)
Inserção Inferior: Osso hióide
Inervação: Nervo do Hipoglosso (12º par craniano)
Ação: Traciona o osso hióide para frente e para cima

Músculos Infra-Hióideos

6 - Esternocleidoióideo (Esternohióideo):

Inserção Superior: Borda inferior do corpo do osso hióide
Inserção Inferior: Face posterior do manúbrio do esterno e 1/4 medial da clavícula
Inervação: Alça Cervical (C1, C2 e C3)
Ação: Baixa o osso hióide

7 - Esternotireóideo:

Inserção Superior: Lamina da cartilagem tireóide da laringe
Inserção Inferior: Face posterior do manúbrio do esterno e 1ª cartilagem costal
Inervação: Alça Cervical (C1, C2 e C3)
Ação: Baixa o osso hióide e a cartilagem tireóide

8 - Tireoióideo:

Inserção Superior: Osso hióide
Inserção Inferior: Lâmina da cartilagem tireóide
Inervação: Alça Cervical (C1, C2 e C3)
Ação: Baixa o osso hióide

9 - Omoióideo:

Possui dois ventres e um tendão intermediário:

Inserção Superior do Ventre Superior: Borda inferior do corpo do osso hióide
Inserção Inferior do Ventre Superior: Tendão intermediário

Inserção Medial do Ventre Inferior: Tendão intermediário
Inserção Lateral do Ventre Inferior: Borda superior da escápula

Os músculos supra e infra-hióideos juntos mantém o osso hióide, propiciando base firme para os movimentos da língua

Inervação: Alça Cervical (C1, C2 e C3)
Ação: Baixa o osso hióide e puxa-o levemente para trás

Região Lateral do Pescoço

1 - Esternocleidomastóideo:

Inserção Superior: Processo mastóide e linha nucal superior
Inserção Inferior: Face anterior do manúbrio do esterno, junto a borda superior e anterior do 1/3 medial da clavícula
Inervação: Nervo Acessório (11º par craniano) e 2º e 3º nervos cervicais (plexo cervical)
Ação:
Fixo Superior - Ação inspiratória
Fixo Inferior
Contração Unilateral: Inclinação lateral e rotação com a face virada para o lado oposto
Contração Bilateral: Flexão da cabeça

2 - Escaleno Anterior:

Inserção Superior: Tubérculos anteriores dos processos transversos da C3 a C6
Inserção Inferior: Face superior da 1ª costela (tubérculo escaleno anterior)
Inervação: Ramos anteriores de 3º a 6º nervos cervicais

3 - Escaleno Médio:

Inserção Superior: Tubérculos anteriores dos processos transversos da C1 a C7
Inserção Inferior: Face superior da 1ª costela (podendo ser na 2ª costela)
Inervação: Ramos anteriores de 3º a 4º nervos cervicais e o nervo do rombóide

4 - Escaleno Posterior:

Inserção Superior: Tubérculos posteriores dos processos transversos da C4 a C6
Inserção Inferior: Borda superior da 2ª costela
Inervação: Ramos anteriores de 3º a 4º nervos cervicais e o nervo do rombóide

Ação dos Escalenos:
Fixo no Tórax
Contração Unilateral: Inclinação lateral da coluna
Contração Bilateral: Rigidez no pescoço
Fixo na Coluna - Eleva as costelas (ação inspiratória)

Região Pré-Vertebral do Pescoço

1 - Reto Anterior Maior da Cabeça (Longo da Cabeça):

Inserção Superior: Processo basilar (occipital)
Inserção Inferior: Tubérculos anteriores dos processos transversos da C3 a C6
Inervação: Plexo Cervical
Ação:
Contração Unilateral: Rotação da cabeça com a face virada para o lado oposto
Contração Bilateral: Flexão da cabeça e da coluna cervical

2 - Reto Anterior Menor da Cabeça (Reto Anterior da Cabeça):

Inserção Superior: Processo basilar (occipital)
Inserção Inferior: Massas laterais e processo transverso de atlas
Inervação: 1º nervo cervical
Ação: Aproxima a cabeça do atlas

3 - Longo do Pescoço:

* Porção Oblíquo Superior (Descendente)
Inserção Superior: Tubérculo anterior do atlas
Inserção Inferior: Tubérculo anterior dos processos transversos da C3 e C5
* Porção Oblíquo Inferior (Ascendente)
Inserção Superior: Tubérculo anterior dos processos transversos da C5 e C6
Inserção Inferior: Corpos vertebrais da T1 e T3
* Porção Vertical (Longitudinal)
Inserção Superior: Corpos vertebrais de C2 a C4
Inserção Inferior: Corpos vertebrais de C5 até T3

Inervação: Ramos anteriores dos 4 primeiros nervos cervicais
Ação:
Contração Unilateral: Flexiona a coluna cervical
Contração Bilateral: Inclinação lateral

4 - Reto Lateral da Cabeça:

Inserção Superior: Processo jugular (occipital)
Inserção Inferior: Processo transverso do atlas
Inervação: 1º ramo cervical
Ação:
Contração Unilateral: Inclinação Lateral
Contração Bilateral: Rigidez da Coluna

Região Posterior do Pescoço

1 - Esplênio da Cabeça:

Origem: Ligamento nucal (ligamento cervical) e processos espinhosos da 7ª vértebra cervical e das três primeiras torácicas
Inserção: Linha nucal superior e processo mastóide do osso temporal
Inervação: Ramos cervicais posteriores dos nervos espinhais (nervos raquídios cervicais)
Ação: Extensão, inclinação lateral e rotação da cabeça para o lado oposto

2 - Esplênio do Pescoço:

Origem: Processos espinhosos da 3ª a 5ª vértebras toracicas
Inserção: Processos transversos das 3 primeiras vértebras cervicais
Inervação: Ramos cervicais posteriores dos nervos espinhais (nervos raquídios cervicais)
Ação: Extensão, inclinação lateral e rotação da cabeça para o lado oposto

3 - Semi-Espinhal da Cabeça (Extensor da Cabeça):

Origem: Processos transversos da 1ª vértebra cervical até a 7ª torácica
Inserção: Superfície óssea entre as linhas nucais superior e inferior
Inervação: Ramos dos nervos espinhais cervicais
Ação: Extensão da Cabeça e rotação para o lado oposto (contração unilateral)

4 - Semi-Espinhal do Pescoço (Extensor do Pescoço):

Origem: Processos transversos da 2ª a 7ª vértebras torácicas
Inserção: Processos espinhosos da 2ª a 5ª vértebras cervicais
Inervação: Ramos dos nervos espinhais cervicais
Ação: Extensão do pescoço

Suboccipitais - Formam o trígono suboccipital.

5 - Reto Posterior Maior da Cabeça:

Origem: Processo espinhoso do áxis
Inserção: Linha nucal inferior
Inervação: Ramos posteriores dos nervos espinhais (raquídios) cervicais
Ação: Extensão da cabeça

6 - Reto Posterior Menor da Cabeça:

Origem: Tuberosidade posterior do atlas
Inserção: Linha nucal inferior
Inervação: Ramos posteriores dos nervos espinhais (raquídios) cervicais
Ação: Extensão da cabeça

7 - Oblíquo Superior da Cabeça:

Origem: Massa lateral e processo transverso do atlas
Inserção: Linha nucal inferior
Inervação: Ramos posteriores dos nervos espinhais (raquídios) cervicais
Ação:
Contração Unilateral - Rotação da cabeça
Contração Bilateral - Extensão da cabeça

8 - Oblíquo Inferior da Cabeça:

Origem: Processo espinhoso do áxis
Inserção: Massa lateral e processo transverso do atlas
Inervação: Ramos posteriores dos nervos espinhais (raquídios) cervicais
Ação:
Contração Unilateral - Rotação da cabeça
Contração Bilateral - Extensão da cabeça

FIGURAS

Músculos do Pescoço - Vista Anterior

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Pescoço - Vista Lateral

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Pescoço - Supra e Infra-Hióideos

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Pescoço - Escalenos e Pré-Vertebrais

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

O tórax se localiza na região superior do tronco, é definido anteriormente pelo osso esterno, lateralmente pelas costelas e posteriormente pela coluna vertebral.

Região Ântero-Lateral

1 - Peitoral Maior:

Inserção Medial: 2/3 mediais da borda anterior da clavícula, face anterior do esterno, face externa da 1ª a 6ª cartilagens costais, 6ª a 7ª costelas e aponeurose abdominal
Inserção Lateral: Tubérculo maior do úmero (porção superior do lábio anterior do sulco intertubercular)
Inervação: Nervo peitoral lateral e medial (C5, C6, C7, C8 e T1)
Ação:
Fixo no Tórax: Adução, rotação medial do braço, auxilia na abdução e flexão do braço até 90°. A porção esternal faz extensão e a porção clavicular faz flexão horizontal
Fixo no Braço: Eleva tronco

2 - Peitoral Menor:

Inserção Medial: Face externa da 2ª a 5ª costelas
Inserção Lateral: Processo coracóide
Inervação: Nervo do peitoral medial (C8 e T1)
Ação:
Fixo no Tórax: Deprime o ombro. Na escápula realiza rotação inferior, abdução e depressão
Fixo na Escápula: Eleva costelas (ação inspiratória)

3 - Subclávio:

Inserção Superior: Face inferior da clavícula
Inserção Inferior: Face superior da 1ª cartilagem costal
Inervação: Nervo do subclávio
Ação: Deprime e fixa a clavícula na articulação esternoclavicular, auxilia na depressão do ombro e eleva a 1ª costela

4 - Serrátil Anterior (Maior):

Passa por baixo da escápula
* Porção Superior
Inserção Posterior: Ângulo superior da escápula
Inserção Anterior: Face externa da 1ª e 2ª costelas
* Porção Média
Inserção Posterior: Borda medial da escápula
Inserção Anterior: Face externa da 2ª a 4ª costelas
* Porção Inferior
Inserção Posterior: Ângulo inferior da escápula
Inserção Anterior: Face externa da 5ª a 8ª costelas

Inervação: 5º e 6º nervos cervicais e 8º e 9º intercostais
Ação:
Fixo na escápula: Ação inspiratória
Fixo nas costelas: Abdução e rotação superior da escápula

Região Costal

Estes músculos estão localizados nos espaços intercostais (entre as costelas).

1 - Intercostais Externos (11 Pares):

Inserção Superior: Borda inferior da costela suprajacente (superior)
Inserção Inferior: Borda superior da costela infrajacente (inferior)
Inervação: Nervos intercostais
Ação: Eleva as costelas (Ação inspiratória)

2 - Intercostais Internos (11 Pares):

Inserção Superior: Borda inferior da costela suprajacente (superior)
Inserção Inferior: Borda superior da costela infrajacente (inferior)
Inervação: Nervos intercostais
Ação: Deprime as costelas (Ação expiratória)

Os músculos intercostais internos e externos se cruzam em "X". As fibras dos intercostais externos se dirigem de superior para inferior e de posterior para anterior. Já as fibras dos intercostais internos se dirigem de superior para inferior e de anterior para posterior.

3 - Supracostais (Levantadores das Costelas):

Inserção Superior: Processo transverso da C7 a T11
Inserção Inferior: Face externa da 1ª a 12ª costela
Inervação: Nervos intercostais
Ação: Eleva as costelas (inspiratório)

4 - Infracostais (Subcostais):

Inserção Superior: Face interna da costela suprajacente
Inserção Inferior: Face interna da costela infrajacente
Inervação: Nervos intercostais
Ação: Abaixa as costelas, contribuindo para a expiração

5 - Transverso do Tórax:

Inserção Medial: Face interna do esterno e processo xifóide
Inserção Lateral: Face interna da 2ª à 6ª costela
Inervação: Nervos intercostais
Ação: Reforço da parede torácica e auxiliar da expiração

Músculos Posteriores do Tórax (Dorso)

1 - Trapézio:

Inserção Medial: Linha nucal superior, ligamento nucal, protuberância occipital externa até os processos espinhosos da C6 e processos espinhosos da C7 a T12
Inserção Lateral: 1/3 lateral da borda posterior da clavícula, acrômio e espinha da escápula
Inervação: Nervo acessório (11º par craniano) e Plexo Cervical (C3 e C4)
Ação:
Fixo na Coluna: Eleva o ombro e aduz as escápulas
Fixo na Escápula:
* Contração Unilateral: Inclina a cabeça para o mesmo lado, rodando o campo de visão para o lado oposto. Na escápula faz rotação superior, adução, elevação e depressão
* Contração Bilateral: Extenção da cabeça

2 - Grande Dorsal:

Inserção Medial: Processos espinhosos das 7 últimas vértebras dorsais e todas as lombares, crista do sacro, crista ilíaca e face externa das 4 últimas costelas
Inserção Lateral: Sulco intertubercular do úmero
Inervação: Nervo Toracodorsal (C6, C7 e C8)
Ação: Adução, extenção e rotação medial do braço, baixa o ombro e auxilia na inspiração forçada

3 - Rombóide:

Inserção Medial: Processos espinhosos da C7 à T5
Inserção Lateral: Borda medial e ângulo inferior da escápula
Inervação: Nervo escapular dorsal (C4 e C5)
Ação: Adução e rotação inferior da escápula e deprime o ombro

O músculo rombóide pode ser subdividido em rombóide maior (processos espinhosos de T1 à T4 até a 2/3 inferiores da borda medial da escápula e ângulo inferior da escápula) e rombóide menor (processos espinhosos de C7 e T1 à 1/3 superior da borda medial da escápula)

4 - Levantador da Escápula (Angular da Escápula):

Inserção Superior: Processo transverso do atlas até C4
Inserção Inferior: Ângulo superior da escápula
Inervação: Nervo do elevador
Ação: Eleva a escápula e inclina a coluna para o mesmo lado da contração

5 - Serrátil Postero-Superior:

Inserção Medial: Processos espinhosos de C7 à T3 e ligamento nucal
Inserção Lateral: Borda superior e face externa da 2ª à 5ª costelas
Inervação: Ramos dos 4 primeiros nervos costais
Ação: Eleva as costelas (atua na inspiração forçada)

6 - Serrátil Postero-Inferior:

Inserção Medial: Processos espinhosos da T11 à L3
Inserção Lateral: Borda inferior e face externa das 4 últimas costelas
Inervação: 9º ao 11º nervos intercostais
Ação: Atrai para baixo e para trás as últimas costelas (ação expiratória)

Músculos da Goteira Vertebral

Paravertebrais

1 - Eretores da Espinha:

* Espinhal (+ Medial):

Origem: Processos Espinhosos de T10 a L2
Inserção: Processos Espinhosos de T1 a T8
Inervação: Nervos espinhais
Ação: Extensão do tronco e rotação para o lado oposto

* Dorsal Longo (Longuíssemos):

Cabeça:
Origem: Processos transversos de C4 a T4
Inserção: Face posterior do processo mastóide
Pescoço:
Origem: Processos transversos de T1 a T4
Inserção: Processos transversos de C2 a C6
Tórax:
Origem: Face dorsal do sacro
Inserção: Processos transversos das vértebras lombares, torácicas e todas as costelas

Inervação: Nervos espinhais
Ação:
Contração Unilateral - Lateralização do tronco
Contração Bilateral - Extensão de tronco e traciona as costelas caudalmente

* Ileocostal (+ Lateral):

Cervical:
Origem: Ângulo da 3ª à 6ª costelas
Inserção: Processos transversos de C4 a C6
Torácico:
Origem: Ângulo das 6 últimas costelas
Inserção: Ângulo das 6 primeiras costelas
Lombar:
Origem: Face dorsal do sacro
Inserção: Próximo ângulo das 6 últimas costelas

Inervação: Ramos das divisões primárias dorsais dos nervos espinhais
Ação:
Contração Unilateral - Inclinação lateral do tronco
Contração Bilateral - Extensão de tronco e traciona as costelas caudalmente

2 - Transverso-Espinhal (Multífido):

Se estende do sacro até a 2ª vértebra cervical. Ligam o processo transverso de uma vértebra com o processo espinhoso da vértebra suprajacente.

Origem: Processos transversos de todas as vértebras
Inserção: Processo espinhoso de 1 ou 2 vértebras acima
Inervação: Ramos das divisões primárias dorsais dos nervos espinhais
Ação:
Contração Unilateral - Rotação do tronco para o lado oposto
Contração Bilateral - Extensão do tronco

3 - Intertransversais:

Origem: Borda inferior do processo transverso da vértebra superior
Inserção: Borda superior do processo transverso da vértebra inferior
Inervação: Os anteriores, os posteriores e os laterais, pelos ramos das divisões primárias ventrais dos nervos espinhais; os mediais, pelos ramos das divisões primárias dorsais
Ação: Inclina o tronco para o mesmo lado

4 - Interespinhais:

Origem: Processos espinhosos da vértebra superior
Inserção: Processos espinhosos da vértebra inferior
Inervação: Ramos das divisões primárias dorsais dos nervos espinhais
Ação: Extensão de tronco

Os músculos dessa região têm por função a proteção visceral, expiração, além de colaborar com os músculos do dorso nos movimentos do tronco e na manutenção da postura ereta.

Região Ântero-Lateral do Abdômen

1 - Reto Anterior do Abdômen:

O Reto Anterior do Abdômen é um músculo poligástrico, ou seja, possui vários ventres, pois em seu trajeto apresenta três ou mais intersecções tendíneas. O músculo Reto Anterior do Abdômen está alojado num estojo aponeurótico formado pelos músculos Oblíquo Externo, Interno e Transverso do Abdômen. A aponeurose dirige-se até a região média.

Inserção Superior: Face externa e borda inferior da 5ª à 7ª cartilagem costais e processo xifóide
Inserção Inferior: Corpo do púbis e sínfise púbica
Inervação: Ramos vantrais dos 6 últimos espinhais torácicos
Ação:

Fixo no tórax: Realiza retroversão (extensão) da pelve

Fixo na pelve: Flete o tronco

Aumento da pressão intra-abdominal (Expiração, Vômito, Defecação, Micção e no Parto).

2 - Piramidal do Abdômen:

Inserção Superior: Linha alba
Inserção Inferior: Corpo do púbis
Inervação: 12º intercostal e nervo ilioipogástrico (L1)
Ação: Mantém a linha alba tensionada (melhor perceptível em gestantes)

3 - Oblíquo Externo do Abdômen:

Suas fibras se dirigem obliquamente para baixo e para frente.

Inserção Superior: Face externa das 8 últimas costelas e interdigita-se com os músculos Serrátil Anterior e Grande Dorsal
Inserção Inferior: Crista íliaca, Espinha Ilíaca Ântero-Superior, púbis e linha alba
Inervação: Ramos anteriores dos 4 últimos nervos espinhais torácicos e nervo ilioipogástrico (L1)
Ação:

Contração Unilateral: Rotação com tórax girando para o lado oposto

Contração Bilateral: Flete o tronco e aumenta a pressão intra-abdominal

4 - Oblíquo Interno do Abdômen:

Suas fibras se dirigem de baixo para cima e trás para frente.

Inserção Medial: 3 últimas cartilagens costais, linha alba, púbis e eminência íleo-púbica
Inserção Lateral: Espinha Ilíaca Ântero-Superior, 1/4 lateral do ligamento inguinal (arco crural) e crista ilíaca. Posteriormente, ele se insere nos processos espinhosos e transversos das últimas vértebras lombares
Inervação: Ramos anteriores dos 6 últimos nervos espinhais torácicos e nervo ilioipogástrico (L1)
Ação: Idem ao Oblíquo Externo, porém rota o tórax para o mesmo lado

Os músculos Oblíquo Externo e Oblíquo Interno do abdômen trabalham conjuntamente em alguns movimentos. Exemplo: quando realizamos flexão e rotação do tronco para o lado direito, o Oblíquo Externo do lado esquerdo e o Oblíquo Interno do lado direito trabalham em conjunto.

5 - Transverso do Abdômen:

É o músculo mais profundo da região ântero-lateral do abdômen. Suas fibras se dirigem horizontalmente no sentido posterior para anterior.

Inserção Posterior: Face interna e borda inferior das 6 últimas cartilagens costais, processo transverso das vértebras lombares, crista ilíaca e 1/4 lateral do ligamento inguinal
Inserção Anterior: Linha alba e púbis
Inervação: Ramos anteriores dos 6 últimos nervos espinhais torácicos e nervo ilioipogástrico (L1)
Ação: Aumento da pressão intra-abdominal

Região Posterior do Abdômen

1 - Quadrado Lombar:

Inserção Superior: 12ª costela e processo transverso da 1ª a 4ª vértebras lombares
Inserção Inferior: Crista Ilíaca e ligamento íliolombar
Inervação: 12º nervo intercostal
Ação: Inclinação lateral do tronco e baixa a 12ª costela

2 - Iliopsoas:

É um músculo que apresenta duas origens, ou seja, é um bíceps

Inserção Superior:
Psoas Maior: Corpos vertebrais de T12 à L4, discos intervertebrais, processos transversos de L1 à L4
Ilíaco: Fossa ilíaca, crista ilíaca, linha arqueada e sacro.
Inserção Inferior: Os dois ventres se unem formando um único tendão que se insere no trocânter Menor do fêmur
Inervação: Nervo Femural (L1, L2 e L3)
Ação:
Fixo no Tronco: Flexão da coxa, rotação lateral da coxa
Fixo no Fêmur : Flexão de tronco

3 - Psoas Menor:

Inserção Superior: Corpo vertebral de T12 e L1
Inserção Inferior: Eminência iliopúbica
Inervação: Plexo lombar (L2, L3 e L4)
Ação: Auxilia o músculo psoas maior

Região Superior do Abdômen

1 - Diafragma:

O Diafragma separa a cavidade torácica da cavidade abdominal.

No Diafragma encontramos três orifícios: Hiato Aórtico (para a artéria aorta), Hiato Esofágico (para o esôfago) e Forame da veia cava (para a veia cava inferior)

Inserção: Face interna das seis últimas costelas, face interna do processo xifóide e corpos vertebrais da 2ª e 3ª vértebra lombar
Inervação: Nervo Frênico (C3, C4 e C5)
Ação: É o músculo mais importante da respiração (inspiração), pois diminui a pressão interna da caixa torácica permitindo a entrada do ar nos pulmões

Músculos do Abdômen - Iliopsoas

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Abdômen - Vista Interna da Parede Posterior

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

1 - Deltóide:

Inserção Superior: 2/3 laterais da borda anterior da clavícula, acrômio e espinha da escápula
Inserção Inferior: Tuberosidade deltoidea (1/2 da diáfise do úmero)
Inervação: Nervo axilar (C5 e C6)
Ação: Abdução do braço, auxilia nos movimentos de flexão, extensão, rotação lateral e medial e flexão e extensão horizontal do braço e fixa a articulação do ombro

2 - Redondo Maior (Passa internamente - entre costelas e úmero):

Inserção Medial: Metade inferior da borda lateral da escápula e ângulo inferior da escápula
Inserção Lateral: Sulco intertubercular
Inervação: Nervo subescapular (C5 e C6)
Ação: Rotação medial, adução e extensão do braço e fixação da articulação do ombro

3 - Redondo Menor:

Inserção Medial: Metade superior da borda lateral da escápula
Inserção Lateral: Face inferior do tubérculo maior do úmero
Inervação: Nervo axilar (C5 e C6)
Ação: Rotação lateral do braço e fixação da articulação do ombro

4 - Infra-Espinhoso :

Inserção Medial: Fossa infra-espinhosa
Inserção Lateral: Faceta média do tubérculo maior do úmero
Inervação: Nervo supraescapular (C5 e C6)
Ação: Rotação lateral do braço, fixação da articulação do ombro e auxilia na extensão horizontal do braço

5 - Supra-Espinhoso:

Inserção Medial: Fossa supra-espinhosa
Inserção Lateral: Faceta superior do tubérculo maior do úmero
Inervação: Nervo supraescapular (C5 e C6)
Ação: Auxilia o deltóide na abdução do braço (até aproximadamente 30°), auxilia na rotação lateral e fixa a articulação do ombro

6 - Subescapular:

Inserção Medial: Borda medial e lateral da escápula e fossa subescapular (face anterior da escápula)
Inserção Lateral: Tubérculo menor do úmero
Inervação: Nervo subescapular (C5 e C6)
Ação: Rotação medial e fixação da articulação do ombro e auxilia na extensão e abdução do braço

MANGUITO ROTADOR: A função principal deste grupo é manter a cabeça do úmero contra a cavidade glenóide, reforçar a cápsula articular e resistir ativamente e deslocamentos indesejáveis da cabeça do úmero em direção anterior, posterior e superior

* SUPRA-ESPINHOSO
* INFRA-ESPINHOSO
* REDONDO MENOR
* SUBESCAPULAR

Região Anterior

Bíceps Braquial
Coracobraquial
Braquial Anterior

Região Posterior

Tríceps Braquial

Região Anterior

1 - Bíceps Braquial:

Inserção Superior:
Porção Longa (Lateral): Tubérculo supra-glenoidal
Porção Curta (Medial): Processo coracóide (escápula)
Inserção Inferior: Tuberosidade radial
Inervação: Nervo musculocutâneo (C5 e C6)
Ação: Flexão do cotovelo, supinação do antebraço, depressão do ombro e um pequeno movimento de abdução realizada pela porção longa

2 - Coracobraquial:

Inserção Superior: Processo coracóide (escápula)
Inserção Inferior: Face medial de 1/3 médio do úmero
Inervação: Nervo musculocutâneo (C6 e C7)
Ação: Flexão e adução do braço e deprime o ombro

3 - Braquial Anterior:

Inserção Superior: Tuberosidade deltóidea e face anterior da metade inferior do úmero
Inserção Inferior: Processo coronóide da ulna
Inervação: Nervo musculocutâneo (C5 e C6)
Ação: Flexão do cotovelo

Região Posterior

1 - Tríceps Braquial:

Inserção Superior:
Porção Longa: Tubérculo infra-glenoidal (único que fica na escápula)
Porção Lateral: Face posterior do úmero (acima do sulco radial)
Porção Medial: Face posterior do úmero (abaixo do sulco radial)
Inserção Inferior: Olécrano (ulna)
Inervação: Nervo radial (C7 e C8)
Ação: Extensão do cotovelo e a porção longa faz adução do braço

Músculos do Braço - Vista Posterior
Dissecação Superficial

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Respirar pelo nariz é um desafio para quem sofre de rinite, desvio de septo e adenoide. Sem conseguir encher os pulmões do jeito normal, as vítimas dessas doenças acabam respirando pela boca, gerando muitas complicações no corpo.

Respirar pelo nariz não é só natural - faz bem para a saúde. Segundo o otorrinolaringologista Norimar Hernandes Dias, da Universidade Federal de São Paulo, quem respira pela boca corre mais risco de ter gripes, irritações na garganta e problemas dentários. "O nariz filtra o ar, o aquece e mantém úmido, depois, manda-o para os pulmões", explica.
Adenoide (carne esponjosa)

A adenoide é uma espécie de amídala localizada atrás do nariz, perto da garganta. A doença surge de constantes infecções nasais, que aumentam o tecido da região. Com isso, o ar não passa facilmente, dificultando a respiração. É comum em crianças de até 8 anos.

Tratamento
Primeiro, trate as infecções nasais com um otorrinolaringologista. Se o problema não for resolvido, indica-se a extração das adenoides, cirurgia que raspa o tecido.
Desvio de septo nasal

O septo é a cartilagem que divide o nariz em dois buraquinhos. O desvio pode ocorrer em qualquer idade, mas costuma se manifestar quando há problemas genéticos no desenvolvimento da face ou lesões mal cicatrizadas. Em alguns casos, o nariz fica torto. Sinusites crônicas e dores na garganta podem piorar o quadro.

Tratamento
O médico irá analisar se o desvio é leve, moderado ou grande antes de indicar ou não uma cirurgia.
Rinite

É a inflamação das mucosas nasais. Os sintomas mais comuns são nariz entupido, espirros e coceira na garganta e nos olhos, comumente confundidos com sinais de gripe ou resfriado. Pode causar sinusite, um outro tipo de inflamação, piorando ainda mais o estado de quem sofre de adenoide ou desvio de septo...

Tratamento
Dos três problemas respiratórios, é o que tem tratamento mais simples, feito com remédios e solução fisiológica nasal.

Síndrome de Hamman-Rich
Síndrome de Hamman-Rich (também conhecida como pneumonia intersticial aguda) é uma doença dos pulmões rara e severa, que geralmente afeta pessoas saudáveis. Foi descrita pela primeira vez em 1935 por Louis Hamman e Arnold Rich.

A síndrome HR é geralmente categorizada como uma doença pulmonar intersticial e uma forma de síndrome do desconforto respiratório do adulto.

A síndrome geralmente evolui rapidamente, exigindo hospitalização e ventilação mecânica somente alguns dias ou semanas após o surgimento dos sintomas iniciais. É uma doença idiopática (de causas desconhecidas)

A rápida progressão dos sintomas iniciais para uma falência respiratória é uma característica única da síndrome. Um raio-x que mostre síndrome do desconforto respiratório do adulto é necessário para o diagnóstico (fluido nos sacos alveolares em ambos os pulmões). Além disso, uma biopsia do pulmão que mostra uma lesão alveolar difusa é necessária para o diagnóstico. Outros exames são úteis para excluir doenças semelhantes, incluindo culturas de sangue e lavagem broncoalveolar.

Classificação da Silicose
Silicose crônica e também conhecida como forma nodular simples, é a mais comum e ocorre após longo tempo do inicio da exposição, que pode variar de dez a vinte anos, a níveis relativamente baixos de poeira. É caracterizada pela presença de pequenos nódulos difusos, menores que um centímetro de diâmetro, que predominam nos terços superiores dos pulmões. A histologia mostra nódulos com camadas concêntricas de colágeno e presença de estruturas polarizadas a luz, com a progressão da doença, os nódulos podem coalescer formando conglomerados maiores e substituindo o parênquima pulmonar por fibrose colágena, os pacientes costumam ser assintomáticos ou apresentar sintomas que são precedidos pelas alterações radiológicas.

A dispnéia aos esforços é o principal sintoma e o exame físico, a maioria das vezes, não mostra alterações significativas no aparelho respiratório, este tipo de silicose pode ser observado nas industrias de cerâmica.

Silicose acelerada ou subaguda é caracterizada por apresentar alterações radiológicas mais precoces, normalmente após cinco a dez anos do inicio da exposição, encontra-se nódulos silicoticos, semelhantes aos da forma crônica, porem seu desenvolvimento ocorre em estágios mais iniciais, com componente inflamatório intersticial intenso e descamação celular nos alvéolos. Os sintomas respiratórios costumam ser precoces e limitantes, com grande potencial de evolução para a forma complicada da doença, como a formação de conglomerados e fibrose maciça, esta silicose e observada em cavadores de poços.

Silicose aguda é a forma mais rara desta doença, está associada à exposição maciça à sílica livre, por períodos que podem variar de meses a anos, esta forma ocorre no jateamento de areia ou moagem de pedra, hitológicamente é representada pela proteinose alveolar associada a infiltrado inflamatório intersticial. A dispnéia pode ser incapacitante, podendo evoluir para a morte por insuficiência respiratória, ocorre tosse seca e comprometimento do estado geral. Ao exame físico auscultam-se crepitações difusas, o padrão radiológico é bem diferente das outras formas, sendo representados por infiltrações alveolares difusas e progressivas, muitas vezes acompanhadas por nodulações mal definidas.

Para NETTINA (1998, p.208) "as pneumopatias ocupacionais se desenvolvem lentamente (durante mais de 20 a 30 anos) e são assintomáticas nos seus estágios iniciais"

O que é hemoptise?

A hemoptise é expectoração com sangue - estrias de sangue até grande quantidade de sangue -proveniente do aparelho respiratório. O escarro tingido de sangue é bastante comum e nem sempre indica uma doença grave.

Causas:

Cerca de 50 % dos casos são devidos a infecções pulmonares, como a bronquite aguda ou bronquite crônica. Contudo, uma hemoptise abundante requer um diagnóstico rápido por parte do médico. Os tumores provocam cerca de 20 % das hemoptises . Fumantes com mais de 40 anos com hemoptise, devem ser investigados quanto à possibilidade de um câncer de pulmão.Outra doença, a tuberculose pulmonar, ainda muito comum em nosso país, também é causa de hemoptise. Um infarto pulmonar (morte de uma parte do tecido pulmonar devido à obstrução de uma artéria por uma embolia pulmonar), também poderá cursar com esse sintoma. As bronquiectasias ( dilatções anormais do brônquios pulmonares ) são outra causa . O aumento na pressão do sangue nas veias pulmonares ( hipertensão venocapilar ), com a ruptura de pequenos vasos ( como pode acontecer na insuficiência cardíaca ou na estenose da válvula mitral) , também causam hemoptise.

- Hemoptise cardíaca: é resultado ha hipertensão venocapilar dos pulmões, ou seja , há um aumento da pressão nestes pequenos vasos dos pulmões por um incapacidade do coração em bombear o sangue para o organismo, acumulando-se nos pulmões. Estes pacientes costumam apresentar dispnéia ( falta de ar ) , ortopnéia ( dispnéia ao deitar ) e dispnéia paroxísitica noturna ( aparecimento de falta de ar intensa e súbita , um tempo após o paciente deitar-se).O ecocardiograma sela o diagnóstico ao mostrar evidências de insuficiencia ventricular esquerda ou uma estenose ( estreitamento) da válvula mitral , causas cardíacas de hemoptise.

Investigação da hemoptise:

A base para o diagnóstico correto da causa da hemoptise é o exame clínico ( anamnese e exame físico). Exames complementares como a pesquisa do bacilo da tuberculose ou de células cancerígenas no escarro , radiografia ou tomografia do tórax, angiotomografia das artérias pulmonares , broncoscopia ou ecocardiograma, poderão ser necessários para uma ampla investigação.

Fonte: Portal do Coração

Como acabar com os ácaros?

Não podemos vê-los, mas eles não param de invadir a casa sem serem convidados!

Confira truques infalíveis para eliminar esses parasitas de uma vez por todas...

1. Comece pelo quarto...

- Bichos de pelúcia
Lave-os uma vez por semana e deixe-os secar ao sol.
- Cobertores e edredons
Não use a mesma colcha que cobre a cama para dormir. Reserve uma só para a noite.
- Colchão
Coloque um protetor, ou vire-o de lado todo mês. Deixe ao sol durante o dia (semanalmente).
- Guarda-roupa
Mantenha-o sempre limpo e fechado.
- Lençóis
Troque-os duas vezes por semana, nessa época do ano. Deixe-os de molho por meia hora em óleo de eucalipto e água aquecida, na proporção de 1 para 9.
- Travesseiros
Deixe-os arejar por meia hora antes de guardá-los. Se notar manchas amareladas, lave-os.

2. Limpe a sala...

- Cortinas
Se forem de tecido, lave-as todo mês.
- Móveis
Tire o pó duas vezes por semana, no mínimo. Para matar ácaros em sofás e tapetes, dilua lisofórmio em água (proporção de 1 para 9). Depois de lavados, deixe-os secar ao sol (três horas são mortais para os bichinhos).
- Rodapés
Aspire as frestas e passe um pano úmido.

3. Cuide do banheiro...

- Toalhas
Troque-as duas vezes por semana: lave e deixe secar ao sol.
- Algodão e cotonetes
Feche bem os pacotes, porque eles adoram se alojar neles.
- Infiltração ou bolor
Ao ver qualquer sinal, elimine-os.

4. A cozinha deve estar limpa e seca...

- Alimentos
Mantenha-os cobertos e vedados, e não deixe migalhas espalhadas.
- Objetos
Ácaros se escondem em armários empoeirados, panos úmidos, esponjas e superfícies de vidro. Por isso, mantenha tudo limpo e seco.
- Chão e parede
Semanalmente, passe um pano com 2 colheres (sopa) de vinagre diluído em 1 litro de água no chão e nas paredes.

DICA DO BLOG: Melhores ofertas de INALADORES e PURIFICADORES de AR

Fisioterapia respiratória na insuficiência cardíaca congestiva

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica bastante freqüente, que representa a via final comum de diversas doenças do coração. Este trabalho teve como objetivo demonstrar a eficácia do tratamento fisioterapêutico nesta patologia através das técnicas utilizadas para promover higiene brônquica bem como, para prevenir as conseqüências do imobilismo no sistema músculo-esquelético e cardiovascular.

A paciente de 83 anos, sexo feminino, com diagnóstico clínico de insuficiência cardíaca congestiva, iniciou tratamento fisioterapêutico o qual constou de oito sessões de aproximadamente quarenta minutos.

Para alcançar os objetivos utilizaram-se estratégias como: aumento do fluxo expiratório (AFE), vibrocompressão, shaking, estímulo da tosse, trocas de decúbito, posicionamento sentado, exercícios metabólicos e caminhada. No decorrer do tratamento fisioterapêutico pôde-se observar ao final das sessões, diminuição da freqüência respiratória, aumento da SatO2, ausência de tiragens, diminuição do uso da musculatura acessória e melhora do quadro de retenção de secreções, qualidade e quantidade das secreções.

A Fisioterapia pode dar uma contribuição relevante na minimização do desconforto respiratório do paciente com ICC e prevenir as alterações decorrentes do imobilismo.

Pneumotorax

A situação é conhecida há séculos em contexto de guerra. Quer as armas brancas, quer as armas de fogo, ao perfurar a parede torácica e a superfície do pulmão (pleura visceral) permitem a passagem de ar do exterior e dos pulmões para dentro da cavidade pleural, levando ao colapso do pulmão junto do seu hilo. Como a pressão dentro da cavidade pleural é inferior à pressão atmosférica, esta passagem de ar ocorre imediatamente após o aparecimento da descontinuidade.

A imagem em radiografia é completamente característica. Em contraste com o lado normal, observa-se o pulmão colapsado junto da sombra cardíaca e, entre esta densidade e a parede do tórax, percebe-se que há apenas ar, sem a textura característica dos pulmões, conforme figura.

Esta situação rara é muito bem conhecida dos médicos desde os primeiros anos dos seus estudos, por ser um caso exemplar de como os meios de diagnóstico mais simples permitem perceber o ue se passa. Como há ar interposto entre o pulmão e a parede não há condições físicas para a propagação do som.

A auscultação desse lado não encontra senão silêncio total, por contraste com o que sucede no lado oposto onde os sinais normais poderão estar mesmo exagerados.

Prevalência do pneumotórax espontâneo

Na experiência clínica dos tempos de paz, o pneumotórax está sobretudo relacionado com acontecimentos fortuitos do acaso. Na grande maioria dos doentes que encontramos nos hospitais ocorre espontaneamente, sobretudo em adultos jovens sem passado anterior de doença.

Tipicamente um jovem de 20 anos, saudável, aparece com dor intensa de um lado do tórax, de aparecimento súbito, que é mais intensa quando faz movimentos respiratórios mais profundos ou tosse. Quando chega ao hospital vem com grande ansiedade devido à dificuldade de respirar.

Nestes casos sem causa aparente dizemos que se trata de pneumotórax espontâneo. Habitualmente, há uma pequena rotura na superfície do pulmão que resolve sem necessidade de intervir a esse nível. O que fazemos é introduzir um fino dreno pelo espaço entre duas costelas e aspirar o ar com muita suavidade.

Quando é necessária a cirurgia

Quando este procedimento não é suficiente, ou há repetição do pneumotórax, são necessárias outras medidas que poderão chegar à cirurgia. O procedimento intermédio comum consiste em introduzir na cavidade pleural uma substância inerte para causar irritação da superfície e, deste modo, precipitar aderência do pulmão à parede torácica. Isto faz-se através do mesmo dreno colocado para a aspiração do ar.

Importa saber que o pneumotórax é recorrente. Uma parte importante dos doentes, mais de 20%, após o seu primeiro pneumotórax, volta um dia com o mesmo problema se o tratamento se limitar à aspiração simples do ar. É preciso chamar a atenção para essa possibilidade para que saiba lidar com o assunto da segunda vez. Na experiência médica, contudo, o problema habitual costuma ser o oposto: depois de um episódio destes, o doente fica muito sensibilizado, recorrendo ao médico por qualquer perturbação que lhes ocorra, sem nada a ver com o assunto.

Fonte: Site Médicos de Portugal

Cientistas desenvolvem pulmão em laboratório

A partir das células do tecido pulmonar de ratos, pesquisadores das universidades de Yale e Duke, Estados Unidos, desenvolveram em laboratório um pulmão que funcionou normalmente, ainda que por um período reduzido, depois de ser transplantado em um rato vivo. Levando em conta que pulmões de doadores são escassos em comparação ao número de pessoas que precisam do órgão, pois o pulmão não se regenera no organismo humano, o trabalho sugere a replicação do método para a criação de novos tecidos pulmonares. O estudofoi publicado na revista Science.

O primeiro passo dos cientistas, liderados por Thomas Petersen, do Departamento de Engenharia Biomédica da Universidade de Yale, foi retirar as células e os vasos sanguíneos pulmonares dos ratinhos, que foram deixados em um suporte com outros tecidos para que suas propriedades fossem mantidas. Em seguida, os pesquisadores inseriram no pulmão de laboratório uma mistura de células epiteliais e endoteliais, que recobre o interior dos vasos sanguíneos. Dentro de poucos dias, o novo órgão já continha alvéolos, vias aéreas e pequenos vasos sanguíneos, que foram repovoados com os tipos de células apropriadas.

Quando o pulmão foi transplantado em outros ratos, o órgão "artificial" apresentou uma estrutura elástica que funcionou como um pulmão normal. Segundo os pesquisadores, para que esse método seja válido na prática clínica, as células usadas devem ser retiradas do paciente que receberá o transplante dos tecidos, mais especificamente em forma de suas próprias células-tronco.

Estresse no trabalho pode causar asma

Ter um trabalho estressante pode significar aumento de 40% no risco de
desenvolver asma. A afirmação vem de uma pesquisa realizada pela
Universidade de Heidelberg, na Alemanha.

Foram 5 mil pesquisados entre homens e mulheres com idades entre 40 e
65 anos, ao longo de 8 anos de pesquisa. O estudo indica pela primeira
vez que a pressão no trabalho pode fazer com que alguém se torne
asmático. A doença, que normalmente se desenvolve na infância, tem
sido diagnosticada em adultos até então saudáveis.

Segundo os pesquisadores, houve um aumento de 40% nos casos de
incidência de asma, depois de oito anos de análises dessas pessoas que
sofriam pressões extremas - como longa jornada, baixa condição de
trabalho, horário desconfortável - em seus trabalhos.

Estudos anteriores demonstraram que o stress pode levar à liberação de
substâncias químicas que causam alergias. A equipe de pesquisadores
fez questão de enfatizar que embora os números sejam altos, o risco
absoluto da pessoa que está sobrecarregada de trabalho desenvolver
asma ainda é pequeno.

Fonte: O Dia

A cada dez pessoas que dão entrada num hospital público por causa de embolia pulmonar (EP), pelo menos duas delas irão morrer. De acordo com o Datasus, do Ministério da Saúde, entre setembro de 2009 e agosto de 2010 (período de um ano), das 4.963 pessoas hospitalizadas no SUS, 1.087 morreram (21,9%). Apesar da alta taxa de mortalidade da doença, uma pesquisa divulgada nesta terça-feira (26) mostrou que a embolia pulmonar é desconhecida por 78% dos brasileiros.

O levantamento foi realizado pelo Ibope a pedido da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Dentre os 1.008 entrevistados, 39% já tinham ouvido falar da doença, mas não sabiam do que se tratava, enquanto outros 39% sequer conheciam a enfermidade.

O poder de morte da embolia pulmonar (21,9%) é maior do que o de outras doenças mais conhecidas, como o infarto agudo do miocárdio (com 12,8% de taxa de mortalidade), a tuberculose pulmonar (6,9%) e o mal de Alzheimer (18,8%).

A embolia pulmonar é uma complicação de outra doença: a trombose. O tromboembolismo venoso (TEV) ocorre quando um coágulo (trombo) bloqueia a circulação sanguínea. Quando esses trombos se fixam dentro de vasos profundos da perna, coxa ou pelve – os membros inferiores concentram 90% dos casos – a doença é chamada de trombose venosa profunda (TVP). Os sintomas mais comuns são inchaço da perna, endurecimento da panturrilha (empastamento) e aparecimento de veias e varizes.

O tratamento da TVP ocorre por meio de anticoagulantes que impedem o crescimento do trombo e a formação de novos coágulos. No entanto, se essa doença não for identificada e tratada, o trombo pode cair na corrente sanguínea e atingir o pulmão, bloqueando as artérias pulmonares – configurando a embolia pulmonar. Dependendo da obstrução provocada pelo êmbolo, os sintomas vão desde dificuldades na respiração até a morte (veja mais no infográfico abaixo).

trombose, embolia, TEV, 700 784

Riscos maiores nos hospitais

Segundo o presidente da SBACV, Guilherme Pitta, é importante impedir a progressão da trombose e reduzir as dores e edemas para evitar sequelas e complicações, como a embolia pulmonar. O médico lista uma série de fatores de risco que aumentam as chances de uma pessoa desenvolver os trombos: AVC, câncer, infarto, tabagismo, idade superior a 40 anos, reposição hormonal, quimioterapia, gravidez, pós-parto, obesidade, presença de varizes, dentre outros.

Mas a situação que aumenta de forma significativa as chances de tromboembolismo venoso são as cirurgias, em especial aquelas que reduzem a mobilidade do paciente. De acordo com a pneumologista Ana Thereza Rocha, da UFBA (Universidade Federal da Bahia), o TEV ocorre mais frequentemente nos hospitais.

- Uma vez no hospital, o paciente precisa alertar seu médico [sobre os fatores de risco]. E o hospital precisa identificar o risco de TEV em todos os pacientes internados.

O acompanhamento dos hospitais, no entanto, está abaixo do esperado. Ana Thereza cita um estudo chamado Endorse, que foi feito em 2008 em 32 países. No Brasil, 1.295 pacientes de 12 hospitais foram avaliados. Os resultados mostraram que, apesar de 56% deles serem candidatos a desenvolver TEV, somente 51% recebiam o tratamento adequado.

- O TEV é assintomático em 80% dos casos. As dificuldades diagnósticas são múltiplas, por isso é importante a prevenção.

Segundo o coordenador de pneumologia da Rede D'Or Hospitais, João Pantoja, os riscos não são exclusivos do período de internação no hospital. Ele afirma que, mesmo quando os pacientes que passam por cirurgia deixam o hospital, é preciso manter o acompanhamento e o tratamento adequado com anticoagulantes para impedir a formação dos trombos.

Veja o livro Tromboembolismo pulmonar

Veja o livro Reabilitação Pulmonar

Desconhecimento da população

Diante desse cenário de desconhecimento, a SBACV e a SBPT resolveram fazer o levantamento para identificar o grau de conhecimento dos brasileiros a respeito da trombose, tanto da trombose venosa profunda como de sua mais grave consequência, a embolia pulmonar.

O estudo revelou que a população não tem informações suficientes sobre a trombose e desconhecem os riscos de desenvolver a doença. Apesar de 56% da população afirmar que já ouviu falar da trombose, 57% desconhece seus sintomas e consequências. A embolia pulmonar é ainda mais desconhecida, com 78% dos brasileiros sem nenhum tipo de informação.

De acordo com Pitta, os resultados mostram que é preciso aumentar a conscientização da população sobre a doença.

- [Isso vai permitir] cobrarmos mais ações preventivas por parte dos hospitais, investir em programas de ação continuada, para identificar pacientes sob o risco de TEV no ambiente hospitalar e implementar a prevenção adequada. Estas medidas podem ajudar a evitar vários óbitos.

É consenso dos especialistas que, com a população mais informada, ela poderá interferir nos fatores de risco e alertar os profissionais de saúde sobre suas condições. Ainda assim, o diretor clínico do Hospital São Camilo, José Ribamar Branco, afirma que a responsabilidade por manter a segurança dos pacientes é das instituições de saúde.

- Os hospitais precisam gerenciar isso e identificar os pacientes de risco.

Fonte: R7

ÍON

Íon é uma partícula atômica ou um grupo de átomo dotado de carga elétrica não – nula. Chama-se Cátion, quando essa carga é positiva e ânion quando ela é negativa.

K => Potássio

É muito utilizado para fazer sabão caseiro, é encontrado como um importante nutriente vegetal, sua carência deve ser compensada com a adição ao solo dos adubos potássios, como a carnalita e a silvina.

Também usado para a dissecação de gases, para a absorção de dióxido de carbono ou dióxido de enxofre e na preparação de sabão mole.

K2CO3 - carbonato de potássio, é obtido das cinzas resultantes da combustão da madeira e de plantas terrestres.

É empregado na fabricação de sabão mole e vidro, e como fonte para a preparação de diversos sais.

KI - iodeto de potássio, empregado na medicina na fabricação de papéis e reveladores fotograficos

KCl - cloreto de potássio, usado como fertilizante e na preparação de potassa caústica ou de outros sais de potássio.

No homem ( animais superiores), o K atua sobre as membranas celulares transmitindo impulsos eletroquimicos para as fibras musculares e para os nervos. Ele equilibra a atividade dos alimentos ingeridos e a eliminação de resíduos celulares.

A carência e o excesso de potássio no organismo são altamente prejudiciais.

Na => Sódio

O principal composto formado pelo sódio é o sal de cozinha, empregado na alimentação e encontrado em grandes concentrações nos mares e oceanos.

Devido a sua alta reatividade, o sódio forma compostos com a maioria dos agentes químicos inorgânicos e orgânicos.

O NaOH =>hidróxido de sódio apresenta propriedades corrosivas e constitui a substancia alcalina (básica) de maior aplicação química.. É altamente corrosivo para tecidos animais e vegetais, As soluções alcalinas que forma quando dissolvidos em água neutralizam ácidos em vários processos comerciais:- no refino de petróleo, remove ácido sulfúrico e orgânico, e na fabricação de sabão reage com ácidos graxos. Na manufatura de celofane, papel e fibras de viscose.

O sódio metálico é aplicado em metalurgia, na manufatura de substâncias químicas, na fabricação de remédios e em lâmpadas de vapor de sódio.

Sulfato de sódio - empregado na confecção de papel Kraft e cartão, além de vidros e detergentes.

Bicarbonato de sódio - utilização em sais estomacais e um dos principais ingredientes dos extintores químicos de incêndio.

Carbonato de sódio - empregado na fabricação de vidros, detergentes e substâncias de limpeza.

Ca => Cálcio

CaCO3 - Carbonato de cálcio, entra na composição do mármore, das rochas calcárias, das gredas e dolomitas, das estalactites e estalagmites.

Ca3(PÓ4 )2 - fosfato de cálcio (apatita)

CaSO4 - sulfato de cálcio (gesso)

No corpo humano o Ca é encontrado nos dentes e ossos, e sua deficiência provoca uma malformação óssea, conhecida como raquitismo (ou falta de vitamina D que é necessária para a absorção de Ca).

Também é importante para o mecanismo da transmissão nervosa e para a Contração muscular.

Mg => Magnésio

É encontrado também na água do mar, em águas salinas subterrâneas.

O metal pode ser obtido mediante o processo eletrolítico e o sicotérmico.

O Mg é quimicamente ativo, as ligas de Mg, sobretudo com o Ale, Manganês, Zircônio, Zinco e lantamideos, tem especial na fabricação de fuselagens, motores e rodas na industria aeronáutica.

P => Fósforo

Seu papel biológico, é aparecer no osso, que atua como suporte dos compostos de Ca. Especiais interesses apresentam as fosfatases, enzimas contidas na maior parte das secreções e células do organismo humano, que intervem em processos fisiológicos das mais diversas índoles, como a precipitação de fosfato de cálcio no tecido ósseo, a síntese de proteínas nos tecidos e a absorção de fosfatos no intestino,

Fosfato - Variedade de sal formado pelo ácido

Fosfórico - Presente na natureza em alguns minerais. De largo uso em medicina e na fabricação de fertilizantes.

Adubo - Mineral e mineral

Resumo

A síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma polirradiculoneuropatia inflamatória, de início agudo, caracterizando-se por paresia muscular flácida, simétrica, com arreflexia, em caráter ascendente, com proteína elevada em análise do líquor e estudos eletrofisiológicos evidenciando desmielinização.

A SGB caracteriza-se pelo início agudo de disfunção de nervos periféricos e cranianos. Infecções viróticas respiratórias ou disfunções motoras, ou cirurgias precedem freqüentemente os sintomas neurológicos num período aproximado de 5 dias a 3 semanas. Os sinais e sintomas incluem fraqueza simétrica rapidamente progressiva, abolição dos reflexos tendinosos, diplegia facial, paresia orofaríngea e respiratória e distúrbio da sensação nas mãos e pés. A condição piora durante alguns dias a 3 semanas, seguindo-se um período de estabilidade e depois melhoras graduais até uma função normal ou praticamente normal. A plasmaférese precoce ou a perfusão endovenosa de homoglobulina humana acelera a recuperação e diminui a incidência de distúrbio neurológico duradouro.

O tratamento da SGB é de forma geral, intensivo e imediato, tendo como protagonizante a fisioterapia que ira interferir diretamente no resultado de melhora do paciente, sendo na maioria das vezes essa intervenção ainda nos centros de terapia intensiva.

Palavras chave: Síndrome, Guillian-Barré

Abstract

The Sindrome of Guillain-Barre (SGB) and a inflamatoria polirradiculoneuropatia, of acute beginning, characterizing itself for flacida, simetrica muscular paresia, with arreflexia, in carater ascending, with protein raised in analyzes of the liquor and eletrofisiologicos studies evidencing desmielinização.

The SGB is characterized for the acute beginning of disfunção of perifericos and cranianos nerves. Respiratorias viroticas infections or motor disfunções, or surgeries frequently precede the neurologicos symptoms in one periodo approached of 5 days the 3 weeks. The signals and symptoms include gradual, abolition of the tendinosos consequences, diplegia weakness quickly simetrica face, paresia orofaringea and respiratoria and disturbio of the sensation in the hands and pes. The condition worsening during some days 3 weeks, following itself one periodo of stability and later gradual improvements until a normal or practically normal function. Plasmaferese precocious or the endovenosa perfusão of homoglobulina human being speeds up the recovery and diminishes the incidence of lasting neurologico disturbio.

The treatment of the SGB and general, intensive and immediate form, having as protagonizante the fisioterapia that anger to directly intervene with the result of improvement of the patient, being in the majority of the times this intervention still in the centers of intensive therapy.

Introdução

Em 1859, Landry delineou pela primeira vez as características de uma fraqueza muscular ascendente sem amiotrofia. Em 1916, Guillain, Barre e Strohl descreveram as alterações clínicas, eletrofisiológicos e o aumento de proteína no liquor. (Fonseca, 2002)

Por muitos anos, as síndromes descritas por Landry, Guillain e Barre foram consideradas distintas. As características liquóricas, dissociação proteinocitológicas, permitiram a distinção entre outras polineuropatias e a poliomielite. Apresentava elevada taxa de mortalidade em decorrência da paralisia de músculos respiratórios. Com a introdução da ventilação mecânica nos anos 50, a mortalidade caiu. (Fonseca, 2002)

Trata-se de uma neuropatia axonal motora aguda e é a causa mais comum de paralisia generalizada. Ocorre inflamação de nervos periféricos e não periféricos, caracterizada patologicamente por infiltração de linfócitos e macrófagos e por destruição medular. Tipicamente os sintomas iniciam-se com paralisia distal e fraqueza nos membros inferiores. A fraqueza vai progredindo para os membros superiores e comumente há dores nos músculos longos de membros inferiores ou da região dorsal. A síndrome vai progredindo até atingir a musculatura respiratória, movimentos oculares, causando também disfagia e disfunção autonômica. Apresenta-se com paresia, arreflexia, flacidez simétrica, afasia e oftalmoplegia.(Tonel, 2005)

A síndrome ocorre por uma reação imunomoduladora desencadeada por infecção bacteriana ou viral prévia. Os agentes mais comumente associados são Epstein-Barr, Varicela Zoster, HIV, Citomegalovirus e Campilobacter. Os organismos infecciosos agem nos nervos periféricos e desencadeiam respostas auto-imunes que vão causar a degeneração axonal. (Fonseca, 2002)

A doença evolui para insuficiência respiratória aguda em 15% dos casos, necessitando de ventilação mecânica. Causa déficit neurológico permanente em 5 a 10% dos casos. Ocorre também disfunção do sistema nervoso autônomo e a estimulação pode desencadear taquicardia, disritmias e parada cardíaca. A morbidade é de 20% e a mortalidade de 10%, causada por Ceci, tromboembolismo pulmonar, SARA e cardiopatias. (Fonseca, 2002; Cecatto, 2003)

Incidência

A SGB afeta a ambos os sexos de qualquer idade, com seu pico dos 20-50 anos, é encontrada no mundo todo em qualquer época do ano. Sua causa é desconhecida, apesar de autoridades atuais considerarem-na como sendo provocada pela hipersensibilidade ou alergia a vírus ou alérgenos desconhecidos e sua incidência é de 1 a 2 casos em cada 100.000 pessoas. Os sintomas podem progredir por uma ou várias semanas até que a moléstia atinja o seu "pico", passando então a regredir gradativamente.(Downie, 2000 e Umphred, 2004).

Fisiopatologia

O tecido nervoso central compreende basicamente dois tipos celulares: os neurônios e as células gliais ou neuróglia, que no sistema nervoso periférico passam a ser denominadas de células de Schuwan . O neurônio é a sua unidade fundamental, com função básica de receber, processar e enviar informações. A neuróglia compreende células que ocupam os espaços entre os neurônios, com funções de sustentação, revestimento ou isolamento, modulação da atividade neuronal e defesa. (Machado, 2004).

As fibras musculares esqueléticas são inervadas por grandes fibras nervosas mielinizadas, com origem nos grandes motoneurônios dos cornos anteriores da medula espinhal já os neurônios são células altamente excitáveis que se comunicam entre si ou com células efetuadoras, usando basicamente uma linguagem elétrica, qual seja, modificações do potencial de membrana. Uma fibra nervosa compreende um axônio e, quando presentes, seus envoltórios de origem glial. O principal envoltório da fibra nervosa é a bainha de mielina, que funciona como isolante elétrico.(Machado, 2004 e Guyton, 2002).

Em razão de um potencial de ação ser um evento do tipo "tudo ou nada" e ser constantemente renovado, o potencial de ação que chega ao terminal axônico é idêntico ao potencial de ação original iniciado na proeminência do axônio. A velocidade de propagação ou de condução de um potencial de ação depende principalmente do diâmetro do axônio e da presença de uma bainha de mielina.(Cohen, 2001).

As lesões fisiopatológicas predominantes resultam da infiltração multifocal da bainha de mielina por células inflamatórias mononucleares autoimunes. (Bruck, 2000)

A bainha de mielina como a própria membrana que a origina, é composta basicamente de lípides e proteínas, salientando-se a riqueza em fosfolípides.(Machado, 2004).

A Síndrome de Guillan-Barré ou polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda é a forma mais comum da doença que afeta as raízes dos nervos periféricos, levando à neuropatia motora e à paralisia flácida. (Umphred, 2004).

Em 50% dos casos, o início dos sintomas é precedido por uma suave infecção respiratória ou gastrointestinal.Recentes estudos na complexa patogênese das polirradiculoneuropatias inflamatórias desmielinizantes têm demonstrado associações significantes às reações auto-imunes, como auto-anticorpos contra os constituintes da mielina, bem como contra os gangliosídeos e glicolipídeos das membranas axonais e mielinais (Umphred, 2004 e Downie, 2000).

Devido ao dano da bainha de mielina, a propagação saltatória do potencial de ação é perturbada, resultando em velocidade condutora lenta, dissincronia de condução, condução perturbada de impulsos de alta freqüência ou completo bloqueio da condução, um exemplo é a forma variante a neuropatia axonal motora aguda que, assim como a Síndrome de Guillan-Barré, tem um prognóstico positivo. Formas menos comuns são a neuropatia motora aguda e a neuropatia axonalsensorial, que tem um prognóstico menos positivo (a qual alguns consideram ser um tipo distinto de neuropatia periférica), além da síndrome de Miller-Fischer, com sintomas primários nervo-craniais, ataxia e arreflexia. Segundo Umpherd, a remielinização começa dentro de 2 a 3 semanas após o processo de desmielinização aguda, onde as células de Schwann se proliferam e a inflamação se resolve.(Umphred, 2004).

Características Clínicas

A Síndrome de Guillan-Barré se apresenta como uma polineuropatia aguda desmielinizante (85% a 90% dos casos) neuropatia axonal aguda sensitivo motora, neuropatia axonal aguda motora ou síndrome de Miller Fisher (caracterizada por oftalmoparesia, afasia, arreflexia, e leve fraqueza muscular, acometendo inicialmente os membros superiores). (Fonseca, 2002).

Normalmente de 20 a 30% dos pacientes podem precisar de ventilação assistida devido à paralisia ou da fraqueza da musculatura intercostal e diafragmática. (Umphred, 2004).

Aproximadamente 50% dos pacientes desenvolvem algum envolvimento de nervos cranianos, principalmente fraqueza muscular facial, e ainda envolvimento orofaríngeo e oculomotor. Os sintomas neurológicos aparecem subitamente e param de progredir, em média, em uma a três semanas, quando aproximadamente 20% dos pacientes vão necessitar de ventilação mecânica, 40% estarão retidos no leito, 20% vão andar apenas com assistência, 10% poderão andar, mas não correr, e 10% terão apenas sintomas leves. Em seguida, passam por uma fase de estabilização e melhoram lentamente. Alguns sintomas sensoriais, como hiperestesias distais, parestesias (formigamento, queimação), dormência, senso vibratório ou senso de posição são comuns, mas não são progressivos ou persistentes. Estas perturbações sensoriais freqüentemente têm um padrão que vai das extremidades distais até as proximais, mais do que a distribuição dermatomal da perda. (Umphred, 2004 e Fonseca, 2002).

Em alguns estudos realizados com paciente entre 1949 e 1984, cerca de 55% relataram que sentiam dor precedente à doença ou bem antes do seu início, entretanto paralisia de nervos cranianos pode aparecer em qualquer fase da doença. A paralisia facial (sétimo) é mais comum, seguida da paralisia do nervo acessório (décimo primeiro). Outra paralisia freqüente, e que deve ser atentamente pesquisada, é a do nono e do décimo nervos cranianos, devido a distúrbios de deglutição e ao risco de aspiração pulmonar. (Fonseca, 2002 e Umphred, 2004).

Na maioria dos pacientes, a paralisia é acompanhada de dor ou parestesia. A dor pode ser muscular ou de origem nas raízes nervosas inflamadas, atingindo os membros inferiores, flancos e costas. A dor é pior no início do quadro, e melhora progressivamente durante dois meses. (Fonseca, 2002).

A dor foi identificada como um sintoma significante. Geralmente a dor é muscular, simétrica e relatada mais freqüentemente nos músculos volumosos (glúteos, quadríceps, e tendões dos isquiotibiais) e menos freqüentemente na parte inferior da perna e extremidades superiores. (Umphred, 2004).

A deficiência motora pode variar de fraqueza suave da musculatura da extremidade inferior distal até paralisia total da musculatura periférica, axial, fascial e extra-ocular. (Tonel, 2005).

Diagnóstico

A síndrome de Guillain-Barré (SGB) ou polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda é a forma mais comum da doença que afeta as raízes dos nervos e os nervos periféricos, levando á neuropatia motora e á paralisia flácida.(Humphred, 2004).

A historia característica de desenvolvimento subagudo de uma neuropatia motora ou sensitivo motora simétrica após uma doença viral, parto ou cirurgia, juntamente com lentificação da condução e elevado conteúdo de proteínas no LCR com contagem celular normal, definem a SGB.(Rowland, 2002; Grzesiuk, 1999).

Uma forma variante é a neuropatia axonal motora aguda que, assim como a SGB, tem um prognostico positivo. Formas menos comuns são a neuropatia motora aguda e a neuropatia axonal sensorial, que têm um prognostico menos positivo (a qual alguns consideram ser um tipo distinto de neuropatia periférica), aproximadamente 27% dos pacientes com SGB não têm nenhuma doença precedente identificada. E seu diagnóstico é essencialmente clinico e depende da historia precedente da infecção, entorpecimento e formigamento, progressão de fraqueza, dor na coluna, e os achados de paralisia facial ou fraqueza de membro, e reflexos deprimidos ou ausentes. O diagnostico pode ser difícil nas fases precoces. Por causa disto pode-se suspeitar que muitos dos pacientes simplesmente estariam ansiosos ou histéricos, e o paciente pode não ser encaminhado ao hospital, e então, aparecer de maneira súbita a fraqueza e desenvolver a paralisia respiratória durante a noite em casa. Deve-se suspeitar sempre dessa doença a fim de prevenir estas tragédias, e essa responsabilidade é do médico geral. .(Rowland, 2002, Humphred, 2004 e Fonseca, 2002).

As principais doenças a serem diferenciadas da SGB eram a polineuropatia diftérica e a poliomielite anterior aguda. A polineuropatia diftérica geralmente pode ser diferenciada pelo longo período de latência entre a infecção respiratória e o aparecimento da neurite, a freqüência da paralisia da acomodação e a evolução relativamente lenta dos sintomas. A poliomielite anterior aguda era diferenciada pela simetria da paralisia, sinais de irritação meníngea, febre e pleocitose liquórica..(Rowland, 2002).

Pacientes com C jejuni e CMV tendem a Ter formas axonais da doença.Outros pesquisadores constataram que polineuropatias axonais são mais freqüentemente relacionadas com causas tóxicas e metabólicas, como diabetes, abuso de álcool, e menos freqüentemente com exposições crônicas a metais pesados e toxinas domésticas ou industriais. A polirradiculoneuropatias inflamatórias desmielinizantes têm demonstrado associações significantes às reações auto-imunes, como auto-anticorpos contra os constituintes da mielina, bem como contra os gangliosídeos e glicolipídeos das membranas axonais e mielinais. Áreas irregulares da desmielinização aparecem ao longo dos nervos periféricos e das raízes dos nervos com os axônios poupados, exceto em casos graves.Os processos inflamatórios também podem ser vistos nas raízes dorsais e nos gânglios autônomos.Dentro de 2 a 3 semanas do processo de desmielinização aguda, as células de Schwann se proliferam, a inflamação se resolve, e a remielinização começa.A proteína do fluido cerebrospinal freqüentemente se eleva depois de vários dias ou na Segunda semana da doença.

Estudos de condução de nervos geralmente são anormais na SGB, com redução da velocidade de condução motora e sensitiva. A função lombar normalmente é executada para confirmar o diagnostico; tipicamente a proteína de CSF é encontrada em concentração elevada. Outras investigações executadas habitualmente incluem hemograma, taxa de sedimentação de eritrócitos, eletrólitos de soro, creatinina e uréia, glicose sangüínea, e teste sorológico para HIV e doença de Lyme. (Tonel, 2005).

Outras condições que deveriam ser incluídas no diagnostico diferencial do paciente com uma paralisia progressiva aguda, incluem lesões de cordão espinhal, miastenia gravis, poliomielite, hypokalaemia adquirida, paralisia periódica, poliomiosite e botulismo. (Tonel, 2005).

Prognóstico

Os sintomas geralmente são mais graves em aproximadamente 1 semana no início, mas podem evoluir por 3 semanas ou mais. A morte é rara, mas pode ocorrer após pneumonia por aspiração, embolia pulmonar, infecção intercorrente ou disfunção autonômica. O índice de recuperação varia. Em alguns casos é rápida, com restauração da função normal em algumas semanas. Na maioria dos casos a recuperação e lenta e incompleta por muitos meses. A recuperação é acelerada pela instituição imediata da plasmaférese ou da terapia imunoglobulínica endovenosa (IGIV). Tanto a plasmaférese (PF) como a IgEv promovem efeito imunorregulador temporário.Em séries de pacientes não tratados, cerca de 35%dos pacientes apresentam uma permanente hiporreflexia residual, atrofia e franqueza dos músculos distais ou paresia facial. Uma doença bifásica, com recuperação parcial seguida de recidiva, está presente em menos de 10% dos pacientes. A recorrência após recuperação total ocorre em cerca de 2% dos pacientes e alguns fatores estão relacionados com pior prognóstico, entre eles, destacam-se: história prévia de infecção pelo Campylobacter ou diarréia, evolução para tetraparesia em quatro dias, paralisia dos membros superiores, necessidade de ventilação mecânica e degeneração axonal severa. A mortalidade fica em torno de 6%.(Fonseca, 2002, Rowland, 2002 e Dourado, 1998).

Tratamento

Intervenção médica

Devido à possibilidade de rápida deteriorização, todos os pacientes com diagnostico presuntivo de síndrome de Guillain-Barré (SGB), devem ser internados em salas de vigilância intensiva para observação hospitalar. A admissão em centros de terapia intensiva são necessário em 40 % dos casos (Fonseca, 2002).

O manejo da função respiratória deve incluir a permeabilidade das vias aéreas, e a capacidade do paciente em tossir e expectorar. A monitoração respiratória deve ser clínica, laboratorial e espirométrica. A insuficiência respiratória é mais provável em pacientes com fraqueza de membros superiores (MMSS) e principalmente naqueles com acometimento Bulbar. Nestes casos, esses pacientes devem ser monitorizados, avaliando-se a sua capacidade vital e caso ocorra redução desta pela metade, deve ser considerada a intubação e a ventilação mecânica. A necessidade da ventilação mecânica (VM) possui critérios para ser iniciada, são eles: Capacidade vital menor que 15 ml / Kg, paralisia Bulbar, hipoxemia e ou hipercapnia, pressão inspiratória máxima menor de 20cm de água e na gasometria arterial, pode ser evidenciada a retração de CO2 secundária á hipoventilação, apesar da a alteração não ser precoce (Verdecia, 2001 e Torres, 2003)

O monitoramento a cerca da pressão arterial, do rítimo cardíaco, uma vez que pacientes gravemente afetados quase sempre apresentam taquicardia sinusial e estão sob o risco de desenvolverem arritmias cardíacas severas, inclusive a sistolica. A monitoração eletrocardiográfica é totalmente recomendada (Fonseca, 2002), Entretanto deve-se ter muito cuidado com o uso de drogas vasoativas e sedantes, pois, a disartonia pode exagerar a resposta hipotensiva destas drogas (Salter, 2001).

A retenção urinária pode ocorrer, sendo necessária a introdução de sonda vesical, a fim de minimizar o comprometimento do trato gênito-urinário (Torres, 2003).

A dor pode ser controlada por analgésicos comuns, entretanto, alguns pacientes podem necessitar de corticosteróides (Fonseca, 2002).

Além dos cuidados de apóio intensivo solicitado, dois tratamentos baseados em drogas especificas estão sob investigação por suas habilidades em diminuir a duração da dependência do respirador e do tempo de início da melhora. Diversos estudos têm focalizado o valor da troca do plasma (Plasmaférese), como um moderador da gravidade da doença e evidenciam que a plasmaférese com a retransfusão dos elementos formados para o sangue diminuem o tempo do paciente sob a necessidade de VM. A técnica permite a retirada seletiva do plasma da circulação, desta forma, ela retira ou dilui os fatores relacionados á patogenia da SGB. Ela é eficaz nas duas primeiras semanas de doença e apresenta como desvantagem o alto custo e a baixa disponibilidade, além de promover efeitos colaterais como a instabilidade hemodinâmica. (Umphred, 2004)

A imunoglobina intravenosa (IGIV) vem sendo considerada uma terapêutica promissora em várias desordens que possuem uma causa provável auto-imune, além disso, tem a vantagem do baixo risco e fácil administração. Ela possui eficácia semelhante a da plasmaférese e o uso combinado dos dois tratamentos não acrescenta vantagens. Existem várias evidencias que a imunoglobulina pode modular o sistema imune em vários níveis, pois penetra facilmente no liquor. A velocidade de infusão deve ser lenta e seus efeitos colaterais podem incluir: Mialgia, desconforto torácico, fadiga, febre, dor de cabeça, infarto cerebral, eczema nas mãos e necrose tubular renal. Normalmente os sinais e sintomas desaparecem após a retirada da medicação. (Umphred, 2004).

Intervenção Fisioterapêutico

A fisioterapia ajuda a evitar atelectasias, escaras de decúbito e retração muscular, contudo no tratamento da SGB torna-se necessário à intervenção de equipe multidisciplinar como a avaliação fonaudiologica que ajuda a diagnosticar distúrbios da deglutição. Atenção especial deve ser dada á hidratação adequada e á nutrição. A nutrição enteral e, mais raramente a parenteral podem ser necessárias. (Fonseca, 2002).

Em muitas situações, os terapeutas realizam procedimentos de testes manuais dos músculos (TMM) testando os grupos de músculos funcionais. Na SGB, entretanto, é importante testar a força muscular e a ADM o mais especificamente possível, de modo que o curso de progressão ou melhora do paciente possa ser rasteado, que os possíveis padrões que levam ás contraturas possam ser previstos e evitados, e o nível apropriado de exercício possa ser implementado. Mudanças na condição do paciente devem ser monitoradas com avaliações seriais de TMM e ADM, testes sensoriais e avaliações da condição funcional deverão ser realizados, mas criteriosamente para não cansar o paciente.(Humphred, 2004).

Intervenção motora

Um programa de posicionamento para o paciente dependente é a primeira linha de defesa. O fisioterapeuta deve arrumar um cobertor especial ou uma unidade que mude, constantemente, a pressão dentro do colchão, ou mude a posição do paciente, ou seja, projetada para espalhar pressão por toda a superfície. Em alguns casos é necessário alternar as posturas dos pacientes, tirando-o das posições flexionadas de hora em hora.

Como parte do programa de posicionamento completo o terapeuta deve considerar o melhor modo de manter a posição fisiológica das mãos e pés. A pesquisa tem mostrado que o alongamento continuo suave mantido por no mínimo 20 minutos é mais benéfico do que os exercícios mais fortes de alongamento rápido. Portanto, a utilização de talas para posicionamento prolongado é melhor para a manutenção do índice funcional do que pequenas arrancadas de alongamentos passivos intermitentes. (Humphred, 2004)

O início do encurtamento do tecido conectivo em resposta á imobilização é muito rápido. Para ser efetivo um programa de amplitude de movimento (ADM) deve incluir tanto movimentos acessórios quanto fisiológicos para aumentar a circulação, proporcionar lubrificação para as articulações e manter a extensibilidade do tecido capsular, muscular e do tendão.(Humphred, 2004).

Warren sugere que o alongamento seja combinado com a temperatura terapêutica tolerável mais alta (45º c). Ele recomenda também que a aplicação de alongamentos seja de longa duração, que seja utilizadas forças moderadas, que a temperatura dos tecidos seja elevada antes do alongamento e que o alongamento do tecido seja mantido por no mínimo 8 a 10 minutos enquanto o tecido estiver esfriando ( o calor não deve ser utilizado em paciente com deficiência sensorial).

Alongamento para ADM de todas as articulações envolvidas deve ser realizado pelo menos duas vezes ao dia e mais freqüentemente se o paciente não tiver movimento ativo. Os pacientes devem ser estimulados a mover-se ativamente sem causar dor ou cansaço. Os autores ainda destacam a massagem como outro recurso que pode desempenhar um papel positivo na manutenção da mobilidade do tecidos musculares na nutrição do tecido. O uso da massagem em pacientes com SGB não foi relatado, entretanto, faz sentido o fato de a massagem ser um acessório útil aos exercícios de ADM em pacientes que não têm hipersensibilidade ao toque, disestesias ou dor muscular. (Fonseca, 2002 e Torres, 2003).

A regra no desenvolvimento de um programa de exercícios para pacientes com SGB é evitar que a fadiga dos músculos ocorra e fazer com que os períodos de descanso sejam freqüentes (Fonseca, 2002).

Apesar de muitos pacientes com SGB se recuperarem da paralisia, o curso e a média de recuperação podem variar significativamente entre os pacientes. A força geralmente retorna em um padrão descendente – o conceito mais importante a ser lembrado na elaboração de um programa de exercícios é que o exercício não ira melhorar nem acelerar a regeneração do nervo, tampoucoira influenciar a taxa de reinervação durante o processo de reabilitação. O maior objetivo da administração terapêutica, deve ser manter o sistema musculoesquelético do paciente em ótimo estado, para evitar sobrecarga e contribuir com o processo de recuperação, para obter a função máxima conforme a reinervação ocorre.(Humphred, 2004).

Intervenção Respiratória.

Para os pacientes com paralisia respiratória e ou Bulbar, o contato inicial do fisioterapeuta pode ser na unidade de tratamento intensivo. Portanto o terapeuta deve estar preparado para aconselhar a equipe de enfermagem e de médicos sobre a necessidade de testar os níveis de saturação de oxigênio e a capacidade vital. (Verdecia, 2001).

Os objetivos do tratamento estão relacionados com o aumento da ventilação ou oxigenação, com a diminuição do consumo de oxigênio, com o controle de secreções e com a melhora de tolerância aos exercícios. (Humphred, 2004).

Equipamento adaptável e órteses

O prudente uso de dispositivos ortéticos e equipamentos adaptáveis devem ser considerados como parte integrante do processo de reabilitação. O propósito dos dispositivos ortéticos e adaptáveis são: proteger as estruturas enfraquecidas contra a distensão excessiva e o uso abusivo e facilitar as AVDs dentro dos limites da habilidade atual do paciente. Esses dispositivos ostéticos devem ser implementados e descontinuadamente baseados em avaliações seriais de força, ADM e necessidade funcional.

Apesar de a maioria do pacientes com SGB ter uma recuperação funcional completa, muitos apresentam fraqueza residual mais prolongada na panturrilha e, mais comumente, na musculatura da parte anterior, a qual exige o uso de uma órtese de tornozelo-pé (AFO). Outro aspecto relevante é que muitos pacientes precisarão de cadeira de rodas durante vários meses até que a força e a resistência melhorem. Conforme a força retorna, os pacientes convalescentes de uma paralisia grave podem precisar mudar de uma cadeira de rodas com encosto alto e reclinável e com descanso para a cabeça para uma cadeira leve e de manobra fácil, sendo este um dos dilemas do terapeuta, bem como, se o dispositivo deverá ser comprado ou alugado, variando de acordo com a progressão do paciente. Enquanto mudam da mobilidade da cadeira de rodas para uma movimentação independente, os pacientes geralmente progridem das barras paralelas para um andador com assento que permita freqüentes descansos, e depois para muletas ou bengala. (Humphred, 2004).

A dor

Em diversos estudos alguns pacientes com Neuropatias tiveram suas dores diminuídas depois de utilizar-se estimulação elétrica transcutânea (TENS). Apesar de não haver nenhum estudo relacionado, ao efeito do TENS, especificamente sobre a dor associada á SGB, esse pode ser uma opção de tratamento em pacientes cuja dor não é controlada com movimento passivo ou medicações.(Humphred, 2004).

Relato de Caso

NANCY

Nancy, uma menina de 16 anos com um histórico de repetidas hospitalizações por causa de asma, deu entrada no hospital com formigamento nas mãos e nos pés e com dificuldade respiratória leve. Como a equipe pensou que havia um componente emocional significante por causa de seus ataques de asma, suas repetidas reclamações sobre parestesias, as dores musculares e a fraqueza foram bastante ignoradas ou atribuídas aos seus ataques de ansiedade. No dia posterior a sua chegada, Nancy começou a cambalear enquanto andava e tornou-se extremamente agitada e histérica, gritando que estava morrendo e não podia respirar. Uma avaliação médica mostrou uma evidente respiração difícil, uma radiografia normal do tórax e a capacidade vital diminuída. Ela não foi cooperativa durante o teste de força, apesar de a força ter sido estimada dentro dos limites normais exceto para a força dos dosiflexores e eversores aproximadamente satisfatório + (3+) e bom (4) para força dos plantiflexores. Ela ficou muito perturbada quando seus pés foram tocados.

Por causa de seu histórico psicológico, ela foi encaminhada para avaliação psiquiátrica e colocada sob medicação ansiolitica. Duas horas mais tarde ela sofreu uma parada respiratória e foi entubada e mantida sob respiração mecânica. Durante os três dias seguintes, ela desenvolveu uma quadriplegia flácida e em cinco dias, teve um envolvimento completo dos nervos cranianos. Nancy foi tirada da respiração mecânica depois de 29 dias, em seguida, diversos episódios de pneumonia ocorreram. Após a extubação ela apresentou problemas na deglutição e na fala que só foram resolvidos quando saiu do hospital, 3 meses depois de sua entrada. Durante o estagio agudo, colocaram-se sondas nela, por causa de retenção urinaria, e ela foi tratada por obstrução intestinal. A sensação era normal à percepção de mudanças de temperatura e pressão profunda.

A propriocepção foi diminuída nos tornozelos, joelhos e dedos. Parestesias e hiperestesias agravadas por toque suave foram apresentadas em um padrão de perda de percepção das extremidades distais para as proximais tanto nas mãos quanto nos pés.

O tratamento fisioterapêutico de Nancy começou na unidade de tratamento intensivo (UTI). Apesar de seu tratamento de drenagem postural ter sido realizado utilizando técnicas terapêuticas respiratórias em conjunto com a medicação aerossol por meio de pressão positiva intermitente, os fisioterapeutas iniciaram um período de técnicas de alongamento do tórax de acordo com um programa de ADM meticuloso realizado duas vezes por dia por terapeuta e nos turnos da tarde e da noite por uma enfermeira. Pediu-se um colchão de alivio de pressão para ser colocado na cama dela. Para evitar desenvolvimento de contraturas um terapeuta ocupacional fez uma tala bilateral para os punhos e as mãos; um fisioterapeuta moldou as talas dos tornozelos para manter 90º de dorsiflexão com eversão-inversão neutra. Um programa de ADM e de posicionamento exibido em um pôster com figuras das posições e os padrões de ADM foi colocado na cabeceira do leito de Nancy.

Como Nancy reclama de grave hipersensibilidade ao toque ou a qualquer movimento passivo de seus membros, uma armação foi colocada na cama para evitar que os lençóis a tocassem e que as mudanças da corrente de ar irritassem a pele dela. Ela esta usando meias de leve compressão até abaixo dos joelhos, o que parecia diminuir sua sensibilidade ao toque leve.

A progressão do processo da SGB parecia ter alcançado um nível estável em aproximadamente 15 dias após o inicio do tratamento, com um retorno bem gradual da função respiratória complicada por infecções. Tirá-la do respirador foi difícil, e o fisioterapeuta desempenhou o principal papel instruindo Nancy, a equipe e a família sobre os exercícios de respiração adequados para serem feitos a cada uma ou duas horas. Como os pais dela queriam estar envolvidos em seus cuidados, eles aprenderam técnicas de ADM com atenção especial nas técnicas para corrigir o ombro. os fisioterapeutas continuaram a acompanhar Nancy, duas vezes por dia, para assegurar que os movimentos acessórios seriam concluídos com os movimentos fisiológicos. Bolsas quentes úmidas, similares àquelas utilizadas durante o período da pólio, foram utilizadas efetivamente antes da ADM por uma semana, durante a qual Nancy reclamou de muitas dores musculares.

Como parte de seu programa de posicionamento, Nancy foi colocada em uma posição semi-sentada com suporte, enquanto estava no respirador. conforme o controle dos músculos voltava, era iniciado um programa de reeducação muscular que focalizava inicialmente a cabeça e o tronco, e depois as extremidades superiores e inferiores. Os períodos de exercício eram limitados há 15 minutos, duas vezes ao dia. na verdade, ela teria se beneficiado mais se fossem sessões menores e mais freqüentes, entretanto, isso não foi possível. Seus pais foram treinados para orientá-la cuidadosamente no programa de exercícios ativos de modo que ela fosse capaz de exercitar-se mais freqüentemente com menor número de repetições. Quando cada grupo de músculos atingiu um grau TMM Satisfatória + (3+) ou maior, Nancy foi autorizada a utilizar os músculos nas atividades funcionais. Quando Nancy foi capaz de tolerar a posição sentada ereta e teve alguma mobilidade na cama, ela foi transferida para uma cama Nelson, na qual pôde iniciar um programa gradual para manter-se de pé.

Um fonoaudiólogo trabalhou com Nancy na UTI para ajudá-la a reaprender padrões seguros de deglutição e para reapresentar comidas de diferentes texturas. Uma nutricionista trabalhou com Nancy durante sua hospitalização para assegurar a nutrição adequada enquanto ela esteve entubada, e essa nutricionista trabalhou rigorosamente com o fonoaudiólogo para progredir a dieta de Nancy conforme ela foi tornando-se capaz de dominar alimentos líquidos e sólidos.

Depois de ser afastada do respirador e transferida para o quarto, Nancy foi levada ao departamento de fisioterapia para tratamento, que geralmente era feito em conjunto com o terapeuta ocupacional. Conforme a resistência aumentou, ela começou um programa de exercícios de resistência. Padrões PNF para o tronco e membros superiores e inferiores foram utilizados como principal técnica de exercício, entretanto, muito cuidado foi aplicado para evitar o uso abusivo dos grupos de músculos fracos invocados durante o uso do padrão PNF. Um programa completo de manobra de rolamento e mudança de postura para posição sentada também foi instituído. Terapeutas ocupacionais focalizaram o uso graduado dos membros superiores de Nancy, primeiro utilizando tipóias presas em uma cadeira de rodas por cima de sua cabeça e, mais tarde, usando uma mesa para sustentar sua musculatura do ombro enfraquecida enquanto ela praticava exercícios com as mãos.

Depois de dois meses hospitalizada, Nancy foi para casa e voltava como paciente diária de reabilitação. Como Nancy parecia estar recuperando a resistência bem, ela passou a usar uma cadeira de rodas ultraleve alugada pelo seu seguro de saúde até que decidissem se ela teria de utilizá-la a longo prazo. Nancy também ganhou AFOs ajustáveis pré-fabricados, comprados pelo departamento de fisioterapia. Depois de 4 a 6 meses uma determinação seria feita a respeito do retorno esperado de seus dorsiflexores persistentemente enfraquecidos. Se ficasse determinado que Nancy precisaria dos AFOs especialmente moldados seria solicitado. Ao sair do hospital, tanto o fisioterapeuta quanto o terapeuta ocupacional fizeram uma visita à casa de Nancy com a assistente social do hospital para determinar que adaptações e suportes seriam necessários.

O acompanhamento de Nancy como paciente externa mostrou que ela continuaria a ter uma recuperação gradual durante os próximos um ano e meio. Inicialmente ela voltou à escola 3 meses depois de sair do hospital, utilizando uma cadeira de rodas. Ela progrediu párea um andador, depois para muletas e finalmente passou a caminhar sozinha. Ela se recusou a ser vista utilizando um andador na escola, de modo que continuou usando a cadeira de rodas para ir à escola até que ela se sentiu segura com as muletas. Ela continuou a utilizar AFOs bilaterais, mas foi liberada de usá-los depois de 14 meses da saída do hospital. Durante os 14 meses, Nancy não apresentou nenhuma evidência de fraqueza por excesso de exercício, seguindo suas atividades regulares, apesar de ter dificuldade com as atividades de resistência em suas aulas de educação física. Quando caminhava, ela carregava seus AFOs para utilizá-los quando sabia que teria um percurso de descida acentuada a fim de evitar sobrecarga de atividade muscular excêntrica. Com 19 anos de idade, Nancy tinha voltado totalmente ao seu nível normal de atividades.

Conclusão

Conclui-se que a Síndrome de Guillan-Barré (SGB) é uma doença de caráter auto-imune onde se desencadeia uma cascata de complicações fisiológicas e disfunções autônomas.

O diagnóstico precoce aumenta a taxa de sobrevida do paciente uma vez que esta doença pode ter um progresso fulminante levando ao óbito. Portanto intervenção de uma equipe multidisciplinar capacitada para reabilitação do paciente é de suma importância. Uma abrangente avaliação terapêutica motora se faz necessária para certificar-se do grau de força muscular e ADM antes de iniciar o tratamento, durante e após a reabilitação, a intervenção motora efetiva evita complicações respiratórias, cardíacas e vasculares.

Contudo o fisioterapeuta deve ater à complexidade da doença porem respeitando o ser humano e tratando-o como tal. Utilizando seu conhecimento fisioterapêutico visando o bem estar psicossocial.

Bibliografia

BRUCK, Isac; et al. Imunoglobulina Endovenosa em crianças com síndrome de Guillain-Barré; Arq Neuropsiquiatri, 2000; 58 (4) p. 1081-1091 – Disponivel em www.scielo.com.br – acesso em 30. maio. 2006.

CECATTO, Suzana B; et al.. Sindrome de Guillain-Barré como complicação de amigdalite aguda. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. V. 69, n. 4, p. 566-9, Julho/Agosto 2003 – Disponivel em www.scielo.com.br – acesso em 30. maio. 2006.

COHEN, Helen. Neurociência para Fisioterapeutas. Incluindo Correlações clínicas. 2ª ed. Manoli. São Paulo.

RESUMO

A fisioterapia vem conquistando mais um campo de atuação com a utilização terapêutica de suas técnicas nas áreas de cicatrização tecidual como forma curativa e preventiva de lesões. O diagnóstico dos tipos de úlceras epidérmicas pode ser por diabetes, muitos outros por estase venosa, arterial. A ulceração epidérmica resulta da falta de alívio, compressão ou longo período no leito sem contar com as úlceras secundárias ao procedimento cirúrgico que não cicatrizam por evolução normal.

PALAVRAS-CHAVE: ÚLCERAS – PREVENÇÃO – TRATAMENTO FISIOTERAPEÚTICO.

Introdução

As úlceras de pressão, ou escaras, têm sido definidas como lesão dos tecidos desprovidos de nutrição, provocadas por prolongadas e repetidas pressões contra a superfície do colchão, cadeira ou imobilização gessada. Podem ocorrer em qualquer parte do corpo, sendo mais freqüentes nas regiões com proeminências ósseas. Quando em posição supina, atinge a região sacral, a região coccígea, a região escapular, calcâneo, trocânter, maléolo, cotovelo e; em pronação dos joelhos e tórax, até mesmo entre duas superfícies do próprio corpo em contato, como nas axilas e nos seios. A úlcera visível não revela a extensão real da lesão no tecido, pois cria-se uma úlcera em forma de cone, onde a parte mais larga fica próxima ao osso e, a mais estreita na superfície do corpo.

A incidência é mais comum entre os idosos (75% em pessoas com mais de 70 anos) e, em pessoas com problemas sistêmicos, podendo ocorrer em qualquer idade e sem preferência de sexo. Há uma combinação de fatores que contribuem ou desencadeiam a formação de úlceras, destacando-se: idade avançada, pressão prolongada, imobilidade ou mobilidade comprometida, pele seca, edema, perda sensório-motora, má-nutrição, entre outras que aumentam o risco.

A identificação dos riscos que desenvolvem as úlceras permitem estabelecer medidas preventivas e impedem medidas incorretas no tratamento , reduzindo a incidência do problema. Os primeiros sinais de úlceras são: eritema, hipersensibilidade da região e até mesmo ulceração de sede profunda que expõe o osso subjacente. O paciente poderá relatar dor se as terminações nervosas sensoriais não foram destruídas. A ferida causada torna-se uma porta de entrada de veículos infecciosos que, se não for convenientemente tratada, facilmente poderá evoluir para uma infecção sistêmica.

1 - Classificação dos tipos de úlceras

Existem várias causas para as úlceras. A mais comuns são: as doenças venosas, arteriais ou uma combinação das duas, nesse caso, as úlceras são chamadas de úlceras mistas. Uma outra causa comum é o diabetes. A etiologia de cada uma será mencionada:

1.1 – Úlceras Arteriais

Conhecidas como úlceras isquêmicas, são decorrentes de insuficiência arterial, atingindo geralmente pacientes com idade acima de 50 anos. A insuficiência arterial resulta, geralmente, de oclusões de vasos principais, em situações como vasculite, arteriosclerose e trombose. O suprimento sangüíneo cutâneo não é adequado para manter a demanda do metabolismo tissular local, resultando em interrupção da superfície cutânea (gravura 1; do anexo). É mais comum no sexo masculino e em indivíduos fumantes com alteração nutricional.

Estas úlceras, freqüentemente, envolvem a área pré-tibial, dorso de artelhos e pé, sendo mais dolorosas que as venosas. A elevação do membro agrava a dor das úlceras isquêmicas por ação da força da gravidade contra o fluxo arterial. Posições ortostáticas e caminhadas diminuem o desconforto, porém podem causar claudicação intermitente. A úlcera pode ocorrer em qualquer lugar da perna ou pé, mas a maioria delas localiza-se no pé ( gravura 15).

A úlcera pode ter aparência de um furo e pode ser profunda, envolvendo músculos ou tendões, geralmente, apresenta necrose e muito menor exsudados do que nas úlceras venosas. As úlceras arteriais são conhecidas como de difícil cicatrização, correndo o risco de evoluir para uma gangrena e até uma septicemia. (Dealey, 1996, p.111)

1.2 – Úlceras Venosas

As úlceras venosas decorrem da interação do inadequado suprimento vascular do membro inferior e da força da gravidade, causando com isso uma incapacidade das veias em movimentar o sangue corporal de volta ao coração, contra a força da gravidade. Isto se deve à dificuldade de ação dos três sistemas venosos (profundo, superficial e comunicante) e, suas respectivas valvas semilunares.

Quando as valvas nas veias comunicantes se tornam pouco úteis, o fluxo sangüíneo abaixo das mesmas reflete de volta ao sistema superficial criando a "hipertensão nervosa", que traumatiza o tecido mole, em decorrência do fluxo turbulento. Esta situação hipertensiva manifesta-se comumente na região da articulação do tornozelo, onde a pressão hidrostática no tecido aumenta, desencadeando vasocontricção reflexa, a qual promove uma diminuição da perfusão tissular, podendo evoluir para isquemia epidérmica.

Normalmente, as úlceras venosas se encontram na altura dos maléolos mediais, tendem a ser superficiais e desenvolve-se lentamente durante um certo período de tempo (gravura 14). A dor é moderada, piorando em posição ortostática e melhorando com elevação do membro.(Dealey,1996,p103)

1.3 – Úlceras Diabéticas

A maioria das úlceras diabéticas decorrem da combinação da situação de isquemia e neuropatia periférica, estando sempre uma das duas prevalecendo. A infecção é um risco que está sempre presente para os diabéticos, e pode exacerbar o desenvolvimento da ulceração e aumentar o risco de amputação. A neuropatia periférica afeta os nervos periféricos sensoriais, motores e autônomos.

As úlceras típicas de neuropatia ocorrem na superfície plantar do pé, em áreas de pressão máxima (gravura 16). Normalmente, apresenta-se profundas e infectadas. Comumente a úlcera em si não dói, entretanto o paciente refere sensação de queimação, parestesia na extremidade, ausência de sensação térmica, tátil superficial, profunda e propriocepção.(Dealey, 1996,p112).

1.4 – Úlceras Mistas

São úlceras que apresentam componentes arteriais e venosos. Sendo importante definir o fator predominante para realização de tratamento adequado. (DEALY, 1996, p. 112).

2 – FASES DA ÚLCERA DE PRESSÃO

São divididos em quatro etapas:

Fase I - Pele intacta com eritema. O rubor permanece 15 minutos ou mais após o alívio da pressão na pele. Pode ser dolorido (gravura 10).

Fase II – Lesão parcial da pele envolvendo a epiderme e/ ou derme. A úlcera é superficial, apresenta pele hiperemiada com presença de bolhas que podem ou não estar rompidas. É dolorido (gravura 11).

Fase III – Ferida com lesão total da pele envolvendo a epiderme, a derme e a camada subcuticular. A úlcera apresenta-se como cratera, geralmente com exsudados, podendo estar presente tecido necrótico. Geralmente não é dolorido (gravura 12).

Fase IV – Perda significativa da pele, com extensa destruição e necrose do tecido celular subcutâneo ou lesão de músculos, tendões e ossos (gravura 13).

A úlcera apresenta-se profunda, com exsudados e infecção, geralmente não é dolorido. (Knobel, 1999, p. 1580)

3 - Processo de Cicatrização das Úlceras

O processo de cicatrização é a resposta dinâmica e imediata do organismo a uma lesão, com o intuito de restaurar a característica anatômica, estrutural e funcional do tecido.

Identifica-se três fases consecutivas no processo de cicatrização:

3.1 - Fase Inflamatória ou Inicial

Tem início logo após o trauma, caracterizada por vasodilatação e diminuição do fluxo sangüíneo, independente do tecido agredido. Como conseqüência, no local da ferida forma-se um exsudado que é traduzido por tumor, turgor, rubor e dor. Causando nesta fase uma resposta vascular celular. As células endoteliais se retraem e perdem suas conexões com as vizinhas levando a um aumento da permeabilidade vascular, permitindo a passagem de elementos sangüíneos para a ferida. Fatores subendoteliais são expostos a uma superfície em que as plaquetas se aderem e agregam-se formando um coágulo, elemento crítico para a cicatrização por levar a hemostasia, auxiliar na coaptação das bordas lesadas e na formação de uma matriz, na qual fibroblastos e células endoteliais podem chegar. Inicialmente, a solução de continuidade é preenchida por sangue coagulado, fibrina e exsudado inflamatório. Sobre esse suporte os fibroblastos e o endotélio neoformado edificam o tecido de granulação. (Couto, Pedrosa, Nogueira, 1999, p.436)

3.2 - Fase de Fibroplasia ou Proliferativa

Nesta fase ocorre a formação do chamado tecido de granulação e sua principal característica é a presença do fibroblasto, por volta do segundo ou terceiro dia após o trauma que produzem matriz extracelular, colágeno e glicosaminoglicans, participando da remodelação do tecido normal e no processo de reparação e, também, estão relacionados com o mecanismo de reabsorção do colágeno.

Os fibroblastos, após ingressarem na ferida produzem colágeno e fibronectina . O crescimento dos fibroblastos é estimulado por baixa oxigenação e movimentam-se na ferida ao longo da matriz extracelular.

A hipóxia e a diminuição do PH no centro da lesão leva a um processo de angiogênese, ou seja, formação de novos vasos. A neoformação vascular causa aumento do fluxo sangüíneo, causando oxigenação tecidual e nutrição da ferida, cessando, portanto, a produção angiogênica pelos macrófagos. Desta maneira, formam-se brotos endoteliais cujas células multiplicam-se em grande velocidade formando cordões sólidos que se intermeiam com os fibroblastos. Em seguida, os cordões endoteliais canalizam-se, permitindo o fluxo sangüíneo e a formação do tecido de granulação (gravura 4).

Quando a ferida está repleta de tecido de granulação ocorre a contração do ferimento pela presença de fibroblastos que se agregam à margem do ferimento, causando uma aproximação das bordas da ferida de tal forma que a área do ferimento é reduzida.

No final do processo proliferativo ocorrerá a epitelização, desencadeando células epiteliais que se multiplicam e migram ao longo do tecido de granulação, formando uma camada contínua de células que fecham o ferimento. (Couto, Pedrosa, Nogueira, 1999, p.436)

3.3 - Fase de Maturação ou Remodelação

A remodelação inicia-se na formação do tecido de granulação e continua progressivamente por meses após ocorrer a reepitelização. Nesta fase ocorre uma diminuição progressiva dos vasos de neoformação, bem como dos elementos celulares, inclusive fibroblastos (gravura 5).

A diminuição de todos os elementos do tecido conjuntivo ocorre de maneira progressiva até a formação da cicatriz definitiva, constituída apenas por fibras colágenas.

O processo de remodelação é lento; a força tensil que depende basicamente do colágeno leva tempo para se desenvolver. Duas semanas após a lesão a cicatriz é frágil, tem 5% da força tensil normal, esta aumenta progressivamente até um ano (gravura 6 e 7). A força original do tecido jamais será recuperada, chegando no máximo a 80% da força tensil normal.(Couto, Pedrosa,Nogueira,1999,p.436).

4 - Medidas Preventivas nas Úlceras de Pressão

A prevenção representa uma das considerações mais importantes na assistência prestada ao paciente. O primeiro passo para qualquer medida preventiva das úlceras é a impressão detalhada da pele, principalmente dos pontos que sofrem maior pressão, observando-se a coloração da pele, sua textura, palidez, temperatura e, se a pele está seca, úmida ou fissurada (gravura 2 e3).

Nos casos de pacientes em leitos, o cuidado deve ser redobrado, os lençóis devem estar extremamente alisados, evitando-se que as pregas tão comuns lesem os tecidos do paciente. É necessário manipular delicadamente, evitando "tracionar" a pele. Acessórios e unhas compridas podem causar escoriações que, mesmo pequenas, facilitam o desenvolvimento de lesões.(Fernandes, Filho,2000,p.619).

A mudança de decúbito na maioria dos doentes é suficiente para evitar úlceras por compressão, que tem como objetivo prevenir contraturas, estimular a circulação e aliviar a pressão sobre determinada área. A posição do paciente deve ser modificada a cada duas ou três horas, seguindo uma rotatividade programada para evitar a lesão da área de risco. (Dealey, 1996, p. 102-116).

Paciente acamado: colocá-lo em decúbito dorsal, decúbito lateral e decúbito ventral.

Paciente sentado: levantar-se da poltrona durante alguns segundos, de hora em hora. Caso o paciente consiga movimentar-se sozinho, convidá-lo a fazê-lo a cada 15 minutos.

Existe uma grande variedade de produtos no mercado, que ajuda a diminuir a pressão nos pontos de apoio. Utilizam-se como complemento das mudanças posturais.

Almofadas e coxins de diferentes tamanhos e materiais (espuma, algodão, silicone).

Pele artificial de ovelha: diminui a pressão, fricção e a umidade, sendo ainda de fácil lavagem.

Colchões de água: redistribuem o peso por toda a superfície do corpo.

Colchões de ar com pressão alternada: são compostos de uma série de câmaras pneumáticas que se enchem e esvaziam alternadamente por meio de um motor, modificando assim os pontos de pressão contra a cama.

Colchão de espuma. (Campedelli, 1987, p.15-30)

5 - Modalidades Fisioterapêuticas no Tratamento das Úlceras

5.1 - Massagem

A massagem nas bordas de úlceras é essencial para reaver mobilidade e reter flexibilidade, durante a cicatrização da úlcera, causando uma cicatriz livre e bem vascularizada.

A técnica é de rolamento destas estruturas entre o polegar e dedos levemente colocados. Isto pode ser extremamente doloroso e não deve ser continuado por mais de dois ou três minutos num só lugar. O movimento deve ser alternado com o amassamento. Estas manipulações podem ser vantajosas precedidas por tratamento curto por ultra-som.(Guimarães, Rodrigues,1998,p.108)

5.2 - Infra-vermelho

A radiação do infra-vermelho atinge uma superfície, provoca sensação de calor, surgindo eritema imediato e desaparece com o término da terapia. No organismo seu efeito causa uma elevação da temperatura, resultando em um aumento da atividade metabólica no tecido superficial, aumento do fluxo sangüíneo na circulação cutânea e um aumento das fibras elásticas na parte superior da derme, favorecendo o processo de divisão celular (mitose) e acelerando com isso o processo de cicatrização.

O paciente deverá ser bem posicionado numa posição confortável e que a área atingida esteja descoberta e limpa. O infra-vermelho deve ser posicionado diretamente a uma distância de aproximadamente 50 cm da lesão, durante 10 a 15 minutos respeitando a sensibilidade do paciente. Sendo necessário que se faça três vezes ao dia.(Guimarães, Rodrigues, 1998, p.112)

5.3 - Crioterapia

A atuação da crioterapia se dá pela diminuição da temperatura dos tecidos com finalidade terapêutica para crescimento de novos tecidos. As úlceras provocam edema e hipóxia secundária resultante das alterações metabólicas que ocorrem após o trauma e da quantidade insuficiente de oxigênio liberado no tecido, com o decorrer do tempo surgirá uma acidose, liberando enzimas lisossômicas, provocando morte celular e conseqüentemente aumento do tecido lesado.

A utilização do gelo nas úlceras causam uma vasoconstricção e uma diminuição do metabolismo tecidual com isso menos dejetos são acumulados e dificultam o extravasamento ocasionando a aceleração do processo de reparação.(Guimarães, Rodrigues,1998,p.110)

5.4 - Ultra-som

O ultra-som tem sido usado para promover a cura da úlcera de pressão e no estimulo da produção do tecido de granulação, atuando como um acelerador do processo inflamatório.

Os efeitos do ultra-som na cicatrização de úlceras se dividem em três fases. Na fase inflamatória, o ultra-som acelera a proliferação da fase fibroblástica, aumenta a circulação sangüínea local, diminui o tempo da fase inflamatória.

Na fase de proliferação celular, contribui para o aumento da angiogênese, estimula a síntese do material da matriz extra-celular, acelerando com isso a contração da ferida e aumenta a formação fibroblástica.

O ultra-som participa da fase de remodelação estimulando a liberação de fatores necessários para o favorecimento da epitelização, aumenta a elasticidade e estimula a disposição das fibras de colágeno.

Obtêm-se resultados mais adequados com a freqüência de 1 mhz sobre as diversas fases do processo inflamatório. Porém, é necessário que o fisioterapeuta estabeleça parâmetros para o uso do ultra-som como verificar o tipo de ferida, profundidade, duração de tratamento, área a ser tratada, indicações e contra-indicações.(Souza, 1998, p.10-11).

5.5 - Cinesioterapia

A prescrição dos exercícios terapêuticos correlaciona-se diretamente com as condições circulatórias e limitações físicas, isto é, dor, dificuldade ou impossibilidade da marcha, fraqueza muscular, dependências em atividades da vida diária.

A programação cinesioterapia deve ser feita de modo adequado e progressivo com constante avaliação do membro submetido ao esforço. Deve-se respeitar a tolerância do indivíduo aos exercícios. (Thomson, Skinner, Piercy, 1994, p. 282-284).

Os trabalhos introduzidos são os exercícios ativos, isto é, aqueles feitos pelo próprio indivíduo, ou os exercícios ativo-resistidos, em que o indivíduo precisa vencer uma resistência oposta ao seu movimento, são os mais eficazes no aumento da circulação de um membro. Quando os pacientes não os conseguem executar, ou porque se encontram acamados ou porque têm fraqueza generalizado, o fisioterapeuta deve iniciar o tratamento cinesioterápico, mobilizando o membro acometido com movimentos passivos.

Os membros não acometidos também precisam ser mobilizados ativamente e muitas vezes fortalecidos principalmente quando objetiva o uso de meios de auxiliares de deambulação. A mancha necessita ser estimulada assim que o paciente apresentar condições musculares e gerais.

A deambulação ativa ou assistida consiste num método fisiológico e terapêutico para melhora da circulação periférica.(Guimarães, Rodrigues ,1998, p.107)

6 - TRATAMENTO MÉDICO NAS ÚLCERAS

6.1 - Açúcar e Mel

Substâncias que contém açúcar vêm sendo usadas, há vários anos, no tratamento de lesões de pele, com excelentes resultados clínicos.

O açúcar é composto de 89.5% de sacarose, 76% de glicose, vitamina B2 e B6, ácido Pantozênico e ácido Nicotínico. Utiliza-se nas feridas infectadas ou não, sendo usado o açúcar do tipo cristal ou em pasta, apesar de não existir pesquisas sistematizadas sobre o assunto; pressupõe-se que a ação do açúcar encontra-se na interação da glicose com o exsudato da ferida, produzindo uma substância hiperosmolar que possui poder bactericida ou bactério estático, inibindo o crescimento de bactérias. (Fernandes, Fernandes, Filho, 2000, p.1006)

O uso do açúcar deve ser criterioso, com relação a freqüência de troca do curativo, a cada seis ou oito horas até que as feridas não sejam mais secretantes, aumentando-se o intervalo de troca para cada 12 horas. (Couto, Pedrosa, Nogueira, 1999, p. 441).

6.2 - Hidrocolóide

É um curativo hidroativo, do tipo oclusivo, moldável, constituído por duas camadas diferentes, sendo a parte externa composta por uma lâmina de espuma de poliuretano ou filme transparente, atuando como barreira oclusiva para gases, líquidos e bactérias, proporcionando proteção mecânica à ferida e a interna, formada por polímeros elastoméricos, contendo três hidrocolóides (gelatina, pectina e carboximetilcelulose sódica) que, ao entrar em contato com o exsudato da ferida, absorve e converte a estrutura em gel. Este gel desprende-se da lesão sem causar dano ao tecido de granulação e sua presença cria um meio úmido que facilita a cicatrização e o umedecimento das terminações nervosas, levando a um alívio da dor. Além de acelerar a reepitalização, ainda facilita o desenvolvimento do tecido de granulação.

Os hidrocolóides devem ser aplicados apenas em úlceras livres de processos infecciosos e a sua borda deve ultrapassar 2 cm da borda da úlcera. Podem permanecer em torno de 1 a 7 dias quando são facilmente trocados. Conhecidos no mercado como Duodermâ , Confeelâ e Tegasorbâ , com várias apresentações de espessura e tamanho , os quais devem ser adaptados a cada tipo de úlceras. (Fernandes,Fernandes, Filho, 2000, p. 1004)

6.3 - Debridamento

É a remoção de tecidos desvitalizados, pois estes dificultam a cicatrização, aumentando a probabilidade de infecção e favorecendo o ambiente anaeróbico que inibem a granulação e a epitelização. O debridamento pode ser:

* Químico- devem ser usadas quando a quantidade de tecido necrótico na úlcera for pequena. Agem quebrando, quimicamente, os tecidos colágenos por ação enzimática. Não devem ser usados por mais de 2 semanas, pois provocam maceração tanto dos tecidos normais, quanto dos necrosados.
* Mecânico- feito com soro fisiológico ou no chuveiro.
* Cirúrgico- realizado em áreas com extenso tecido necrótico, feito com tesoura ou bisturi sob anestesia local ou bloqueio, retirando os tecidos desvitalizados e revivando as bordas. ( Abrans,Berkow,1995, p. 150-154).

6.4 - Medicina Hiperbárica
Esta modalidade terapêutica consiste na administração de oxigênio a 100%, a uma pressão 2 ou 5 vezes maior que a pressão atmosférica normal, sendo que nesta situação o O2 é respirado através de máscara ou capuzes especiais, onde há limites pré- estabelecidos de exposições a OHB em termos de pressão e período de permanência, pois existem efeitos neurológicos, pulmonares, seios pneumáticos e ouvido interno. Esta terapêutica proporciona resultados satisfatórios, principalmente nos casos de má-cicatrização e de certas infecções. Isto se dá devido à saturação de 100% da hemoglobina, além de um aumento significativo na quantidade de oxigênio livre, isto é, dissociado da hemoglobina e dissolvido no plasma. Assim, obtêm-se níveis bastante elevados de O2 no plasma (até 2000 mmhg), que conseguem atingir profundamente todos os tecidos do organismo.

Em condição hiperbárica a ação do oxigênio possui alguns mecanismos de particular interesse fisiológico como: efeito anti-edematogênico facilitando o retorno venoso, ação microbicida ou microbiostática através da inibição da biossíntese de aminoácidos, do transporte através da membrana bacteriana e da síntese e degradação do DNA da bactéria, ação bioquímica oxidativa deslocando substâncias tóxicas, efeito sinérgico com outras drogas, como antibiótico sistêmico, efeito regenerativo facilitando a neoangiogênese e a formação do colágeno.

A aplicação é feita em câmaras especiais individuais (monoplace ou monopacientes) ou coletivas (multiplace ou multipacientes). Para a segurança e o conforto do paciente as câmaras hiperbáricas possuem um sistema de rádio que possibilita a comunicação com a equipe de oxigenoterapia. ( Medicina Hiperbárica, acesso em: 16 agosto 2001).

6.5 - Zinco

Um mineral componente em várias enzimas, incluindo DNA e RNA. Sendo necessário para síntese de proteína, síntese DNA, mitose e proliferação celular.

O zinco é encontrado em carne, peixe, grãos, leite e seus derivados. De acordo com a "Recommended Dietary Allowances (RDAS- 1989 USA)" a quantidade de zinco por adulto do sexo masculino deve ser 15 mg/ dia e 12 mg dia adulto do sexo feminino. A sua deficiência há um retardo cicatricial.

A sua utilização nas lesões epidêmicas se dá por curativos impregnados de zinco para a revitalização tecidual. (Souza, )

6.6 - Pressão Negativa Controlada

A pressão negativa controlada é um método coadjuvante no tratamento de feridas.

Tem indicação específica e favorece o processo cicatricial. Seu mecanismo de ação absorve os líquidos em excesso, facilita a regressão do edema e favorece a contração cicatricial da ferida.

As indicações, pode-se destacar: feridas cavitárias, úlcera de pressão grau III e IV em clientes impossibilitados de submeter-se a cirurgias reconstrutivas. (Pressão Negativa Controlada, acesso em: 05 Janeiro 2002).

6.7 - Ozonioterapia no tratamento de feridas.

Ozônio é uma substância gasosa normalmente presente na atmosfera terrestre.

Pode ser obtido artificialmente através da ativação energética do oxigênio em um campo elétrico.

É indicado no tratamento de feridas devido a sua ação bactericida e bacteriostática e por acelerar a produção do tecido de granulação.

A oxigênio-ozonioterapia pode ser usada no tratamento de várias feridas como:

lesões crônicas (pé-diabético, ulcerações vasculogênicas, úlceras da pressão, etc.),lesões agudas (úlceras pós- flebítica, lesões infectadas,etc).

Nestes casos a aplicação é feita diretamente no leito da lesão empregando-se uma campânula de vidro. A concentração de ozônio, o tempo de aplicação e a freqüência do tratamento dependerá do tipo de patologia e estado cicatricial da lesão. (Ozonioterapia no Tratamento de Feridas, acesso em: 05 Janeiro 2002).

Conclusão

Ao término desse artigo cientifico conclui-se que as úlceras de pressão, devido às inúmeras ocorrências, sejam provenientes da comunidade ou desenvolvidas no próprio hospital, tornaram um grande problema na rotina das instituições de saúde. Desta forma, faz-se necessário a formação de uma equipe multidisciplinar que possua não apenas conhecimento das causas e características da lesão, mas também capacidade de identificação de pacientes com risco de desenvolver úlceras, permitindo estabelecer medidas preventivas como utilização de métodos adequados de alívio da pressão e implementação de um tratamento adequado e satisfatório, contribuindo para redução e a incidência desse problema dentro do ambiente hospitalar.

Bibliografia

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THOMSON, Ann; SKINNER, Alison; PIERCY, Joan. Fisioterapia de Tidy. 12ed. São Paulo: Santos, 1994, p. 282-284.

Incontinencia : "A incontinência urinaria pode definir-se de uma forma ampla como a perda involuntária de urina. A Sociedade Internacional de Continência, em 1979, definiu a incontinência urinaria como uma condição na qual a perda involuntária de urina, constitui um problema social ou higiénico e pode ser objectivamente demonstrada"

A incontinência urinaria constitui um importante problema medico, social e económico. É, na maioria dos casos, uma condição crónica com inicio insidioso, muito prevalente, sobretudo na população idosa.

Para se entender o mecanismo da I.U, é preciso revisar anatomia e fisiologia do trato geniturinário e assoalho pelvico.

Anatomia

Trato geniturinário

* contentor pelvico
* bexiga
* uretra
* esfincter interno liso e externo estriado

Assoalho pelvico

Camada superior: diafragma da pelve

* coccígeo
* levantador do ânus

Camada inferior: músculos do perineo

* transverso superficial
* isqueocavernoso
* bulboesponjoso
* transverso profundo do perineo
* esfincter da uretra

O assoalho pelvico possui 3 funções de cntinencia e micção

* mantém a continencia em repouso
* interrompem a micção segurando a urina
* mantém a continencia durante aumento repentino de pressão abdominal
* Sendo 30% oclusão uretral e 70% Esfincter interno.

A fisiologia da micção

Quando observamos uma criança brincando com seu jato urinário ao realizar movimentos curiosos muitas vezes não imaginamos a complexidade que o gesto representa. Para que uma gota de urina seja expelida sob controle voluntário, um verdadeiro "sistema computadorizado" deve ser ativado.

Fenômeno de enchimento e esvaziamento da bexiga: resulta de um gradiente de pressão entre a bexiga e a uretra (canal urinário).

armazenamento da urina na bexiga- a bexiga urinaria é um orgão de deposito ou de armazenamento, impedindo o gotejar continuo da urina. Até que fique cheia com volume de 200 a 400ml, sua pressão interna não fica muito aumentada. Isso resulta da capacidade da parede vesical, formada por músculos lisos de ser estirada por forma muito extensa, sem que isso, produza tensão significativa neste músculo. Entretanto, quando a bexiga esta cheia, com mais de 400 ml de urina, a pressão começa a aumentar, atingindo, por vezes, valores acima de 40mmhg quando contem de 600 a 700ml.

Esvaziamento da bexiga – O reflexo da micção: Quando o valume da bexiga é maior que 200 a 400ml, terminações neurais especializadas, situadas na parede vesical, chamadas de "receptores de estiramento" são excitadas. Transmitem então, impulsos nervosospela via neural aferente visceral até a medula espinhal explicada na figura abaixo, o que desencadeia um reflexo subconsciente.

O reflexo da micção.

Os centros nervosos para este reflexo subconsciente estão situados na extremidade inferior da medula. O sinal refexo é, então, transmitido, a patir desse ponto, por nervos parassimpaticos para a parede da bexiga e para o esfincter interno da uretra. A parede vesical contrai para gerar pressão na bexiga, o que provoca o desejo consciente de urinar, ao mesmo tempo o reflexo da micção produz o relaxamento do esfincter interno. Nesse momento, o único impedimento a emissão de urina passa a ser o esfincter uretral externo que continua contraido. Se a hora e o local são favoraveis a micção, as partes conscientes do cerebroirao provocar o relaxamento desse esfincter externo, ao inibirem os impulsos normais para esse esfincter, por meio do nervo pudendo, o que permitirá a emissão de urina.

Se a pessoa deseja urinar antes que ocorra o reflexo de micção, ela o faz, usualmente, por contração da parede abdominal, o que comprime todo o conteudo abdominal contra a bexiga, e por pouco tempo, excta alguns dos receptores de estiramento da parede da baxiga, desencadeando o reflexo.

Avaliação da perda urinária

Os sintomas de perda urinária no adulto são bem-definidos. Na queixa é necessário descobrir os sintomas que precedem ou acompanham a perda urinária: se é durante o riso, o sono, a tosse, exercícios ou se a perda está associada a urgência miccional (necessidade imperiosa de urinar para não perder urina).

Deve-se valorizar o conhecimento de quanto tempo se iniciaram os sintomas e como repercutem para a qualidade de vida. A história pregressa de cirurgias deve ser pesquisada, assim como o uso de medicamentos e doenças associadas.

A história clínica detalhada é muito importante para orientar os exames necessários, possibilitando chegar ao diagnóstico correto e estabelecer o tratamento para cada caso.

Na mulher deve-se realizar o exame físico da região genital, verificar o trofismo vaginal e alterações pélvicas, afastar doenças associadas, como divertículo de uretra e deformidades.

No homem, realiza-se também o exame dos órgãos genitais e a avaliação prostática.

Os exames neurológicos de interesse relacionam-se aos reflexos musculares, do tônus anal e sensibilidade da região perineal. Em todas as faixas etárias, é de grande importância a realização do teste de esforço (observação na consulta médica da perda urinária), que deve ser feito com a bexiga cheia e o paciente na posição ortostática (em pé). Realiza-se o diário miccional que corresponde à informações obtidas do que ocorre no dia-a-dia do paciente com queixas de perda urinária. Tais informações são importantes no diagnóstico e para orientar o chamado exame urodinâmico.

Este exame urodinâmico fornece informações quanto à função de reservatório da bexiga, permitindo quantificar sua capacidade e variação de pressão ao enchimento. Fornece informações quanto à existência da chamada hiperatividade do músculo da bexiga, detecta a relação da pressão da bexiga e a resistência do canal urinário, que leva à perda urinária. Mede a pressão do canal da urina em toda a sua extensão, auxiliando no diagnóstico de perda de força do esfíncter da uretra.

Causas

Existem duas causas básicas mais comuns. A mais freqüente é o enfraquecimento do assoalho pélvico. Os músculos do assoalho pélvico suportam os órgãos do trato urinário inferior, incluindo a uretra. Um assoalho pélvico forte mantém a uretra (canal urinário) bem fechada até a hora de urinar. Um assoalho enfraquecido não consegue segurar a uretra na posição correta, então qualquer movimento do diafragma que faça pressão sobre a bexiga (como por exemplo, ao espirrar), pode fazer com que a uretra afrouxe a vedação e permita que a urina escape.

Outra causa da incontinência urinária por estresse é a deficiência do esfíncter intrínseco, ou incontinência esfínctero-vesical. Os músculos do esfíncter mantêm a uretra fechada até a hora de urinar, quando então eles relaxam a vedação e permitem que a urina saia. Nas mulheres com incontinência esfincteriana, os músculos do esfíncter não funcionam adequadamente, o que causa o vazamento da urina com os movimentos que fazem pressão sobre a bexiga. A incontinência urinária por estresse, causada pela deficiência do esfíncter, pode ser tratada com material injetável por endoscopia urinária.

Tratamento

Objetivo: "Reabilitação social através do controle da incontinência / Retorno da função de continencia"

O primeiro passo na escolha do melhor tratamento é determinar a sua causa principal. Inicialmente, são descartadas as causas temporárias e reversíveis, como infecção urinária ou uso de certos medicamentos.

- Terapia muscular e de conduta: através desses tratamentos, a paciente aprende formas de controlar sua bexiga e os músculos envolvidos no ato de urinar. São exercícios usados para fortalecer os músculos do assoalho pélvico.

Porém, os principais são:

* suspensão por agulhas e retropubicas
* eletrodos implantados
* slings ( faixa de suporte bulbo vaginais)
* proteses esfincterianas
* injeções periuretrais

Intervenção Fisioterapeuticas

* Avaliação: protocolo
* Historia clinica
* Historia atual
* Diário miccional
* Exame fisico
* Sensibilidade
* Estatica pelvica
* Abdome
* Bexiga
* Orgãos genitais esterno

Testes especificos:

* Teste de esforço, pad test (absorvente), Q.Tip.Test (cotonete)
* Indicações: Todos os tipos de IU ou problemas de micção
* Contra-indicação: Infecções urinárias e após instrumentações.

Formas de atuação da fisioterapia

* exercícios:
* passivos
* ativo assistidos
* ativos
* ativo resistidos

instrumentos:

* perinêometro
* cones
* tubos
* absorventes internos + pesos

Eletroestimulação:

Passagem de uma corrente por um músculo ou através de seu nervo, criando-se potenciais de ação em células estimuláveis.

Propriedades:

Analgicas/ excitomotoras/ troficas/ combate a estase/

Associação de técnicas

Exercícios/ Eletroestimulação/ biofeedback

Bibliografia

Tratado de fisiologia humana. Guyton & Hall

URO MEDICALCENTER http://www.sosdoutor.com.br/sosurologia/inconturinaria.asp

SOS DOUTOR

http://www.sosdoutor.com.br/sosurologia/terceira_disfuncao.asp

PROJETO SAÙDE
http://www.projectotio.net/saude/incontinencia.txt

A UTILIZAÇÃO DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DO OMBRO DOLOROSO

RESUMO: Ombro doloroso é uma síndrome caracterizada por dor e impotência funcional de graus variados, que acomete estruturas responsáveis pela movimentação do ombro, incluindo as articulações, tendões e músculos, ligamentos e bursas.
A estes sintomas se agregam àqueles que caracterizam transtornos ou afecções locais ou a distância de implicações etiopatogênicas no aparecimento da síndrome.
As alterações energéticas e fisiopatológicas do processo de adoecimento iniciam-se sempre com o desequilíbrio energético entre o Yang e o Yin. As desarmonias energéticas que afetam o homem podem ter como causas fatores externos ou internos que agem de tal maneira que quebram o ciclo das ligações e das circulações energéticas entre as diferentes partes do corpo.

Palavras-chave:, Acupuntura, Ombro Doloroso, Ombro congelado, Fisioterapia

ABSTRACT: Painful shoulder is a syndrome characterized for pain and functional impotence of varied degrees, that acomet responsible structures for the movement of the shoulder, including the joints, tendões and muscles, ligaments and bursas. To these symptoms if they add in the distance to that they characterize place upheavals or problem or of etiopatogênicas implications in the appearance of the syndrome. The energy and fisiopatológicas alterations of the adoecimento process always initiate with the energy disequilibrium between the Yang and the Yin. The energy disharmony that affects the man can have as causes external or internal factors that act in such way that they break the cycle of the linkings and the energy circulações between the different parts of the body.

Key words: Shoulder pain, Acupuncture, Frozen Shoulder, Physiotherapy

SUMÁRIO

Introdução
Metodologia
Desenvolvimento
Conclusão
Bibliografia

INTRODUÇÃO

A agitada atividade da vida diária e ainda o envolvimento laboral, originam no cidadão comum, compromissos de crescente complexidade no ombro, que exigem nos dias de hoje, atitudes de diagnóstico e tratamento determinantes. Em termos absolutos, o numero de doentes com patologia do ombro tem vindo a crescer de modo significativo, dando origem não só a uma elevada morbilidade, mas e também, a consequentes custos sociais associados. Eleva-se pois não só o consumo de consultas, de exames imagiológicos, de medicamentos e tratamentos vários, mas também o numero de dias de sofrimento e mesmo até de ausência ao trabalho e envolvimento na vida familiar. As razões do sofrimento destes últimos doentes, são várias, mas a maior parte das vezes estão relacionadas com gestos de desempenho diários, que obrigam ao uso frequente e muito repetido dos membros superiores, originando microtraumatismos de repetição.
O ombro é formado por três articulações (gleno-umeral), acrômio-clavicular e esternoclavicular e uma região de deslizamento entre a escápula e região torácica, que são essenciais para todos os tipos de movimentos realizados pelo ombro. O principal grupo muscular responsável pela movimentação do ombro é o manguito rotador.
O manguito rotador é formado pelos seguintes músculos: supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e redondo menor. Possui inserção tendinosa no úmero, facilitando a estabilidade articular e propiciando movimentação.
A dor no ombro é a segunda causa de queixa de dor no aparelho locomotor, precedida apenas pela dor referida na coluna vertebral. As causas de dor no ombro são várias, mas a maioria delas está relacionada às estruturas situadas entre a articulação glenoumeral e o arco coracoacromial.
Na visão energética e fisiopatológica do processo de adoecimento iniciam-se sempre com o desequilíbrio energético entre o Yin e o Yang. As desarmonias energéticas que afetam o homem podem ter como causas fatores externos ou internos que agem de tal maneira que quebram o ciclo das ligações e das circulações energéticas entre as diferentes partes do corpo: Alto e baixo, exterior/interior, direito/esquerdo, levando ao estado de desequilíbrio energético.
As alterações nas circulações de energia podem ser conseqüência da penetração de energias perversas nos canais de energia secundários(Luo longitudinal e Tendino-muscular), ocasionando o aparecimento de algias periféricas superficiais localizadas, ou, se as energias perversas seguem o trajeto desses canais de energia secundários e penetram o canal de energia primário, elas podem provocar alterações na circulação de energia, tais como estagnações e bloqueios,e, com isso, provocar dores mais profundas e nas proximidades das articulações. Outra ação que os agentes perversos provocam além de algias periféricas são distúrbios funcionais do tronco e dos membros, que são concernentes as alterações dos Zang Fu, causadas pelo Vazio ou Plenitude de Qi ou pela presença das energias perversas. Estes fatores alteram as funções energéticas dos Zang Fu, podendo originar as estagnações e bloqueios de Qi, que promovem o aparecimento de algias periféricas ou mesmo ocasionam a impotência funcional dos músculos, as retrações dos tendões e dos músculos, os tremores, etc.

METODOLOGIA

Para esse estudo de revisão foram utilizadas as seguintes bases de dados eletrônicos: MEDLINE, PUBMED, SCIELO e SCIENCE DIRECT. As palavras-chave utilizadas foram: Acupuntura (Acupuncture), Ombro Doloroso (Pain Shoulder), Ombro congelado (Frozen Shoulder), Fisioterapia (Physioterapy). As palavras chave Ombro doloroso, ombro congelado e fisioterapia foram pesquisadas associadas a palavra chave Acupuntura, com o objetivo de limitar a busca. Além dos artigos científicos foram pesquisados também livros que abordassem o tratamento para dores periféricas, bem como livros sobre intervenções terapêuticas utilizadas na fisioterapia.

Desenvolvimento

A acupuntura é uma intervenção terapêutica que tem sido praticada amplamente nos países orientais por milhares de anos (YUAN, 1998; YAMAMURA, 2001).
O tratamento pela acupuntura visa a manutenção do fluxo suave e harmonioso do QI e assim, traz a saúde para o organismo. Os meridianos percorrem todo o corpo conduzindo e distribuindo o QI para todas as regiões, incluindo os órgãos internos (MARTINS, 2003). Existem em três tipos, canais principais que são 12 no total, bilaterais e possui em relação fisiológica direta com os órgãos que lhe dá o nome. Existe uma relação de pares, de acoplados entre um órgão e uma visera na MTC. Por exemplo, o canal da bexiga é acoplado do Rim. Os canais maravilhosos são oito e não possui relação direta com os órgãos. Canais colaterais são inúmeros e possuem relação com a pele e músculos. Nos meridianos estão localizados a maioria dos pontos de acupuntura e são tradicionalmente os locais de introdução das agulhas, sendo ainda um local de correlação com as doenças em que se aplica a técnica especifica de tratamento.
A identificação do padrão de desarmonia energética de acordo com os meridianos é o mais antigo método de diagnostico (MARTINS, 2003). As alterações dos meridianos originam-se de quatro fatores: invasão do XIE, excesso de uso causando estagnação local e lesões esportivas. A patologia dos meridianos esta relacionada com a patologia da articulação, que são os locais ao longo do meridiano onde o QI penetra e sai, incluindo os fatores patogênicos, que se estabelecem facilmente, causando a Síndrome de Obstrução Dolorosa (MARTINS, 2003). Além de serem afetadas por fatores patogênicos exteriores, as articulações são afetadas pela deficiência generalizada do QI e do XUE que podem causar a carência de nutrição e, portanto a debilidade. O excesso de uso de um membro ou parte do corpo origina estagnação local do QI. As lesões desportivas levam a alteração nos meridianos, causando estagnação local do QI no meridiano (MARTINS, 2003). As lesões tendinosas estão relacionadas com o Fígado e Baço/Pâncreas, pois a parte contrátil do sistema musculoesquelético (tendão) esta relacionada com o F e a parte carnosa, muscular, refere-se às funções do BP, então tanto o F quanto Bp devem ser avaliada neste caso, tendo em vista que o desequilíbrio do Bp e do F podem resultar em deficiência de XUE para os músculos e tendões (ROSS, 1994).
Atualmente praticam técnicas consideradas tradicionais, como o agulhamento e estimulação manual, e mais atual como a utilização de aparelhos eletro estimuladores que são colocados nas próprias agulhas (YUAN, 1998).

O principio de tratamento ocidental para as patologias degenerativas envolvendo o tendão, na primeira fase, é a analgesia, obtida através de medicamentos alopáticos e/ou repouso associado à crioterapia (aplicação de gelo), recursos eletrotermoterapicos no local e fortalecimento muscular e correções de alterações biomecânicas (COOK, 2000). Dependendo do grau de acometimento ou extensão da lesão, o individuo pode ser submetido à intervenção cirúrgica que tem como objetivo a revascularização do local ou retirada de pontos de calcificação no local.
O tratamento na visão oriental e caracterizado por uma desarmonia interna, calor vazio e classificada como síndrome YANG, pois envolve a deficiência de matéria (YIN) de um tecido (YAMAMURA, 2001). Os possíveis padrões de desarmonia para a síndrome do ombro doloroso são: Depressão do QI do Fígado e estase de XUE (deficiência em manter um livre fluxo de QI e Xue). Leva a estagnação e acumulo de Qi, causando dor de característica não grave e distensão da região afetada, no caso da articulação do ombro. Se a estagnação evoluir para a estase de Xue, a dor se torna mais intensa, com sensação de punhaladas e não é migratória e nem intermitente, tornando-se dor fixa. O pulso é tenso transforma-se em tenso e irregular e a língua muda para cor púrpura e às vezes, com pontos púrpuros (ROSS, 1994). O outro padrão é a deficiência de Xue do Fígado, o F controla os tendões e quando o Xue do F for deficiente, os tendões não serão nutridos nem umedecidos ocasionando debilidade muscular e câimbras. O Rim interpreta um papel na formação do xue e uma deficiência do Qi ou da essência do R pode levar a deficiência de Xue. Portanto, qualquer uma das causas de deficiência do R pode também conduzir a deficiência de Xue do F (MACIOCIA, 1994). 3- Deficiência do YANG dos Rins. Em conseqüência, a deficiência do Yang resulta na debilidade de circulação de Qi e Xue (ROSS, 1994). 4- Deficiência de Qi / Yang do Bp. Qualquer disfunção deste órgão poderá causar problemas na produção de Xue (ROSS, 1994).

Após o diagnóstico eficaz do Canal de Energia principal acometido, deve-se para o tratamento proceder da seguinte maneira:
Utilizaçao dos pontos de acupuntura locais: IG15 (Jianyu), TA-14 (Jianliao), ID9 (Jianzhen), ID10 (Naoshu), IG16 (Jugu), M-MS14 (Naosahng), M-MS48 (Jianneling), ID 11 ( Tiazsong), que são aplicados em todos os tipos de ombralgias, com finalidade de aumentar o Qi correto e dissipar os agentes perversos. Para o tratamento ser mais eficaz, deve-se estimular os pontos da seguinte maneira nos casos de:
? Bursite do Ombro: após inserir a agulha de Acupuntura no ponto IG15 e se obter a “sensação”, deve-se retirar a agulha parcialmente e reinseri-la para frente e depois para traz;
? Periartrite do Ombro: Os pontos IG15, TA14, M-MS48, devem ser estimulados nas diferentes direções;
? Tendinite do Supra-espinhoso: o ponto IG16 deve ser estimulados para frente e para os lados, e no, IG15, a agulha deve ser inserida abaixo do acrômio;
? Tenossinovite do bíceps: a agulha deve ser colocada perpendicularmente no M-MS48 e, depois, para cima e para baixo, associando-se o M-MS48 ao P5 e ao P9;
? Ombralgia e Tai Yang e Shao Yang (parte posterior do ombro): estimular os pontos TA14 e ID16.

A utilização dos pontos de Acupuntura situados a distancia no tratamento de quadro agudo de ombralgia: deve-se estimular os pontos ID6 (Yanglao), B10 (Tianzhu), e unir o E38 (Tiaokou) ao B57 (Chengshan) com uma agulha longa.
Tratamento do Canal de Energia Unitário afetado: utilizar os seguintes pontos de Acupuntura com a finalidade de circular e aumentar o Qi do canal de Energia principal afetado e eliminar as estagnações e os bloqueios:
? Tay Yang – ID2 (Qiangu), ID3 (Houxi), B65 (Shugu), B66 (Tonggu), ID6 (Yanglao) e ID8 (Xiaohaí).
? Shao Yang – TA2 (Yemen), TA3 (Zhongzhu), VB41 (Linqí), VB43 (Xiaxí) e TA7 (Huizong).
? Yang Ming – IG2 (Erjan), IG3 (Sanjian), E43 (Xiangu), E44 (Neiting) e IG7 (Wenliu).
? Tai Yin – P9 (Tayuan), P10 (Yují), Bp2 ( Dadu), Bp3 (Taibaí), R6 (Kongzshuí) e P7 (Ximen).
? Jue Yin – CS7 (Daling), CS8 (Laogong), F2 (Xingjian), F3 (Taichong) e CS4 (Ximen).
? Shao Yin – C7 (Shenmen), C8 (Shaofu), R2 (Rangu), R3 (Taixi) e C6 (Yinxí).

Se a Ombralgia é aguda e unilateral, deve-se utilizar a técnica do tratamento pelo oposto, que é importante nas manifestações clínicas agudas. Se a afecção esta no alto, tratar o baixo. Se esta no meio, tratar alto e baixo. Se esta no Yang, tratar o Yin. Se esta no Yin, tratar o Yang. Se esta no lado direito, tratar o lado esquerdo e vice-versa.
Fortalecer a energia do Fígado e dos Rins através dos seus pontos de tonificação: F8 (Ququan) e o R7 ( Fuliu), respectivamente.
Se o agente etiológico for o vento, deve-se acrescentar o VB20 (Frengchí) e o TA17 (Yifeng); se for a umidade, deve-se acrescentar os pontos E40 (Fenglong) e CS6 (Neiguan); se for o frio, deve-se fazer o uso da Moxa.
Outra forma de tratamento é através do pavilhão auricular que é considerado uma parte muito importante do corpo humano, por formar um microssistema, sendo capaz de funcionar como um receptor de sinais de alta especificidade, podendo refletir todas as mudanças fisiopatológicas dos órgãos e visceras. As reações positivas podem ser de diferentes tipos, entre as mais comuns podemos descrever: mudança na resistência elétrica, mudança no limiar doloroso, mudanças de coloração, alterações morfológicas, descamações, eczemas, presença de teleangiectasia, etc. Todas essas reações positivas podem aparecer no pavilhão auricular antes que a enfermidade se manifeste e podem desaparecer depois da cura da enfermidade.
Pontos tratamento: Ombro, shen men, Bp, F, R, occipital.

Conclusão

As análises obtidas através desta revisão, nos mostra um efeito positivo da utlizaçao da acupuntura no tratamento e melhora da dor e mobilidade em pacientes com problemas de ombro doloroso. Entretanto, observa-se uma carência de estudos referente a este tema.
Mais estudos com metodologias mais apuradas são necessárias para retirar o aspecto empírico da acupuntura, fazendo com que essa terapia continue ganhando cada vez mais
expressão na área da saúde.

Referências Bibliográficas

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YAMAMURA, Y. Acupuntura Tradicional: A arte de inserir. 2 ed. São Paulo: Ed. Rocca, 2001.

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KOZU, KÁTIA TOMIE; MUNIZ, MARCOS VINICIUS FERREIRA; PASCHOALIN, MARCO ANTÔNIO; BORGES, CLÁUDIA PARENTE; HENRIQUES, LOURDES TEIXEIRA; YAMAMURA, YSAO. Efeito do ponto de acupuntura E-37 (shangjuxu) no tratamento de ombro doloroso / Effect of acupunture point E-37 (Shangjuxu) in the treatment of paintful sholder. Rev. paul. acupunt; 6(1):7-11, 2000.

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Introdução

O quadril é uma articulação proximal do membro inferior que tem como função orientá-lo em todas as direções no espaço, onde a cabeça do fêmur articula se com os ossos do quadril encaixando-se no acetábulo para constituir uma articulação sinovial do tipo esferóide e triaxial.

Os movimentos do quadril são realizados por uma única articulação tendo característica semelhantes à articulação do ombro, mas com uma menor amplitude de movimento, compensado de uma certa forma pela coluna lombar.Por outro lado, ela mais estável e mais difícil de ser luxada sendo esta característica indispensável para transferências de peso.(Dangelo, Fatini, 1995; Kapandji, 1999).

Porém uma série de fatores pode evoluir os processos degenerativos, podendo acarretar dor e limitação funcional, comprometendo as funções desenvolvidas nesta articulação. Podemos citar como algumas causas: necrose da cabeça do fêmur, legg-perthes-calvé, luxação entre outras.(Gould, 1993).

A aplicação dos recursos em fisioterapia contribuem no processo de preparo e reabilitação nas patologias do quadril restabelecendo a função do paciente, evitando complicações e permitindo o retorno às atividades da vida diária e profissional.

É de extrema importância abordar que a educação pré-operatória do paciente tem sido muito defendida no plano geral de reabilitação.

A instrução no passado dava-se um dia antes da cirurgia, quando eles eram geralmente admitidos ao hospital para exames pré-operatório. Em locais de cuidados de saúde, atualmente as internações têm encurtado dramaticamente o contato pré-operatório com um paciente antes de uma cirurgia ocorre agora de forma ambulatorial, individualmente ou em grupo.

Um dos objetivos do fisioterapeuta é fazer com que a reabilitação seja um desafio para o paciente a fim de estimular sua adesão ao programa de reabilitação e um período de recuperação bem menor.

Empregar o fisioterapeuta aos pacientes com enfermidades no quadril é de grande importância para que ele resgate a qualidade de vida.

A Organização Mundial de Saúde define qualidade de vida como "a percepção do indivíduo de sua posição no contexto da cultura e do sistema de valores, nos quais ele vive, em relação aos seus objetivos, suas expectativas, seus padrões e suas preocupações". Nessa definição fica implícito que o conceito de qualidade de vida é subjetivo, multidimensional e que inclui elementos de avaliação tanto positivos como negativo (Salter, 1985).

Em relação à reabilitação do quadril, esse enfoque é de fundamental importância. O comprometimento predominante do sistema músculo-esquelético com sintomas dolorosos e seqüelas, algumas vezes irreversíveis, leva a limitações funcionais, com serias dificuldades que alteram o cotidiano e a qualidade de vida dos pacientes.

O objetivo da avaliação fisioterapeutica é a descrição das limitações funcionais, ou anatômica do paciente e também a comparação de sinais e sintomas músculo-esquelético do quadril para identificar as disfunções implícitas do movimento, a fim de que o tratamento possa ser planejado o mais especificamente possível (Malone, 2000).

Com a identificação de objetivos específicos de curto prazo, é possível equilibrar as expectativas dos pacientes em relação ao tratamento.

A fisioterapia conta vários recursos que são colocados à disposição do paciente durante o tratamento, são eles: Exercício terapêutico, hidroterapia, eletroterapia, crioterapia, recursos manuais como massoterapia, pompage entre outros. Com tudo isso é indispensável o tratamento fisioterapêutico e quanto mais precoce for, a atuação do fisioterapeuta, mais rápida será a recuperação funcional do paciente (Thompson, 1994).

O médico que solicita fisioterapia para um paciente deve conhecer os tipos de equipamentos fisioterápicos e as modalidades que tem a disposição. Além disso, deve saber se a fisioterapia proporcionou resultados benéficos em outros pacientes com doenças semelhantes. Deve discutir também com o fisioterapeuta sobre o quadro patológico do paciente e o tratamento particular que prescreveu.

A escolha dos procedimentos apropriados em fisioterapia requer um conhecimento dos efeitos fisiológicos, da dosagem, freqüência e duração habitual dos tratamentos bem como a maneira pela qual podem ser adaptados as necessidades especificas ao estado geral e as peculiaridades de cada paciente.

Considerando-se estes fatos, a prescrição deve indicar claramente os diagnósticos primários e secundários do paciente, os resultados esperados e o tratamento especifico prescrito, devendo ser modificado de acordo com as mudanças observadas no estado do paciente (Robert, 1987).

O quadril é uma articulação grande e de suma importância, pois qualquer acometimento nessa articulação pode acarretar seqüelas e problemas grandes.

As atividades profissionais devem ser levadas em consideração também a idade, gênero, incidência; A cor do paciente pode predispor certas entidades mórbidas que comprometem o quadril como a anemia falciforme nos negros.

O inicio dos sintomas ou sinais é muito válido uma vez que pode caracterizar uma patologia aguda ou crônica e essa informação e muito importante para o tratamento (Turíbio, 1993).

Revisão de Literatura

Em qualquer programa de reabilitação do quadril além de maximizar o estado funcional do paciente com respeito à mobilidade e as atividades da vida diária e também minimizar as complicações pós-operatórias. Independente do local onde se realize a reabilitação, o programa permite ao paciente a retomada de atividades pré-mórbidas e reintegra o ao convívio social de sua comunidade diz Jerald R. Zimmerman em 1998.

Já Willian E. Prentice, 2002 divide o tratamento de reabilitação não cirúrgica em duas fases. As fases iniciais da reabilitação, utilizam-se gelo, compressas e diversas modalidades terapêuticas, sendo que os exercícios indolores e ativos para manutenção da amplitude de movimento são efetuados assim que possível. Após período agudo, o fisioterapeuta deve utilizar modalidades terapêuticas combinadas com exercícios para ganho de amplitude de movimento. A fase final e quando o fisioterapeuta deve progredir o paciente para atividades de vida diária.

Segundo Zimmerman, 1998 no caso de uma cirurgia eletiva, artroplastia total de quadril por exemplo, pode-se trabalhar com conceitos relativos a educação pré-operatória, fortalecimento muscular, exercícios de amplitude de movimento e princípios sobre a descarga de peso do corpo. O uso de diretrizes para orientação pré-operatória, tanto escritas quanto em vídeo, é bem comum. A educação do paciente continua sendo um processo em andamento por meio do curso de assistência do paciente.

O fisioterapeuta e o paciente devem desenvolver juntos, o programa de reabilitação com ênfase no mecanismo especifico das lesões, na avaliação funcional e mecânica realizada pelo fisioterapeuta e nos achados clínicos, segundo Willian em 2002.

Todos os programas devem ser apresentados ao paciente com objetivo e prazo definido. Um dos objetivos do fisioterapeuta e fazer com que a reabilitação do quadril seja um desafio para o paciente, a fim de estimulá-lo no programa de reabilitação.

Após uma cirurgia, muitos pacientes terão uma redução na forca dos músculos que controlam articulações dolorosas. O fortalecimento de músculos ao redor da articulação operada, seja isotônico, isométrico ou isocinético deve ser continuado por um período prolongado relata Zimmerman 1998. Os exercícios de fortalecimento muscular, portanto, devem ser um componente vital de qualquer programa de reabilitação, diz também que o fortalecimento do quadríceps e dos músculos extensores do quadril deve ser iniciado logo após a cirurgia. Exercícios progressivos resistidos, começando com o peso do próprio membro, podem ser aos poucos iniciados para a flexão de quadril. Quando não houver mais dor na articulação, poderá ser acrescentados mais resistência conforme tolerado.

Já Kapanji, 1999 cita que o quadril não deve ser avaliado como uma articulação separadamente é preciso considerar, que os movimentos da articulação do quadril depende, em boa parte do comprimento relativo dos músculos que transpõe duas articulações, como é o caso dos flexores de joelho ou do músculo reto femoral. Portanto ao examinar a articulação do quadril, deve-se levar em consideração a coluna lombar e a articulação do joelho.

Através de um estudo Pinho concluiu em 2005, que a articulação do quadril é importante para restabelecer o equilíbrio em situações de instabilidades, idosos que possuem déficit na função muscular nessa articulação tem um maior número de quedas relatados, entretanto idosos que fazem exercícios isotônicos para esta musculatura como terapia preventiva tem um menor índice de quedas.

Esta articulação é tida como uma das mais complexas de corpo humano e devido a isto Thomson 1994, acredita que em casos de morbidades nesta articulação ela deve ser tratada por uma equipe multi disciplinar para que possa ser evitada uma piora na qualidade de vida destes pacientes.

Segundo Gold 1993, existe outras questões de reabilitação com dirigir, sexualidade, atividades esportivas, pois qualquer procedimento realizado no membro inferior direito afetara de formas adversas a habilidade do paciente de dirigir um carro com segurança.

Patologias no quadril parece tem um impacto adverso sobre a função sexual. As questões sobre sexualidade após um acometimento grave no quadril têm recebido pouca atenção na literatura e provavelmente não é muito discutida entre o médico e o paciente.

Já nas atividades esportivas, muitos pacientes após a reabilitação gostariam de retornar as atividades físicas, pois o paciente deve ser encorajado a participar de esportes de baixo impacto,como natação, ciclismo e golfe.

A reabilitação músculo-esquelético do quadril deve ser muito bem sucedida resultando em melhora significativa na qualidade de vida do paciente. Mediante o alivio da dor, a minimização das complicações, e a maximização das funções, os pacientes em geral devem ser capazes de retornas as atividades que desejam tanto vocacionais como avocacionais.

Deve também ser discutida a anatomia funcional e biomecânica do quadril, discutir as lesões e descrever as alterações que ocorrem durante e após uma lesão avaliar os padrões da marcha e utilizar esse conhecimento durante o processo de avaliação e aplicação do programa de reabilitação.

Objetivo

Avaliar os benefícios do tratamento fisioterapêutico na recuperação de pacientes com acometimentos músculo-esqueléticos do quadril.

Justificativa

A intervenção fisioterapêutica permite uma melhor e mais rápida recuperação dos pacientes e o propósito deste estudo é apresentar os benefícios da implantação do tratamento fisioterapêutico nas patologias músculo-esqueléticos do quadril.

Metodologia

Serão avaliados dez pacientes com acometimentos músculo-esquelético na articulação do quadril.

Os pacientes serão de ambos os sexos na faixa etária de 18 a 30 anos .

O instrumento a ser usado será os aparelhos de eletroterapia que serão abicados de acordo com as patologias, serão indicados;

* Ultra som
* Microondas
* Ondas curtas
* Infravermelho

No uso do Ultra-som, a dosagem terapêutica de 0,5 a 2,0 watts por centímetro quadrado .

O tempo de tratamento é progressivo, iniciando-se com 5 minutos e aumentando-se este período até no máximo de 8 a 10 minutos por área de tratamento, cerca de seis a doze aplicações.

Já no microondas as modalidades de aplicação são bem simples mais precisam ser respeitadas como aquecer o gerador até que o sinal óptico avise que o tratamento pode começar, o paciente será posicionado sob o localizador pedindo para retirar os objetos metálicos, o projetor será colocado cerca de 15 cm de pele e a potencia será elevada ate que o paciente sinta calor agradável, o tratamento deve durar de 15 a 20 minutos, sem ultrapassar 30min.

Para o uso do Ondas curtas deverá ser posicionado os eletrodos, o aparelho ligado e o paciente sentirá um calor agradável a eficácia deverá atingir um grau ótimo ao fim de 10 a 15 minutos. Em conseqüência, as sessões devem ser fixadas em 30 minutos.

A radiação infravermelha e usada uma ou duas vezes por dia durante 20 a 25 minutos ficando a fonte afastada cerca de 45 cm da área corporal submetida ao tratamento.

Para avaliar os resultados será usado o goniômetro para avaliar amplitude de movimento e testes de força muscular onde serão avaliados os graus individualmente.

Serão aplicados também testes específicos para a propedêutica do quadril como: Teste de Thomas, para avaliar contraturas em flexão do quadril,Teste de Duchene-Tremdelemburg, avalia a forca adquirida no glúteo médio, Teste de Ober para contração da faixa Iliotibial, além da avaliação da marcha e da escala verbal analógica da dor.

Será observado na análise estatísticas todas as variáveis do projeto além da avaliação e comparação dos resultados em cada paciente objetivando identificação ou não dos efeitos adequados da reabilitação.

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Conceito

É uma alteração do pulmão, caracterizada por um aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado por alterações destrutivas das paredes alveolares.

Etiologia

* Fumo: onde contribui com 75% dos casos; Nos casos hereditários por insuficiência de alfa-1-antitripsina só representa 2% dos casos .Os outros 22% são por poluição atmosférica, infecções respiratórias.
* Sexo: hoje se eqüivalem.
* Idade: apartir dos 55 anos ,a mortalidade é 5 vezes maior.
* Raça: a incidência é maior na raça branca que na raça negra.
* Predisposição genética: a incidência de Enfisema é 2 vezes maior nos filhos de portadores de DPOC do que nos demais.

Anatomia Patológica

Observa-se no pulmão do enfisematoso a perda das paredes alveolares com destruição conseqüente de parte do leito capilar.. As vias aéreas de pequeno calibre estão estreitadas, tortuosas e o seu número está um pouco reduzido.

Tipos :

* Centrolobular: a destruição limita-se á parte central do lóbulo .O duto, sacos alveolares e alvéolos estão íntegros.
* Panlobular: a destruição ocorre em todo o lóbulo. Os bronquíolos de 1ª, 2ª e 3ª ordens, dutos, sacos alveolares e alvéolos.
* Bolhoso: desenvolve-se grandes áreas císticas ou bolhas.
* Parasseptal: a coleção aérea situa-se na periferia do ácino.
* Cicatricial:é sempre secundário a alguma doença.
* Deficiência de alfa-1-antitripsina: é a principal enzima inibidora das proteases.

Patogenia

* Obstrução bronquiolar.
* Aprisionamento de ar.
* Alteração da ventilação aérea colateral.
* Ruptura dos septos alveolares.

Os espaços aéreos correspondentes aos bronquíolos obstruídos seriam arejados pela ventilação colateral através dos poros de Kohn e bronquíolos íntegros situados além da obstrução. Apesar dessas comunicações ,o ar seria aprisionado nos espaços aéreos, resultando na hiperinsulflação e aumento da pressão dos mesmos seguida de ruptura das paredes alveolares. Esse aumento da pressão, onde se agrava na expiração, vai se exercer de maneira prejudicial sobre os alvéolos e bronquíolos vizinhos.

Fisiopatologia

Distúrbios da Respiração:

A)Aumento da resistência ao fluxo aéreo: a resistência das vias aéreas está diretamente proporcional ao fluxo e inversamente proporcional ao volume pulmonar. No DPOC o fluxo ao invés de ser laminar é turbulento ,devido ter que vencer a resistência anormal, diminuindo a ventilação.

B) Distribuição Ventilatória Irregular: No enfisema devido a obstrução das vias aéreas e á perda da retratilidade elástica o pulmão perde a capacidade de mudar bruscamente de pressão. No pulmão normal os alvéolos trabalham sincronicamente se enchendo na inspiração e se esvaziando na expiração, independendo da frequencia respiratória. Enquanto os alvéolos normais já estão na fase expiratória, os estenosados ainda estão iniciando a fase inspiratória.

C)Destruição alveolar: a destruição das paredes alveolares contribuem diretamente para a perda da retratilidade do pulmão. No indivíduo normal a complacência estática e dinâmica são praticamente iguais, no enfisematoso a complacência estática está aumentada e a complacência dinâmica está muito diminuída. Essas alterações vão atingir a pressão negativa tornando-a menos negativa, tornando o ato de respirar mais difícil.

Distúrbios da Difusão:

A relação ventilação perfusão está alterada. Os grupos de alvéolos mal ventilados também são mal perfundidos .Devido a probeza capilar no pulmão do enfisematoso, vai surgir a hipóxia com suas conseqüências .Ocorrendo a unidade shunt nas bases pulmonares e a unidade espaço morto nos ápices.

Distúrbios Ácidos-Básicos:

Vai haver uma hipercapnia devido á má difusão ,onde vai levar a uma baixa do PH sangüíneo e uma conseqüente acidose respiratória ,que vai ser compensada com o aumento dos níveis de bicarbonato no sangue para que o nível do PH se aproxime do ideal.

A hipercapnia exige a hiperventilação que eleva o PH levando a uma alcalose respiratória, levando a uma baixa dos níveis de bicarbonato do sangue.

Distúrbios Circulatórios:

A pessoa enfisematosa também apresenta na maioria dos casos, hipertensão pulmonar, pois a cada vez que as paredes de um alvéolo são destruídas, os vasos sangüíneos que passam por elas também o são. Isso aumenta a resistência pulmonar, o que, por sua vez, aumenta a pressão arterial pulmonar e eventualmente, produz sobrecarga ao coração direito, provocando a cor pulmonale(estado crônico).

Clínica

Geralmente uma pessoa acima de 50 anos com falta de ar, cada vez maior ;Pode ou não haver tosse ;Fáceis angustiada ,emagrecimento ,tórax em barril .Ocorre ainda diminuição ou ausência do murmúrio vesicular e não possui ruídos adventícios. Capacidade vital diminuída ;Volume residual muito aumentado; Diminuição da capacidade física; Prognóstico grave.

Radiologia

Hiperinsulflação com hipertransparência difusa e pobreza de trama vascular são verificações básicas paro o diagnóstico da doença. Acentuada deformação torácica devido á predominância dos diâmetros ântero- posteriores, espaços intercostais alargados, costelas e clavículas horizontalizadas. Abaixamento e achatamento das cúpulas diafragmáticas ;Os ângulos costofrênicos desaparecem.

Tratamento

Broncodilatadores,corticóides,antibióticos,antitussígenos, oxigenioterapia e Fisioterapia.

Objetivos Gerais da Fisioterapia

* Reduzir a obstrução das vias aéreas.
* Prevenir e tratar as complicações.
* Aliviar e controlar os sintomas.
* Tratar a fisiopatologia da incapacidade respiratória.
* Ensinar técnicas e estratégias ao paciente de modo que ele possa realizar melhor suas avd´s.
* Melhorar a qualidade de vida do paciente.
* Treinamento da musculatura respiratória.

BIBLIOGRAFIA

1.ROBBINS. Patologia Estrutural e Funcional. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.

2.TARANTINO, A. B. Doenças Pulmonares. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1990.

3.THOMSON, A; SKINNER, A; PIERCY, J. Fisioterapia de Tidy. 12. ed. São Paulo: Santos, 1994

Doenças Hipertensivas

INTRODUÇÃO

Braga citado por Kahhale e Zugaib (2000, p.524) afirma que as síndromes hipertensivas são as complicações mais freqüentes na gestação e constituem no Brasil, a primeira causa de morte materna, principalmente quando se instalam nas suas formas mais graves como a eclâmpsia e a síndrome HELLP.

A gestação pode agravar a hipertensão existente antes da gravidez, bem como induzi-la em mulheres normotensas. Na primeira, a elevação da pressão arterial é o aspecto fisiopatológico básico da doença, a última é resultado de má adaptação do organismo materno à gravidez, sendo a hipertensão apenas um de seus achados (Peraçoli e Rudge, 2000).

CONCEITUAÇÃO:

A hipertensão arterial na gravidez é definida como a manifestação persistente de níveis de pressão arterial sistólica e/ou diástolica iguais ou superiores a 140/90 mmHg, sendo também considerada a hipertensão arterial a elevação de pelo menos 30 mmHg na pressão sistólica e/ou 15mmHg na diastólica, em relação ao menor valor registrado no segundo trimestre da gestação.

Identificar o tipo de distúrbio hipertensivo é fundamental, pois a repercussão perinatal e o esquema terapêutico são diferenciados.

Hughes citado por Peraçoli e Rudge (2000) propôs uma classificação que foi referendada pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG):

* Hipertensão arterial crônica;
* Hipertensão induzida pela gestação;
* Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;
* Hipertensão arterial crônica superposta por hipertensão induzida pela gestação;
* Hipertensão arterial crônica superposta por pré-eclâmpsia/eclâmpsia;
* Síndrome HELLP.

Para que essa classificação seja aplicada de maneira correta, alguns conceitos devem ser seguidos:

* Hipertensão arterial crônica: quando há história de hipertensão arterial, de qualquer etiologia, anterior à gestação, ou registro de pressão arterial de 140/90 mmHg ou mais, antes da 20ª semana de gestação, ou quando diagnosticada pela primeira vez na gestação, persiste além do 42º dia do puerpério (Peraçoli e Rudge, 2000).
* Hipertensão induzida pela gestação: quando não há história de hipertensão arterial anterior à gestação.
* Pré-eclâmpsia/eclampsia: definimos pré-eclâmpsia como a doença privativa da prenhez, particularmente de nulíparas que aparece após 20 semanas, mas assídua perto do termo, tendo como tríade sintomática característica a hipertensão, o edema e a proteinúria (Rezende, 1987). A eclâmpsia é a ocorrência de convulsões em paciente com pré-eclâmpsia que não possa ser atribuído a outras causas.
* Hipertensão arterial crônica superposta por hipertensão induzida pela gestação: quando na presença de HAC, após a 20ª semana de gestação, ocorre exacerbação dos níveis de pressão arterial, edema generalizado ou elevação de ácido úrico, na ausência de proteinúria.(Peraçoli e Zugaib, 2000).
* Hipertensão arterial crônica superposta por pré-eclâmpsia: quando na presença de HAC, após a 20ª semana de gestação, ocorre aparecimento de proteinúria. (Peraçoli e Zugaib, 2000).

PRÉ-ECLÂMPSIA:

A etiologia da pré-eclâmpsia ainda é desconhecida. Aspectos imunológicos, genéticos e falha na placentação são, atualmente aceitos unanimente. (Kahhale e Zugaib, 2000).

Greer citado por Kahhale e Zugaib (2000, p. 525) afirma que sua fisiopatologia envolve lesão endotelial difusa comprometendo a integridade do sistema vascular, a produção de vasodilatadores endógenos e a manutenção da coagulação com danos principalmente para o rim, sistema nervoso central, fígado e placenta; como resultado, as pacientes podem apresentar envolvimento de múltiplos órgãos com diferentes graus de gravidade.

A incidência aumenta em primigestas, pacientes com história familiar de pré-eclâmpsia/eclampsia, pacientes com pré-eclâmpsia anterior, pacientes trofoblástica (gestação múltipla, hidropisia não-imune, gestação molar, triploidia fetal), diabetes.

Na gestação normal ocorrem modificações fisiológicas induzidas por uma interação entre o feto e os tecidos maternos. Desde o primeiro trimestre as artérias espiraladas são invadidas por tecido trofoblástico, transformando o leito dessas artérias uteroplacentárias em sistema rígido de baixa resistência, baixa pressão e fluxo elevado (Brosens citado por Kahhale e Zugaib, 2000, p. 525).

Nas modificações bioquímicas há predominância da ação vasodilatadora por aumento da prostaciclina (PGI2) produzida pelas paredes dos vasos sobre a ação vasoconstritora e agregadora plaquetária do tromboxano (TXA2), produzido pelas plaquetas (Kahhale e Zugaib, 2000). Outras alterações incluem a elevação do volume plasmático e débito cardíaco, além de modificações do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

As alterações fisiológicas características da pré-eclâmpsia são falhas das respostas compensatórias vistas na gestação normal. (Kahhale e Zugaib, 2000).

Khong citado por Kahhale e Zugaib (2000, p. 525) afirma que a invasão do trofoblasto nas artérias espiraladas é incompleta ou mesmo ausente e conseqüentemente não há vasodilatação. Simultaneamente há queda dos níveis de prostaciclina na circulação materna e aumento da ação do tromboxano, resultando em aumento da reatividade vascular.

Walter citado Kahhale e Zugaib (2000, p. 526) afirma que a expansão do volume plasmático, que alcança 50% na gestação normal, é menor ou inexistente na pré-eclâmpsia. Chesley citado por Kahhale e Zugaib (2000, p.526) afirma que o número de glóbulos vermelhos não se altera e, conseqüentemente eleva-se o hematócrito, e com ele, a viscosidade sanguínea, com risco aumentado para fenômenos trombóticos. Easterling citado por Kahhale e Zugaib (2000, p.526) afirma que o débito cardíaco pode estar aumentado diminuído ou normal, quando comparado com a gestação normal.

Ao contrário da gestação normal os achados hemodinâmicos na pré-eclâmpsia demonstram redução do volume sanguíneo, aumento da resistência periférica e elevação da pressão arterial.

A pré-eclâmpsia apresenta proteinúria em função da lesão em nível glomerular denominada de "endoteliose capilar glomerular". É uma lesão reversível após o término da gestação, usualmente após 1 semana de pós-parto, em alguns casos podendo permanecer por mais de 1 mês. (Rezende, 1987).

A circulação uteroplacentária está reduzida, o que explica a incidência expressiva de crescimento retardado da placenta e seu deslocamento prematuro, determinantes do sofrimento fetal crônico e do elevado obituário perinatal (Rezende, 1987).

ECLÂMPSIA:

Definida como a manifestação de convulsões e/ou coma não relacionados a outras condições cerebrais, durante o ciclo gravídico-puerperal, em pacientes com sinais e sintomas de pré-eclâmpsia, podendo ocorrer na gestação, no trabalho de parto e no puerpério (Rudge, Peraçoli e Cunha, 2000).

As convulsões da eclampsia podem ocorrer sem sinal prévio, mas alguns sintomas premonitórios devem servir de alerta para a iminência dessas complicações: distúrbios nervosos centrais como cefaléia occipital de forte intensidade e persistente, mudança de comportamento tanto para o lado da agitação como da obnubilação e torpor; distúrbios visuais como borramento da visão, escotomas, fotofobia; dor epigástrica ou no quadrante superior direito do abdome, náuseas e vômitos (Rudge, Peraçoli e Cunha, 2000).

A profilaxia da eclampsia tem sido tentada por meio da administração de ácido acetil salicílico, cálcio e óleo de peixe. A assistência pré-natal precoce e adequada, com hospitalização precoce e liberal tem contribuído para a diminuição da ocorrência dessa complicação.

SÍNDROME HELLP:

São as iniciais usadas para descrever a condição de paciente com pré-eclâmpsia grave que apresenta hemólise (H), níveis elevados de enzimas hepáticas (EL) e número baixo de plaquetas (LP). (Rudge, Peraçoli e Cunha, 2000).

Em sua fisiopatologia a doença é identificada como um processo de anemia hemolítica microangioática que pode acelerar e progredir para suas formas mais graves, caracterizadas por graus variados de coagulação intravascular disseminada (Oian citado por Rudge, Peraçoli e Cunha, 2000, p. 531).

Na síndrome HELLP há ativação intravascular das plaquetas e lesão endotelial. A ativação plaquetária determina liberação de tromboxano, causadora de vasoconstrição, agregação plaquetária e mais lesão endotelial (Rezende, 1987).

São sintomas típicos da síndrome a cefaléia, dor epigástrica ou no quadrante superior direito do abdome, náuseas e vômitos. A hipertensão está ausente em 20% dos casos e é leve em 30%.

DIAGNÓSTICO:

Em pacientes examinadas desde a primeira semana de gestação e normotensas, o diagnóstico é sugerido ao aparecer hipertensão após 24 semanas de prenhez. (Rezende, 1987).

São exames complementares valiosos o teste de hipertensão supina, o exame do fundo-dos-olhos, a biópsia renal e o doppler (Rezende, 1987).

* Teste de hipertensão supina: permite prever o aparecimento da DHEG mais tarde. Considera-se o exame positivo quando se mudando a paciente do decúbito lateral para o dorsal a tensão diastólica eleva-se de no mínimo 20 mmHg.
* Exame do fundo-dos-olhos: traduz o espasmo arteriolar. Nos casos mais graves há edema de papila, exsudatos em "flocos de algodão", hemorragia em "chama de vela" e edema sub-retiniano.
* Biopsia renal: documenta a lesão glomerular toxêmica.
* Doppler: Doppler das artérias uterinas, que traduz a presença de incisura bilateral no início da diástole.

PROGNÓSTICO:

Materno:

O prognóstico vincula-se à presença da crise convulsiva. A mortalidade materna na eclâmpsia é elevada (10-15%), enquanto que na pré-eclâmpsia torna-se mais grave quando sobrevém a síndrome HELLP. A maior causa de morte na eclâmpsia é a hemorragia cerebral (60%) seguida por edema agudo de pulmão. (Rezende, 1987).

Fetal:

As alterações placentárias ocasionam sofrimento crônico do concepto, que tem o seu crescimento intra-uterino restrito e pode morrer in útero. (Rezende, 1987).

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO:

Objetivos: (Kissner e Colby, 1998).

* Diminuir a rigidez, através de mobilidade articular na amplitude possível;
* Melhorar a circulação, através de exercícios de alongamento e fortalecimento dentro dos limites impostos pelo médico;
* Aliviar o tédio, com várias atividades e posicionamento para os exercícios;
* Manejo do stress e aumento do relaxamento, através de técnicas de relaxamento;
* Preparação para o parto, com orientações sobre o parto, treino respiratório, e exercícios para assistir e preparar para o parto.

Orientações e precauções: (Kissner e Colby, 1998).

* Todos os programas de exercícios devem ser estabelecidos individualmente, com base no diagnóstico, limitações, avaliação fisioterapêutica. As atividades precisam ir ao encontro das necessidades da paciente mas não devem complicar ainda mais a condição.
* A paciente precisa ser monitorada de perto durante todas as atividades.
* Alguns exercícios, especialmente os abdominais podem simular as contrações uterinas e devem ser modificados ou interrompidos.
* Qualquer sangramento ou perda de líquido amniótico precisa ser monitorado e relatado.
* Não deve ser permitida manobra de Valsalva.
* Os exercícios devem ser lentos, homogêneos e simples e devem requerer o mínimo de esforço.

Sugestões de Programas de Exercícios:

A paciente deve ser posicionada em decúbito lateral esquerdo para evitar compressão da veia cava, aumentar o débito cardíaco e diminuir o edema nos membros inferiores. Se colocada em decúbito dorsal, uma toalha deve ser colocada no quadril para diminuir a compressão na veia cava inferior.

* Respiração: O ideal é que se use a respiração diafragmática, concentrando-se na expiração, tentando manter o corpo (principalmente os ombros) relaxado. A gestante deve ser orientada para emitir sons tais como gemer, grunhir, sibilar, cantar e ao mesmo tempo gritar e quando as contrações se tornarem muito fortes não tentar coibir essa necessidade que pode ajudar a diminuir as dores (Balaskas, 1991).
* Relaxamento.

CONCLUSÃO

O profissional fisioterapêutico obstétrico desempenha um papel importante relacionado a gestantes. Ele procura proporcionar um meio que gere condições físicas e emocionais, trazendo muitas vezes o apoio e o conforto na hora da dor, pois o nervosismo, a ansiedade e a falta de preparação para o parto, interagem diretamente no decorrer do transcurso, no que diz respeito ao trabalho do parto.

REFERÊNCIAS

FEBRASG. Tratado de obstetrícia. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.

KISNER, Carolyn, COLBY, Lynn A. Exercícios terapêuticos. 3. ed. São Paulo: Manole, 1998.

REZENDE, Jorge de O., MONTENEGRO, Carlos A. B. Obstetrícia fundamental. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1987.

PERAÇOLI, José C., RUDGE, Marilza V. C.Como diagnosticar e tratar hipertensão arterial na gravidez. www.cibersaude.com.br. [10 ago. 2002].

PARALISIA CEREBRAL E FISIOTERAPIA MOTORA/ RESPIRATÓRIA

Paralisia cerebral é o termo utilizado para definir um conjunto de distúrbios motores decorrentes de lesão no cérebro durante os primeiros estágios de desenvolvimento. Pode ocorrer também alteração mental, visual, auditiva, da linguagem e do comportamento. A lesão é estática: não muda e não se agrava, ou seja, o quadro não é progressivo. No entanto, algumas características podem mudar com o tempo.

O cérebro é o órgão que controla todo o funcionamento do organismo. É muito sensível e sofre logo com a falta de combustível (oxigênio) que mantém suas células vivas. A falta de oxigênio para o cérebro é uma das maiores causas de lesão cerebral e traz prejuízo para o desenvolvimento normal e pode acontecer antes, durantes ou depois do parto.

* Antes do parto (causas pré-natais): infecções como rubéola, sífilis, listeriose, citomegalovirose, toxoplasmose e SIDA; uso de drogas, tabagismo, álcool; desnutrição materna; alterações cardiocirculatórias maternas (todos os nutrientes, inclusive o oxigênio da criança advêm da mãe).
* Próximo do parto (causas perinatais): anóxia (falta de oxigênio no cérebro), hemorragias intracranianas (trauma obstétrico).
* Após o parto (causas pós-natais): traumas na cabeça, meningites, convulsões, desnutrição, falta de estimulação, hidrocefalia.

O Sistema Nervoso Central (SNC) é formado pelo cérebro e medula espinal. O desenvolvimento do SNC se inicia dentro do útero e continua até os 18 anos de idade. Por isso, dependendo da etapa de desenvolvimento do cérebro, uma lesão tem efeitos diferentes. Após a lesão, o SN continua a se desenvolver às custas das partes não lesadas.

O diagnóstico é clínico, ou seja, deve ser feito através da história e exame físico da criança realizado por médico habilitado. Os exames complementares, como tomografia computadorizada, podem não ter correlação com a gravidade do quadro (não irão determinar se o quadro é grave ou não, mas apenas constatar a presença da lesão), mas são importantes para determinar a etiologia. O diagnóstico precoce é fundamental para que o tratamento seja estabelecido de forma precoce.
São as alterações que ocorrem na vida de uma pessoa desde seu nascimento. Ocorre no sentido da cabeça para os pés. O padrão de normalidade é definido a partir da média de uma população considerada normal.

Quando a família percebe que uma criança apresenta alteração no seu desenvolvimento (por exemplo, demora a sentar, andar ou falar) deve procurar logo o pediatra.

Os dados abaixo representam o que a maioria dos bebês consegue fazer:

RECÉM-NASCIDO

Ao nascer, o bebê mantém uma relação muito forte com a mãe, sentindo-se como fazendo parte do seu corpo. Nesta fase, o bebê deita em posição fetal (corpo encolhido), mantendo as mãos fechadas. Reage ao som, a luz e ao toque.

AOS TRÊS MESES

O bebê consegue sustentar a cabeça, ficar com os braços soltos e as mãos abertas. Começa a sorrir e seguir com os olhos e a cabeça objetos e sons apresentados. Presta atenção ao que está a sua volta e já tenta pegar os objetos mostrados, apesar de não conseguir.

AOS SEIS MESES

O bebê já é capaz de pegar objetos que vê, combina os movimentos das mãos e olhos, passa os objetos de uma mão para outra. Se colocado de bruços (deitado de barriga para baixo), vira de lado e de barriga para cima sem ajuda. Arrasta-se de barriga para baixo.

Começa a descobrir o próprio corpo (é quando leva o pé à boca). Reconhece objetos, manipulando-os e colocando-os na boca.
A partir do sexto mês o bebê é capaz de ficar sentado sem apoio.

AOS NOVE MESES

Nesta fase, o bebê emite sons o tempo todo. Senta sem apoio. Engatinha e fica em pé com apoio.

AOS DOZE MESES (1º aniversário)

Ao completar 1 ano de vida, a criança pode andar sem ajuda. Começa a falar as primeiras palavras e entende ordens simples. Imita o que vê e mostra o que quer com o dedo. É capaz de perceber coisas que estão escondidas. Gosta de brincar de "esconder" e tentar encaixar e empilhar objetos.

AOS DEZOITO MESES

A criança anda com segurança, porém corre desajeitadamente. Quer subir, abrir e mexer em tudo o que vê. Começa controlar "xixi/cocô" e usar o piniquinho. Fala mais palavras do que no primeiro ano de vida.

AOS VINTE E QUATRO MESES (2º ano de vida)

A criança corre com segurança, cria situações e histórias novas em suas brincadeiras. Gosta de rabiscar e é capaz de folhear as páginas de um livro.

Peso (meninos e meninas)

* nascem com ± 3Kg ( até 2,5Kg pode ser normal, mas merece atenção)
* até 6 meses aumentam de 20 a 30g por dia
* de 6 a 12 meses aumentam 15 a 25g por dia
* De 12 a 24 meses ganham mais 2 a 3Kg

Altura (meninos e meninas)

* nascem com 49 a 51cm de comprimento
* aos 3 meses tem ± 58 a 60cm de comprimento
* aos 6 meses tem ± 64 a 68cm de comprimento
* de 6 a 12 meses ganham 10cm a mais de comprimento
* De 12 a 24 meses ganham mais 10cm de comprimento

Perímetro Cefálico ( meninos e meninas)

* nascem com ± 33 a 35cm
* até 3 meses aumentam 2cm por mês
* de 3 a 6 meses aumentam 1cm por mês
* de 6 a 12 meses aumentam 0,5cm por mês
* De 12 a 24 meses aumentam mais 2cm

Há vários tipos de paralisia cerebral, dependendo da alteração motora predominante,são classificada da seguinte forma:

* Espástico: É o tipo mais comum. Ocorre lesão do córtex cerebral com diminuição da força muscular e aumento do tônus muscular. Tônus é o grau de tensão muscular. Ocorre um aumento da tensão que pode ser sentido à palpação ou como uma maior resistência à movimentação de uma parte do corpo.
* Atetóide: ocorrem movimentos involuntários que a criança não consegue controlar.
* Atáxico: dificuldade na coordenação motora (tremores ao realizar um movimento).
* Mistos: características de 2 tipos ao mesmo tempo (por exemplo: espástico e atetóide)

Dependendo da distribuição das partes do corpo afetados, teremos:

* Tetraparesia: pernas e braços igualmente comprometidos.
* Diparesia: as pernas são mais comprometidas do que os braços.
* Hemiparesia: um lado do corpo é afetado.
* Monoparesia: apenas um membro é afetado.

São decorrentes da lesão neurológica da criança: convulsões, alterações visuais e/ou auditivas, alteração do comportamento, hiperatividade, déficit de atenção, alteração da deglutição, mastigação, atraso na linguagem, alterações dentárias, etc. Cada distúrbio deve ser diagnosticado e tratado adequadamente. O comprometimento mental é muito variável; nem todo portador de PC tem deficiência mental.
da criança depende do seu potencial e da resposta ao tratamento realizado.

A reabilitação da criança com paralisia cerebral deve abranger todos os aspectos do desenvolvimento: motor, psicológico, comunicação, social e cultural. Deve ser realizada por equipe interdisciplinar com a participação de diferentes terapeutas, sendo o envolvimento da família essencial para a realização e sucesso do tratamento. Os familiares não se tornarão terapeutas ou técnicos, mas devem aprender noções básicas de como lidar com a criança e como realizar sua estimulação em casa. Os exercícios são a medicação que a criança deve "tomar" todos os dias em casa. O objetivo do tratamento varia para cada paciente, mas deve sempre visar a maior independência e melhor qualidade de vida possível.

A equipe de reabilitação deve ser composta por técnicos de diferentes áreas: fisiatria, odontologia, serviço social, psicologia, fisioterapia, terapia ocupacional, enfermagem, fonoaudiologia. Dependendo das particularidades de cada criança pode haver necessidade do acompanhamento de outros profissionais: neurologista, ortopedista, psiquiatra, pneumologista, gastroenterologista, otorrinolaringologista e nutricionista.

A criança necessita antes de tudo do carinho e afeto da família. Todos nós precisamos nos sentir amados para conseguirmos nos desenvolver e crescer; a criança portadora de necessidade especial também.

A evolução da criança depende do seu potencial e da resposta ao tratamento realizado.

Sem estimulação não há desenvolvimento!

A paralisia Cerebral é um tema de extrema importância para a Fisioterapia.

O tratamento é altamente individualizado, dependendo das capacidades da criança, do tipo de paralisia cerebral e das afecções associadas.A metas são:

* Maximizar o desenvolvimento de capacidades de movimento e evitar contraturas.Intervir cedo com mobilidade e atividades evolucionárias, em resposta a sinais sutis de desequilíbrio muscular nas crianças. Simular experiências motoras grosseiras e finas apropriadas para a idade;
* Abordar a função motora oral no contexto da função motora total da criança;
* Identificar e responder a anormalidade do tônus, a fim de aumentar as oportunidades para os movimentos auto-iniciados;
* Minimizar ou prevenir seqüelas do alinhamento precoce ou problemas neuromotores através de uma intervenção pronta;
* Integrar intervenções ás atividades cotidianas da criança a fim de maximizar os resultados educacionais e neuromotores;
* Utilização de estimulação muscular direta para obtenção de ganho funcionais relacionados ao grupo muscular estimulado:
* Utilização de órteses termoplásticas moldadas sob medida, quando necessário.

A utilização do método Bobath :

Bobath é uma abordagem terapêutica e de reabilitação, desenvolvida para o tratamento de adultos, crianças e bebês com disfunções neurológicas. Tudo começou como parte do trabalho de Berta (fisioterapeuta) e Dr. Karel Bobath (neuropediatra) nos anos 1940-50 desenvolvido inicialmente a partir de experiências clínicas, tendo como base à compreensão do desenvolvimento normal, utilizando todos os canais perceptivos para facilitar os movimentos e as posturas seletivas que aumentam a qualidade das funções. Atualmente este método de tratamento baseia-se em estudos científicos nas áreas da ciência do desenvolvimento, biomecânica, estudos eletromiográficos e ciência da aprendizagem motora; tendo como princípio não só o modelo do SN mas também a sensação do movimento, a postura, os reflexos, o tônus e os problemas cinesiológicos. Através de uma abordagem holística da criança neuropata, busca avaliar e tratar o indivíduo de maneira global, apartir de uma interação entre o terapeuta e a criança, considerando-se as relações psico-sociais da mesma.

O método Bobath tem como objetivo estimular a função muscular e inibir movimentos anormais em crianças e adultos com disfunções neurológicas. Oferecendo uma grande melhora nas atividades da vida diária.

A criança aprenderá a se mover através da percepção do movimento normal, processo no qual as mãos e o corpo do terapeuta constituem ferramentas de grande importância.Um dos objetivos do tratamento é o aprimoramento da qualidade da função. Isso exige uma preparação sistemática, prevenindo-se contraturas e deformidades ou inibindo a atividade tônica reflexa.

Através do método Bobath quanto mais precoce se inicia o tratamento, se estabelecerá sua melhora mais eficaz do paciente tanto motora, sensorial ou postural.

Utilização da fisioterapia respiratória:

Proporcionando a manutenção de boas condições cárdio-respiratórias da criança, evitando complicações pulmonares que venham a retardar seu processo de reabilitação.

Como em alguns caso o paciente apresenta excursão pulmonar limitada em virtude da perda de função dos músculos respiratórios e ao controle postural deficitário, predispõe à infecção torácica. Técnicas: drenagem postural, reeducação postural para melhor entrada de ar, ensinar tosse produtiva, exercícios respiratórios.

A fisioterapia realizada nesses pacientes visa a prevenção e o tratamento de doenças respiratórias e alterações que acompanham as doenças neurológicas, ortopédicas, cardiovasculares e clínicas em geral.

Bibliografia:

Long,T.M., Cintas,H.L., Manual de fisioterapia pediátrica,Editora Revinter, - Rio de Janeiro, 2001.

http://www.acadef.com.br/saudexdeficiencia.html#Paralisia%20Cerebral

http://tmmp.sites.uol.com.br/

http://www.foa.org.br/vitalsampol/ Artigos/Artigo31-40/artigo31/artigo31

BOTOX

TOXINA BOTULÍNICA

ESTRUTURA BIOQUÍMICA DA MOLÉCULA DE BOTOX

O QUE É A TOXINA BOTULÍNICA?

Substância líquida , estéril e liofilizada produzida pela bactéria Clostridium Botulinum a qual contém a mesma substância do envenenamento (BOTULISMO).

Existem dois tipos :

* A= BOTOX e DYSPORT
* B= MYOBLOC

PARA QUE SERVE?

NA ESTÉTICA:

* Usado para corrigir marcas de expressão (rugas e pés de galinha).
* Melhorar aspectos de envelhecimento.
* Elevação da ponta do nariz.
* Sorriso gengival.

NA TERAPIA:

* Casos de paralisia cerebral. (Extremidades inferiores).
* Doenças neurológicas.
* Transpiração excessiva nas mãos e axilas.
* Estrabismo e Blefaroespasmo.(contração incontrolável dos músculos superciliares que podem forçar o olho a fechar e causar cegueira funcional).

COMO AGE?

NA ESTÉTICA: Paralisa a musculatura onde é injetada , de forma que o músculo paralisado não consegue enrugar a pele e desta forma não formam rugas.

NA TERAPIA: Inibindo a liberação da acetilcolina ( neurotransmissor químico responsável pela contração muscular) causando relaxamento muscular.

COMO É FEITA A APLICAÇÃO?

Com microagulhas , muito finas , importadas da itália , e que possuem uma camada de silicone protetor que permite a punção facilmente e com a mínima dor.

LOCAIS DE APLICAÇÃO

NA ESTÉTICA: Testa , em torno dos olhos, lábios , maçãs do rosto , nariz , boca , pescoço , colo , axilas e palma das mãos.

NA TERAPIA: A aplicação deve ser feita diretamente no músculo comprometido inibindo a liberação da Acetilcolina.

QUEM PODE APLICAR?

* NA ESTÉTICA: Dermatologistas.
* NA TERAPIA: Neurologistas , fisiatras , ortopedistas e etc.

INDICAÇÕES

* NA ESTÉTICA: Não existe idade certa , normalmente a partir dos 30 anos.
* NA TERAPIA: Usado desde as crianças.

CONTRA INDICAÇÕES

* Mulheres grávidas.
* Pessoas com alergia a toxina.
* Portadoras de doenças degenerativas.

REAÇÕES ADVERSAS

* Dor de Cabeça.
* Infecção respiratória.
* Síndrome da gripe e náusea.
* Dor na face.
* Vermelhidão no local da injeção.
* Fraqueza Muscular.

CUIDADOS APÓS A APLICAÇÃO

Não deitar pelo período de 4 hrs.

Não massagear ou apertar a área.

Não realizar atividades físicas .

APENAS NO DIA DA APLICAÇÃO.

BOTOX X FISIOTERAPIA

Como já foi dito , o BOTOX também é usado em conjunto com a fisioterapia e é indicado no tratamento de diversos problemas tais como:

* DISTONIAS.
* ESPATICIDADES.
* DIFICULDADES NA MARCHA.
* MAIOR CONFORTO PARA ADAPTAÇÃO DO PACIENTE EM CADEIRA DE RODAS.
* MAIOR CONTROLE DOS MOVIMENTOS E POSTURAS IRREGULARES.
* DISTONIA CERVICAL , FARÍNGEA , OROMANDIBULAR
* CÃIBRA.
* BRUXISMO.
* CEFALÉIA.
* GAGUEIRA.
* TIQUES.
* LESÕES ESPORTIVAS.
* SINDROME MIOFACIAL.
* TREMOR.

O QUE SÃO DISTONIAS?

Grupo de doenças caracterizado por espasmos musculares involuntários que produzem movimentos e posturas anormais , quase que freqüentemente dolorosos.

ESPASTICIDADES

Resistência ao estiramento passivo de um músculo ou um grupo muscular (Hipertonia).

Se apresenta por reflexos tendinosos exarcebados.

QUAIS AS ÁREAS ATINGIDAS PELA ESPASTICIDADE?

Músculos antigravitacionais ( flexores de membros superiores e extensores de membros inferiores).

QUAIS AS ÁREAS ATINGIDAS PELOS ESPASMOS?

* Olhos.
* Pescoço.
* Mão.
* Um lado inteiro do corpo ( hemidistonia ).
* Corpo inteiro ( em alguns casos ).

QUEM UTILIZA O TRATAMENTO?

Pacientes com:

* Paralisia cerebral.
* Traumatismo craniano.
* AVC.
* Lesões Medulares.
* Outras patologias do SNC.

MÚSCULO ESPÁSTICO = MÚSCULO HIPERATIVO

Um músculo espástico provoca:

* Grande dificuldade de mobilização (Passiva ,Ativa ou Ativa Assistida ).
* Prejudica o trabalho do fisioterapeuta.
* Limitações ao processo de reabilitação.
* Limitações na qualidade de vida do paciente.

AÇÃO
* A acetilcolina promove contração muscular.
* A espasticidade é a liberação excessiva de Acetilcolina no entroncamento neuromuscular.

COMO AGE:

O uso do BOTOX reduz esta atividade excessiva pois ao ser aplicada via injeção intramuscular no ventre do músculo , verifica-se uma rápida difusão para a junção neuromuscular , interferindo na liberação da Acetilcolina , causando assim a paralisia.

DESTE MODO:

Reduz a atividade muscular tônica ou fásica excessiva , levando a um aumento da motricidade ativa e passiva , permitindo um alongamento maior dos músculos injetados.

ASSIM:

Os Bloqueios nervosos podem diminuir a atividade muscular ou a dor , dando ao paciente a oportunidade de adquirir novos movimentos.

OBJETIVOS DA FISIOTERAPIA PÓS APLICAÇÃO DA TOXINA.

* Aumentar a amplitude de movimento (ADM).
* Melhorar a função.
* Promover o controle seletivo.
* Promover o ganho de força , coordenação e outros componentes do desempenho motor indispensável ao processo de reabilitação.

ETAPAS DO BOTOX

1ª ETAPA

2ª ETAPA

3ªETAPA

4ª ETAPA

5ª ETAPA

6ªETAPA

ULTIMA ETAPA

EMBALAGEM DO PRODUTO COMERCIALIZADO

BIBLIOGRAFIA

www.naturale.med.br/botox.htm

www.naturale.med.br/botox2.htm

www.clinicamuricy.com.br/estetica

www.vitabrasilnet.com.br

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www.mulher.terra.com.br/beleza/interna

www.belezainteligente.com.br

www.cirplasticaestetica.com.br/botox.html

www.fisiobrasil.com.br

www.slimclinic.com.br/botox.htm

FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA - QUESTIONÁRIO

1) Qual a ação do surfactante no alvéolo?

O surfactante é uma substância secretada pelas células de revestimento interno do alvéolo (pneumócitos II) que tem como ação reduzir a tensão superficial, impedindo o colapso alveolar e facilitando a entrada de gases no alvéolo. Essa tensão superficial se caracteriza por uma forte atração das moléculas na superficie do alvéolo, dificultando a passagem do ar. A ação do surfactante é inversamente proporcional à superfície do alvéolo.

2) Qual a importância do tecido elástico na expansão pulmonar?

As forças elásticas representam a complacência pulmonar, importante tanto na inspiração quanto na expiração, sendo de 2 tipos:

1. Forças elásticas do próprio tecido pulmonar: Na expansão pulmonar as fibras de elastina e colágeno encontram-se distendidas e alongadas, enquanto que no final da expiração (pulmões vazios) as fibras estão contraídas e retorcidas.
2. Forças elásticas causadas pela tensão superficial: esse tipo de força é responsável por 2/3 da força elástica pulmonar total, está relacionada com a presença do surfactante no interior do alvéolo, pois é ele que provoca a entrada de ar nos alvéolos e a conseqüente expansão pulmonar.
A força elástica pulmonar total representa uma resistência na expansão do pulmão (inspiração = processo ativo).

Forças antagônicas à expansão: tecido elástico (parte histofuncional do parênquima pulmonar) e a tensão superficial(atração entre as moléculas que compõem a interface sólida e líquida do alvéolo). Essas são forças que tendem levar o pulmão ao colapso, sendo que a pressão intrapleural positiva auxilia o tecido elástico e a tensão superficial a colabar o pulmão, e a pressão negativa intrapleural proporciona a expansão do pulmão.

3) Qual a importância do espaço pleural e da pressão intra-pleural na mecânica da inspiração e expiração?

O espaço pleural está compreendido entre a pleura visceral e a pleura parietal, contendo uma camada delgada de líquido pleural, que lubrifica os movimentos dos pulmões no interior da cavidade, impedindo o atrito entre esses. A pressão pleural é importante na determinação dos movimentos dos pulmões. Na expiração ela é positiva, comprimindo os pulmões e com isso facilita a saída do ar. Na inspiração ela deve ser negativa para possibilitar a expansão dos pulmões, com a entrada de ar.

4) Em que se baseia a afirmativa de que a expiração é passiva e a inspiração é ativa?

A inspiração é ativa por ocorrer um aumento no diâmetro craneo-caudal e antero-posterior da caixa torácica, pelo gasto de energia na contração dos músculos necessários para expansão pulmonar. A expiração é passiva por ocorrer apenas relaxamento muscular, sem gasto de energia, mas ela pode se tornar ativa, dependendo da quantidade de ar.

5) Pode a capacidade vital aumentar em um indíviduo? Como?

Sim. A capacidade vital vai aumentar em pessoas atléticas, e ela é maior em pessoas com maior estatura, sendo que pode aumentar pelo aumento da expansão pulmonar e a capacidade de troca gasosa no alvéolo. Aumentando os diâmetros da caixa torácica, aumenta a capacidade vital, e isto acontece pela ação do conjunto de ossos, ligamentos e músculos.

6) Qual a relação entre o espaço morto fisiológico e a pressão intra-pleural?

Espaço morto fisiológico: espaço em que não ocorre trocas gasosas (espaço morto anatômico mais o espaço dos alvéolos que tem ventilação mas não tem perfusão, portanto, onde não ocorre a hematose).

Pressão intra-pleural negativa diminui o espaço morto fisiológico, pois os alvéolos não-funcionais começam a funcionar, apresentando perfusão.

Pressão intra-pleural positiva aumenta o espaço morto fisiológico, pela própria compressão sobre o pulmão, fazendo com que alguns alvéolos se tornem não funcionais nesta ocasião.
Local de pressão mais negativa no ápice diminui o espaço morto fisiológico.

7) Conceitue ventilação alveolar, diferenciando-a da ventilação pulmonar:

Ventilação alveolar: é a intensidade com que o ar novo chega aos alvéolos, sacos alveolares, dutos alveolares e bronquíolos respiratórios, é o ar que realiza troca.

Ventilação pulmonar: é a entrada e saída de ar entre a atmosfera e os alvéolos pulmonares. Todo o ar, inclusive o ar que realiza troca (todo o ar que entra no pulmão).

8) O que é ar expirado e qual a pCO2 do ar expirado?

O ar expirado é a combinação do ar proveniente do espaço morto e do ar alveolar e a pressão parcial de CO2 é de 27 mm Hg.

9) Qual a influência do sistema simpático e parassimpático sobre o trabalho respiratório?

O sistema simpático faz bronquiodilatação, diminuindo a resistência para a entrada e saída de ar, conseqüentemente diminuindo o trabalho respiratório. O sistema parassimpático faz bronquioconstrição, aumentando a resistência e aumentando o trabalho respiratório.

10) Qual a razão da negatividade do espaço pleural?

A pleura visceral é irrigada por sangue que vem do VD e vai ao AE (Pcoloidosmótica = -28mmHg e P.capilar pulmonar = -7mmHg).

A pleura parietal é irrigada plor sangue VE e vai AD. Ambas tem em comum a mesma P.coloidosmótica = - 28mmHg e P.capilar sistêmica = -17mm Hg.

Portanto a pressão intra-pleural tende ser subatmosférica, menor que 760mmHg. E essa pressão negativa é importante para manter os pulmões expandidos.

11) Há benefício no processo de umidificação do ar alveolar? Por que?

Não. Pois diminui a pO2, não trazendo nenhum benefício funcional, só histológico, evitando o ressecamento da célula.

12) Qual o valor máximo da pO2 alveolar em condições normais de respiração?

pO2 alveolar = -149,3mmHg até, no máximo, 150mmHg.

13) Como se comporta a pCO2 alveolar em um aumento do metabolismo celular?

Com o aumento do metabolismo celular vai aumentar a pCO2 no alvéolo, pela maior concentração de CO2 no sangue proporcionando a maior difusão dessa gás para dentro do alvéolo (a solubilidade de CO2 é fator favorável). A pCO2 pode diminuir pela regulação da respiração.

14) Faça um esquema da membrana respiratória:

alvéolo memb.respiratória capilar
CO2 O2

15)Diferencie coeficiente de difusão de capacidade de difusão de um gás:

O coeficiente de difusão é a transferência facilitada do gás através da membrana respiratória, enquanto que a capacidade de difusão é como o gás se difunde através da membrana a cada minuto por uma diferença de pressão de 1mmHg. O coeficiente é propriedade do próprio gás.

16) Descreva os fatores que regem a difusão dos gases na membrana respiratória:

* a espessura da menbrana respiratória;
* a área de superfície da membrana;
* o coeficiente de difusão do gás na membrana;
* a diferença de pressão entre os lados da membrana;

Todos eles tem influência na capacidade de difusão do gás, ou seja, de passar a membrana respiratória.

17) O que é relação ventilação-perfusão?

É a relação de entrada e saída de ar na unidade alveolar, e é importante por determinar as trocas gasosas, sendo que algumas áreas do pulmão apresentam boa ventilação mas deficiente perfusão, alterando com isso a difusão do gás. Perfusão: passagem de sangue pelo capilar. Ventilação: entrada e saída de ar na unidade alveolar.

18) Como se comporta a relação ventilação-perfusão no ápice pulmonar?

No ápice pulmonar ocorre uma boa ventilação , mas perfusão igual a zero. Em casos de exercícios físicos, ocorre fluxo sanguíneo para o ápice. O desequílibro da relação ventilação-perfusão proporciona má oxigenação tecidual e deficiente remoção de CO2.

OBS: Pra continuar com pressão intra-pleural positiva, vai se aumentar o trabalho respiratório. Então não posso dizer que a pressão vai estar sempre negativa.

Propriedades elásticas do sistema respiratório

Os tecidos dos pulmões e do tórax são formados por fibras elásticas , cartilagens , células epiteliais e endoteliais , glândulas , nervos , vasos sanguíneos e linfáticos , e todos obedecem a lei de Hooke (quando uma força atuar sobre um corpo , a variação de comprimento e diretamente proporcional a força aplicada , até que alcance os limites elásticos ) , quando maior a pressão gerada pelos músculos respiratórios , maior o volume inspirado .

A relação pressão e volume depende da variação de volume medida em condições estáticas , quando não há fluxo de ar no pulmão , e não depende da velocidade com que o volume é alcançado .

A inclinação da curva volume-pressão é conhecida como complacência do sistema respiratório , sendo a equação :

Crs=? V/Pel,rs , onde Crs é complacência do sistema respiratório , ?V é a variação de volume pulmonar e Pel,rs é a pressão de retração elástica do sistema respiratório , quanto maior a Crs mais distensível é o tecido .

A medição da complacência do sistema respiratório pode ser feita das seguintes maneiras :

* Complacência estática - difícil de ser realizada , pois necessita de ausência de fluxo no pulmão , necessitando que o paciente esteja sedado e necessita de longa pausa no ciclo respiratório .
* Complacência dinâmica - é mais utilizada clinicamente , pois não necessita de pausas respiratórias , tomando-se para cálculo de complacência os pontos na curva onde o fluxo aéreo é nulo (fim da expiração e inspiração) .
* A complacência depende do volume pulmonar total , pessoas com grandes volumes pulmonares , terão maior complacência para um mesmo volume inspirado , do que aquelas com pequenos volumes pulmonares , mesmo que ambos pulmões sejam normais .Devido a isso é necessário determinar a complacência específica(CeFF) , que é a complacência dividida pelo volume pulmonar onde se faz a medida , usualmente na capacidade residual funcional .

Em situações fisiológicas a complacência é constante na faixa de volumes pulmonares entre 25% a 75% da capacidade vital , abaixo e acima disso a complacência tende a cair , a nível de CRF o sistema respiratório encontra-se em equilíbrio estático .

A medição da complacência em pacientes em ventilação mecânica , deve ser mais cuidadosa , para não ocorrer erros de interpretação , principalmente na presença de PEEP , auto-PEEP , portanto para maior precisão a equação da complacência deve ser a seguinte :

Crs=?V/Pel,rs-PEEP-PEEPi , onde PEEPi é PEEP intrínseco .

Transporte de gases

O ar no sistema respiratório é basicamente composto por oxigênio ,dióxido de carbono , nitrogênio e vapor d'água .

As propriedades físicas obedecem as seguintes leis :-

* Lei das pressões parciais de Dalton - a pressão exercida por uma mistura de gases é igual a soma das pressões que cada um exerceria se ocupasse o espaço sozinho . A pressão exercida pelo vapor saturado depende apenas da temperatura e do líquido considerado .
* Lei de Boyle - o volume de uma massa fixa de gás é diretamente proporcional à pressão , desde que a temperatura permanece constante

A saturação do ar alveolar com vapor d'água à temperatura corporal de 37o tem uma pressão de 47 mmHg , independente dos gases e invariável com a pressão barométrica .

* Lei de solução de Henry - a quantidade de gás que entra numa solução simples à temperatura constante é proporcional á pressão e numa mistura de gases , a solubilidade de cada gás varia proporcionalmente com sua pressão parcial .

Os gases são transportados no sangue como resultado da formação de uma solução e de uma combinação química .

Transporte de oxigênio

Pode ser transportado de 2 maneiras :

* Dissolvido no plasma - é quantidade mínima , 0,3 vols %.
* Combinação química com a hemoglobina - depende da pressão de oxigênio e pode ser representada pela curva de dissociação do oxigênio

Quando a PaO2 esta em 100 , a saturação de Hb é de 97,4 , esse ponto é chamado de ponto arterial , quando a PaO2 esta em 40 a saturação de Hb é de 70 , esse ponto se chama ponto venoso .

A quantidade de oxigênio que o sangue é capaz de transportar depende da :

* quantidade de hemoglobina nos eritrócitos
* número de eritrócitos
* quantidade de dióxido de carbono transportada pelo sangue .

Transporte do dióxido de carbono

Pode ocorrer por :Dissolução no plasma - reage com a água é forma o ácido carbônico

H2 + CO2 -> H2CO3-> H+ + HCO3-

Combinação química - o dióxido de carbono combina-se com o grupo amino das proteínas do plasma para ser transportado , também se une a porção amina da molécula de hemoglobina ,enquanto que o oxigênio se liga ao radical ferro da hemoglobina ,outra maneira de ser transportado o dióxido de carbono é através do bicarbonato .

O dióxido de carbono se difunde rapidamente para dentro do eritrócito , onde há presença de anidrase carbônica que acelera a transformação de dióxido de carbono em ácido carbônico . H2O + CO2 ????CO3

A hemoglobina reduzida (sem oxigênio) age como uma base e finaliza o H+ liberado do H2CO3 ????????CO3- , o HCO3 liberado sai do eritrócito e é substituído pelo Cl- do plasma , e isso é denominado transporte iônico de cloreto , dentro do eritrócito o Cl- se combina com o K+ , e forma o cloreto de potássio , e no plasma o HCO3- combina-se com o Na+ é forma o bicarbonato de sódio .

C) Conservação do pH sanguíneo

O pH do sangue esta normalmente entre 7,35 a 7,45 , sendo uma solução levemente alcalina , a acidez ou alcalinidade de uma solução depende da presença de íons de hidrogênio (H+) ou íons hidroxila (OH-).

O pH sangüíneo dependerá da proporção de bicarbonato e ácido carbônico presente no plasma sanguíneo .

* aumento de PaCO2 tenderá a produção de acidose respiratória .
* aumento no HCO3 tenderá a produção de acidose metabólica .
* diminuição do PaCO2 tenderá a alcalose respiratória
* diminuição do HCO3 tenderá a alcalose metabólica

Controle químico da respiração

Um aumento do dióxido de carbono no sangue , produzirá uma aumento no ácido carbônico no líquido cerebroespinhal , que aumentará a quantidade de íon hidrogênio , produzindo um efeito excitatório no centro respiratório .

O pH sanguíneo é mantido em equilíbrio através do bicarbonato e ácido carbônico ; os rins regulam a concentração de bicarbonato do plasma .

Um aumento de dióxido de carbono , leva ao aumento de ácido carbônico no plasma , que aumentará os íons hidrogênio , que diminuirá o pH , que exercerá um efeito excitatório sobre o centro respiratório .

Relação Ventilação/Perfusão

A relação ventilação perfusão (V/Q) é a razão existente entre a quantidade de ventilação e a quantidade de sangue que chega a esse pulmão , tendo como valores normais por volta de 0,8 .

Para que ocorra uma troca gasosa ideal é necessário que o volume de ar que entra no alvéolo (V) seja próximo ao volume de sangue (Q) que passa através do pulmão. Essa relação entre o ar alveolar e o débito cardíaco, é chamada relação ventilação/perfusão (índice V/Q).

No pulmão normal esta relação deve estar abaixo de 1(um) já que o pulmão não é todo ventilado a cada inspiração.

As alterações da relação ventilação/perfusão são notadas dependentes da complacência e permeabilidade das vias aéreas. O fluxo sangüíneo não se distribui homogeneamente e depende da pressão hidrostática capilar, diferença de pressão entre o ar alveolar e as arteríolas pulmonares, e outros fatores.

A relação ventilação/perfusão está comprometida em três situações:

A. Índice V/Q ALTO – neste caso a ventilação é alta e o fluxo sangüíneo é baixo, isso produz aumento de espaço morto , produzindo hipoxemia e hipercapnia .

B. Índice V/Q BAIXO – neste caso a ventilação é baixa e o fluxo sangüíneo é alto, pode ser chamado de shunt intrapulmonar, pode produzir uma hipoxemia com ou sem hipercapnia .

C. Índice V/Q nula - não há nem ventilação e nem perfusão sanguínea.

No indivíduo normal, segundo West, existem várias áreas com diferentes índices V/Q, no ápice o V/Q é alto, pois a ventilação é melhor que a perfusão. Na base o índice V/Q é baixo pois aí a perfusão é melhor que a ventilação. No médio a ventilação alveolar é menor que a pressão das arteríolas, mas em compensação a pressão do capilar venoso é menor que a do ar alveolar com isso ocorre equilíbrio na relação.

As áreas dependentes (região que fica para baixo) são melhores ventiladas com volume corrente baixo e melhor perfundidas , há melhora na perfusão porque a área que esta dependente tem um aumento na pressão hidrostática , que aumenta o fluxo sanguíneo , e a ventilação é melhor porque a área dependente é mais complacente que a região não dependente , e a respiração com baixo volume corrente tende a se deslocar para regiões mais complacentes .

Existe um shunt fisiológico que é de 5% , devido aos vasos brônquicos e veias de tebésios .

Volumes e capacidades pulmonares

Os volumes pulmonares estão relacionados com a constituição física do indivíduo .

A Capacidade vital (CV) é o volume de ar que se pode expelir dos pulmões , após inspiração profunda máxima , o homem apresenta uma CV de cerca de 4, 5 l e a mulher uma CV por volta de 3,2 l .

O volume inspiratório de reserva (VIR) é o volume inspirado além do normal, e calcula-se estar por volta de 2,6 l.

O volume expiratório de reserve (VER) é o volume expirado além do normal e calcula-se estar por volta de 1,5 l ..

O volume corrente (VC) é o volume de ar que respiramos em repouso e sem esforço e calcula-se estar por volta de 0,4 l .

A capacidade residual funcional(CRF) é a quantidade de ar que fica no pulmão após a expiração suave , e esta por volta de 3 l , é composta pelo volume de reserva expiratório(VRE)(1,5 l) e volume residual (VR) (volume que não pode ser expelido dos pulmões , e que esta por volta de 1,5 l)

O volume expiratório forçado(VEF) é a medição da CV expelida de forma rápida e forçada , tendo valor clínico importante , principalmente se medido no primeiro segundo (VEF1) , que em uma pessoa normal deve ser 70% da CV total , e esta diminuída e indivíduos com obstrução das vias aéreas .

O volume máximo de ventilação (VMM) é a respiração mais rápida e profunda que o indivíduo possa fazer durante 15 segundos , e então calcula-se o volume minuto , devendo ser mais de 100 l em pessoas normais . Também apresenta valor clínico importante .

O espaço morto é o espaço onde não há trocas gasosas , dos 400 ml que circulam nas vias aéreas , apenas 250 ml chegam a zonas de troca gasosa os outros 150 ml ficam nas zonas condutoras , e esse lugar onde fica esse ar é chamado de espaço morto anatômico .Alguns alvéolos podem também não estar sendo perfundidos por sangue , portanto não há troca gasosa , a esse espaço alveolar não funcionante denomina-se espaço alveolar morto , a soma do espaço morto anatômico e o espaço alveolar morto , denomina-se espaço morto fisiológico .

Coma é uma síndrome caracterizada pelo Estado de inconsciência em que o paciente não pode ser despertado, sendo incapaz de responder a estímulos externos ou necessidades internas, ainda que os movimentos reflexos e posturais estejam presentes. Em maior ou menor grau há perda da consciência, motricidade voluntária, com preservação das funções vegetativas intactas ou modificadas.

Etiologia

De acordo com a anatomia, a etiologia do coma é devido à disfunção do Sistema Ativador Reticular (SAR) e/ou dos hemisférios cerebrais por lesões estruturais ou metabólicas. A lesão estrutural tem que ser grande para que afete ambos os hemisférios cerebrais e resulte em coma. As lesões estruturais do SAR estão usualmente associadas a sinais neurológicos focais, devido à sua localização anatômica no tronco cerebral adjacente a múltiplos nervos cranianos e a tratos ascendentes e descendentes. Portanto, na ausência de sinais neurológicos focais, o coma é usualmente, o resultado de uma supressão global, metabólica ou tóxica, dos hemisférios cerebrais e/ou do SAR.

Plun e Posner (1980) classificam o estado de coma conforme o sitio lesional para facilitar sua abordagem. Utilizaram para essa classificação a estrutura anatômica que é a tenda do cerebelo, delaminação da dura-máter para dividir o compartimento intracraniano supratentorial (são todas as estruturas que localizam-se acima da tenda do cérebro) e compartimento infratentorial. Há também as lesões encefálicas difusas, multifocais e/ou metabólicas.

As lesões supratentoriais são divididas em lesões destrutivas subcorticais:

* Rinencefálicas.
* Lesões expansivas supratentoriais como por exemplo hemorragias, infartos, tumores, abscessos, trauma craniano.

Já as lesões infratentoriais são divididas em:

* Lesões isquêmicas como hemorragia pontina, infarto do tronco encefálico, enxaqueca vertebrobasilar, desmielização de tronco encefálico, tumores do tronco encefálico, abscessos e granulomas de tronco encefálico.
* Lesões compressivas que são hemorragias cerebelar, infarto, tumor cerebelar, abscesso cerebelar, hemorragia subdural ou extradural de fossa posterior, aneurisma basilar, tumores de fossa posterior extra tronco encefálico.

As lesões encefálicas difusas multifocais ou metabólicas são divididas em:

* Falta de oxigênio, substrato ou cofatores: Hipóxia, isquemia difusa, hipoglicemia, deficiência de cofator;
* Doenças de outros órgãos: órgãos não endócrinos, órgãos endócrinos, outras doenças sistêmicas;
* Intoxicação exógena: drogas sedativas, ácidos ou produtos com metabolização para ácidos drogas psicotrópicas, outros
* Distúrbios hidroeletrolíticos e ácidos básicos;
* Alterações de regulação térmica;
* Infecções e inflamações do sistema nervoso;
* Doenças gliais e neuronais primárias;

Classificação Clínica do Coma:

Segundo a Classificação modificada de Fischer (1969), o coma leve caracteriza-se por sonolência. O paciente segue ordens, responde verbalmente a perguntas e estímulos dolorosos. O Coma moderado caracteriza-se por torpor onde o paciente movimenta-se voluntariamente, produz movimentos faciais e de piscar ou abertura das pálpebras em resposta a dor. O coma profundo produz reflexos motores elementares desencadeados pela dor. O coma Depassé é considerado como irreversível, a dor não produz reação, as funções vegetativas não mantêm espontaneamente.

Para Cardeal e Fukugiva (1999), o coma é classificado em torpor ou esturpor que manifesta-se apenas por depressão da consciência. O paciente, frente a estímulos torna-se alerta temporariamente, abre os olhos, é capaz de dar respostas verbais simples ou motoras.

No coma profundo há completa abolição da consciência, as respostas motoras e estímulos dolorosos estão ausentes ou se presentes são do tipo de descerebração ou descorticação. Há distúrbios autônomos das funções respiratórias, cardio-circulatórias e termorregulação. O coma "Depassé" apresenta funções vegetativas afetadas, havendo a necessidade da manutenção das condições ventilatórias e circulatórias.

O coma é considerado irreversível quando os reflexos de integração do tronco cerebral estão abolidos.

O coma é classificado pela Escala de coma de Glasgow criada por Jennet e Teasdale (1979) que será discutida mais adiante.

Fisiopatologia:

Para Campos e Perpétuo (1982), o SNC necessita para seu metabolismo de glicose e O2 de modo constante, esses dois elementos estando escassos levam a lesões neuronais as vezes irreversíveis. Anóxia de 3 minutos causa distúrbios graves, já 5 minutos de anóxia causam lesões irreversíveis. O cérebro tolera a hipoglicemia por mais tempo que a anóxia, porém o SNC possui um sistema de auto regulação para manter suas trocas metabólicas adequadas, apesar da variação de pressão arterial e oxigenação sanguínea, no entanto esse mecanismo de auto regulação pode ser rompido quando acentuada ocorrem hipotensão arterial , tem por ruptura de um aneurisma intracraniano, tumores cerebrais ou traumatismo. Em associação a esses fenômenos freqüentemente há presença de edema cerebral que acarretará maiores lesões, havendo um aumento do volume do encéfalo produzindo um aumento da pressão intracraniana. Esse edema inicialmente localiza-se próximo as lesões propagando em seguida para lesões mais distante com devido rompimento das barreiras hematoencefálicas.

Com o aumento da pressão intracraniana, a caixa craniana que é formada por estruturas rígidas, a massa encefálica se desloca através dos orifícios existentes produzindo as chamadas hérnias cerebrais. As hérnias são muito importantes na fisiopatologia do coma. Elas podem ser provocadas por lesões supratentorias que são a hérnia do úncus e a hérnia central. Existe ainda a hérnia do giro do cíngulo que tem menores repercussões clínicas.

Na hérnia do úncus há aumento da pressão em um dos hemisférios, especialmente nas regiões temporais. Na borda medial da tenda do cerebelo existe um espaço por onde entra o úncus, comprimindo assim estruturas adjacentes como o tronco cerebral e o terceiro par craniano que poderão levar a alterações vasculares que desencadearão o coma ou o agravarão.

Já na hérnia central o diencéfalo e tronco cerebral se deslocam para baixo passando pela incisura da tenda do cerebelo. Este deslocamento não é acompanhado pelos vasos que nutrem o tronco cerebral o que resultará em um infarto hemorrágico do mesencéfalo e ponte.

As herniações das amígdalas cerebelares através do forame magno produzem compressão do bulbo que poderá resultar em parada respiratória.

Prognóstico:

O prognóstico depende da etiologia do coma, idade do paciente, duração dos sintomas e doenças associadas.

Para Rabello (1991), o coma é indicativo de sério distúrbio, apresentando baixa probabilidade de recuperação, exceto quando diz respeito à intoxicação exógena. Os comas traumáticos e a intoxicação exógena possuem prognósticos diferentes, portanto não serão incluídos na classificação. A idade do paciente tem grande influência no prognóstico do coma traumático, e os comas por intoxicação exógena costumam ter boa recuperação.

Para efeito de prognóstico, os pacientes são classificados em cinco tipos:

* Sem recuperação: Persistência do coma até a morte, correspondendo a 61% dos casos.
* Estado vegetativo persistente: Paciente volta a ter olhos abertos e ciclo vigília-sono, porém sem percepção. Esse estado corresponde a 12% dos casos.
* Inabilitação severa: Tem função cognitiva limitada dependendo dos outros para a sua vida cotidiana, correspondendo a 12% dos casos.
* Inabilitação moderada: Está incapacitado para o trabalho, mas ganha independência para a maioria das atividades cotidianas, o que corresponde a 5% dos casos.
* Boa recuperação: volta à vida normal, incluindo trabalho, corresponde a 10% dos casos.

O prognóstico pode ser influenciado pelos seguintes fatores: causa do coma, duração do coma, nível do coma e sinais clínicos.

A morte encefálica pode ser conceituada como cessação irreversível da função circulatória e respiratória e de todas as funções do encéfalo, incluindo o tronco encefálico.

Jennett (1979) fez uma correlação entre a Escala de Coma de Glasgow juntamente com outras informações de 1000 pacientes seis meses após a lesão, revelando que 48% dos pacientes morreram, 2% permaneceram em estado vegetativo, 10% incapacidade grave, 17% com incapacidade moderada e 23% com boa recuperação. Portanto, 28% dos pacientes sobreviveram com algo inferior a uma boa recuperação, inclui-se nesta estatística aqueles pacientes que tem algum grau de deficiência neurológica e psicológica mais que podem retornar aos seus interesses de lazer ou trabalho.

Avaliação do Nível de Consciência:

A avaliação do nível de consciência faz-se necessário para que os profissionais que trabalham com o paciente comatoso tenham noção momento a momento da piora ou melhora do estado de consciência do paciente.

Para isso foram criadas escalas de avaliação que consistem em analisar o paciente e dar um escore que nos proporciona um parâmetro da avaliação do nível de consciência. No entanto há algumas críticas a essas escalas. Pois, pode haver escores diferentes dados por avaliadores diferentes a um mesmo paciente, além do fato de que o nível de consciência é dado pela soma dos parâmetros, assim, um mesmo escore pode refletir situações clínicas diferentes. (Rabello,1991).

A escala do nível de consciência mais encontrada nos livros é a Escala de Coma de Glasgow, criada por Jennett e Teasdale (1979). Ela não somente avalia o nível de consciência do paciente, bem como permite que os clínicos pontuem a gravidade da lesão, podendo assim desse modo monitorar a recuperação do paciente desde o estado inconsciente até o estado consciente. A alteração no grau de prejuízo da consciência é um bom indicativo da melhora da função cerebral. O grau de duração do coma é um reflexo da gravidade da lesão cerebral difusa. A duração do coma e a amnésia pós traumática são importantes fatores na previsão do resultado geral. Usualmente as lesões focais não causam qualquer deficiência da consciência. (O’Sullivan, 1993).

A Escala de Coma de Glasgow pontua três tipos de respostas: abertura dos olhos, melhores respostas motoras e resposta verbal como mostra escala em anexo

(Jennet e Teasdale, 1979)

Na categoria motora a melhor resposta é considerada. Para os pacientes que não obedecem ordens é aplicado um estímulo doloroso nas unhas ou na região orbitária. Se a mão se movimenta no sentido do estímulo doloroso a resposta é considerada como localizante.

A postura flexora anormal é uma postura de descorticação caracterizada por flexão dos braços e extensão das pernas. É indicativo de lesão entre o córtex e o núcleo rubro. Já a postura extensora anormal dos quatro membros representa descerebração.

O emprego da Escala de Coma de Glasgow é simples, podendo ser administrado várias vezes ao dia. É confiável se anteriormente for feito um treino dos membros da equipe. Dentro da faixa de pontuação do coma entre 3 e 15, não pode-se afirmar se o paciente não está mais em coma. (O’Sullivan,1993).

Jennet e Teasdale (1979) relataram que 90% de todos os pacientes com uma pontuação de 8 ou menos estão em coma, enquanto que todos os pacientes com uma pontuação de 9 ou mais estão fora do coma.

A Escala de Coma de Glasgow demonstra que os pacientes em coma não acordam simplesmente do coma. Pode-se discutir se o paciente está realmente comatoso, semicomatoso ou em estado de turpor ou esturpor. Nenhum destes termos podem descrever claramente o estado neurológico do paciente. A Escala de coma de Glasgow lança mão de uma abordagem mais objetiva para a descrição da transição de um paciente, do coma até a consciência. (O’Sullivan,1993).

Princípios da avaliação do paciente comatoso:

De acordo com Lewis (1996), a avaliação médica do paciente comatoso é de urgência, devendo acompanhar a evolução do paciente. É importante descobrir e tratar qualquer condição que apresente perigo imediato para sua saúde, como por exemplo conter hemorragias, proteger as vias aéreas, manter a circulação sanguínea, fazer ECG para descobrir possíveis arritmias que é um perigo em casos de coma de etiologia desconhecida.

O passo seguinte é colher dados com a pessoa que acompanha o enfermo como por exemplo a polícia, parentes ou até mesmo o motorista da ambulância.

No exame é importante a inspeção da pele, unhas, mucosas (observar palidez, icterícia, sudorese, frio devido a uremia, mixedema, hipopigmentação, hiperpigmentação, petéquias, desidratação, úlceras de decúbito ou sinais de traumatismo).

O hálito deverá ser observado a fim de averiguar a presença de acetona, álcool ou hálito hepático.

No exame de fundo de olho deverão ser observados a presença de edema das pupilas, retinopatia hipertensiva ou diabete, isquemia de retina, granulomas, hemorragias.

A presença de febre pode ser sugestão de infecção. Já a hipotermia pode ser devido a exposição prolongada ao frio. Quando se afere o pulso, e nota-se uma assimetria, pode ser indicativo de aneurisma dissecante.

É importante também na avaliação a inspeção do couro cabeludo a fim de pesquisar possíveis traumatismos. O nariz e ouvidos devem ser examinados para verificar se há presença de sangue.

A resistência a flexão passiva da nuca acusa meningite, hemorragia subaracnóide ou herniação através do tronco occipital, podendo às vezes estar ausentes no estado de coma profundo.

O médico tem condições de identificar o tipo de coma baseando-se nas respostas motoras aos estímulos, na observação da respiração, no aspecto pupilar, movimentos dos globos oculares. Portanto, observa-se tipo respiratório, posição dos membros e movimentos espontâneos. Os abalos mioclônicos ou convulsões podem ser discretos.

O padrão respiratório deve ser observado, podendo ser muito útil para o prognóstico. A respiração de Cheyne Stokes caracteriza-se por períodos de hiperventilação com diminuição progressiva da amplitude até a apnéia, retornando depois a hiperventilação. Esse padrão quando presente indica comprometimento bilateral das estruturas hemisféricas profundas e ou porção superior do tronco cerebral.

A hiperventilação neurogênica central são respirações profundas irregulares e rápidas com fase expiratória profunda, ocorrendo nos comas profundos, correspondendo a lesões pontinas mesensecefálicas.

A respiração apnêustica consiste em espasmos inspiratórios prolongados seguidos de apnéia e correspondem a lesões pontinas do tronco cereberal. Já a respiração atáxica consta de movimentos respiratórios imprevisíveis, indicando comprometimento de centros bulbares.

A depressão respiratória apresenta freqüência e amplitudes reduzidas e ineficientes e são geralmente decorrentes de comprometimento dos centros respiratórios.

A avaliação fisioterapêutica refere-se a coleta de informações necessárias para chegar a uma conclusão sobre o diagnóstico ou prognóstico de um paciente, ou ainda, para tomar decisões sobre a intervenção a ser utilizada.

Na avaliação do paciente comatoso devemos dar ênfase para as deficiências cognitivas e comportamentais, no que se relacionam às funções sensoriomotoras. A abordagem avaliatória deverá ser adequada ao nível de consciência do paciente.

O propósito da avaliação é determinar o estado inicial e atual de recuperação do paciente e auxiliar nas determinações das considerações prognósticas e desenvolver metas de tratamento terapêutico.

Na avaliação motora observa-se se há postura de descorticação, ou seja, flexão e adução dos braços, pronação dos antebraços, flexão dos punhos e dedos, membros inferiores estendidos e flexão plantar, correspondente a lesões hemisféricas profundas, logo acima do tronco cerebral ou postura de descerebração que consiste em extensão dos membros inferiores e superiores e flexão plantar, correspondente a lesões localizadas entre o mesencéfalo e a ponte. Ambas as posturas indicam um prognóstico muito sombrio.

A avaliação do tônus muscular busca identificar a tensão de repouso e a reatividade dos músculos ao alongamento passivo. A espasticidade poderá ser testada com o movimento passivo brusco. Quanto mais rápido o alongamento, mais vigorosa será a resposta do músculo espástico. O alongamento pode acarretar também o clono, caracterizado por contração espasmódica e relaxamento muscular ocorrentes em freqüência regulares.

Na rigidez, a resist6encia fica aumentada para todos os movimentos, fazendo com que as partes do corpo se tornem rígidas e imóveis.

A hipotonia é caracterizada pela queda ou ausência do tônus muscular (postural). A resistência ao movimento passivo está diminuída, os reflexos de estiramento deprimidos e os membros são facilmente deslocados com a frequente hiperextensibilidade das articulações

Os reflexos tendinosos devem também ser verificados, através da percussão direta no tendão muscular, seja com as pontas dos dedos ou com o martelo de reflexos. Reflexos tipicamente testados são mandibular, tricipital, bicipital,braquioradial, patelar,e aquiliano . O uso de posturas padronizadas permite ao terapeuta o isolamento e exame acuradoda integridade radicular.

Os reflexos superficiais são desencadeados por um estímulo irritante, usulamente um ligeiro arranhão. Os reflexos usualmente testados são o plantar (Babinski) e abdominais.

O Estado funcional do paciente deverá ser minunciosamente observado como por exemplo a capacidade de se movimentar na cama e de promover mudanças de decúbito.

A avaliação sensorial deverá ser feita em um ambiente tranqüilo. O procedimento consiste na aplicação de um estímulo e resposta do paciente ao estímulo. No caso do paciente comatoso deve ser analisada a mímica facial ou a retirada do membro frente ao estímulo doloroso. Deverão ser testadas sensações superficiais como pressão, tato leve, temperatura e dor e sensações profundas (proprioceptivas).

Na avaliação da coordenação e equilíbrio, o paciente deverá ser observado anteriormente. Depois da observação, as atividades terapêuticas serão feitas de forma a incrementar os níveis da atividade funcional. Durante a observação inicial, poderão ser obtidas informações gerais que ajudarão na localização de áreas com deficiência específica. Essas informações envolvem: habilidade em cada atividade;ocorrências de movimentos estranhos oscilantes, desequilibrados ou inseguros; número de membros envolvidos; distribuição de danos à coordenação ( musculatura proximal ou distal), tempo de execução da atividade e segurança

Em casos de coma com agitação motora, pode tornar-se evidente à inspeção, ausência ou diminuição de movimentos em um lado do corpo, sugerindo hemiplegia ou paresia. O paciente colocado em decúbito dorsal, com os membros inferiores fletidos e pés apoiados no leito, podem demonstrar déficit motor manifesto pela queda do membro em abdução. Os reflexos superficiais e profundos assimetricamente diminuídos ou abolidos constituem importantes sinais localizadores da lesão.

Principais Alterações sistêmicas do paciente comatoso:

Com a inatividade prolongada o paciente comatoso desenvolverá enrijecimento da musculatura da coluna e membros, fraqueza, osteoporose, assim como descondicionamento cardio-vascular, afetando diversos órgãos e sistemas do corpo.

Sistema músculo esquelético:

Os efeitos adversos do repouso prolongado no leito e inatividade são freqüentemente encontrados no sistema músculo esquelético do paciente comatoso (Ba

* Contraturas articulares: Ocorrem devido à falta de mobilização, por alterações anatômicas nas articulações e músculos devido ao rearranjo ou proliferação de fibras de colágeno levando a rigidez capsular que limita o movimento em todo seu eixo.
* Contraturas de partes moles: Devido a imobilização, há encurtamento e proliferação de fibras de colágeno que limitam o movimento em apenas um eixo.
* Contraturas artrogênicas: Segundo Kottke (1994), a contratura artrogênica pode resultar diretamente de patologia envolvendo partes da própria articulação como cartilagem, sinóvia ou cápsula articular. Há proliferação sinovial e fibrose associados a dor e edema. A cápsula articular pode ficar envolvida com base em alterações inflamatórias ou por encurtamento de fibras de colágeno, secundário ao posicionamento articular inadequado que compromete a amplitude de movimento.
* Contraturas Miogênicas: É o encurtamento do próprio músculo devido a causas intrínsecas e extrínsecas. A substituição de fibras musculares por colágeno e tecido adiposo em adição ao posicionamento cronicamente encurtado resulta na contratura. Depois da hemorragia em um músculo, ocorre deposição de fibrina. As fibras de fibrina rapidamente são substituídas por fibras reticulares, que por sua vez se dispõem em rede de tecido conjuntivo frouxo. Assim, se o músculo for mantido imobilizado, rapidamente progredirá para uma densa rede resistente até mesmo ao alongamento.

Dentre os processos que podem causar encurtamento muscular intrínseco a ossificação heterotópica é o único que envolve deposição do osso devido a alteração local no metabolismo de cálcio decorrente da imobilidade. As contraturas miogênicas extrínsecas são do tipo mais comum vistas tanto em pessoas saudáveis quanto incapacitadas com imobilização prolongada.

Um músculo mantido em posição encurtada por um período de cinco a sete dias demonstrará encurtamento inicial do ventre muscular. Isto se deve ao encurtamento das fibras de colágeno. Múltiplos fatores alteram a taxa de desenvolvimento de contratura, tais como duração e grau da imobilização e restrições articulares preexistentes.
* Fraqueza e atrofia muscular:

Segundo Arnould (1966), a imobilidade afetará diretamente a força e o tamanho muscular em adição a fraqueza percebida em associação ao descondicionamento cardio vascular. Esses efeitos são facilmente reversíveis na maioria dos pacientes, mas naqueles pacientes com doenças neurológicas ou músculo-esqueléticas preexistentes, os resultados podem ser funcionalmente devastadores.

Segundo Eldrige et al (1981), o músculo em repouso perde de 10% a !5% de sua força, ou aproximadamente 3% ao dia. Isso que dizer que se um indivíduo ficar no leito de três a cinco semanas, perderá metade de sua força muscular. Uma redução da contração muscular incompleta pode comprometer a irrigação sanguínea afetando a atividade metabólica e comprometendo a resistência muscular, portanto, os músculos atrofiarão mais rapidamente. .

* Osteoporose:

A manutenção de massa esquelética depende das forças aplicadas no osso pela tração do tendão. Esse tipo de perda óssea é acelerado na presença de uma paralisia neurogênica ou quando há juntamente com a imobilização uma osteoporose de origem hormonal preexistente.

Úlceras de Decúbito:

As úlceras de decúbito são uma complicação secundária de bastante preocupação por parte dos profissionais da saúde que trabalham com pacientes que permanecem por muito tempo acamado. A força excessiva causa deformação do tecido, diminuindo sua irrigação, somado a pele úmida irá predispor a esse tecido a ulceração.

As alterações do tugor cutâneo, postura estática e pressão prolongada sobre proeminências ósseas aumentam a probabilidade de disrupção cutânea, essa é uma perigosa complicação se não for devidamente cuidada, pois é uma via aberta a para infecções.

Os locais mais freqüentemente afetados pelas úlceras de decúbito são o sacro, calcanhares, ísquios, áreas trocantéricas e escapulares.

As úlceras podem ser desde um simples eritema a lesões em massa, envolvendo estruturas articulares que podem levar a osteomielite profunda com amputação subseqüente. Assim, é de grande importância diagnosticar o tamanho da úlcera para trata-la precocemente.

Sistema Cardio Vascular:

* Hipotensão Arterial:

Um dos efeitos mais significativos do repouso prolongado no leito é o comprometimento da capacidade do sistema circulatório de se ajustar à posição ereta.

A hipotensão postural é causada pela permanência prolongada no leito. O sistema circulatório é incapaz de manter uma pressão arterial estável por períodos mais prolongados, e por razões desconhecidas é incapaz de montar uma resposta simpática adequada.

* Diminuição do desempenho cardio vascular:

Durante períodos prolongados de repouso no leito, há progressiva diminuição de volume sanguíneo durante trinta dias (Cardus,1965), com redução máxima no sexto dia, isto se dá devido a redução do volume do sangue

* Trombose venosa profunda:

A imobilização leva a estase e aumento da coagulabilidade sanguínea e traumatismo da parede vascular que leva ao risco de tromboembolismo. Ocorre estase do fluxo sanguíneo nos membros inferiores por diminuição da atividade de bombeamento dos músculos, por cirurgia. Idade, obesidade, trombose venosa profunda, doença maligna e insuficiência cardíaca congestiva. Há um estado hipercoagulável e aumento da viscosidade sanguínea. Tem sido observado uma relação direta entre duração de repouso no leito e incidência de trombose venosa profunda.

É uma complicação potencial para o paciente acamado. Os sintomas mais comuns da TVP são: dor ou hipersensibilidade da panturilha, edema e descoloração da perna. Cerca de 50% dos casos não se apresentam com sintomas clinicamente detectáveis, podendo ser detectados pela flebografia ou por outras técnicas não invasivas.

Para Guyton (1987), a trombose venosa profunda resulta do desenvolvimento de um trombo (coágulo sanguíneo anormal) no interior do vaso. A ocorrência de tal coágulo é uma perigosa complicação clínica. O trombo tem o potencial de soltar-se de suas aderências e de flutuar livremente dentro da corrente sanguínea venosa. Tais coágulos sanguíneos são chamados de êmbolos. É particularmente provável que bloqueiem os vasos pulmonares resultando em embolia pulmonar, que por sua vez poderá levar a morte.

Sistemas metabólicos e endócrino:

As complicações musculoesqueléticas e cardiovasculares estão relacionadas com as alterações sos sistemas endócrino e metabólico

Balanço negativo do nitrogênio: Na inatividade há um aumento na excreção de nitrogênio urinário, levando a hiponatremia, edema e perda de peso. Essa perda de peso corporal é devido a perda de massa corporal. Geralmente começa no quinto ou sexto dia, atingindo o seu clímax na segunda semana, durando durante todo período de imobilização.

Tem-se encontrado tanto redução na síntese de proteína quanto o aumento na quebra de proteína.

* Balanço negativo de outros minerais: A inatividade leva a perda excessiva de sódio, potássio, enxofre, fósforo e magnésio.
* Mudanças endócrinas: Segundo Deitrick (1948), a taxa metabólica basal é diminuída durante todo o período de repouso no leito, que começa no segundo dia, atingindo seu pico em três semanas.

Durante o repouso no leito, foi verificada uma intolerância aos carboidratos. Os testes de tolerância de glicose em sujeitos imobilizados revelaram respostas hiperglicêmicas e hiperinsulinêmicas. Os níveis de insulina eram duas vezes mais altos nesses sujeitos quando comparados com controles com níveis de atividade normais. Há diminuição da efetividade de liberação de insulina pelo pâncreas. O aumento progressivo dos níveis de insulina atinge o pico no final do primeiro mês, começando a declinar, porém, não atinge valores normais enquanto houver inatividade.

Sistema Respiratório:

No paciente imobilizado o volume de ar corrente, volume- minuto e capacidade respiratória máxima estão diminuídos. Há diminuição do movimento diafragmático no decúbito dorsal e diminuição da excursão torácica. Assim, a respiração tende a ser mais superficial. Pelo mesmo fator a diminuição da força muscular e um maior acúmulo de secreções.

A tosse torna-se comprometida pela má função ciliar e fraqueza dos músculos abdominais.

Sistema Gastrointestinal:

Devido a inatividade e imobilidade poderão estar presentes a perda do apetite, atrofia da mucosa e glândula intestinal e taxa mais lenta de absorção.

A constipação é a somatória de múltiplos fatores. A imobilização poderá causar um aumento da estimulação adrenérgica que resulta em diminuição da peristalse seguida de contração do esfíncter.

Sistema Nervoso:

Geralmente o indivíduo em repouso no leito é privado de estímulos sensoriais. Com isso, há alterações muito relevantes na concentração, orientação temporo-espacial, agitação. Ansiedade, intolerância a dor, irritabilidade, hostilidade, insônia e depressão. Além disso, o paciente poderá experimentar sensações de desorientação e alucinações.

Fisioterapia Motora Aplicada ao Paciente Comatoso:

A abordagem fisioterapêutica de um paciente em coma, inclui controle rigoroso sobre os efeitos da inatividade prolongada, pois de outra forma, tais efeitos poderão agravar o estado geral do paciente, comprometendo significativamente sua recuperação. A partir dos conhecimentos destes efeitos, procedimentos preventivos ou de recuperação poderão ser adotados:

* Contraturas:

Para iniciar o tratamento para contraturas é necessário uma análise cuidadosa dos fatores predisponentes e do conhecimento de qual componente articular está realmente envolvido. Antes de tudo necessita-se de um exame neuromuscular dando ênfase a amplitude de movimento ativa e passiva, principalmente a dos músculos que atravessam duas articulações e dos músculos espásticos. Portanto, o melhor tratamento é a prevenção, usando de posicionamento adequado para manter a amplitude de movimento normal.

O alongamento é essencial para a restauração do comprimento quando a contratura já se instalou. No caso de contraturas leves, torna-se necessário um alongamento mantido durante o período de vinte ou trinta minutos, sendo feito por no mínimo duas vezes ao dia. Contraturas mais graves precisam de um tempo superior a trinta minutos, associando ao calor como por exemplo o ultra som para deixar o tecido conjuntivo mais viscoso, e assim melhorar o resultado do alongamento.

Os princípios básicos na prevenção e tratamento de contraturas são posicionamento apropriado, exercícios de amplitude de movimento ativos ou passivos (músculos de duas articulações ) e mobilização precoce. Porém, quando a contratura já está instalada, precisa-se de exercícios passivos de amplitude de movimento com alongamento terminal, alongamento prolongado associado ao calor, splints progressivos, tratamento da espasticidade e liberação cirúrgica.

A escolha do colchão é importante para prevenir contratura em flexão. Desse modo, ele deverá ser firme para não afundar e facilitar a mobilidade.

Os splints dinâmicos ou engessamento seriado são métodos que podem ser usados se o alongamento passivo prolongado não produzir os resultados desejados. Aplicando-se um engessamento seriado ou splint dinâmico, uma manutenção do alongamento pode ser atingida por vários dias. O gesso é aplicado imediatamente após o alongamento passivo. A reaplicação do gesso é geralmente feita a cada quatro ou cinco dias, cada vez seguindo o alongamento e reposicionamento. O engessamento seriado é comumente usado em contraturas graves em flexão plantar e flexão do joelho. Para as articulações menores como das mãos e cotovelos, são indicados splints dinâmicos. As faixas elásticas são usadas para dar a tensão desejada na direção apropriada. Os splints dinâmicos permitem o uso funcional do membro enquanto o alongamento é aplicado.

O Posicionamento também é essencial para o tratamento das contraturas. A prescrição do posicionamento deve identificar as posições a serem usadas, evitadas e a freqüência das mudanças de decúbito. As instruções do posicionamento e a freqüência da mudança de decúbito dependem das necessidades de cada paciente.

As posições são prescritas para superar determinadas forças naturais e patológicas, fornecer uma variedade de posições articulares, manutenção da amplitude articular e para manter o membro em uma posição funcional.

Em decúbito dorsal, os pés do paciente devem ser posicionados com a superfície plantar apoiada na prancha plantar. Os membros inferiores são posicionados em posição neutra com os dedos voltados para cima. Os joelhos e quadris são posicionados em extensão para evitar contraturas em flexão do quadril e joelhos. Os membros superiores devem ser posicionados com cautela e somente dentro da amplitude de movimento indolor e sem resistência, considerando a espasticidade diferenciada de outras formas de resistência a movimentação articular.

O ombro deve ser abduzido a noventa graus, podendo estar rodado internamente ou externamente com o cotovelo fletido também a noventa graus. O antebraço deverá permanecer pronado apoiado em um travesseiro. O ombro poderá ainda estar em abdução com o cotovelo estendido e o antebraço supinado. Com um rolo na mão, o punho pode ser mantido estendido, os dedos parcialmente fletidos e o polegar abduzido em oponêcia, com flexão da articulação interfalangiana.

Uma tala palmar de posicionamento mantém a posição desejada, porém com os dedos estendidos nas articulações interfalangianas e metacarpofalangeanas.

Em decúbito lateral, o membro inferior de cima é colocado em flexão do quadril e joelho. O contato com o membro de baixo é evitado com o uso de travesseiros.

* Úlceras de decúbito:

Dever ser feito o alívio intermitente das pressões, principalmente em pacientes com a mobilidade comprometida. As alterações de posição precisam ser feitas freqüentemente a cada duas horas dia e noite. Os pacientes com múltiplos fatores de risco como o comatoso, precisam ser mudados de decúbito ainda mais freqüentemente.

A pele precisa ser cuidadosamente avaliada a cada vez que a posição é mudada. As áreas que mostram evidência de inflamação necessitam ser completamente aliviadas da compressão. O alívio completo da pressão sobre cada superfície de apoio deve ser feito em intervalos regulares.

* Espasticidade:

Quando presente no pacienteem coma a espasticidade não somente limita a função, como também leva ao desenvolvimento de contraturas. Os meios para estabelecer a conduta são a manipulação geral, e as técnicas específicas de tratamento.

Segundo Tardieu (1988), é muito importante realizar movimentos assistidos ou passivos dos membros, cabeça, pescoço, tronco. Durante o movimento, o paciente deve sair de sua postura preferida.

Adda e Canning (1990), relataram que a rotação é importante para modular os excessos de flexão ou extensão. É preciso direcionar os movimentos do paciente, ao invés de realizar movimentos puramente passivos. Esse movimento não deve ser muito vigoroso para não provocar aumento de tônus nos membros.

Cuidados devem ser tomados ao movimentar membros flácidos ou com tônus misto devido ao risco de alongamento demasiado subseqüente a lesão articular.

A descarga de peso deverá ser feita. A posição ortostática é excelente para manter o comprimento dos tecidos moles. Essa posição é efetiva para alterar o tônus através do sistema vestibular.

Essa posição poderá ser instituída quando o paciente ainda está insconsciente, caso haja estabilidade clínica, fazendo o uso de prancha ortostática. O uso de prancha ortostática também é efetivo para o alongamento do tendão de Aquiles.

O apoio do peso nos membros superiores pode ser aplicado para manter o comprimento e influenciar o tônus muscular. O alinhamento do membro superior deve ser mantido por rotação lateral do ombro.

Em relação ao posicionamento, o decúbito lateral é indicado para romper sinergias clássicas de flexão e extensão, além de aliviar a pressão. Já o decúbito dorsal com travesseiro sob a cabeça incentiva a espasticidade extensora.

As talas também poderão ser usadas como forma de inibição do tônus.

As talas de pressão usadas durante o dia são uma boa opção, já em casos em que o tônus está levemente elevado, o enfaixamento é suficiente.

Para Kelly (!993), as talas corretivas são usadas para aumentar a amplitude de movimento quando há contratura. Podem ser usados o engessamento na forma de goteira ou removíveis.

A estabilidade visando a melhora da função pode ser conseguida através das talas dinâmicas.

Scarhorman (1987), refere que o enfaixamento é uma alternativa a curto prazo, sendo especialmente benéfico para o tornozelo e ombro.

A crioterapia também tem o seu efeito na inibição do tônus, mesmo que temporário, podendo ser usado em associação outros métodos.

* Osteoporose:

A atividade física diária através do suporte de peso do próprio corpo é essencial para a saúde do esqueleto. É o principal fator exógeno que altera o desenvolvimento e o remodelamento ósseo.

Para prevenir a perda óssea durante a imobilização é necessário fazer a descarga de peso o mais precocemente possível, além da mobilização das articulações. Assim que possível as contrações ativas deverão ser estimuladas.

Segundo O’Sullivan (1993), o tratamento consiste basicamente no controle dietético e atividades precoce de mobilização.

* Edema de membros inferiores:

Para Fernandez (2001), declive do membro representa um meio simples de reduzir a pressão venolinfática, favorecendo assim a reabsorção e o transporte do edema

A massagem também é eficaz no edema de membros inferiores. As manobras de deslizamento rápidas ou profundas, de compressão, de percussão, de fricção, são prescritas em razão de seu efeito histamínico hiperemiante, que causa um aumento da permeabilidade capilar e da carga líquida a ser drenada.

Para drenagem de edema utiliza-se do deslizamento centrípeto para auxiliar o retorno venoso e também mata borrão. Nos dois casos o intuito é a reabsorção de edema e seu transporte pelo sistema venoso e ou sistema linfático. Portanto, as manobras são realizadas lentamente e com muitas repetições. São contra-indicações: flebites, trombose venosa profunda em sua fase aguda, micose e câncer evolutivo.

A pressoterapia é utilizada para drenagem de edema e prevenção de trombose venosa profunda através de um aparelho que possui alvéolos infláveis. São contra-indicações: hipertensão arterial sistêmica, aneurisma, fragilidade aórtica, edema sistêmico, arteriopatia periférica grave, eczema e urticária.

A contenção–compressão trabalha principalmente com as veias comprimindo-as, diminuindo o seu calibre e portanto, o seu esvaziamento é acelerado. Assim, reduz a estase venosa, abaixando a pressão venosa e aumentando a atividade fibrinolítica.

Esses efeitos são obtidos durante o repouso, pela utilização de uma contenção elástica, cuja pressão, é adaptada a pressão do setor que irá ser comprimido, dependendo do tipo morfológico do paciente, de sua posição, da localização, de sua patologia, do tipo de patologia e do seu estado clínico.

A contenção associada ao exercício físico faz variar as pressões teciduais o que provoca um efeito descongestionante, otimizando também o funcionamento da microbomba linfática e melhora da contratilidade dos linfângios.

Introdução:

Este ramo de atividade da fisioterapia pode ser classificada como uma das mais recentes áreas de atuação do fisioterapeuta, mas de suma importância no quadro de profissões que respondem pela saúde da mulher. A fisioterapia completa e efetiva é essencial neste campo. O fisioterapeuta utiliza técnicas de alongamentos de determinados grupos musculares, reeducação respiratória, exercícios para musculatura do assoalho pélvico, além de todo um trabalho de conscientização postural. Antes de lançar mão destas técnicas, o profissional de fisioterapia deve fazer uma avaliação postural cuidadosa e traçar um plano de tratamento adequado a cada caso. Mulheres que sofrem dores nas costas durante a gravidez, por exemplo, poderiam ser tratadas e suas dores aliviadas por fisioterapeutas experientes. A indicação de um fisioterapeuta que tenha um discernimento adequado de tais problemas e das terapias adequadas poderia melhorar muito a qualidade de vida dessas mulheres. O fisioterapeuta não pode esquecer que o ser humano é singular e o tratamento também deverá ser.

Objetivo geral:

Aplicação dos princípios, métodos e técnicas fisioterápicas aplicadas à ginecologia e obstetrícia, a nível de assistência primaria, secundaria e terciária, dentro do contexto de saúde hoje.

Objetivos específicos:

* Conhecer as principais afecções ginecológicas e obstétricas;
* Conhecer os tipos de mastectomias e suas complicações;
* Aperfeiçoar o processo de elaboração da conduta fisioterapêutico nas diversas afecções da mulher, na área ginecológica obstetrícia e o estabelecimento de medidas preventivas;
* Desenvolver atitude de trabalho em equipe entre si e multidisciplinar (através de encaminhamentos e solicitações).

Locais de trabalho:

* Clinicas especializada
* Hospitais
* Ambulatório
* Posto de Saúde

Patologias de Intervenção:

A AIDS:

Atua junto a pacientes hospitalizados devido as intercorrências ou complicações que podem acompanhar o paciente portador do vírus da AIDS. Metas dos exercícios:

* Força muscular;
* Resistência à fadiga;
* Relaxamento;
* Prevenir e tratar problemas respiratórios;
* Tratar complicações neurológicas;
* Tratar complicações reumatológicas;
* Recuperação da auto-estima.

A dismenorréia (cólica menstrual):

Atua no tratamento da dismenorréia promovendo alívio da dor através de agentes físicos, como a eletroterapia, a crioterapia, termoterapia e a massoterapia. Estes agentes promovem um grande alívio nos sintomas.

O aprimoramento da vida sexual:

Atua exercitando os músculos para melhorar a performance sexual, as mulheres que exercitam estes músculos têm orgasmos com mais facilidade e se sentem com mais intensidade, podendo utilizar recursos como o biofeedback e correntes para auxiliar no fortalecimento muscular.

As gestações de alto risco

O fisioterapeuta dá orientações sobre esta gestação especial e, respeitando o repouso imposto pelas patologias, mantém a mãe em movimento, elaborando exercícios seguros e adequados para a sua saúde, prevenindo, assim, alguns dos problemas decorrentes da gestação e proporcionando maior qualidade de vida para que a gestante possa aproveitar ao máximo este período, dentro de suas limitações.

O período pós-parto:

Pode ser acompanhado pelo fisioterapeuta desde a fase hospitalar até que a mãe tenha se recuperado totalmente e o corpo tenha sofrido todas as modificações.

Objetivos da fisioterapia no período pós-natal são:

* Promover a recuperação pós-parto;
* Orientar quanto às alterações fisiológicas do puerpério;
* Restabelecer a circulação adequada, evitando ou tratando problemas como varizes, hemorróidas, edema (inchaço);
* Promover uma reeducação postural;
* Orientar quanto a mecânica corporal correta;
* Prevenir ou promover alívio das dores, através de técnicas como alongamento, crioterapia (aplicação de gelo), eletroterapia (aplicação de correntes que promovem analgesia), massoterapia e relaxamento;
* Manter a função e força abdominal;
* Preparar as mamas adequadamente para a amamentação, através de técnicas como a dessensibilização, massoterapia e orientações sobre a amamentação;
* Melhorar a capacidade de relaxamento;
* Promover um preparo cardiovascular seguro;
* Proporcionar um retorno mais rápido às atividades da mãe.

As cirurgias ginecológicas:

A fisioterapia tem por objetivo principal acelerar o processo de recuperação da mulher, visando a qualidade de vida, para que ela possa retornar mais rapidamente às suas atividades. Age também prevenindo e tratando as possíveis complicações de correntes de cirurgias, acelerando o processo de recuperação após a cirurgia, evitando complicações circulatórias, reduzindo a dor, promovendo relaxamento, promovendo a conscientização corporal entre outros.

A incontinência urinária:

A Fisioterapia visa restabelecer a força e resistência dos músculos da região perineal. São usados recursos terapêuticos como exercícios, cones vaginais, a utilização de correntes que promovem a contração muscular e o biofeedback, recurso que permite ao terapeuta e ao paciente verificar o grau de contração muscular.

O climatério e menopausa:

Algumas das alterações do climatério são: a cessação do fluxo menstrual; alterações vaso motoras, como os fogachos, insônia, sudorese, palpitações e taquicardia; ansiedade, irritabilidade e depressão; alterações de humor e de memória; alterações no tecido conjuntivo, redução da massa muscular e do número de fibras musculares; secura vaginal, urgência e dor para urinar, aumento da freqüência urinária e incontinência urinária; aumento do risco de doenças cardiovasculares e de osteoporose. A fisioterapia no climatério e menopausa age prevenindo e conservando a saúde, combatendo as doenças degenerativas, minimizando os sintomas vasomotores, auxiliando na estabilização do humor, aumentando o vigor físico, aumentando a capacidade aeróbia e cardiorespiratória, prevenindo ou tratando a osteoporose.

As cirurgias de mama e tratamento do linfedema:

O tratamento fisioterapêutico nas cirurgias de mama inicia com uma avaliação minuciosa. No exame físico são monitorados os sinais vitais, bem como, realizada avaliação postural, respiratória, teste de sensibilidade, verificação de aderência da cicatriz, medida da amplitude de movimento, perimétrica ou medida da circunferência do membro superior envolvido e provas de função muscular, já que comumente as pacientes apresentam diminuição da força. Alguns dos recursos terapêuticos utilizados são cinesioterapia, alongamento, relaxamento, drenagem linfática manual, massoterapia e eletroterapia.

Os objetivos são: Evitar complicações pulmonares, através de uma profilaxia respiratória, que visa aumentar volumes e capacidades pulmonares, melhorar a ventilação, prevenir atelectasias e o acúmulo de secreções, melhorar força, resistência e coordenação respiratória, manter e/ou melhorar a mobilidade do tórax e corrigir padrões respiratórios ineficientes ou anormais, evitar complicações circulatórias, evitar encurtamentos musculares, atrofias e contraturas, promover relaxamento, reduzir a dor, melhorar a resistência física.

Contudo, vamos enfatizar a atuação da fisioterapia no Pré-parto.

Fisioterapia no Pré-Parto

Introdução:

A parturiente tem necessidades básicas que precisam ser atendidas para o seu completo bem-estar. A mulher em todos os momentos de um parto encontra-se com suas necessidades alteradas, necessitando de ajuda no que se desrespeito as alterações ocorridas em função da gestação.

A fisioterapia obstétrica atuará durante toda a gestação, com o objetivo de preparar a evolução de gestação como também no trabalho de parto, com o intuito de minimizar os distúrbios fisiológicos que o ocorrem nessa etapa para que o parto ocorra sem transtornos. (Fig 1)

A gestante que faz exercícios regularmente terá gravidez e parto mais tranqüilos mantendo-se ativa e em forma, terá menos probabilidade de apresentar problemas, com acesso de peso e varizes. Durante os nove meses de gestação a mulher experimenta novas sensações físicas e emocionais que levam a necessidades particulares. Muitas formas de atividades físicas podem satisfazer essas particularidades: caminhadas, natação, hidroginástica, jogos, alongamentos.

Objetivos:

* Orientar sobre as etapas da gestação e do parto;
* Preparar as frutas mães para o nascimento, os cuidados com o recém-nascido e com a maternidade;
* Avaliar a saúde física e identificar problemas musculoesqueleticos ou neuromusculares que podem ser agravados pela gestação;
* Aprimorar e recondicionar a respiração e circulação materna;
* Ensinar exercícios para os músculos da coxa, abdominais e do assoalho pélvicos;
* Aconselhar a continuar os esportes ou trabalho, alertar a mesma para reconhecera fadiga como um sinal importante de superatividade;
* Orientar sobre os cuidados com a região lombar e o levantamento de pesos;
* Ensinar posições que podem ser usadas para o trabalho de parto;
* Ensinar exercícios pós-natal;
* Treinar relaxamento e flexibilidade muscular.

Orientação Postural:

As mudanças de postura e de peso, posições para se sentar e trabalhar, inclinação, levantamento e tarefas domesticas, todos esses pontos devem ser considerados. Idealmente nenhuma mulher deve ir para casa sem checar a postura individual, e um acesso fácil ao auxilio se ela estiver sentindo dar nas costas ou outros desconfortos físicos é essencial.

Recursos Possíveis de utilização:

1. Cinesioterapia:

O programa de exercícios deverá ter objetivos que visam preservar a saúde da futura mamãe e do bebê em formação.

Os exercícios aeróbicos, como caminhadas e natação controlam o ganho de peso fazendo com que a gestante se sinta mais saudável e bonita durante a gravidez, melhorar o funcionamento do sistema cardiovascular, respiratório e muscular. Exercícios localizados, como fortalecimento e relaxamento dos músculos que são utilizados na hora do parto podem facilitar a vinda do bebê. Os exercícios de Atitudes posturais levam ao aprendizado da boa postura, ao alívio das dores causadas pelo novo formato da barriga e ao bem-estar. Outras boas opções para gestantes são as atividades em grupos cujos integrantes apresentem semelhanças de idéias e sentimentos.

A prática de exercícios, além de permitir que a gestante amplie sua capacidade respiratória, fortaleça e alongue a musculatura, também aumenta a circulação de endorfina pelo organismo – o hormônio responsável pela sensação de bem-estar.

Os exercícios ajudam a reduzir edemas, melhoram a postura, ajudam no controle do peso, e diminuem a sensação de fadiga. Além disso, na hora do parto, uma gestante melhor condicionada tem mais fôlego – e força – para ajudar o bebê a nascer. E os benefícios não param por ai: no pós-parto, com menos quilos e menos gordura no corpo, a volta às antigas formas acaba sendo bem mais rápida. O bebê, por sua vez, se beneficia indiretamente da boa forma física e mental que os exercícios proporcionam à sua mãe.

Exemplo de atividade da cinesioterapia:

Caminhadas:

São benéficas, desde que realizadas corretamente, em terrenos planos. Caminhar é sempre saudável e revigorante. Com a caminhada a gestante poderá desenvolver uma boa resistência aeróbica, isto é, um bom equilíbrio entre o consumo e a absorção de oxigênio pelo organismo. As caminhadas poderão ser feitas três vezes semanais, com duração aproximada de 30 a 45 minutos; passos ligeiros e cautelosos. Constituem uma prática segura e relativamente livre das lesões. É importante para o condicionamento físico, previne o excesso de peso corporal e melhora o nível de condicionamento cardiovascular.

Exercício de "mergulho":

Esse exercício tem como objetivo alongar e relaxar a musculatura das costas, prevenindo dores.

Abdominais lights:

Tem como objetivo fortalecer a musculatura abdominal, que ajudará a estabilizar melhor a coluna.

Consciência corporal:

Esse exercício tem como objetivo promover o relaxamento geral para gestantes.

Bom descanso:

O objetivo desse exercício é o de dar uma pausa para o corpo sempre que a gestante sentir necessidade, entre um e outro exercício.

Levantamento pélvico (ponte):

Tem como objetivo fortalecer a região lombar, pélvica e alongar os músculos da frente da coxa.

Alongamento:

Ajuda a manter o relaxamento da musculatura e o controle respiratório.

Natação:

Faz um trabalho completo na parte aeróbia e muscular, porém deve ter suas precauções.

Hidroterapia:

Geralmente indicada para gestantes possuidoras de patologias controladas como diabetes, hipertensão e tem função terapêutica em casos de escoliose, lordose, lesões articulares e musculares.

Hidroginástica:

O corpo na água torna-se mais leve ficando livre dos impactos e da força da gravidade. É um excelente exercício para desenvolver o tônos muscular.

2. Respiração:

Respiração para o relaxamento:

Qualquer que seja o método usado deve ser dada atenção a posição na qual a mulher vai ficar. Inicialmente, ela deve ficar confortável e totalmente apoiada ao deitar-se em dorsal, deitar-se de lado ou sentar-se. Assim que se torna mais hábil, ela deve ser capaz de adaptar os conceitos a posturas menos apoiadas mesmo em pé.

Respiração para o período de dilatação:

Nessa etapa a utilização de um padrão respiratório adequado pode ajudar muito. O ideal é que se use a respiração diafragmática, concentrando-se na expiração, tentando manter o corpo (principalmente os ombros) relaxado. A gestante deve ser orientada para emitir sons tais como gemer, grunhir, sibilar, cantar e ao mesmo tempo gritar e quando as contrações se tornarem muito fortes não tentar coibir essa necessidade que pode ajudar a diminuir as dores (Balaskas, 1991).
Respiração para o período expulsivo:

Assim como no período de dilatação o padrão respiratório utilizado durante a fase de expulsão também pode ser orientado, o ideal é que a parturiente respire profundamente, quando se aproximar uma contração e concentre-se na expiração. È importante não tentar lutar contra as contrações, pois isso pode ser doloroso, não se deve prender a respiração por muito tempo, pois isso diminui o aporte de oxigênio para a parturiente e o bebê. Se o período expulsivo for difícil ou demorado, deve-se esperar a contração começar e em seguida encher bem os pulmões de ar, e a medida que for soltando esse ar direcionar a energia para baixo, forçando o diafragma para baixo. Esse padrão irá ajudar a conduzir o feto para o canal do parto facilitando assim o nascimento (Balaskas, 1991).

3. Massoterapia:

A massagem, na gravidez, é muito utilizada, desde que seja realizada com cuidado. Como os três primeiros meses são críticos, é aconselhável, como segurança, não massagear o abdome durante esse período além de não usar certos óleos essenciais. Seguindo-se esse conselho, haverá benefícios na massagem durante a gravidez.

A área que provavelmente mais requer atenção é a lombar. Como os músculos, nessa região, são usados para contra balancear a carga adicional na região frontal, possivelmente ficam contraídos e tensos, ocasionando dores nas costas ou sensibilidade lombar. A massagem ajuda a reduzir o espasmo muscular e a diminuir qualquer congestão dos tecidos.

A circulação, nas pernas, pode ficar prejudicada durante a gravidez, devido à compreensão de alguns vasos sanguíneo da região pélvica. As técnicas de massagem ajudam a aumentar a circulação e podem ser administradas com a paciente confortavelmente deitada, em decúbito lateral ou dorsal. (Fig. 9, 10 e 11) Os benefícios de relaxamento e massagem podem ser aproveitadas durante toda a gestação.

As massagens podem ser feitas da seguinte forma:

* Deslizamento com a palma da mão;
* Deslizamento com o polegar;
* Deslizamento para drenagem linfática;
* Deslizamento com a região volar da mão;
* Deslizamento auto-administrativo.

Atividades físicas não recomendáveis para gravidez:

Atividades Intensas:

Não são recomendados os esportes e as atividades nas quais possam ocorrer choques ou atritos entre a gestante e outras pessoas entre ela e objeto (bola, colunas de sustentação, móvel, raquete etc)

Equitação:

Desaconselha-se a pratica de equitação, mesmo se você (a gestante) já era amazona antes de engravidar, dado o atrito do assoalho pélvico com a sela, os esforços musculares repetidos e o perigo de quedas.

Musculação:

Se a gestação já praticava esta atividade antes de engravidar, devera fazer uma avaliação de pesos e movimentos ou ate o nascimento do bebe.

Corridas de Velocidade ou Longa Duração:

As corridas alteram demais a pulsação cardíaca. Assim, será preciso muito mais oxigênio se correr em demasia ou velocidade, sem contar que o peso adicional do bebê também irá dificultar os movimentos.

Mergulho:

Tanto no mar como na piscina (do trampolim ou mesmo da borda) e principalmente em mergulhos com equipamentos.

Ciclismo:

A postura inclinada para frente pode produzir dores nas costas, sem contar que, com pistas escorregadias ou com o vento, uma queda será muito perigosa, podem prejudicar o bebê.

Fatores Prejudiciais na Gravidez:

Álcool:

O American Surgeon General sugere que as mulheres grávidas não devem consumir álcool, pois ele está ligado ao elevado risco de aborto espontâneo, natimorto, anomalidades congênito e desenvolvimentos neurocomportamental anormal, tem levado as mulheres grávidas a serem aconselhadas a restringir o consumo de álcool a duas ou três doses por semana.

Fumo:

Existe uma forte evidencia que mostra que o fumo materno, e possivelmente o fumo materno passivo, é prejudicial ao feto, e que o fumo pode afetar a gravidez e o desenvolvimento e saúde subseqüentes das crianças depois que elas nascem.

O fumo esta também associado a hipoxia fetal, retardamento do crescimento intra-uterino, rompimento placentário, ruptura prematura das membranas, aborto, parto pré-maturo e baixas contagens Apgar. Tem sido demonstrado ultra-sonicamente que há uma aceleração da maturidade placentária, e por isso o envelhecimento prematuro e calcificação levando a pobre função nas fumantes.

Medicação na gravidez:

É importante que as mulheres que acham que estão grávidas, e aquelas que estão em vias de se tornarem grávidas entendam que algumas drogas podem prejudicar o desenvolvimento do feto.

É importante que as mulheres percebam que elas também tenham responsabilidade neste contexto; elas devem lembrar seus médicos, dentistas ou farmacêuticos de que elas estão grávidas sempre que o medicamento for prescrito ou quando elas comprarem remédios sem receita de qualquer tipo. Apesar dessa atitude provavelmente ser mais segura para evitar uma medicação desnecessária durante a gravidez, simples terapias tais paracetamol para dores de cabeça ou resfriados e antiácidos para azia são comumente descritos sem efeitos danoso.

Durante o puerpério, algumas são contra-indicadas para as mulheres no que amamentam; a maioria das drogas, contudo, somente aparece no leite materno em quantidades pequenas o suficiente para não causar dores aos bebes.

Drogas viciosas:

As mulheres grávidas não podem participar regulamente de tratamento pré-natal de modo que o feto está em risco de diversas origens. Tem sido relatadas anormalidades congênitas depois do uso de narcóticos, LSD e anfetaminas. A insuficiência placentária, o retardamento do crescimento intra-uterino e a mortalidade perinatal são todos aumentados quando as mulheres usam heroínas e seus derivados. O principal problema é o efeito do narcótico no feto e neonato que pode ser fatal se não muito cuidadosamente administrado durante a gravidez e no período pós-parto imediato. Contudo, a prognose do bebê da mão viciada em drogas é boa se a mão cooperar com o tratamento pré-natal e controle da droga.

Conclusão:

O profissional fisioterapêutico obstétrico desempenha um papel importante relacionado a gestantes. Ele procura proporcionar um meio que gere condições físicas e emocionais, trazendo muitas vezes o apoio e o conforto na hora da dor, pois o nervosismo, a ansiedade e a falta de preparação para o parto, interagem diretamente no decorrer do transcurso, no que diz respeito ao trabalho do parto.

Bibliografia:

POLDEN, Margaret, MANTLE, Jill et all. Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia. 2 ed. São Paulo: Editora Santos, 2000.

CASSAR, Mario-Paul. Massagem Curso Completo. 1 ed. São Paulo: Editora Manole, 1998.

BARACHO, Elza Lúcia et. Al. Fisioterapia Aplicada à obstetrícia e aspectos de Neonatologia 2º ED. Belo Horizonte: Helth, 1999.

ASLANI, Marilyn. Massagem passo a passo. 1 ed. São Paulo: Manole, 1998.

KISNER, Carolyn et. Al. Exercícios terapêuticos. 1 ed. São Paulo: Manole, 1998.

RAMOS, Rosa Karina Farias; MADEIRA, Silva Medeiros de Melo. Monografia sobre a Atuação Fisioterapêutica durante o Pré-parto.

Introdução

Visando a implantação de um serviço de fisioterapia, este projeto enfocará os métodos necessários para a construção e funcionamento da clínica. Que se chamará BIOFISIO.

Os critérios de escolha do local para a construção da clínica foram observados através de tópicos:

* Cidade pequena, com razoável desenvolvimento, possui 60 mil habitantes;
* É uma área de boa localização, de fácil acesso e com estrutura capaz de suprir as necessidades da mesma;
* Sendo o local pertencente a um dos sócios, diminuindo assim o gasto com a compra do local, sendo necessária apenas reforma e adaptações para o funcionando do centro;
* Possui apenas 3 clínicas de fisioterapia, cuja a especialização esta restrita a ortopedia;
* 1 clinica a RPG e ortopedia.

A BIOFISIO estará localizada na Rua 1º. Travessa nova santa Rita, 1ª, bairro santa Rita na cidade de Catu.

Os serviços a serem prestados serão: ortopedia, cardiologia, geriatria, eletroterapia, mecanoterapia, cinesioterapia.A BIOFISIO inicialmente trabalhará com os convênios que atendem as condições financeiras da população.

O valor estimado será de R$ 77.208,40 sendo cada sócio entrara com o capital de R$ 18.000,00 e o restante será pedido um financiamento.

Estrutura Física

O imóvel a ser para a implantação da clinica possui 500 m2. Sendo que utilizaremos uma parte e futuramente o restante.

Sendo dividida em:

* Sala de Reuniões: 5 X 15m ( largura X comprimento)
* Sala de Equipamentos: 3 X 30m
* Sala de Cinesioterapia : 6 X 3.20m
* Sala da Direção: 5 X 3.20m
* Copa: 3 X 3.50m
* 3 boxes de atendimento: 2 X 3.50m
* 1 consultórios: 3 X 2.70m
* Ginásio de Mecanoterapia: 10 X 10m
* 2 banheiros: 1 X 1.60m
* 2 banheiros para deficientes: 1.3 X 1.60
* 2 vestuários: 1 X 1.50m
* Recepção: 100 m2

Observações:

A clínica constará de 3 paredes de fórmico ( Divibox) – 7m2 = R$ 390,00. Sendo que usaremos esse material nos: boxes de atendimento, e vestuários.

Haverá três tipos de piso. Nas paredes dos banheiros, sala de reuniões, direção e copa será o piso normal. A área do ginásio e sala de equipamentos será de ardósia. E o restante com piso antiderrapante incluindo o piso do banheiro, para evitar acidentes.

A iluminação será de acordo a cada local, com lâmpadas florescentes e no local do ginásio placas transparentes; a instalação elétrica e hidráulica constará de um sistema de emergência.

Os banheiros de deficientes serão equipados com barras de apoio instaladas ao lado do vaso e lavabo.

Portas e Janelas:

* Largura da porta de entrada (com rampa): 2.3m
* Janelas do ginásio de mecanoterapia: 4m X 2m
* Janelas de cada box e consultórios de atendimentos: 1m X 0.6
* Porta para os banheiros de deficientes: 1m
* Porta para os banheiros: 0.80m

Lista de móveis e equipamentos:

Material de Mecanoterapia
Quant

Produtos

Fornecedor

1
Exten Flex Milenium

Vitally

1
Banco Scott

Vitally

1
Leg Press 45 graus

Vitally

1
Vitalete Milenium ll

Vitally

1
Abdominal Maquina Milenium

Vitally

1
Adutor/Abdutor Milenium

Vitally

1
Flexão Milenium

Vitally

1
Vita 8 Millenium

Vitally

1
Estante p/ anilhas horizontal Millenium 200kg anilhas

Vitally

1
Prancha clinical

Physio

1
Plataforma

Physio

1
Trapézio (Cadilac)

Physio

1
Suporte para os pés

Physio

1
Flex Ring

Physio

Material de Eletroterapia

1
Ultra –som Avatar V

KLD

1
Ultra som Sonomaster Mic. Communicator

KW

1
Laserplus As - Ga cod. 30

KW

1
Tens Portátil c/ maleta cod.411

ISP

1
Tensys ET 9771

KLD

Móveis
* Mesa c/ 4 cadeiras (para sala de reuniões)
* Mesa c/ 4cadeiras (para a copa)
* Mesa c/ 3cadeiras (para a direção)
* Armário p/ copa
* Microondas
* Mesa para revista
* Armário para materiais de consumo
* Armário p/ direção
* Telefones
* Bebedouros
* Fogão
* Geladeira
* Balcão da recepção
* Cadeira p/ recepção

Diversos

1
Bicicletas horizontal (profissional)

Fisiobras

1
Bicicletas vertical (profissional)

Fisiobras

1
Esteiras LX 160

Fisiobras

1
Roda de ombro (cromada)

Fisiobras

1
Physio Roll (30cm)

Carci

1
Physio Roll (40cm)

Carci

1
Physio Roll (55cm)

Carci

1
Physio Roll (70cm)

Carci

1
Conjunto de thera band (rolos de 5,5m) 5 cores

Carci

1
Bolas de Bobath (45cm)

ISP

1
Bolas de Bobath (55cm)

ISP

1
Bolas de Bobath (65cm)

ISP

1
Bolas de Bobath (75cm)

ISP

4
Escada de 02 degraus

Fisi/ISP

2
Negatoscópio (metal)

ISP

2
Cadeiras de roda adulto (cromada)

ISP

2
Andador com rodas

ISP

2
Andador sem rodas

ISP

1
Cama elástica (90cm) c/ jogo de bolas

ISP

3
Colchonete (1,83 x 0,66)

ISP

1
Suporte de Halteres

KEEP FIT

1
Maquina de Gelo EGC 50 tamanho 70 kg

Everest

3
Macas

2
Muletas pequenas

Carci

Contato com Fornecedores:
Fisiobras – Para alguns equipamentos do ginásio de cardiologia

Av. Getúlio Vargas, 648

Rebouças – 80 230 030

Curitiba – Paraná

Fone : (41) 232 2727

Email: fisiobras@fisiobras.com.br

Pró fisiomed - Para materiais de eletroterapia, materiais de consumo e outros produtos para fisioterapia.

Av. Azenha, 1514 e 1502 – Cj. 201

Porto Alegre – RS - Brasil

CEP: 90160- 007

Tel. / Fax: (51) 3217 4439 ou 3217 7377

www.profisiomed.com.br

Instituto São Paulo – Para alguns produtos de fisioterapia

Av. Internacional, S/N – Parque Industrial ll

CEP 85.825-000 – Santa Tereza do Oeste

Paraná – Brasil

Televendas: 0800 45 5689

Fisionet- http://www.fisionet.com.br/afisio.asp

Recursos Humanos

Os funcionários da clínica serão em número de 5. Terão 2 recepcionistas, com critérios de admissão: 2º grau completo, curso de informática, e idade entre 20 e 30 anos com experiência em clínicas de saúde. Sua carga horária será de 8 horas (horário de 8:00 às 12:00; de 14:00 às 18:00 horas) de trabalho ao dia. Ambas serão responsáveis por receber os clientes, preencher as fichas de cadastro e atendimento, atender telefone, encaminhar o paciente ao fisioterapeuta para avaliação e tratamento. Remuneração: R$ 390,00.

Também terá como funcionário um administrador para a clínica. Sendo que este será contratado a partir de indicações seguras de outros profissionais. O administrador será responsável em gerenciar as questões de recursos humanos, marketing e finanças. Ele será subordinado a somente um dos sócios que será eleito anualmente pelo conselho diretor (sócios). Sua remuneração:1.300,00.

Terá uma zeladora com os seguintes critérios para admissão: 1º grau completo, idade entre 30 à 45 anos. Sua carga horária será de 8:30 (horário de 8:00 às 11:30 ; de 2:00 às 6:00 horas) de trabalho. Com a função de fazer e manter a limpeza de todos os ambientes da clínica, organizar os materiais nos devidos lugares e auxiliar no serviço de copa. Remuneração: R$ 260,00

Terá também um guarda noturno, os critérios de admissão são: 1º grau completo. Sua função será fazer a supervisão da clínica no período noturno. Sua carga horária será de 8:00 (horário das 22:00 à 6:00)de trabalho. Remuneração: R$ 350,00. A divulgação das vagas será feita por classificados e a contratação por carteira assinada.

A sociedade consta de 3 fisioterapeutas e todos eles atenderão os pacientes, no entanto somente um será eleito como diretor geral. Todos terão carga horária de 40 horas semanais e a remuneração será uma parcela do lucro da clínica.

Implantação

Paredes de Fórmico (divibox): 1.170,00

Piso normal: 301,00

Piso antiderrapante: 4.015,40

Piso da ardósia: 914,00

Vasos sanitários: 395,00

Pia / lavabo: 559,00

Porta sanfona para os boxes e vestuários: 501,00

Lista de equipamentos, materiais de consumo e móveis: R$ 58.433,00

Custos de Marketing: R$: 1550,00

Custos dos funcionários: R$ 2.690,00

Outros: 1.680,00

Contrato de reforma com firmas de construção civil para as adaptações: R$ 5.000,00

TOTAL: R$ 77.208,40

Material de Mecanoterapia

Produtos
Valor Fornecedor
Exten Flex Milenium R$ 1652,00 Vitally
Banco Scott R$ 3180,00 Vitally
Leg Press 45 graus R$ 1.670,00 Vitally
Vitalete Milenium ll R$ 1.590,00 Vitally
Abdominal Maquina Milenium R$ 1.250,00 Vitally
Adutor/Abdutor Milenium R$ 1.953,00 Vitally
Flexão Milenium R$ 1.700,00 Vitally
Vita 8 Millenium R$ 9000,00 Vitally
Estante p/ anilhas horizontal Millenium 200kg anilhas R$ 310,00 Vitally
Prancha clinical R$ 200,00 Physio
Plataforma R$ 102,00 Physio
Trapézio (Cadilac) R$ 6.832,00 Physio
Suporte para os pés R$ 102,00 Physio
Flex Ring R$ 201,00 Physio
Sub Total R$ 36536,00

Material de Eletroterapia
Ultra –som Avatar V

R$ 2.390,00

KLD
Ultra som Sonomaster Mic. Communicator

R$ 1010,00

KW
Laserplus As – Ga cod. 30

R$ 1.902,00

KW
Tens Portátil c/ maleta cod.411

R$ 507,00

ISP
Tensys ET 9771

R$ 913,00

KLD
Sub Total R$ 6722,00

Móveis
Mesa c/ 4 cadeiras (para sala de reuniões)

R$ 485,00
Mesa c/ 4cadeiras (para a copa)

R$ 216,00
Mesa c/ 3cadeiras (para a direção)

R$ 210,00
Armário p/ copa

R$ 320,00
Microondas

R$ 430,00
Mesa para revista

R$ 64,00
Armário para materiais de consumo

R$ 156,00
Armário p/ direção

R$ 369,00
Telefones

R$ 426,00
Bebedouros

R$ 647,00
Fogão

R$ 340,00
Geladeira

R$ 680,00
Balcão da recepção

R$ 567,000
Cadeiras p/ recepção

R$ 90,00
Sub Total

R$ 5000,00

Diversos
Bicicleta horizontal (profissional) R$ 720,00

Fisiobras
Bicicleta vertical (profissional) R$ 782,00

Fisiobras
Esteira LX 160 R$ 2356,00

Fisiobras
Roda de ombro (cromada) R$ 420,00

Fisiobras
Physio Roll (30cm) R$ 80 ,00

Carci
Physio Roll (40cm) R$ 100,00

Carci
Physio Roll (55cm) R$ 134 ,00

Carci
Physio Roll (70cm) R$ 205 ,00

Carci
Conjunto de thera band (rolos de 5,5m) 5 cores R$ 334 ,00

Carci
Bola de Bobath (45cm) R$ 70 ,00

ISP
Bola de Bobath (55cm) R$ 90 ,00

ISP
Bola de Bobath (65cm) R$ 110 ,00

ISP
Bola de Bobath (75cm) R$ 123 ,00

ISP
Escada de 02 degraus R$ 150 ,00

Fisi/ISP
Negatoscópio (metal) R$ 275 ,00

ISP
Cadeiras de roda adulto (cromada) R$ 790 ,00

ISP
Andador com rodas R$ 195 ,00

ISP
Andador sem rodas R$ 195 ,00

ISP
Cama elástica (90cm) c/ jogo de bolas R$ 312 ,00

ISP
Colchonetes (1,83 x 0,66) R$ 253 ,00

ISP
Suporte de Halteres R$ 173 ,00

KEEP FIT
Maquina de Gelo EGC 50 tamanho 70 kg R$ 1.930 ,00

Everest
Macas R$ 510,00
Muletas pequenas R$ 63,00

Carci
Sub Total R$ 10175,00

Custos de Marketing
Folden: R$ 270,00 (para 2.000 foldens)

Outdoor: R$ 450,00

Rádio: R$ 230,00 durante 15 dias (4 chamadas por dia)

Coquetel: R$ 600,00

TOTAL: R$ 1550,00

Estimativa de Receita Operacional:

Haverão dois fisioterapeutas por diurno e cada um deles atenderá cerca de 16 pacientes de 8hs da manhã às 12:00 ou das 14:00hs às 18:00hs. Devido a isso cada sessão terá a duração de aproximadamente 30min. Levando em consideração que são cinco dias de trabalho por semana, então durante um mês a clínica terá a capacidade de atender 640 pacientes. No entanto, por ser recente no mercado, a estimativa de receita operacional reduz-se em aproximadamente 450 pessoas. O valor médio da sessão será de R$ 40,00.
Receita Preço Pacientes Sessões Total: Prç.X Pac.
Cinesioterapia

40

65

4
R$ 10.400,00
Ortopedia

40

85

10
R$ 34.000,00
Mecanoterapia

40

65

4
R$ 10.400,00
Cardiologia

40

75

8
R$ 24.000,00
Eletroterapia

40

95

10
R$ 38.000,00
Geriatria

40

65

10
R$ 26.000,00
Consulta/Total

40

450
R$ 142.800,00

A BIOFISIO tentará inicialmente se credenciar aos seguintes convênios: GOLDEN CROSS,SAÚDE BRADESCO, SUL AMÉRICA, PREVINA, UNIMED, UNIBANCO SAÚDE, PROMEDICA, Medial Saúde. Serão apresentados o Curriculum Vitae de cada profissional com a experiência mínima; documentação pessoal, documentos atualizados da clínica, vistoria da empresa, relatório dos equipamentos, especificação e o horário de atendimento. Sendo cumpridas todas as exigências, os profissionais serão avaliados e caso a resposta seja positiva haverá o credenciamento da clínica.
Custos de manutenção
Salários
1 Administrador

R$ 1.300,00
2 Recepcionistas

R$ 780,00
1 Auxiliar de serviço

R$ 260,00
1 Segurança

R$ 350,00
TOTAL

R$ 2.690,00
Outros
Água/ Luz/ Telefone

R$ 600,00
Contador

R$ 260,00
Material de limpeza

R$ 130,00
Material de escritório

R$ 80,00
Material de consumo

R$ 600,00
Total

R$ 1680,00

Documentação

Para adquirir a documentação necessária na implantação da clínica é necessário primeiramente que os sócios (fisioterapeutas) estejam credenciados ao CREFITO. Deve-se observar o local e suas dimensões, verificando se o mesmo se adequa aos padrões a serem explorados na clínica. Posteriormente deverá ser decidido se o local ou imóvel será comprado (escritura) ou alugado ( contrato de locação). A seguir é necessário procurar um contador para execução dos passos seguintes, para que o mesmo possa organizar e providenciar os seguintes documentos:

* Contrato social da empresa: estabelecerá deveres e responsabilidades dos sócios
* Inscrição de CNPJ ( Receita Federal): para requerer o C.G.C. ( Cadastro Geral de Contribuintes) que dará condições de abrir a clínica
* Inscrição estadual especial, já que não se trata de um comércio convencional,
* Inscrição municipal (licença) para o funcionamento: deve-se fazer um cadastro junto aos órgãos municipais, ou seja, junto a Secretaria das Finanças, onde será legalizado a clínica, quando será solicitado junto ao Escritório Regional de Saúde, a vistoria da clínica e logo depois será concedido a Inscrição Municipal com validade anual e receberá o Alvará de Funcionamento.
* Taxas de imposto sindical patronal correspondente ao capital social
* Inscrição na Caixa Econômica Federal para recolhimento de FGTS – empregados registrados e cadastramento de PIS
* Inscrição no INSS para recolhimento de encargos sociais da empresa – serão recolhidos mensalmente as contribuições dos sócios, empregados e da clínica.
* Alvará da Secretaria de Saúde Pública.
* Registro da Clínica junto ao CREFITO.

Conclusão

Todas as etapas de realização deste projeto estão interligadas e portanto devem ser completamente cumpridas para que o resultado saia de acordo às exigências estabelecidas e para que se mantenha um serviço de excelente qualidade. Estas etapas foram se concretizando pouco a pouco até a conclusão das mesmas.

O valor de investimento para a implantação da Biofisio ficou de aproximadamente de R$ 230.000,00. Este valor , por ser uma implantação hipotética e pela situação econômica atual dos supostos donos da Biofisio, realmente é alto.

As dificuldades encontradas foram a busca de preços, planta baixa, receita operacional e descrever todo o trabalho. Devido a isso, o projeto pode estar falho em muitos pontos, mas no momento foi o melhor que se pôde fazer.

Esse projeto de implantação de uma clínica de fisioterapia foi importante porque assim observou-se que implantar uma clínica de fisioterapia exige muito trabalho e dedicação, incluindo conhecimentos sobre planejamento, organização, direção e controle. Não podendo esquecer que todo o ambiente deve estar adequado às normas de exigências do CREFITO.

1- INTRODUÇÃO

A postura ereta bípede do homem resultou da evolução da espécie em milhões de anos de seleção natural e só se tornou possível pelas modificações que surgiram na coluna.

A cabeça teve que se apoiar na porção superior da coluna e, assim, permitir que os olhos pudessem ficar voltados para frente; a cabeça e o tronco tiveram que se equilibrar sobre os membros inferiores, por meio da cintura pélvica; e o corpo todo teve que se apoiar no espaço ocupado pela planta dos pés, com isso modificando o centro de gravidade.

Essas manobras só foram possíveis pelo aparecimento das curvas lordóticas secundárias, na região cervical e lombossacra, e nisso desempenhou papel fundamental a massa muscular, por desenvolver uma força antigravitacional poderosa, que permitisse aos primitivos seres antropóides erguer-se do chão, adquirir a postura ereta, mantê-la e andar. Esses atos eram voluntários, comandados pelo sistema nervoso central e, com o passar dos séculos, transformaram-se em atos regulados pelo sistema nervoso involuntário e pelo sistema fusomuscular.

E foi com o surgimento da postura ereta que começaram a aparecer problemas exclusivos da espécie humana: as enfermidades da coluna vertebral, sendo que a maioria dessas estão relacionadas aos maus hábitos posturais.
Por este motivo serão mostrados alguns conceitos e técnicas a respeito do método convencional, no qual serão englobados as principais causas e problemas de má postura, juntamente com os tratamentos mais utilizados.
Mas antes de se falar sobre hábitos posturais, boa e má postura etc. se faz necessário entender o que vem a ser o termo postura. Para tanto, seguem abaixo algumas definições, segundo alguns autores:

"É a posição que o corpo assume na preparação do próximo movimento." (Roaf)
"Postura envolve o conceito de balanço (equilíbrio), coordenação neuromuscular e adaptação e deve ser aplicado à um determinado momento corporal e para uma determinada circunstância - postura para andar, postura para jogar tênis ou dar a partida para uma disputa de natação." (Roaf)
"É a posição do corpo no espaço a que dá um bom relacionamento entre as partes, com o menor esforço, evitando a fadiga." (Ascher)
"É a posição que envolve o mínimo de estiramento e de "stress" das estruturas do corpo, e com o menor gasto de energia para se obter o máximo de eficiência no uso do corpo." (Kendall)
"É um arranjo relativo das partes do corpo. O critério de boa postura é o equilíbrio entre as estruturas de suporte do corpo, os músculos e ossos, que protegem o corpo contra uma agressão ou deformidade progressiva." (Academia Americana de Ortopedia)
"Posição ou atitude do corpo; o arranjo relativo das partes do corpo para uma atividade específica, ou uma maneira característica de alguém sustentar o corpo." (Kisner).

2- ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL

A coluna vertebral protege a medula espinhal, serve de pivô para suporte e mobilidade da cabeça, permite movimentos entre as diversas partes do tronco e dá fixação a numerosos músculos. Sua função principal é suportar o peso da maior parte do corpo e transmiti-lo, através da articulação sacro-ilíaca, para os ossos do quadril.

A coluna está constituída de 33 peças esqueléticas, as vértebras, colocadas umas sobre as outras no sentido longitudinal, de modo a formar um conjunto que se estende pela nuca, tórax, abdome e pelve, onde tem-se sete vértebras cervicais, doze torácicas, cinco lombares , cinco sacrais e quatro coccígeas. As vértebras sacrais são fundidas em peças única, o sacro, que se articula com os ossos do quadril. Por ser um suporte de peso, o corpo vertebral aumenta de volume da porção cervical à lombar. Tem-se entre os corpos vertebrais um disco intervertebral, capaz de absorver os aumentos de pressão numa súbita sobrecarga da coluna vertebral e conferir mobilidade entre vértebras adjacentes. Tem-se também curvaturas na coluna no sentido ântero-posterior, indispensáveis para manter o equilíbrio e postura ereta, que são : lordose cervical e lombar e cifose torácica e sacral.

A vértebra tem uma estrutura geral, é constituída de : forame vertebral, corpo da vértebra, arco vertebral, par de pedículos, par de lâminas, processo espinhoso, processos transversos e facetas articulares. As vértebras das regiões cervical, torácica e lombar apresentam características próprias, que distinguem estes grupos vertebrais.
As articulações entre as vértebras fazem-se ao nível dos corpos vertebrais através do disco intervertebral e, entre os processos articulares dos arcos vertebrais, ligamentos e músculos são auxiliares na manutenção do alinhamento das vértebras.

Os discos intervertebrais são estruturas compressíveis de fibrocartilagem que absorvem as forças de tração muscular, gravidade e carga que tenderiam a esmagar uma vértebra contra a outra. O disco é formado por duas partes: o ânulo fibroso que é constituído por anéis concêntricos, mais fibrosos que cartilaginosos, que circundam uma parte central o núcleo pulposo, mais cartilaginoso do que fibroso, mas suficientemente elástico para atuar como amortecedor dos choques de compressão a que é sujeito. O núcleo pulposo é mantido em posição pelo ânulo fibroso e pela pressão das vértebras.

Os músculos do tronco são: intertransversais, inter-espinhoso, multífido, rotador curto e rotador longo que fazem extensão de tronco em ação sinérgica bilateral e inclinação em sinérgica unilateral. Os músculos semi-espinhoso e epi-espinhoso em ação sinérgica bilateral faz extensão de tronco em unilateral faz inclinação de tronco tem-se também o serrátil póstero-inferior, ílio costal, lombo-dorsal, grande dorsal e quadrado lo9mbar que tem as mesmas ações do grupo muscular citado anteriormente. Os músculos reto-abdominal supra e infra umbilicais, oblíquos interno e externo e transverso abdominal fazem a flexão de tronco. Os oblíquos interno e externo e os rotadores vertebrais em ação sinérgica fazem a rotação de tronco.
(Dângelo e Fattini,1998)

3- BIOMECÂNICA DA COLUNA VERTEBRAL

O enfoque biomecânico das estruturas orgânicas consiste na aplicação das leis da mecânica. ( que é a parte da Física que estuda a ação das forças com ou sem movimentos). Do estudo biomecânico da coluna, que procura a explicação dos problemas intrínsecos da coluna, sem Ergonomia, que visa estudar os movimentos e posturas mais adequadas para o homem trabalhar sem agredir o organismo.

Funções Biomecânicas da Coluna Vertebral

A coluna vertebral tem três funções mecânicas bem definidas:

* é o eixo de suporte do corpo;
* protege a medula e as raízes nervosas;
* é o eixo de movimentação do corpo.

As duas primeiras funções são antagônicas e conflitantes com a terceira. Esse conflito deve ser a razão da complexidade da coluna vertebral.

Se tomar-se como base a estrutura do segmento do movimento de Schmorl e Junghans que é formada de duas vértebras adjacentes e tecidos moles circundantes, pode-se definir que a função de sustentação é realizada pelos elementos anteriores: corpo vertebral, disco, ligamentos longitudinais anteriores e posteriores, enquanto os elementos posteriores dos arcos neurais e articulações sào responsáveis pelos movimentos. A segunda função, de proteção é desempenhada pelos elementos anteriores e posteriores da coluna.

A coluna ainda tem as funções de : transferir o peso e o movimento de flexão da cabeça e do tronco para a pelve; permitir o suficiente movimento entre a cabeça, o tronco e a pelve.

As curvas fisiológicas permitem que a coluna aumente a sua flexibilidade e a capacidade de absorver os choques, enquanto mantém a tensão e estabilidade adequada das articulações intervertebrais.

3.1- Biomecânica do Disco Intervertebral

-Compressão e distensão: O disco formado pelo ânulo fibroso e núcleo pulposo, é uma estrutura adaptada para suportar grandes forças de pressão axial. As forças de compressão são recebidas pelo núcleo e transferidas para ânulo, que com suas fibras com 15º a 30ºde inclinação, amortece o choque. A força de distensão ocorre principalmente no lado oposto da estrutura do ânulo, quando o corpo está dobrado sobre si mesmo. As forças de distensão mais agressivas para a coluna do que as de compressão.

-Flexão: A flexão do tronco faz com que as forças compressivas se apliquem na parte côncava e as distensivas na parte convexa, com deslocamento do núcleo. Este ato pode produzir herniação do núcleo pulposo. A força de flexão é uma das mais agressivas do disco.

-Torção: As forças mais danosas para o ânulo são as de torção ou rotação do corpo com peso.

-Cisalhamento: São as forças inclinadas que na realidade são forças de compressão que encontram a estrutura discal na posição inclinada. A aplicação dessa força por muito tempo pode alterar a estrutura do disco, aumentando a degeneração discal.

-Histerese: O disco é uma estrutura visco elástica viscosa que absorve energia após receber repetitivas forças, isto é chamado de histerese. Forças axiais vibratórias de pequena intensidade atuando por muito tempo podem causar hérnia de disco ou discopatia.

-Pressão intradiscal: Nachenson foi o primeiro a medir a pressão intradiscal in vivo. Demonstrou que existe uma diferença de pressão que o disco suporta dependendo da estrutura corporal, sendo que a pior é a sentada.

-Pressão intra- abdominal: A partir da idéia de Davis foi criado um modelo biomecânico, para medir o esforço de levantar pesos: a pressão intra-abdominal usada no indicador do peso que a coluna está suportando. Isto é baseado na hipótese de que a pressão da cavidade abdominal suporta a coluna, principalmente no movimento de flexão.
(Knoplich,1985)

3.2- Biomecânica dos Ligamentos

Os sete ligamentos da coluna são divididos em três sistemas:

- Longitudinal longo: ligamento longitudinal anterior e posterior e os ligamentos supra espinhosos.
- Sistema longitudinal segmentar: interespinhoso, intertransverso e amarelo.
- Sistema capsular ou articular.

As alterações biomecânicas dos ligamentos não foram bem estudadas, a não ser a do ligamento amarelo, que se demonstrou ter a extensão da coluna quando a coluna vai rapidamente da flexão total (ligamento distendido) para a extensão total (ligamento relaxado). Sua alta elasticidade, assim como sua pré tensão, minimiza as agressões a medula espinhal. Foi demonstrado que esses ligamentos tem função protetora no ato de traumatismos da coluna. (Knoplich,1985).

3.3- Biomecânica dos Corpos Vertebrais

A vértebra é dividida no estudo biomecânico do corpo em articulações interapofisárias do arco neural e cartilagem.

Os autores acreditam que a resistência da vértebra é dada pela fina camada de osso compacto.

-Arco neural: Seu estudo está mais ligado a etiologia da espondilolise e da espondilostese.
-Cartilagem: Perey verificou que as sucessivas forças aplicadas a coluna, no segmento motor, iniciam um processo degenerativo que se assenta primeiro na cartilagem intervertebral, que separa a vértebra do disco e é mais espessa na periferia do corpo que no centro, onde está o núcleo pulposo. Depois, essas forças compressivas agridem o corpo vertebral, e só ao final há degeneração do disco.
(knoplich,1985)

3.4-Biomecânica das Articulações Interapofisárias

As articulações interapofisárias são as únicas com sinóvia a sofrerem, com a idade, degeneração artrósica. Essa articulação tem as funções de:

- proteger o disco de uma excessiva torção que pode levar a uma discopatia;
- tem função limitante na flexão e extensão;
- protege o disco nas sobrecargas excessivas.
(Knoplich, 1985)

3.5- Biomecânica dos Músculos

Os músculos da coluna podem ser divididos em:

- pré-vertebral ântero-lateral: psoas;
- músculo profundo: eretor da coluna;
- músculos superficiais
- abdominais anteriores e laterais;
- glúteos.

A função desses músculos é a de manter a postura e ativar diversos movimentos da coluna. Ortegren e Andersson usaram o estudo eletromiográfico para determinar quais os músculos que ficam em silêncio conforme o movimento realizado e constataram que existe um antagonismo entre a boa postura para músculos e para o disco intervertebral; por exemplo: a posição sentada e relaxada, que é melhor para o músculo, é a pior para o disco intervertebral. (Knoplich,1998)

3.6- Biomecânica da Medula Nervosa e Raízes Nervosas

As alterações de estiramento, como flexão e extensão, são possíveis porque a coluna na posição neutra fica enrugada. A medula nervosa fica numa posição semitensa devido a ligamentos denteados e às próprias raízes nervosas. (Knoplich,1985)

MOVIMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL

Os movimentos da coluna são as resultantes de uma série de pequenos deslocamentos de ossos e tecidos moles, que atuam sob a ação de poderosos músculos.

A mobilidade da coluna cervical e lombar aumenta os desgastes das estruturas da coluna. Daí, o maior número de pacientes com queixas nessas regiões. (Knoplich,1985)

4- POSTURA

A boa postura está associada com a saúde e vigor físico, a má postura esta ligada a fatores musculares inadequados e provavelmente com problemas emocionais.

4.1- O que é a Postura?

A postura corporal ereta (em movimento e/ou parada) é obtida pelo equilíbrio entre as forças que agem no centro de gravidade puxando o corpo para o chão e a força dos músculos antigravitacionais, que fazem esforço em sentido contrário.

A maioria dos músculos antigravitacionais são os músculos extensores, principalmente do pescoço, das costas e das pernas. Esses músculos estão constantemente em ação para manterem sua contração. Eles se contraem pela ação do sistema gama, fusomuscular e são corrigidos pelos reflexos de endireitamento quando há um desvio da postura ereta.

Os reflexos de endireitamento são responsáveis pelo controle postural, necessárias às modificações da cabeça no espaço, da cabeça em relação ao corpo, do alinhamento do corpo e dos membros e rotação em torno de seu eixo. Existem cinco tipos de reflexos de endireitamento, que são:

1 - Reflexo de endireitamento labiríntico;
2 - Reflexo de endireitamento corporal que atua sobre a cabeça;
3 - Reflexo de endireitamento do pescoço;
4 - Reflexo de endireitamento que atua sobre o corpo;
5 - Reflexo de endireitamento óptico.

Geralmente esses reflexos trabalham simultaneamente.

Além desses, existem outros tipos de reflexos que atuam na manutenção da postura, que são:

Reflexos de atitude: são iniciados pelos movimentos da cabeça, para um ajuste de posição estática que acontece através de alterações no tônus dos músculos do tronco e dos membros.
Reflexos de sustentação positiva: é o aumento do tônus extensor ou do tônus flexor e extensor para manter o corpo rígido, frente às atrações gravitacionais.
Reflexos de sustentação negativa: caracteriza-se pela flexão do membro seguido pelo apoio e extensão do membro, com fins de sustentação. O objetivo desses reflexos é a recolocação do pé ou da mão numa posição de sustentação com a contração terminal dos músculos extensores.
Ações reflexas adquiridas: todos os reflexos precedentes e muitos outros são adquiridos ou condicionados. A necessidade pode tornar os reflexos mais aguçados que o normal. (Knoplich, 1986)

4.1.1- A Dinâmica da Postura

As estruturas inertes que suportam o corpo são ligamentos, fáscias, ossos e articulações enquanto que os músculos e suas inserções tendíneas são as estruturas dinâmicas que mantêm o corpo em uma postura ou o movem de uma postura para outra.

A gravidade sobrecarrega as estruturas responsáveis por manter o corpo numa postura ereta. Normalmente, a linha da gravidade passa atrás das curvaturas fisiológicas da coluna vertebral e elas são equilibradas. Se o peso em uma região desloca-se para longe da linha da gravidade, o restante da coluna compensa para recuperar o equilíbrio.

4.1.2- O Equilíbrio da Postura

Para que a articulação sustentadora do peso fique estável, ou em equilíbrio, a linha da gravidade de sua massa precisa cair exatamente no eixo de rotação, ou precisa ter uma força para contrabalançar a força da gravidade. No corpo, a força de contrapeso é feita por músculos ou estruturas inertes. A postura ereta geralmente envolve um leve balanço ântero-posterior do corpo de cerca de 4 centímetros.

Na postura ereta ocorre o seguinte:

Tornozelo: a linha da gravidade fica anterior à articulação e a estabilidade é dada pelos músculos flexores plantares, primariamente o músculo sóleo.
Joelho: a linha da gravidade está anterior à articulação, que tende a manter o joelho em extensão. A estabilidade é dada pelo ligamento cruzado anterior, cápsula posterior e tensão nos músculos posteriores ao joelho (gastrocnêmio e músculos isquiotibiais).Deslocando-se a linha da gravidade para posterior ou anteriormente a este ponto (anterior à articulação), o resultado é a contração do quadríceps ou isquiotibiais para manter a posição ereta.
Quadril: a linha da gravidade varia com o balanço do corpo. Quando ela passa pela articulação do quadril, há equilíbrio e não é necessária a sustentação externa. Quando a linha da gravidade desloca-se posteriormente à articulação, ocorre alguma rotação posterior da pelve, mas esta é controlada pela tensão nos músculos flexores do quadril. Quando a linha gravitacional desloca-se anteriormente, a estabilidade é dada pelo suporte ativo dos músculos extensores do quadril.
Pelve: sustenta o peso do corpo situado acima dela, transmitindo-o para os membros inferiores.
Por unir uma porção imóvel com uma porção flexível e móvel da coluna, os desvios de sua posição normal se reflete em toda a extensão da coluna vertebral. Sustenta e contém, parcialmente, as vísceras pélvicas.
Qualquer desvio pronunciado compromete o funcionamento das vísceras pélvicas. Uma antiversão exagerada da pelve aumenta a lordose lombar, levando para frente o conteúdo pélvico, produzindo uma tensão adicional dos músculos glúteos e, consequentemente uma alteração visual da marcha.
Tronco: a linha da gravidade passa atrás dos corpos das vértebras cervicais e lombares, de modo que as curvaturas são equilibradas. Alguma atividade muscular nos músculos do tronco e pelve ajuda a manter o equilíbrio.
Cintura escapular e tórax: o melhor funcionamento dos órgãos internos necessita de uma posição ereta do tórax, do pescoço e uma adução adequada da cintura escapular. A posição de semi-elevação das costelas e do esterno tencionam os músculos abdominais dando uma boa base para sua ação.
Cabeça: o centro de gravidade da cabeça cai anteriormente às articulações atlanto-occipitais. Os músculos cervicais posteriores se contraem para manter a cabeça equilibrada. Se ocorrer um desequilíbrio para frente, há uma sobrecarga de tensão nos ligamentos e músculos extensores do pescoço e costas a tal ponto que não poderiam manter-se na posição ereta.
Parede abdominal: os músculos abdominais (reto, oblíquo interno, oblíquo externo e transverso abdominal) atuam na respiração, na postura e na sustentação dos órgãos internos.
* O grau de curvatura lombar é controlado diretamente por um único músculo: o reto abdominal. Os oblíquos abdominais também ajudam na retificação da coluna lombar, através de compressões transmitidas como força.
* Quando o indivíduo oscila para trás e para frente, o reto abdominal e os sacroespinhais contraem, alternadamente, a fim de corrigir o deslocamento resultante. (Kisner, 1998)

4.1.3- A Postura Padrão

De acordo com Kendall, a postura padrão é aquela na qual "a coluna apresenta as curvaturas normais e os ossos dos membros inferiores ficam em alinhamento ideal para sustentação do peso. A posição "neutra" da pelve conduz ao bom alinhamento do abdome e do tronco e dos membros inferiores. O tórax e a coluna superior ficam em uma posição que favorece a função ideal dos órgãos respiratórios. A cabeça fica ereta em uma posição bem equilibrada que minimiza a sobrecarga sobre a musculatura cervical."

4.1.4 - Postura e Movimento

Em determinadas posturas e movimentos são acionados diversos músculos pois fornecem a força necessária para o corpo adotar esta postura ou movimento, também ligamentos que auxiliam enquanto as articulações permitem o deslocamento de partes do corpo em relação às outras. Posturas ou movimentos inadequados produzem tensões mecânicas nos músculos, ligamentos e articulações resultando em dores no pescoço, costas, ombros, punhos e outras partes do sistema músculo-esquelético. Alguns movimentos, ainda podem apresentar um gasto energético que exige muito dos músculos, coração e pulmões. (Dul, 1995)

Bases Biomecânicas

As tenções que ocorrem nos músculos e articulações podem ser estimadas durante uma postura ou movimento na aplicação de leis físicas da mecânica ao corpo humano.

Princípios mais importantes da biomecânica :

* as articulações devem ocupar uma posição neutra ou mais próximas possíveis destas durante a postura ou movimento, assim permitido tensão mínima entre músculos e ligamentos destas articulações;
* pesos devem ser conservados o mais próximo do corpo possível, pois caso contrário, os braços serão tensionados e o corpo penderá para frente;
* evitar curvar-se para frente. Quando o tronco pende para frente, a contrações dos músculos e ligamentos das costas para manter esta posição, surgindo dores na parte inferior do tronco onde a tensão é maior;
* evitar inclinar a cabeça para frente porque quando a cabeça se inclina mais de 30º , os músculos posteriores do pescoço são tensionados para manter essa postura, ocasionando dores na nuca e nos ombros;
* evitar torções do tronco pois causam tensões indesejáveis nas vértebras.

(Dul, 1995)

4.2- Ergonomia

4.2.1- O que é Ergonomia?

Ergonomia é uma palavra de origem grega. Ergo que significa trabalho e Nomos que significa regra. Pode-se, assim, definir ergonomia como sendo o termo utilizado para designar as medidas que são tomadas em locais de trabalho e em maquinário, equipamentos, sistemas e tarefas, com o objetivo de melhorar a segurança, saúde, conforto e eficiência no trabalho, respeitando o funcionamento normal do corpo humano (adaptação do ambiente de trabalho ao homem), e em relação à coluna vertebral; é a ciência que procura estudar as posturas mais corretas do corpo para o trabalho. (Kinoplich, 1986)

A Ergonomia tem sido fator de aumento de produtividade e da qualidade do produto, bem como da qualidade de vida dos trabalhadores, na medida em que a mesma é aplicada com a finalidade de melhorar as condições ambientais e prevenir acidentes de trabalho. A ergonomia tem um caráter interdisciplinar, pois se apoia em diversas áreas do conhecimento humano e, caráter aplicado, por configurar-se na adaptação do posto de trabalho e do ambiente, as características e necessidades do trabalhador.
(Dul, 1995).

4.2.2 - A Postura de Trabalho Sentado

A posição sentada permite que o corpo fique melhor apoiada nas diversas superfícies (piso, assento, encosto, braços da cadeira mesa). É também menos cansativa, mas a maioria das atividades são realizadas em pé, estas exigem também maiores forças ou movimentos corpóreos.

Apesar desta posição ser mais agradável, deve-se alterna-la com posições em pé. Quando sentado por longo tempo o pescoço e as costas ficam submetidos a longas tensões, o tronco e a cabeça ficam inclinados para frente, além das tarefas manuais serem feitas com os braços suspensos, motivos que ocasionariam dores nas costas.

A cadeira deve ser regulada conforme a estatura da pessoa que for assentar-se. A altura do assento deve permitir que a coxa esteja bem apoida e que os pés apoiem no chão. O encosto deve permitir apoio para a região lombar, e na parte inferior deve ser convexo para permitir apoio das nádegas. Se possível ainda é bom que cadeira seja giratória para que se tenha reduzida a necessidade de torcer o tronco evitando variações na postura e prevenindo a fadiga.

É necessário também que se tenha espaço para as pernas ficarem acomodadas. Esse espaço será importante para permitir uma postura adequada, sem inclinar o corpo para frente. Este espaço deve ser de no mínimo 40 cm de profundidade e 60 cm de largura na parte superior, e 100 cm de profundidade e 60 cm de largura na inferior junto aos pés. (Dul, 1995)

4.2.3- Postura de Trabalho em Pé

Está posição é recomendada para casos que requerem frequentes deslocamentos ou aplicação de grandes forças.
Deve-se alterar com a posição sentada ou andando para evitar fadiga nas costas e pernas.

As alturas das superfícies de trabalho em pé dependem das tarefas a serem executadas. Alturas de bancadas devem ser reguláveis devido a diferença de altura entre os usuários, evitando-se o uso de plataformas, pois os usuários podem tropeçar.

Deve-se ter também espaço reservado para acomodação das pernas, permitindo que a pessoa se aproxime do trabalho, sem a necessidade de curvar o tronco e que a pessoa movimente suas pernas. (Dul, 1995)

4.3- Principais Formas de Agressão à Coluna Provocada pelo Trabalho

As principais lesões que ocorrem na coluna vertebral decorrentes do trabalho são:

Lesão degenerativa precoce do disco intervertebral: é causada por pressões sobre o disco, às vezes não muito intensas, porém repetitivas e freqüentes que levam a perda das propriedades de amortecimento do disco.

Protusão intradiscal do núcleo pulposo: o disco é formado por fibras predominantemente elásticas e organizadas de forma tal a harmonizar movimentos entre as duas vértebras adjacentes com amortecimento de peso. Quando estas fibras começam a sofrer um processo de transformação em fibras colágenas, sem o mesmo grau de organização, friáveis, ocorre a protusão do núcleo pulposo e este atinge as camadas mais externas do disco. Isso ocorre, na maioria das vezes, quando o disco tem que, ao mesmo tempo, amortecer cargas e adaptar-se aos deslocamentos da coluna.

Hérnia de disco: é caracterizada pelo extravasamento para o canal vertebral do conteúdo do disco, em maior ou menor quantidade, com a conseqüente maior ou menor compressão das radículas nervosas, podendo evoluir para lesão irreversível do nervo atingido. (Knoplich, 1986)

4.4- Etiologia da dor em problemas posturais

Os ligamentos, cápsulas das facetas, periósteo das vértebras, músculos, dura-máter anterior, pregas durais, tecido adiposo areolar epidural, e paredes dos vasos sangüíneos são inervados e sensíveis a estímulo propioceptivo.

A sobrecarga mecânica em estruturas sensíveis a dor, como alongamento mantido em ligamentos ou cápsulas articulares ou compressões de vasos sangüíneos, leva à distensão ou compressão das terminações nervosos, a que leva à dor.

Síndromes dolorosas relacionadas a má postura:

a) Má postura e a síndrome dolorosa postural - Refere-se à dor que ocorre devido à sobrecarga mecânica quando a pessoa mantém uma má postura por um período prolongado.
b) Disfunções posturais - Pode ser por encurtamento adaptativos dos tecidos moles e haver fraqueza muscular envolvida. A causa pode ser maus hábitos posturais prolongados, ou pode ser resultado de contração e adesões formadas durante a cicatrização dos tecidos após trauma ou cirurgia.
c) Maus hábitos posturais - No adulto são necessários bons hábitos posturais para evitar síndromes dolorosas posturais e disfunções posturais. além disso, é importante após trauma ou cirurgia um cuidadoso acompanhamento em termos de flexibilidade e exercício de treinamento postural, para prevenir disfunções devido a contraturas ou adesões. Na criança, bons hábitos posturais são importantes para evitar sobrecargas anormais em ossos em crescimento e alteração adaptativos em músculos e tecidos moles.

Características e Problemas de Más Posturas Comuns

A) Região Pélvica e Lombar:

1. Postura Lordótica: caracterizada por um aumento no ângulo lombossacro, um aumento na lordose lombar e um aumento na inclinação pélvica anterior e flexão do quadril. Fazendo com que ocorra: sobrecarga no ligamento longitudinal anterior; estreitamento de espaço intervertebral; aproximação das facetas articulares; desequilíbrios musculares. Consequentemente levando a um quadro de DOR.

2. Postura relaxada ou desleixada: ocorre deslocamento de todo o segmento pélvico anteriormente resultando em extensão do quadril, e deslocamento do segmento torácico posteriormente, resultando em flexão do tórax na coluna lombar superior. Isso tudo resulta em aumento da lordose na região inferior lombar, cifose aumenta na região torácica e geralmente protração da cabeça.

A dor ocorre devido: sobrecarga dos ligamentos ilio-femurais; ligamento longitudinal anterior da coluna lombar inferior; ligamento posterior da coluna lombar superior e torácica; estreitamento do forame intervertebral; aproximação das facetas articulares; desequilíbrio musculares.
B) Região Torácica

1. Dorso curvo ou cifose aumentada: é caracterizada por uma curvatura torácica aumentada, protração escapular e geralmente uma protração de cabeça acompanhando.

A dor é iniciada devido à: sobrecarga no ligamento longitudinal posterior; fadiga nos músculos eretores da espinha torácica e rombóide; síndromes posturais cervicais; músculo retraído do tórax anterior; músculos eretores da espinha torácica e retratores da escápula alongados e fracos.

2. Escoliose: geralmente envolve as regiões torácicas e lombar. tipicamente, em indivíduos destros, uma leve curvatura em "S" sendo para a direita na região torácica e esquerda na lombar, ou uma leve curvatura em "C" para a esquerda na transição tóracolombar. Pode haver assimetria nos quadris, pelve e membros inferiores.
A dor acontece devido: fadiga muscular; torção ligamentar no lado da convexidade; irritação nervosa no lado da concavidade; vários desequilíbrios musculares como: estrutura retraída no lado côncavo, estruturas alongadas e enfraquecidas no lado convexo.

C) Região Cervical

1. Postura aplanada do pescoço: caracterizada por diminuição da lordose cervical e aumento na flexão do occipital sobre o atlas. Pode existir disfunção articular temporomandibular com protração da mandíbula.
A dor vai ser acarretada : na articulação temporomandibular; sobrecarga nos ligamentos da nuca; desequilíbrios musculares.

Pode ainda ocorrer assimetria nos membros inferiores que pode resultar em desvios estruturais e funcionais no quadril, joelho, tornozelo ou pé, que terá um efeito sobre a pelve que por sua vez afeta a coluna vertebral. Os problemas funcionais comuns incluem pé chato unilateral e desequilíbrio de flexibilidade dos músculos. As forças reativas do solo resultantes que são assimétricos quando transmitidos à pelve e coluna podem levar a comprometimento dos tecidos e excesso de uso, particularmente à medida que a pessoa envelhece, engorda ou descondiciona-se devido à inatividade.
(Kisner, 1998)

4.5- Prevenção e Tratamento

4.5.1- Metas Gerais de Tratamento e Plano Assistêncial

- Aliviar a dor e tensão muscular
- Restaurar a ADM
- Restaurar o equilíbrio muscular
- Recuperar a percepção cinestésica e controle do alinhamento normal
- Ensinar ao paciente como manejar a postura para prevenir recorrência

Devemos ensinar o paciente a Prevenir a má postura com pequenos procedimentos feitos no seu dia-a-dia para seu bem estar físico, como exemplo:

1) Orientar o paciente sobre exercício e mecânicas preventivas para aliviar sobrecarga mecânica em atividades diárias:

- Evite qualquer postura por período prolongado
- Evite hiperextender o pescoço ou deixar a cabeça numa postura protraída ou em inclinação para a frente por períodos prolongados
- Se estiver numa situação desencadeadora de tensão, faça exercícios de relaxamento.
(Kisner, 1998)

2) Ajudar o paciente a reconhecer fatores ambientais que influenciam sua postura:
Reveja ambiente de trabalho e o lar do paciente:

- Para digitar, datilografar ou fazer outros trabalhos sentados, manter os pés apoiados no chão ou em um banquinho. Não curvar o tronco, e evitar movimentos de torção da coluna.
- Para lidar com jardim, horta, ou outra atividade no chão, o correto é ajoelhar sobre a perna e apoiar o tronco sobre coxa da outra.

3) Ensinar ao paciente mecanismos corporais de levantar, abaixar e carregar objetos:

- Faça o paciente praticar o levantamento de peso, abaixando-se para o objeto, trazendo-o para perto de seu corpo, posicionando sua coluna em posição neutra, e então levantando com o uso dos extensores de quadril e joelho (dobre os joelho e nunca o tronco), se o peso for excessivo peça ajuda à outra pessoa.
- Quando lavar as mãos, não curvar o tronco, flexionar um pouco os joelhos e manter uma das mãos apoiadas na pia.

Reveja o ambiente de dormir do paciente:

- O Colchão precisa dar suporte firme para prevenir qualquer sobrecarga externa.
- O travesseiro deve ser de altura e densidade confortável para promover relaxamento mas não devem colocar as articulações numa posição extrema.
- Se a pessoa dormir em decúbito ventral, decúbito dorsal ou lateral é algo que precisa ser analisado para cada paciente individualmente. Para levantar deitar de lado com os pés para fora da cama e se apoie nos braços, sem fazer força com o tronco.
- Para se levantar o correto é ficar em decúbito lateral, colocar os pés para fora da cama, apoiar-se no cotovelo, dando impulso para começar levantar o tronco, em seguida apoiando-se no antebraço e mão pronados.

4.6- Tração

Tração é o processo de esticar ou puxar. É usada em tratamentos de síndromes cervicais e hérnias de disco lombares, bem como outras síndromes na raiz nervosa.

Sua aplicação é geralmente com aparelhos, embora um terapeuta possa aplicar tração nas articulações da coluna vertebral com técnicas cuidadosas manuais e de posicionamento. Seus usos e aplicações são variados e sujeitos a resposta clínica do paciente para o seu sucesso na diminuição dos sintomas. (Kisner, 1998)

Efeitos da Tração

ALONGAMENTO MECÂNICO DA COLUNA: Causa a separação mecânica das vértebras que: alonga os músculos espinhais, tensiona os ligamentos e cápsulas das facetas articulares, alarga o forame intervertebral, retifica as curvaturas espinhais, causa um deslizamento das facetas articulares.

Alguns fatores influenciam na quantidade de separação das vértebras como:

- Posição da coluna: Quanto maior o ângulo de flexão em que a coluna é colocada antes de iniciar a tração, maior a separação vertebral, especialmente a face posterior do corpo vertebral.
- Ângulo de tração: Afeta a quantidade de flexão da coluna.
- Quantidade de força: A força efetiva é influenciada pela posição do corpo, peso do segmento, fricção da mesa de tratamento, método de tração usado, quantidade de relaxamento do paciente e o equipamento usado.
- Conforto e relaxamento: São necessários para obter o máximo benefício da separação vertebral.
(Kisner, 1998)

MOBILIZAÇÃO DA ARTICULAÇÃO FACETÁRIA: Os efeitos da mobilização a partir de várias posições e forças sobre a coluna causa deslizamento ou translação das superfícies facetárias, separação das superfícies facetárias e compressão ou aproximação das superfícies facetárias. Alguns fatores influem na direção que as superfícies facetárias se movem como a flexão da coluna, inclinação lateral da coluna e rotação da coluna.
(Kisner, 1998)

RELAXAMENTO MUSCULAR: Com o relaxamento muscular ocorre a diminuição da dor devido a proteção ou espasmo muscular e maior separação vertebral. Alguns fatores influenciam na quantidade do relaxamento como: posição do paciente, posição da coluna, duração da aplicação e força. (Kisner, 1998)

REDUÇÃO DA DOR: A redução da dor pode ocorrer devido a efeitos mecânicos como a melhora da circulação; diminuição da compressão sobre a raiz nervosa; diminuição da compressão das superfícies facetárias; alongamento mecânico do tecido retraído; e também devido a efeitos neurofisiológicos como: a estimulação dos mecanoceptores e a inibição da proteção reflexa que diminui desconforto dos músculos em contração. Alguns fatores influem na quantidade de redução da dor como: posição do paciente, posição da coluna e força e duração da tração. (Kisner, 1998)

Definições e Descrição de Tração

1-Existem tipos de aplicação definidos:

-Tração estática ou constante: Uma força constante é aplicada e mantida por um período extenso de tempo. Ela pode ser:

- Contínua ou prolongada: A força é mantida por diversas horas a diversos dias. Geralmente é aplicada no leito.
Porém, somente pequenas quantidades de peso podem ser toleradas. Esse tipo de tração, não é efetivo para distanciar estruturas espinhais e é usada primariamente para imobilização.

- Mantida: A força é aplicada de poucos minutos até meia hora.

Ë útil como um alongamento prolongado nas estruturas espinhais. Pode ser tolerada uma carga maior que a usada na contínua.

-Tração intermitente: A força é alternadamente aplicada e liberada em intervalos frequentes. Podem ser toleradas forças maiores que as usadas na tração mantida.

2) Formas de aplicação:

- Mecânica: Através de equipamentos próprios (hospitalar, clínico, ou domiciliar), promovem aplicação de força constante e é mantida por longos períodos.
- Manual: Através de posicionamento e manipulação. Realizada pelo próprio terapeuta. Pode ser realizada por longos períodos.
- Posicionamento: Realizada pelo próprio paciente através de posições específicas que visam promover alongamento da região.
(Kisner, 1998)

INDICAÇÕES:

A tração da coluna vertebral é indicada nos casos de:

a) Compressão da raiz nervosa espinhal por herniação do núcleo pulposo e estenose na coluna ou forame provocada por invasão ligamentar, espondilose, edema ou espondilolistese.
b) Hipomibilidade da articulação devido a disfunções ou alterações degenerativas;
c) Dor articular devidos a facetas articulares sintomáticas.
d) Espasmo ou proteção muscular
e) Bloqueio meniscóide;
f) Dor discogênica, fratura, pós compressão.
(Kisner,1998)

Limitações da Tração

O Efeito da separação vertebral é temporário, embora o alívio temporário possa ser suficiente para interromper o ciclo reflexo da dor. (Kisner, 1998)

Contra- Indicações da Tração:

a) Qualquer condição, ou processo de doença onde os movimentos sejam contra-indicados;
b) Torções, distensões, inflamações agudas;
c) Forças de alongamento para áreas de hipermobilidade espinhal;
d) Artrite reumatóide na coluna cervical;
e) Integridade estrutural comprometida por malignidade, osteoporose, tumores ou infecções;
f) Gestação, hipertensão não controlada, aneurisma das aortas, hemorróidas graves, doença cardiovascular, hérnia abdominal, hérnia do hiato.
(Kisner,1998)

Procedimentos Gerais para Execução da Tração

a) Determine se a escolha da tração é apropriada, testando com tração manual primeiro.
b) Determine se deve ser usada a tração manual, mecânica ou de posicionamento.
c) Posicione o paciente em uma posição de máximo conforto e relaxamento.
d) Determine a duração e a dosagem da tração.
(Kisner, 1998)

Regras de Segurança para a Tração Mecânica

a) Use somente cordas e cabos em bom estado;
b) Prenda o aparelho de modo que não se mova quando a força de tração for aplicada;
c) Verifique periodicamente a calibragem do peso;
d) Nunca deixe de observar o paciente enquanto recebe a tração.
(Kisner, 1998)

4.6.1- Técnicas de Tração Cervical

A tração cervical é usada no tratamento de várias síndromes cervicais, a finalidade principal é o alargamento dos forames intervertebrais com o propósito de aliviar as forças de irritação que se dão nas raízes nervosas. Ela também é usada no tratamento de lesões do tecido mole, manifestadas como espasmo muscular.

As variações técnicas incluem fatores tais como o tipo de mentoneira, força, ângulo de aplicação, duração, freqüência e posição do paciente. Ela pode ser aplicada com o paciente em decúbito dorsal ou sentado. Em decúbito dorsal é mais vantajoso porque o paciente fica mais relaxado e a estabilidade do paciente permite um menor desvio do alinhamento do aparelho de tração.
(Grieve, 1994)

-Tração cervical manual:

Posicionamento do paciente: Decúbito dorsal sobre a mesa de tratamento. O paciente deve estar o mais relaxado possível.

Posicionamento do terapeuta: Em pé na cabeceira da mesa de tratamento, apoiando a cabeça do paciente em suas mãos. A posição das mãos depende do seu conforto.

Sugestões:

a)Coloque os dedos das duas mãos sob o occipital..

b)Coloque uma mão sobre a região frontal e a outra mão sobre a região occipital.

Usar uma posição que melhor reduz ou alivia a dor do paciente.

A força aplicada geralmente é intermitente, com aumento homogêneo e gradual. A intensidade e duração são geralmente limitadas pela força e resistência do terapeuta.

- Tração cervical de posicionamento:

Paciente em decúbito dorsal.

Terapeuta em pé na cabeceira da mesa de tratamento.

Procedimentos: Flexionar a cabeça do paciente até que o movimento dos processos espinhosos inicie no nível determinado. Suportar a cabeça com toalhas dobradas no nível da flexão, então, inclinar a cabeça para o lado oposto ao que vai ser separado, até que seja sentido movimento dos processos espinhosos no nível desejado. Finalmente rodar a cabeça alguns graus na direção do lado a ser separado, ajustar o suporte de toalhas para manter essa posição para um alongamento mantido com tração de baixa intensidade naquela articulação facetária e tecidos moles ao redor. ( Kisner, 1998)

- Tração cervical mecânica:

O paciente precisa ser instruído quanto ao uso do aparelho.
A posição do paciente deve ser confortável.
A posição da cabeça do paciente é determinada de acordo com o efeito desejado.
Colocar a mentoneira protegendo com gaze ou tecido.
Ajustar os controles, com tempo de aplicação de 10 a 30 minutos.
( Kisner, 1998)

- Tração cervical domiciliar mecânica:

Usa-se bolsa de pesos em um sistema de polias para força de tração.

Com um sistema de polias sobre a porta, o paciente deve sentar-se de frente para o peso em posição fletida, ou, em posição neutra ou estendida, o paciente deve sentar-se de costas para o peso, ou, em decúbito dorsal, a cabeça é posicionada em flexão com presilha cervical inserida no sistema de polias.
( Kisner, 1998).

- Autotração:

O paciente fica sentado ou deitado. Ele é ensinado a colocar as duas mãos entrelaçadas atrás do pescoço. Faz-se então um movimento de elevação para a sua cabeça. (Kisner,1998)

4.6.2- Técnicas de Tração Torácica:

A tração torácica é usada no tratamento de anomalias benignas e doloridas de movimento.
Quando se trabalha com tração deve-se levar em conta alguns fatores como: aumento da altura do espaço intervertebral, alteração do perfil do anel fibroso, a redução da pressão intradiscal, criando assim um efeito de sucção; a manipulação da pressão centrípeda, pelo aumento da tensão dos tecidos moles circunferentes.
( Grieve, 1994)

- Tração manual:

O movimento é simetricamente aplicado ao longo do eixo da coluna vertebral, com as variações de posição e preensão para os diferentes distritos torácicos. Apesar dos efeitos. As técnicas podem ser:

a) Efeito simétrico: Essas técnicas manuais são destinadas a exercer efeitos longitudinais simétricos.

- Posição do paciente: Decúbito dorsal.
- Posição do terapeuta: O terapeuta posiciona-se atrás do paciente. Ele toca o paciente sobre o antebraço para aplicar a superfície palmar dos seus dedos sobre as duas costelas superiores de cada lado. Através de uma combinação de tração comum da pele e de elevar delicadamente o paciente em direção ao seu próprio esterno.(Grieve, 1994)
- Terapeuta posicionado em pé atrás do paciente na posição sentada, cujos dedos estão ligeiramente entrelaçados atrás do pescoço. O terapeuta aplica a palma de suas mãos aos antebraços do paciente, bem proximais aos punhos. Através de uma combinação de reclinar-se para trás com um grau de extensão do tronco, o terapeuta aplica um efeito de tração ritmica à região mesotorácica.
( Grieve, 1994)
- O paciente na posição sentada segura os seus próprios cotovelos, reclinando-se sobre o tronco do terapeuta. Entrelaçando embaixo dos antebraços do paciente, e mantendo seus cotovelos esticados, o terapeuta aplica uma tração ritmica nas regiões lombar e porção inferior torácica.( Grieve, 1994) - Essa técnica somente é utilizada quando o terapeuta é mais forte e maior que o paciente. Ela é mais útil para a aplicação de um efeito súbito explicado pela preensão do paciente e do terapeuta.
( Grieve, 1994)

b) Efeito assimétrico: A porção superior da região torácica, mais freqüentemente, exige mobilização em extensão, ou seja, um estiramento das estruturas.
- Com a escápula do paciente próxima a borda da mesa, o terapeuta estabiliza um processo espinhoso torácico pela pressão do polegar, enquanto aplica o talo da mão oposta a um processo espinhoso torácico mais cranial.( Grieve, 1994)
- Com o paciente em decúbito ventral apoiado sobre os cotovelos, um estiramento mais firme aos tecidos moles torácicos póstero-superiores é aplicado com a pinça formada pelo polegar e o outro dedo da mão do terapeuta que está mais próxima da região caudal e a eminência tenar da sua mão que está mais próxima da região cranial. O antebraço que está mais próximo da região cranial deve estar na vertical. Não há pressão sobre o pescoço do paciente.( Grieve, 1994)
- Os segmentos torácicos superiores aos mediais são convenientemente mobilizados pelo terapeuta em pé com o corpo virado e os pés separados e atrás do paciente na posição sentada, cujas mãos se entrelaçam atrás do pescoço. Ao aplicar a face lateral do quadril nas costas do paciente e prender os seus membros superiores próximo às axilas, um movimento de tração é aplicado no momento em que o terapeuta se reclina, mantendo o quadril estabilizado. A excursão do movimento deve ser moderada e ponderada.(Grieve)

Tração Mecânica

Na região torácica a aplicação da tração não é tão direta. Com o uso de aparelhos específicos para a tração lombar para o quarto inferior da região ( T9- T12); tração gravitacional usando apenas faixa torácica.

4.6.3- Técnicas de Tração Lombar

- Tração manual:

a) A tração manual na região lombar não é aplicada tão facilmente porque pelo menos metade do peso corporal precisa ser movido e o coeficiente de fricção da parte a ser removida precisa ser vencido.
b) Posição do paciente: Decúbito dorsal na mesa de tratamento, preferivelmente em uma mesa de tração deslizante para minimizar a resistência pela fricção.
c) Posição do terapeuta: Varia com a posição dos quadris e membros inferiores do paciente.
d) Se estiver testando, varie a quantidade de flexão, extensão ou inclinação lateral e anote a resposta do paciente.
e) Se estiver tratando, use a posição da coluna que melhor reduz os sintomas do paciente.
f) O terapeuta precisa usar todo o seu peso corporal para fazer uma força de tração. Ao aplicar uma força de tração de alta intensidade, o tórax é estabilizado. Coloque arreios de contração ao redor da caixa torácica do paciente e segure-a na cabeceira da mesa, ou uma Segunda pessoa estabiliza o paciente ficando na cabeceira da mesa e segurando os braços do paciente. (Kisner, 1998)

-Tração de Posicionamento:

Posição do paciente: Decúbito lateral, com o lado a ser tratado por cima. Um rolo de suporte de 15cm a 20cm é colocado sobre a coluna no nível onde se deseja a força de tração.
Posição do terapeuta: Em pé, ao lado da mesa de tratamento de frente para o paciente.
Procedimento: O paciente relaxa na posição da inclinação lateral. Acrescenta-se a rotação para isolar uma força de separação no nível desejado. Rode o tronco superior, tracionando levemente o braço do paciente que está apoiado ao mesmo tempo que palpa os processos espinhosos com sua outra mão para determinar quando a rotação chegou ao nível logo acima da articulação a ser reparada. Então, flexione a coxa do paciente que está por cima, novamente palpando os processos espinhosos até que ocorra a flexão da porção inferior da coluna no nível desejado. O segmento onde essas duas forças opostas se encontram possui agora a máxima força de tração de posicionamento.
( Kisner, 1998)

- Tração mecânica:

a) A tração mal efetiva é aplicada através de uma mesa de tração deslizante.
b) Coloque as correias de tração e contração. A correia de tração é colocada sobre a pelve de modo que a porção superior fique presa acima da crista ilíaca. A correia de contração é usada para evitar que o paciente escorregue. É colocada ao redor da caixa torácica.
c) Posição do paciente: Decúbito dorsal ou ventral.
d) O tórax deve estar na parte fixa da mesa e a pelve na parte móvel ( a parte móvel é mantida travada até que a unidade esteja pronta para ser ativada), de modo que a coluna lombar é posicionada sobre a abertura da mesa.
e) Se a coluna vai ser colocada em flexão, extensão ou inclinação lateral é determinado pela avaliação, conforto e condições do paciente.
f) Prenda as correias de ancoramento.
g) Marque os controles: determine a duração do tratamento que pode ser de cerca de 30 minutos para a maioria das unidades mecânicas. A duração depende das metas, da condição e reação do paciente à tração.
h) Ative a unidade e aumente gradualmente a força.
( Kisner,1998)

-Tração Domiciliar Mecânica

Existem diversas unidades de tração domiciliar, deve ser orientado ao paciente a usar a que melhor se adapte com as metas do tratamento. Determinar peso e tempo de duração de acordo com as metas do tratamento.
( Kisner, 1998).

- Autotração

Paciente em decúbito dorsal, traz seus dois joelhos até o tórax e mantém. ( Kisner, 1998)

4.7- Procedimentos para Aliviar a Dor Devido a Sobrecarga e Tensão Muscular

4.7.1- Técnicas de Relaxamento Muscular

Amplitude de movimento ativa

O exercício de amplitude de movimento ativa, ajuda a tirar a sobrecarga das estruturas de suporte, promove a circulação, e para manter a flexibilidade. Todos os movimentos são realizados lentamente, em toda a sua amplitude, fazendo com que o paciente sinta os músculos que estão sendo trabalhados.
Região cervical e torácica superior

- Posição do paciente: sentado, com os braços apoiados no colo, ou em pé. Instrua para:
- Inclinar o pescoço para frente e para trás ( não indicado para quem tem sintomas de compressão radicular ).
- Inclinar para o lado e fazer rotação com a cabeça para os dois lados. Girar os ombros, protração, elevação, retração e relaxamento das escápulas.
- Girar os braços, usando movimentos circulares pequenos ou amplos, com os braços apontando para frente ou para o lado ; devem ser feitos movimentos no sentido horário e anti -horário.

Região torácica baixa e lombar

- Posição do paciente: sentado ou em pé. Se for em pé seus pés devem estar separados à distância dos ombros, com os joelhos levemente fletidos, peça ao paciente que coloque as mãos na cintura com os dedos apontados para trás. Instrua para:
- Estender a coluna lombar inclinando seu tronco para trás
- Flexionar a coluna lombar, contraindo os músculos abdominais, provocando uma inclinação pélvica posterior; se não existem sinais de problemas de disco , o seu tronco para frente, balançando seus braços na direção do chão, com os joelhos levemente fletidos.
- Inclinação para o lado em todas as direções.
- Rotação do tronco para cada lado mantendo a pelve fixa voltada para frente
- Ficar em pé e caminhar com intervalos freqüentes quando estiver sentado por períodos longos de tempo.
(Kisner, 1998)

4.7.2- Procedimentos para Aumentar a Amplitude de Movimento de Estruturas Específicas

Para se obter um alongamento adequado, aplique uma força de alongamento lentamente e sustente-a por pelo menos 15 segundos, em seguida, alivie a força e repita por mais três vezes.

Região cervical e torácica alta:

Para alongar os músculos inclinadores da cabeça: O paciente faz inclinação da cabeça para o lado oposto. O terapeuta fica em pé atrás do paciente, estabilizando o seu ombro. Com a outra mão, o terapeuta assiste o movimento de inclinação mantendo essa posição por algum tempo. O paciente inspira e expira. O terapeuta com a mão sobre o ombro do paciente, mantém a caixa torácica para baixo, à medida que o paciente inspira.( Grieve, 1994)

Região torácica média e inferior e região lombar:

Para alongar os músculos ejetores da espinha lombares e tecido mole posterior à coluna:

a) Posição do paciente: Decúbito dorsal com joelhos fletidos e pés apoiados. O paciente primeiro puxa um joelho, depois o outro na direção do peito, levando o sacro da mesa.

b) Paciente sentado como Buda. O paciente coloca suas mãos atrás do pescoço, aduz suas escápulas e estende a coluna torácica fazendo com que estas fiquem travadas. Ele então inclina seu tórax para a frente na pelve, fletindo somente a coluna lombar. O terapeuta estabiliza a pelve, puxando para trás as espinhas ilíacas ântero superiores.

c) Paciente em posição quadrúpede. Pede-se ao paciente para fletir o abdômen sem curvar o tórax. Manter a posição e relaxar. Repetir, sendo que desta vez deverá levar os quadris para trás até os pés, manter, e retornar para a posição quadrúpede.

d) Exercícios de flexão ativa do tronco, usando o princípio de inibição recíproca. Podem ser usados para ajudar a alongar músculos extensos lo9mbares retraídos.
( Grieve, 1994)

6- CONCLUSÃO

O terapeuta atua na prevenção, correção e no tratamento dos problemas posturais, respeitando as limitações apresentadas pelo paciente, ou seja, respeitando sua amplitude de movimento, amplitude de comprimento muscular e sua força muscular para que não ocorram situações dolorosas ou para que não sejam provocadas situações incômodas para o paciente. Alongamentos excessivos, exercícios de força desnecessários podem ocasionar graves conseqüências.

O terapeuta precisa garantir que os músculos necessários estejam sendo trabalhados sem prejudicar outras partes do corpo. Para tanto, o terapeuta faz uso de métodos convencionais.
Dentro desses métodos convencionais está o trabalho com tração e prevenção que serve para evitar síndromes dolorosas posturais e disfunções, sejam elas no adulto ou na criança.
As técnicas que compõem este método são simples e auxiliam nas prevenções e nos tratamentos fisioterápicos que abrangem toda a coluna vertebral.

7- BIBLIOGRAFIA

DÂNGELO, J.G., Fattini C.A., Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar, 2ª ed, S.P., Ed Atheneu, 1998. P.374-389.

DUL, J. Ergonomia Prática, S.P., Ed. Edgard Bliicher, 1995, p.13, 17-19, 25-33.

GRIEVE, G.P., Moderna Terapia Manual da Coluna Vertebral, S.P., Ed. Panamericana, 1994, p680-683, 719-732.

KENDALL, E., Músculos Provas e Funções, 4ª ed, S.P., Ed Manole, 1995, p.71.

KISNER, C., COLBY, L. Exercícios Terapêuticos Fundamentos e Técnicas, 3ª ed., S.P., Ed Manole, 1998, p. 521-577.

KNOPLICH,J., A Coluna Vertebral da Criança e do Adolescente, S.P., Ed Panamed, 1985, p. 95-105.

KNOPLICH, J., Enfermidades da Coluna Vertebral, 2ª ed., S.P., Ed Panamed, 1986., p. 80-85, 442-449.

UNIMEP, Métodos Convencionais, Grupo de trabalho, Disciplina Cinesioterapia, 1998.

Apresentação

O conteúdo deste trabalho tem como objetivo aprimorar os conhecimentos em anatomia e fisiologia do sistema linfático, assim como promover melhor compreensão dos distúrbios desse sistema que podem levar desde um simples edema até um quadro mais grave, o linfedema.

Á partir destas informações serão evidênciadas as formas de diagnósticos, conduta geral e tratamento fisioterapêutico no linfedema. Serão ainda discutidos os benefícios e as técnicas de drenagem linfáticas neste tipo de distúrbio.

Resumo do trabalho

O sistema linfático representa uma via acessória pela qual os líquidos podem fluir dos espaços intersticiais para o sangue. Os componentes do sistema linfático são: linfa; vasos linfáticos, vasos coletores e troncos linfáticos; linfonodos ou gânglios linfáticos e órgãos linfóides (tonsila, baço e timo). A linfa é derivada do líquido intersticial que flui para os linfáticos, assim a linfa que inicialmente flui de cada de tecido possuí quase a mesma composição do líquido intersticial. A linfa retorna ao coração através do ducto torácico e do ducto linfático direito.

As funções do sistema linfático são: reservatório de água, eletrólitos, ácidos e bases; via de transporte de moléculas de proteínas e demais nutrientes, resíduos metabólicos e estímulos neurológicos; manutenção dos espaços intersticiais (elasticidade aos tecidos); defesa imunológica (transporte de macrófagos e linfócitos).

O sistema linfático exibe alterações para compensar as respostas do sistema sangüíneo à inflamação, principalmente para absorver e transportar as grandes moléculas de proteína filtradas pelos capilares arteriais, e restabelecer o equilíbrio de Starling no interstício. No entanto, dependendo do grau de agressão ou lesão considerando os limites fisiológicos do sistema linfático, pode haver um acúmulo anormal de líquido no interstício – o edema. O edema só é clinicamente observado quando há um aumento de pelo menos 30% do volume de fluído intersticial.

Linfedema é a tumefação de tecidos moles como resultado do acúmulo de fluído intersticial com alta concentração protéica, causado pela deficiência do fluxo linfático em combinação com um insuficiente domínio extra-linfático das proteínas plasmáticas. Podemos classifica-lo em dois grandes grupos: os linfedemas primários e os secundários.

A avaliação fisioterapêutica constará de: inspeção, avaliação funcional, medidas.

O tratamento conservador inclui vários procedimentos como drenagem linfática manual (DLM), enfaixamento compressivo funcional (ECF) cuidados com a pele, exercícios e algumas drogas. A drenagem linfática manual original com o método Dr. Vodder é uma terapia que deve ser eleita para os edemas e linfedemas de origens variadas.

A drenagem linfática manual, com seus movimentos rítmicos e lentos e sua pressão suave (33 mg), contribui para a reabsorção dos líquidos em excesso e a regeneração dos tecidos lesados.

As manobras de drenagem linfática manual seguem dois princípios básicos: a evacuação (remoção) e a captação (absorção). Portanto, a drenagem linfática manual deve sempre ser iniciada pelas manobras que facilitam a evacuação, feita nos linfonodos regionais, é só então seguir para as manobras de captação, realizada ao longo das vias linfáticas e nas regiões de edemas. São exemplos de manobras de captação: manobras em ondas; manobras em bracelete; manobras de pinçamento em S; manobras dos cinco pontos. Nenhum aparelho pode igualar-se a estes movimentos, nem ter o mesmo efeito no organismo, porque "nenhum aparelho pode substituir mãos bem treinadas", como o próprio Dr. Vodder relembrou muitas vezes.

O Sistema Linfático

Anatomia do sistema linfático

O sistema linfático representa uma via acessória pela qual os líquidos podem fluir dos espaços intersticiais para o sangue. Os linfáticos podem remover proteínas e grandes partículas dos espaços teciduais e nenhum deles podem ser removidas por absorção diretamente para o sangue capilar, essas remoções de proteínas dos espaços intersticiais é uma função absolutamente essencial, essa remoção, sem a qual morreríamos em aproximadamente 24 horas.

Componentes do sistema linfático

* Linfa;
* Vasos linfáticos, vasos coletores e troncos linfáticos;
* Linfonodos ou gânglios linfáticos;
* Órgãos linfóides (tonsila, baço e timo).

Linfa

É um liquido incolor e viscoso, composto de 86% de água, representando cerca de 15% do peso corporal, de composição semelhante ao do plasma sangüíneo. A linfa contém um número muito grande de linfócitos, mas poucas hemácias, contrastando com a composição plasmática do sangue. Apresenta todos os fatores de coagulação e realmente coagula, embora não com a mesma velocidade que o plasma sangüíneo.

Formação da linfa

A linfa é derivada do líquido intersticial que flui para os linfáticos, assim a linfa que inicialmente flui de cada de tecido possuí quase a mesma composição do líquido intersticial.

A concentração de proteína no líquido intersticial na maioria dos tecidos é em média 2 g/dl é a concentração de proteínas na linfa que flui desses tecidos tem quase esse valor, já a linfa formada no fígado tem concentração de proteínas de até 6 g/dl, e a linfa formada nos intestinos tem concentração de proteínas de até 3 a 4 g/dl.

Como cerca de dois terço de toda a linfa é derivado do fígado e intestino, a linfa torácica, que é uma mistura de linfa de todas as áreas do corpo, tem geralmente concentração de proteínas de 3 a 5 g/ dl.

O sistema linfático também é uma das principais vias de absorção de nutrientes do tubo gastrintestinal, sendo responsável principalmente pela absorção de gorduras. Até mesmo grandes partículas como as bactérias, podem abrir seu caminho por entre as células endoteliais dos capilares linfáticos e, desta forma, passar para a linfa. À medida que a linfa atravessa os linfonodos, essas partículas são removidas e destruídas.

Estrutura dos vasos linfáticos

* Capilares linfáticos

Formados por um cilindro de células endoteliais sobrepostas em escamas (formação de válvulas – abertura facilitada pelos movimentos adjacentes ou pelo edema);

Os vasos pós-capilares são dotados de válvula em seu lúmen (dois cúspides).

* Vasos pré-coletores

Possuem revestimento interno de fibras elásticas, musculares que lhes dão a propriedade de alongamento e contractilidade, e de tecido conjuntivo, que em determinados pontos, se prolonga juntamente com as células endoteliais para o lúmen do vaso, formando as válvulas que dão a direção centrípeta ao fluxo da linfa.

* Vasos coletores

Possui maior calibre e apresentam estrutura semelhante as grandes veias, ou seja, túnica íntima (camada mais interna composta por fibras elásticas longitudinais), túnica média (envolve a túnica íntima, é constituída por musculatura lisa disposta em espiral, e é responsável pela contractilidade do vaso linfático e propulsão da linfa), e túnica adventícia (camada mais externa e mais espessa – constituída por feixes de fibra colágenas longitudinais, feixes de fibras elásticas transversalmente e feixes de músculo liso longitudinais).

* Gânglios linfáticos

São compostas por uma cápsula conjuntiva periférica, células reticulares que realizam fagocitose e pinocitose, células linfóides responsáveis pela memória imunológica. Geralmente encontram-se agrupadas nas faces de flexão das regiões articulares.

Canais linfáticos do corpo

Com exceção de alguns, quase todos os tecidos do corpo possuem canais linfáticos que drenam o excesso de liquido diretamente dos espaços intersticiais.

A linfa retorna ao coração através do ducto torácico e do ducto linfático direito. O ducto torácico esquerdo recebe drenagem dos membros inferiores, hemitronco esquerdo, pescoço, cabeça e membro superior esquerdo, e desemboca no sistema venoso, na junção da jugular interna esquerda com a veia subclávia. O ducto linfático direito recebe linfa do membro superior direito, pescoço e cabeça e desemboca no sistema venoso, na junção da veia subclávia direita com a jugular interna.

Os membros superiores possuem linfonodos axilares e os membros inferiores possuem linfonodos inguinais.

Capilares linfáticos e sua permeabilidade

A maior parte do liquido que filtra os capilares arteriais flui por entre as células e finalmente é reabsorvida de volta para as extremidades venosas dos capilares sangüíneos; mas cerca de um décimo do líquido entra nos capilares linfáticos e retorna ao sangue pelo sistema linfático, e não pelos capilares venosos.

A pequena quantidade de líquido que retorna à circulação pelos linfáticos é extremamente importante porque substâncias de alto peso molecular, como proteínas, não podem ser reabsorvidas pelos capilares venosos, mas podem entrar nos capilares linfáticos quase sem impedimentos.

A razão disso é a estrutura especial dos capilares linfáticos, onde as células endoteliais do capilar fixadas por filamentos de ancoragem ao tecido conjuntivo circundante. Nas junções das células endoteliais adjacentes, a borda de uma célula endotelial geralmente se sobrepõe a borda da seguinte da tal forma que a borda sobreposta é livre para dobrar-se para dentro, formando assim uma diminuta válvula que se abre para o interior do capilar.

O líquido intersticial juntamente com as suas partículas suspensas pode manter a válvula aberta e flui diretamente para o capilar linfático, o mesmo apresenta dificuldade em deixar o capilar após entrar, porque qualquer refluxo fechará a válvula de aba. Portanto, os linfáticos possuem válvulas nas extremidades dos capilares linfáticos terminais e também válvulas ao longo de seus vasos maiores até o ponto onde se esvaziam para a circulação sangüínea.

Diferentes gradientes de pressão dos capilares sangüíneos

Existem dois tipos de pressão a de filtração e a oncótica. A pressão de filtração é de aproximadamente 30 mmHg e refere-se a pressão hidrostática nos capilares menos a pressão hidrostática do líquido intersticial no ponto em questão.

A pressão oncótica é a pressão da parede capilar referindo-se a pressão coloidosmótica do plasma menos a pressão coloidosmótica do líquido intersticial. Portanto o gradiente equivale à pressão oncótica (pressão dada pela concentração de macromoléculas), considerada aproximadamente 25 mmHg.

O líquido passa do interior do capilar para o interstício, onde a pressão de filtração através de suas paredes ultrapassa a pressão oncótica e passa para o interior dos capilares, onde a pressão oncótica é maior do que a pressão de filtração.

A quantidade de líquido no interstício depende da pressão capilar, da pressão do líquido intersticial, da pressão oncótica, da permeabilidade capilar, do número de capilares ativos, do fluxo linfático e do volume total de líquido extracelular.

Bombeamento causado por pressão externa

Além do bombeamento causado por contração intrínseca das paredes do vaso linfático qualquer fator externo que comprima o vaso linfático, também pode causar bombeamento, são eles:

* Contração muscular,
* movimento de partes do corpo,
* pulsações arteriais,
* Compensações dos tecidos por objetos fora do corpo.

Intensidade do fluxo linfático

A intensidade do fluxo linfático é determinada principalmente por dois fatores:

1-) pressão do líquido intersticial;

2-) grau de atividade da bomba linfática.

Efeito da pressão sobre o fluxo linfático: o fluxo linfático é muito pequeno nas pressões do líquido intersticial mais negativas que – 6 mmHg; assim, à medida que a pressão se eleva para valores ligeiramente maiores que 0 mmHg (pressão atmosférica), o fluxo aumenta por mais de 20 vezes. Portanto, qualquer fator que aumente a pressão do líquido intersticial aumentará normalmente também o fluxo linfático.

Efeito da bomba linfática: Quando um vaso linfático é distendido por líquido, o músculo liso na parede do vaso se contrai automaticamente, além disso, cada segmento do vaso linfático entre válvulas sucessivas ativa como uma bomba automática separada.

Um enchimento de um segmento do vaso linfático causa sua contração e o líquido é bombeado através da válvula para o segmento linfático seguinte. Isso preenche o segmento subseqüente, que, alguns segundos depois também se contraí, continuando o processo por todo vaso linfático até que o líquido seja finalmente esvaziado.

Em um grande vaso linfático, essa bomba pode gerar pressões de até 25 a 50 mmHg.

Funções do sistema linfático

* Reservatório de água, eletrólitos, ácidos e bases;
* Via de transporte de moléculas de proteínas e demais nutrientes, resíduos metabólicos e estímulos neurológicos;
* Manutenção dos espaços intersticiais (elasticidade aos tecidos);
* Defesa imunológica (transporte de macrófagos e linfócitos).

Avaliação da Função Linfática (Fluxo)

O método utilizado para a mensuração do fluxo linfático é a linfocintilografia, na qual proteínas de alto peso molecular marcadas com material radioativo são injetadas no interstício (espaço interdigital), são absorvidas e drenadas através das vias linfáticas.

Com este exame, poderemos identificar grandes alterações de fluxo antes do paciente desenvolver edema, permitindo a prevenção do mesmo, analisar pontos de retenção (hipercaptação significativa em determinados gânglios) para direcionar as técnicas de tratamento e avaliar resultados.

Fisiopatologia do sistema linfático

Em determinadas situações anormais, quando ocorre a formação excessiva de líquido intersticial, o sistema linfático responde dentro dos limites fisiológicos, visando o retorno deste fluído para a circulação linfática. Qualquer lesão ou agressão ao organismo produz uma resposta inflamatória que se traduz por um aumento de fluídos filtrados pelos capilares arteriais para o interstício. Este fluído, rico em proteínas, é o exsudado inflamatório. O sistema linfático podendo aumentar em até 10 vezes a absorção deste fluido protéico e o fluxo da linfa através dos tecidos, também auxilia a remover algumas substâncias nocivas (toxinas) e restos celulares.

Na ocorrência de agentes agressores graves (tumores, queimaduras) ou até mesmo de pequenas lesões o funcionamento do sistema linfático pode estar comprometido devido a lesões estruturais em seus componentes.

Quando de uma resposta inflamatória o sistema sangüíneo é o primeiro a se alterar. Há uma vasodilatação e um aumento da permeabilidade capilar à água, proteínas plasmáticas, células e minerais. O fluxo sangüíneo e a absorção venosa também aumentam.

O sistema linfático também exibe a alteração para compensar as respostas do sistema sangüíneo à inflamação, principalmente para absorver e para transportar as grandes moléculas de proteína filtradas pelos capilares arteriais, e restabelecer o equilíbrio de Starling no interstício. No entanto dependendo do grau de agressão ou lesão e considerando os limites fisiológicos do sistema linfático, pode haver um acúmulo anormal de líquido no interstício – o edema. O edema só é clinicamente observado quando há um aumento de pelo menos 30% do volume de fluído intersticial.

Só é chamado de edema o acúmulo de líquido intersticial cuja composição é predominantemente aquosa e não possuí alta concentração protéica, pois o sistema linfático consegue absorver e transportar adequadamente as grandes moléculas. Contrariamente, quando existe qualquer comprometimento linfático como insuficiência valvular linfagites ou obstrução, a composição do líquido acumulado no interstício modifica-se e torna-se rica em proteínas, neste caso ocorre o linfedema, que é, por definição a tumefação de tecidos moles como resultado do acúmulo de fluído intersticial com alta concentração protéica, causado pela deficiência do fluxo linfático em combinação com um insuficiente domínio extra-linfático das proteínas plasmáticas.

Causas do edema

Dinâmica anormal dos capilares linfáticos – aumento da pressão hidrostática e distúrbio da circulação linfática;

Diminuição da proteína plasmática – alterações renais (perda de macromoléculas protéicas para componentes urinários), hipoproteínemia, síndrome da mau absorção intestinal e quadro de deficiência hepática grave.

Processos obstrutivos linfáticos ou períodos pós-operatórios – traumatismos (lesões das vias linfáticas), obstrução por parasitoses ( filariose e elefantíase), obstrução por processos inflamatórios e/ou infecciosos (congestão primária nos gânglios linfáticos) e obstrução por processos neoplásicos.

Distúrbio da permeabilidade capilar – quadros infecciosos agudos, reações alérgicas, celulite (lipoesclerose), gestação e atividade hormonal.

Avaliação do Edema

Os métodos de avaliação do edema são:

Perimetria: medida em centímetros do perímetro do segmento, comparada ao próprio em medidas posteriores ou ao membro contralateral.

Volumetria: medida do segmento em volume, imergindo o mesmo em recipiente com água, medindo-se a quantidade de água extravasada comparativamente ao membro contralateral ou mesmo comparando-o a avaliações.

homolaterais posteriores.

Tonometria: utiliza-se um aparelho que mede o tônus do membro edemaciado, comparando-o ao próprio, em avaliações posteriores ou ao membro contralateral.

Linfedema

Fisioterapia em Linfedema

Apresentação

O conteúdo deste trabalho tem como objetivo aprimorar os conhecimentos em anatomia e fisiologia do sistema linfático, assim como promover melhor compreensão dos distúrbios desse sistema que podem levar desde um simples edema até um quadro mais grave, o linfedema.

Á partir destas informações serão evidênciadas as formas de diagnósticos, conduta geral e tratamento fisioterapêutico no linfedema. Serão ainda discutidos os benefícios e as técnicas de drenagem linfáticas neste tipo de distúrbio.

Resumo do trabalho

O sistema linfático representa uma via acessória pela qual os líquidos podem fluir dos espaços intersticiais para o sangue. Os componentes do sistema linfático são: linfa; vasos linfáticos, vasos coletores e troncos linfáticos; linfonodos ou gânglios linfáticos e órgãos linfóides (tonsila, baço e timo). A linfa é derivada do líquido intersticial que flui para os linfáticos, assim a linfa que inicialmente flui de cada de tecido possuí quase a mesma composição do líquido intersticial. A linfa retorna ao coração através do ducto torácico e do ducto linfático direito.

As funções do sistema linfático são: reservatório de água, eletrólitos, ácidos e bases; via de transporte de moléculas de proteínas e demais nutrientes, resíduos metabólicos e estímulos neurológicos; manutenção dos espaços intersticiais (elasticidade aos tecidos); defesa imunológica (transporte de macrófagos e linfócitos).

O sistema linfático exibe alterações para compensar as respostas do sistema sangüíneo à inflamação, principalmente para absorver e transportar as grandes moléculas de proteína filtradas pelos capilares arteriais, e restabelecer o equilíbrio de Starling no interstício. No entanto, dependendo do grau de agressão ou lesão considerando os limites fisiológicos do sistema linfático, pode haver um acúmulo anormal de líquido no interstício – o edema. O edema só é clinicamente observado quando há um aumento de pelo menos 30% do volume de fluído intersticial.

Linfedema é a tumefação de tecidos moles como resultado do acúmulo de fluído intersticial com alta concentração protéica, causado pela deficiência do fluxo linfático em combinação com um insuficiente domínio extra-linfático das proteínas plasmáticas. Podemos classifica-lo em dois grandes grupos: os linfedemas primários e os secundários.

A avaliação fisioterapêutica constará de: inspeção, avaliação funcional, medidas.

O tratamento conservador inclui vários procedimentos como drenagem linfática manual (DLM), enfaixamento compressivo funcional (ECF) cuidados com a pele, exercícios e algumas drogas. A drenagem linfática manual original com o método Dr. Vodder é uma terapia que deve ser eleita para os edemas e linfedemas de origens variadas.

A drenagem linfática manual, com seus movimentos rítmicos e lentos e sua pressão suave (33 mg), contribui para a reabsorção dos líquidos em excesso e a regeneração dos tecidos lesados.

As manobras de drenagem linfática manual seguem dois princípios básicos: a evacuação (remoção) e a captação (absorção). Portanto, a drenagem linfática manual deve sempre ser iniciada pelas manobras que facilitam a evacuação, feita nos linfonodos regionais, é só então seguir para as manobras de captação, realizada ao longo das vias linfáticas e nas regiões de edemas. São exemplos de manobras de captação: manobras em ondas; manobras em bracelete; manobras de pinçamento em S; manobras dos cinco pontos. Nenhum aparelho pode igualar-se a estes movimentos, nem ter o mesmo efeito no organismo, porque "nenhum aparelho pode substituir mãos bem treinadas", como o próprio Dr. Vodder relembrou muitas vezes.

O Sistema Linfático

Anatomia do sistema linfático

O sistema linfático representa uma via acessória pela qual os líquidos podem fluir dos espaços intersticiais para o sangue. Os linfáticos podem remover proteínas e grandes partículas dos espaços teciduais e nenhum deles podem ser removidas por absorção diretamente para o sangue capilar, essas remoções de proteínas dos espaços intersticiais é uma função absolutamente essencial, essa remoção, sem a qual morreríamos em aproximadamente 24 horas.

Componentes do sistema linfático

* Linfa;
* Vasos linfáticos, vasos coletores e troncos linfáticos;
* Linfonodos ou gânglios linfáticos;
* Órgãos linfóides (tonsila, baço e timo).

Linfa

É um liquido incolor e viscoso, composto de 86% de água, representando cerca de 15% do peso corporal, de composição semelhante ao do plasma sangüíneo. A linfa contém um número muito grande de linfócitos, mas poucas hemácias, contrastando com a composição plasmática do sangue. Apresenta todos os fatores de coagulação e realmente coagula, embora não com a mesma velocidade que o plasma sangüíneo.

Formação da linfa

A linfa é derivada do líquido intersticial que flui para os linfáticos, assim a linfa que inicialmente flui de cada de tecido possuí quase a mesma composição do líquido intersticial.

A concentração de proteína no líquido intersticial na maioria dos tecidos é em média 2 g/dl é a concentração de proteínas na linfa que flui desses tecidos tem quase esse valor, já a linfa formada no fígado tem concentração de proteínas de até 6 g/dl, e a linfa formada nos intestinos tem concentração de proteínas de até 3 a 4 g/dl.

Como cerca de dois terço de toda a linfa é derivado do fígado e intestino, a linfa torácica, que é uma mistura de linfa de todas as áreas do corpo, tem geralmente concentração de proteínas de 3 a 5 g/ dl.

O sistema linfático também é uma das principais vias de absorção de nutrientes do tubo gastrintestinal, sendo responsável principalmente pela absorção de gorduras. Até mesmo grandes partículas como as bactérias, podem abrir seu caminho por entre as células endoteliais dos capilares linfáticos e, desta forma, passar para a linfa. À medida que a linfa atravessa os linfonodos, essas partículas são removidas e destruídas.

Estrutura dos vasos linfáticos

* Capilares linfáticos

Formados por um cilindro de células endoteliais sobrepostas em escamas (formação de válvulas – abertura facilitada pelos movimentos adjacentes ou pelo edema);

Os vasos pós-capilares são dotados de válvula em seu lúmen (dois cúspides).

* Vasos pré-coletores

Possuem revestimento interno de fibras elásticas, musculares que lhes dão a propriedade de alongamento e contractilidade, e de tecido conjuntivo, que em determinados pontos, se prolonga juntamente com as células endoteliais para o lúmen do vaso, formando as válvulas que dão a direção centrípeta ao fluxo da linfa.

* Vasos coletores

Possui maior calibre e apresentam estrutura semelhante as grandes veias, ou seja, túnica íntima (camada mais interna composta por fibras elásticas longitudinais), túnica média (envolve a túnica íntima, é constituída por musculatura lisa disposta em espiral, e é responsável pela contractilidade do vaso linfático e propulsão da linfa), e túnica adventícia (camada mais externa e mais espessa – constituída por feixes de fibra colágenas longitudinais, feixes de fibras elásticas transversalmente e feixes de músculo liso longitudinais).

* Gânglios linfáticos

São compostas por uma cápsula conjuntiva periférica, células reticulares que realizam fagocitose e pinocitose, células linfóides responsáveis pela memória imunológica. Geralmente encontram-se agrupadas nas faces de flexão das regiões articulares.

Canais linfáticos do corpo

Com exceção de alguns, quase todos os tecidos do corpo possuem canais linfáticos que drenam o excesso de liquido diretamente dos espaços intersticiais.

A linfa retorna ao coração através do ducto torácico e do ducto linfático direito. O ducto torácico esquerdo recebe drenagem dos membros inferiores, hemitronco esquerdo, pescoço, cabeça e membro superior esquerdo, e desemboca no sistema venoso, na junção da jugular interna esquerda com a veia subclávia. O ducto linfático direito recebe linfa do membro superior direito, pescoço e cabeça e desemboca no sistema venoso, na junção da veia subclávia direita com a jugular interna.

Os membros superiores possuem linfonodos axilares e os membros inferiores possuem linfonodos inguinais.

Capilares linfáticos e sua permeabilidade

A maior parte do liquido que filtra os capilares arteriais flui por entre as células e finalmente é reabsorvida de volta para as extremidades venosas dos capilares sangüíneos; mas cerca de um décimo do líquido entra nos capilares linfáticos e retorna ao sangue pelo sistema linfático, e não pelos capilares venosos.

A pequena quantidade de líquido que retorna à circulação pelos linfáticos é extremamente importante porque substâncias de alto peso molecular, como proteínas, não podem ser reabsorvidas pelos capilares venosos, mas podem entrar nos capilares linfáticos quase sem impedimentos.

A razão disso é a estrutura especial dos capilares linfáticos, onde as células endoteliais do capilar fixadas por filamentos de ancoragem ao tecido conjuntivo circundante. Nas junções das células endoteliais adjacentes, a borda de uma célula endotelial geralmente se sobrepõe a borda da seguinte da tal forma que a borda sobreposta é livre para dobrar-se para dentro, formando assim uma diminuta válvula que se abre para o interior do capilar.

O líquido intersticial juntamente com as suas partículas suspensas pode manter a válvula aberta e flui diretamente para o capilar linfático, o mesmo apresenta dificuldade em deixar o capilar após entrar, porque qualquer refluxo fechará a válvula de aba. Portanto, os linfáticos possuem válvulas nas extremidades dos capilares linfáticos terminais e também válvulas ao longo de seus vasos maiores até o ponto onde se esvaziam para a circulação sangüínea.

Diferentes gradientes de pressão dos capilares sangüíneos

Existem dois tipos de pressão a de filtração e a oncótica. A pressão de filtração é de aproximadamente 30 mmHg e refere-se a pressão hidrostática nos capilares menos a pressão hidrostática do líquido intersticial no ponto em questão.

A pressão oncótica é a pressão da parede capilar referindo-se a pressão coloidosmótica do plasma menos a pressão coloidosmótica do líquido intersticial. Portanto o gradiente equivale à pressão oncótica (pressão dada pela concentração de macromoléculas), considerada aproximadamente 25 mmHg.

O líquido passa do interior do capilar para o interstício, onde a pressão de filtração através de suas paredes ultrapassa a pressão oncótica e passa para o interior dos capilares, onde a pressão oncótica é maior do que a pressão de filtração.

A quantidade de líquido no interstício depende da pressão capilar, da pressão do líquido intersticial, da pressão oncótica, da permeabilidade capilar, do número de capilares ativos, do fluxo linfático e do volume total de líquido extracelular.

Bombeamento causado por pressão externa

Além do bombeamento causado por contração intrínseca das paredes do vaso linfático qualquer fator externo que comprima o vaso linfático, também pode causar bombeamento, são eles:

* Contração muscular,
* movimento de partes do corpo,
* pulsações arteriais,
* Compensações dos tecidos por objetos fora do corpo.

Intensidade do fluxo linfático

A intensidade do fluxo linfático é determinada principalmente por dois fatores:

1-) pressão do líquido intersticial;

2-) grau de atividade da bomba linfática.

Efeito da pressão sobre o fluxo linfático: o fluxo linfático é muito pequeno nas pressões do líquido intersticial mais negativas que – 6 mmHg; assim, à medida que a pressão se eleva para valores ligeiramente maiores que 0 mmHg (pressão atmosférica), o fluxo aumenta por mais de 20 vezes. Portanto, qualquer fator que aumente a pressão do líquido intersticial aumentará normalmente também o fluxo linfático.

Efeito da bomba linfática: Quando um vaso linfático é distendido por líquido, o músculo liso na parede do vaso se contrai automaticamente, além disso, cada segmento do vaso linfático entre válvulas sucessivas ativa como uma bomba automática separada.

Um enchimento de um segmento do vaso linfático causa sua contração e o líquido é bombeado através da válvula para o segmento linfático seguinte. Isso preenche o segmento subseqüente, que, alguns segundos depois também se contraí, continuando o processo por todo vaso linfático até que o líquido seja finalmente esvaziado.

Em um grande vaso linfático, essa bomba pode gerar pressões de até 25 a 50 mmHg.

Funções do sistema linfático

* Reservatório de água, eletrólitos, ácidos e bases;
* Via de transporte de moléculas de proteínas e demais nutrientes, resíduos metabólicos e estímulos neurológicos;
* Manutenção dos espaços intersticiais (elasticidade aos tecidos);
* Defesa imunológica (transporte de macrófagos e linfócitos).

Avaliação da Função Linfática (Fluxo)

O método utilizado para a mensuração do fluxo linfático é a linfocintilografia, na qual proteínas de alto peso molecular marcadas com material radioativo são injetadas no interstício (espaço interdigital), são absorvidas e drenadas através das vias linfáticas.

Com este exame, poderemos identificar grandes alterações de fluxo antes do paciente desenvolver edema, permitindo a prevenção do mesmo, analisar pontos de retenção (hipercaptação significativa em determinados gânglios) para direcionar as técnicas de tratamento e avaliar resultados.

Fisiopatologia do sistema linfático

Em determinadas situações anormais, quando ocorre a formação excessiva de líquido intersticial, o sistema linfático responde dentro dos limites fisiológicos, visando o retorno deste fluído para a circulação linfática. Qualquer lesão ou agressão ao organismo produz uma resposta inflamatória que se traduz por um aumento de fluídos filtrados pelos capilares arteriais para o interstício. Este fluído, rico em proteínas, é o exsudado inflamatório. O sistema linfático podendo aumentar em até 10 vezes a absorção deste fluido protéico e o fluxo da linfa através dos tecidos, também auxilia a remover algumas substâncias nocivas (toxinas) e restos celulares.

Na ocorrência de agentes agressores graves (tumores, queimaduras) ou até mesmo de pequenas lesões o funcionamento do sistema linfático pode estar comprometido devido a lesões estruturais em seus componentes.

Quando de uma resposta inflamatória o sistema sangüíneo é o primeiro a se alterar. Há uma vasodilatação e um aumento da permeabilidade capilar à água, proteínas plasmáticas, células e minerais. O fluxo sangüíneo e a absorção venosa também aumentam.

O sistema linfático também exibe a alteração para compensar as respostas do sistema sangüíneo à inflamação, principalmente para absorver e para transportar as grandes moléculas de proteína filtradas pelos capilares arteriais, e restabelecer o equilíbrio de Starling no interstício. No entanto dependendo do grau de agressão ou lesão e considerando os limites fisiológicos do sistema linfático, pode haver um acúmulo anormal de líquido no interstício – o edema. O edema só é clinicamente observado quando há um aumento de pelo menos 30% do volume de fluído intersticial.

Só é chamado de edema o acúmulo de líquido intersticial cuja composição é predominantemente aquosa e não possuí alta concentração protéica, pois o sistema linfático consegue absorver e transportar adequadamente as grandes moléculas. Contrariamente, quando existe qualquer comprometimento linfático como insuficiência valvular linfagites ou obstrução, a composição do líquido acumulado no interstício modifica-se e torna-se rica em proteínas, neste caso ocorre o linfedema, que é, por definição a tumefação de tecidos moles como resultado do acúmulo de fluído intersticial com alta concentração protéica, causado pela deficiência do fluxo linfático em combinação com um insuficiente domínio extra-linfático das proteínas plasmáticas.

Causas do edema

Dinâmica anormal dos capilares linfáticos – aumento da pressão hidrostática e distúrbio da circulação linfática;

Diminuição da proteína plasmática – alterações renais (perda de macromoléculas protéicas para componentes urinários), hipoproteínemia, síndrome da mau absorção intestinal e quadro de deficiência hepática grave.

Processos obstrutivos linfáticos ou períodos pós-operatórios – traumatismos (lesões das vias linfáticas), obstrução por parasitoses ( filariose e elefantíase), obstrução por processos inflamatórios e/ou infecciosos (congestão primária nos gânglios linfáticos) e obstrução por processos neoplásicos.

Distúrbio da permeabilidade capilar – quadros infecciosos agudos, reações alérgicas, celulite (lipoesclerose), gestação e atividade hormonal.

Avaliação do Edema

Os métodos de avaliação do edema são:

Perimetria: medida em centímetros do perímetro do segmento, comparada ao próprio em medidas posteriores ou ao membro contralateral.

Volumetria: medida do segmento em volume, imergindo o mesmo em recipiente com água, medindo-se a quantidade de água extravasada comparativamente ao membro contralateral ou mesmo comparando-o a avaliações.

homolaterais posteriores.

Tonometria: utiliza-se um aparelho que mede o tônus do membro edemaciado, comparando-o ao próprio, em avaliações posteriores ou ao membro contralateral.

Linfedema
O linfedema se desenvolve a partir de um desequilíbrio entre a demanda linfática e a capacidade do sistema em drenar a linfa. Sendo as proteínas de alto peso molecular extravasada para o interstício absorvido exclusivamente pelo sistema linfático inicial, no momento que o mesmo perde sua capacidade de escoamento por destruição ou obstrução de via linfática em algum ponto de seu trajeto, ocasiona estagnação da linfa no vaso, e posterior extravasamento de volta ao interstício. O aumento da concentração de proteínas no meio vascular causado pelo extravasamento e não absorção das mesmas gera alteração da pressão osmótica e acarreta a presença definitiva de fluído no interstício, o que constitui o linfedema.

Como a linfa é um fluído com altas concentrações de proteínas, sua presença no interstício propicia a proliferação e cultura de germes, tornando o membro acometido sujeito a episódios de infecção, cada uma delas aumentando a perda de vasos linfáticos. A presença de proteínas gera também, fibrose, tornando o edema mais duro e menos responsivo a drenagem postural.

Classificação dos linfedemas

Sabendo que o fator determinante do linfedema é a insuficiência da drenagem linfática, causada por um obstáculo em nível de vasos ou nódulos linfáticos, podemos classifica-lo em dois grandes grupos: os linfedemas primários e os secundários.

Linfedemas primários

Podem ser subdivididos em precoce, que aparecem raramente em mulheres durante a puberdade e em congênito, que aparecem, desde o nascimento e está caracterizado por hipoplasia linfática, além de uma estrutura inadequada dos vasos linfáticos, que aparecem com linfagiectasia (dilatação anormal) e conseqüente insuficiência valvular. Quando este tipo de linfedema é hereditário denomina-se doença de Milroy.

Linfedemas secundários

Lesões teciduais: como nas queimaduras extensas, cortes extensos e profundos, invasões bacterianas (linfangites e linfadenites), fraturas e contusões.

Filariose: O agente etiológico é a Wuchererie- bancrofti, parasita inoculado pela picada de um mosquito infectado, que penetra na pele e atinge os vasos linfáticos e sangüíneos e os nódulos linfáticos, preferencialmente na região inguinal e genitália externa. O linfedema nessas regiões é progressivo e grave, causando elefantíase de membros inferiores com fibrose acentuada.

Insuficiência venosa crônica: Quando grave, pode sobrecarregar demaciadamente o sistema linfático, ou, estar associada a uma insuficiência congênita de vasos linfáticos.

Recidivas de erisipela, linfangite ou celulite: A erisipela é uma infecção cutânea, causada por estreptococos beta- hemolíticos do grupo A que causa edema, eritema, linfangites ( inflamação dos vasos linfáticos), linfadenites (inflamação dos nódulos linfáticos) espessamento da pele que pode deixar como seqüela um linfedema crônico. A celulite é uma inflamação profunda e difusa do tecido subcutâneo e muscular, causada por estreptococos. Se não tratada, pode também levar a erisipela, linfangite e linfadenite regionais, com lesões no sistema linfático e linfedema resultante.

Linfadenectomia e/ou ressecção de vasos linfáticos: Nas cirurgias oncológicas, além da retirada do tumor é necessário a ressecção de nódulos e vasos linfáticos para a definição do estagio da doença e do tratamento pós-operatório. No entanto essas ressecções constituem verdadeiros obstáculos à circulação linfática embora as técnicas cirúrgicas cada vez mais procuram preservar ao máximo a integridade da circulação linfática local.

Por metástases de tumores malignos: Na ocorrência de tumores malignos, dependendo do grau de malignidade e do estádio do câncer, pode haver a disseminação de células cancerígenas, que circulam como êmbolos através da linfa, até chegar aos nódulos onde são fagocitadas.

Por fibrose pós-radioterapia e radiodermite: A radioterapia é utilizada principalmente na fase pós-operatória na tentativa de impedir metástases pela destruição de células cancerígenas. No passado, a radioterapia em altas doses, aplicada também na região axilar é associados a cirurgias muitos radicais, com linfadenectomias, proporcionava alta incidência de linfedemas severos.

Classificação quanto ao grau de intensidade

Fase I: Espontaneamente reversível a pequeno aumento de linfa intersticial e certa estase em vasos linfáticos. Regride facilmente apenas com estímulo da circulação linfática.

Fase II: Espontaneamente irreversível, caracteriza-se por fibrose do fluido intersticial em certos pontos da região afetada, com conseqüente aumento da consistência da pele. O fluxo linfático está bem mais lento, havendo certo grau de estagnação da linfa em coletores capilares.

Fase III: Linfedema mais grave, grande volume da região afetada, apresenta grau elevado de fibrose linfostática com grave estagnação da linfa nos vasos e capilares. A pele torna-se ressecada, friável, com coloração escura com aspecto de casaca de laranja, o que a torna vulnerável a infecções como erisipela ou linfagites.

Fase IV: O mais grave de todos chamados de elefantíase, apresentando todas as alterações da fase III com gravidade maior, traduzindo a total falência, insuficiência valvular subseqüente que leva ao refluxo linfático, este refluxo ocasiona o acúmulo de linfa e conseqüente extravasamento desta para a pele, através de fistolas linfáticas e linfocistos. ,

Avaliação e tratamento clínico

A melhor forma de se avaliar um membro com linfedema é através de um exame chamado linfocintilografia. Este exame permite a visualização dos linfáticos, podendo-se analisar a quantidade de vias disponíveis e o tempo de escoamento da linfa, permitindo a análise do problema (disfunção linfática) e não da conseqüência (edema), o que pode possibilitar o diagnóstico de estase linfática antes do linfedema estar completamente estabelecido.

Existem trabalhos com o uso de 5,6-benzo-alpha-pyrone, que estimula a proteólise, reduzindo então, em médio prazo, a concentração de proteínas, e, por conseguinte, o edema. Casley Smith publicou artigo mostrando resultados expressivos com o uso de benzopirona 400mg/dia.

Outro caminho é o uso de linfocinéticos. Pecking mostrou melhora significativa de fluxo com o uso de Daflon 500mg, 2x ao dia, em pacientes com edemas severos após seis meses, avaliados com linfocintilografia pré e pós-tratamento. A cumarina (benzopirona) também é descrita como importante linfocinético.

Avaliação fisioterapêutica

Uma seqüência de procedimentos deve ser tomada para a programação e realização do tratamento. No primeiro contato com o paciente, procede-se à avaliação para que o fisioterapeuta possa, com segurança, estabelecer os objetivos do tratamento e selecionar as modalidades terapêuticas mais indicadas.

Inicia-se a avaliação com o conhecimento do diagnóstico dos resultados de exames complementares, fornecidos pelo médico.

Em seguida, coleta-se dados da história da doença, as queixas da

paciente e inicia-se a avaliação fisioterápica propriamente dita.

1. Inspeção – consiste na observação do grau e da localização do edema, da aparência e coloração da pele, da postura e da marcha da paciente.

2. Palpação – pesquisa-se a textura, elasticidade e temperatura da pele, a
sensibilidade, a existência de dor, retração cicatricial, aderências, contratura
muscular e a extensão e característica do edema ( com cacilo e sem cacilo ).

3. Avaliação Funcional – verifica-se a amplitude de movimentos das articulações
adjacentes à área afetada, a força muscular e o desempenho do membro afetado nas atividades da vida diária ( AVD ).

4. Medidas – devem ser realizadas no membro afetado como no membro são do paciente linfedematoso, para que possa haver comparação. As medidas tomadas no membro não afetado são consideradas medidas padrões.

Fisioterapia no tratamento do linfedema

O tratamento fisioterápico dos linfedemas consiste na utilização de várias técnicas, que, se isoladas não mostram resultados significativos, mas quando combinadas apresentam efeitos satisfatórios. As mais freqüentemente empregadas são:

Massagem de drenagem proximal (massagem centrípeta) - Inicialmente descrita pelo Dr. Földi na Alemanha consiste na estimulação manual dos centros linfonodais superficiais e vias linfáticas, iniciando pelos centros e vias proximais, prosseguindo com a estimulação de áreas sucessivamente mais distais, obtendo o descongestionamento das vias e restabelecimento do fluxo linfático.

Bombas compressivas - São aparelhos que comprimem o membro edemaciado, obtendo então o aumento da drenagem de fluido, porém sem a simultânea absorção de proteínas, pode aumentar o risco de fibrose e permitir a recidiva do edema. Combinadas a outras técnicas são bastante eficazes, consistindo sua efetividade em aumentar os padrões de fluxo.

Enfaixamentos compressivos - Podem ser elásticos ou inelásticos. Dr. Leduc mostrou que o sistema linfático atinge seus maiores níveis de absorção quando pacientes enfaixado com ataduras inelásticas são submetidos à atividade muscular.

Exercício Físico - Eficaz na profilaxia do linfedema pela sua ação mecânica, melhorando os padrões de fluxo linfático.

Malhas Compressivas Elásticas - São usadas normalmente após o término do tratamento, e por tempo indeterminado a fim de se evitar recidivas do edema. Podem ser "pre sized", quando disponíveis em tamanhos estabelecidos, ou sob medida. Como os membros são sempre imprevisíveis em comprimento, volume ou formato, torna-se óbvio a necessidade de se prescrever malha sob medida, assim como determinar-se à pressão ideal para cada caso, que nos linfedemas de MMSS deve variar entre 30 e 50mmHg.

Drenagem Postural - Embora seja um instrumento de valor como profilaxia, não chega a apresentar resultados significativos como tratamento, sobretudo nos edemas graus 2 e 3, com maiores níveis de fibrose. Nossa experiência: O tratamento por nós recomendado vem sendo utilizado há alguns anos e foi o aplicado nos pacientes objetos deste estudo, promove umas reduções importantes do linfedema e poucas recidivas. Consiste de 5 a 6 semanas consecutivas de fisioterapia, combinando:

Massagem Descongestiva - Técnica Földi, por 1 hora.

Bomba Seqüencial de 12 câmaras - Lymphapress, pressão entre 40 a 50mmHg, por 1 hora.

Hidroginástica (exercício + pressão hidrostática) num total de 50 minutos/dia.

Enfaixamento Compressivo - atadura inelástica Comprilan pelas 21 horas restantes. Após a redução máxima do volume do membro, é feita medida para confecção de malha, que em caso de membro superior será sempre sobre medida, e cuja pressão varia entre 30, 40 e 50mmhg, em função da severidade do edema.

Cuidados a serem tomados no linfedema

A melhor forma de se lidar com linfedema é evitá-lo. Agressões a deixar os membros com pouca capacidade de drenagem podem acarretar o edema ou o agravamento do quadro clínico, portanto, são fundamentais as orientações no sentido de evitar ferimentos, traumatismos, infecções, queimaduras e manter uma adequada higiene da região afetada. Exemplos de orientações:

* Retirar cutícula das unhas;
* Ferir-se com faca na cozinha;
* Manipular substâncias tóxicas, como desinfetantes, sem luvas;
* Usar cremes de depilação que possam causar alergia;
* Comprimir o(s) membro(s), como ao medir pressão e usar relógios ou anéis apertados;
* Andar descalço (em edema de perna);
* Usar sapatos que machuquem;
* Queimaduras diversas;
* Mordidas de insetos;
* Cortes ao fazer a barba (em edema de face);
* Calor excessivo (como fornos e panelas quentes);
* Fazer jardinagem sem luvas;

É importante ressaltar que estes cuidados são necessários apenas para o membro ou membros acometidos.

Objetivos da fisioterapia

Os objetivos da Fisioterapia são:

* Esclarecer a importância e os objetivos da fisioterapia no período pré e pós-operatório.
* Evitar complicações circulatórias.
* Manter força muscular e a amplitude de movimentos.
* Evitar encurtamentos musculares, atrofias e contraturas.
* Orientar a respeito do pós-operatório, enfatizando o posicionamento adequado no leito.
* Promover relaxamento.
* Manter a cicatriz em bom estado e evitar aderências e retrações cicatriciais.
* Diminuir as alterações de sensibilidade, restaurando uma sensibilidade perto da normalidade.
* Prevenir a formação do linfedema, que é um tipo de edema decorrente da retirada dos linfonodos na cirurgia de mama.
* Fornecer orientações gerais.
* Reduzir o quadro álgico.
* Melhorar mobilidade e flexibilidade, coordenação e habilidade.
* Promover a reeducação postural.
* Promover a conscientização corporal.
* Melhorar a resistência física.

Todas as medidas fisioterapêuticas podem também ser empregadas na fase pré-operatória, tentando conseguir uma melhora do quadro já existente. Na fase pós-operatória, o tratamento conservador é rotineiramente empregado, para auxiliar na manutenção do resultado obtido cirurgicamente, para evitar as complicações e tentar restabelecer a função do membro.

Drenagem linfática

No ano de 1932, em Cannes, o Dr. Emil Vodder descobriu uma nova técnica de massagem, tratando uma sinusite crônica.

Ele mesmo deu a esta técnica o nome de "Drenagem Linfática Manual".

No panorama das nossas técnicas manuais, algumas nascem graças a uma "experiência principal" , como diz Mezières, certamente devido à intuição, mas, sobretudo pelo modo de trabalhar, que ultrapassa o automatismo e o gesto mecânico, dando lugar a uma comunicação entre paciente e terapeuta, feita de escuta, observação e percepção: o gesto vira dádiva.

É isto que o Dr. Vodder ensinou: "Ocorre que a mão é dádiva".

A mão fica aberta, nunca fecha, como se fosse receber ou pegar.

É um gesto de oferecimento, de presente, feito com muita delicadeza e respeito. Quanto mais o tecido estiver doente, lento como a linfa, com o mesmo ritmo dos vasos linfáticos: é isto o que caracteriza os movimentos da drenagem linfática manual, ensinados pelo Dr. Vodder, e daqueles que seguem o "Método Original".

Há muitos anos a drenagem linfática manual é difundida, ensinada e praticada a tal ponto que o mundo médico a reconhece como técnica eficaz.

Por que drenagem e não massagem?

A definição do dicionário diz que a massagem consiste em comprimir com as mãos e amassar diversas partes do corpo para dar turgidez aos músculos. A origem da palavra é árabe ("mass": tocar, manusear, apalpar), é sugerida também uma derivação do grego "massein" = amassar.

Quanto à drenagem, a palavra é de origem inglesa. Drenar está ligada à hidrologia. Consiste em liberar uma região pantanosa do seu excesso de água através de canais que se conectam a um canal maior, o qual encaminha para um poço ou um rio.

A palavra drenagem é própria para designar uma técnica como a drenagem linfática manual.

Funções e efeitos da drenagem linfática manual

A drenagem linfática manual, com seus movimentos rítmicos e lentos e sua pressão suave, é uma indicação de primeira escolha no tratamento destes edemas. Isso contribui para a reabsorção dos líquidos em excesso e a regeneração dos tecidos lesados.

Este procedimento redistribui o líquido através de um território vizinho que pode acolhê-lo e digeri-lo porque está menos invadido (menos inundado).

A pressão da drenagem, calculada por Kunke em 33 mmHg, facilita a reabsorção.

A drenagem linfática manual original com o método Dr. Vodder é uma terapia que deve ser eleita para os edemas e linfedemas de origens variadas.

Manobras de drenagem linfática

As manobras de drenagem linfática manual seguem dois princípios básicos: a evacuação (remoção) e a captação (absorção).

O linfedema se desenvolve a partir de um desequilíbrio entre a demanda linfática e a capacidade do sistema em drenar a linfa. Sendo as proteínas de alto peso molecular extravasada para o interstício absorvido exclusivamente pelo sistema linfático inicial, no momento que o mesmo perde sua capacidade de escoamento por destruição ou obstrução de via linfática em algum ponto de seu trajeto, ocasiona estagnação da linfa no vaso, e posterior extravasamento de volta ao interstício. O aumento da concentração de proteínas no meio vascular causado pelo extravasamento e não absorção das mesmas gera alteração da pressão osmótica e acarreta a presença definitiva de fluído no interstício, o que constitui o linfedema.

Como a linfa é um fluído com altas concentrações de proteínas, sua presença no interstício propicia a proliferação e cultura de germes, tornando o membro acometido sujeito a episódios de infecção, cada uma delas aumentando a perda de vasos linfáticos. A presença de proteínas gera também, fibrose, tornando o edema mais duro e menos responsivo a drenagem postural.

Classificação dos linfedemas

Sabendo que o fator determinante do linfedema é a insuficiência da drenagem linfática, causada por um obstáculo em nível de vasos ou nódulos linfáticos, podemos classifica-lo em dois grandes grupos: os linfedemas primários e os secundários.

Linfedemas primários

Podem ser subdivididos em precoce, que aparecem raramente em mulheres durante a puberdade e em congênito, que aparecem, desde o nascimento e está caracterizado por hipoplasia linfática, além de uma estrutura inadequada dos vasos linfáticos, que aparecem com linfagiectasia (dilatação anormal) e conseqüente insuficiência valvular. Quando este tipo de linfedema é hereditário denomina-se doença de Milroy.

Linfedemas secundários

Lesões teciduais: como nas queimaduras extensas, cortes extensos e profundos, invasões bacterianas (linfangites e linfadenites), fraturas e contusões.

Filariose: O agente etiológico é a Wuchererie- bancrofti, parasita inoculado pela picada de um mosquito infectado, que penetra na pele e atinge os vasos linfáticos e sangüíneos e os nódulos linfáticos, preferencialmente na região inguinal e genitália externa. O linfedema nessas regiões é progressivo e grave, causando elefantíase de membros inferiores com fibrose acentuada.

Insuficiência venosa crônica: Quando grave, pode sobrecarregar demaciadamente o sistema linfático, ou, estar associada a uma insuficiência congênita de vasos linfáticos.

Recidivas de erisipela, linfangite ou celulite: A erisipela é uma infecção cutânea, causada por estreptococos beta- hemolíticos do grupo A que causa edema, eritema, linfangites ( inflamação dos vasos linfáticos), linfadenites (inflamação dos nódulos linfáticos) espessamento da pele que pode deixar como seqüela um linfedema crônico. A celulite é uma inflamação profunda e difusa do tecido subcutâneo e muscular, causada por estreptococos. Se não tratada, pode também levar a erisipela, linfangite e linfadenite regionais, com lesões no sistema linfático e linfedema resultante.

Linfadenectomia e/ou ressecção de vasos linfáticos: Nas cirurgias oncológicas, além da retirada do tumor é necessário a ressecção de nódulos e vasos linfáticos para a definição do estagio da doença e do tratamento pós-operatório. No entanto essas ressecções constituem verdadeiros obstáculos à circulação linfática embora as técnicas cirúrgicas cada vez mais procuram preservar ao máximo a integridade da circulação linfática local.

Por metástases de tumores malignos: Na ocorrência de tumores malignos, dependendo do grau de malignidade e do estádio do câncer, pode haver a disseminação de células cancerígenas, que circulam como êmbolos através da linfa, até chegar aos nódulos onde são fagocitadas.

Por fibrose pós-radioterapia e radiodermite: A radioterapia é utilizada principalmente na fase pós-operatória na tentativa de impedir metástases pela destruição de células cancerígenas. No passado, a radioterapia em altas doses, aplicada também na região axilar é associados a cirurgias muitos radicais, com linfadenectomias, proporcionava alta incidência de linfedemas severos.

Classificação quanto ao grau de intensidade

Fase I: Espontaneamente reversível a pequeno aumento de linfa intersticial e certa estase em vasos linfáticos. Regride facilmente apenas com estímulo da circulação linfática.

Fase II: Espontaneamente irreversível, caracteriza-se por fibrose do fluido intersticial em certos pontos da região afetada, com conseqüente aumento da consistência da pele. O fluxo linfático está bem mais lento, havendo certo grau de estagnação da linfa em coletores capilares.

Fase III: Linfedema mais grave, grande volume da região afetada, apresenta grau elevado de fibrose linfostática com grave estagnação da linfa nos vasos e capilares. A pele torna-se ressecada, friável, com coloração escura com aspecto de casaca de laranja, o que a torna vulnerável a infecções como erisipela ou linfagites.

Fase IV: O mais grave de todos chamados de elefantíase, apresentando todas as alterações da fase III com gravidade maior, traduzindo a total falência, insuficiência valvular subseqüente que leva ao refluxo linfático, este refluxo ocasiona o acúmulo de linfa e conseqüente extravasamento desta para a pele, através de fistolas linfáticas e linfocistos. ,

Avaliação e tratamento clínico

A melhor forma de se avaliar um membro com linfedema é através de um exame chamado linfocintilografia. Este exame permite a visualização dos linfáticos, podendo-se analisar a quantidade de vias disponíveis e o tempo de escoamento da linfa, permitindo a análise do problema (disfunção linfática) e não da conseqüência (edema), o que pode possibilitar o diagnóstico de estase linfática antes do linfedema estar completamente estabelecido.

Existem trabalhos com o uso de 5,6-benzo-alpha-pyrone, que estimula a proteólise, reduzindo então, em médio prazo, a concentração de proteínas, e, por conseguinte, o edema. Casley Smith publicou artigo mostrando resultados expressivos com o uso de benzopirona 400mg/dia.

Outro caminho é o uso de linfocinéticos. Pecking mostrou melhora significativa de fluxo com o uso de Daflon 500mg, 2x ao dia, em pacientes com edemas severos após seis meses, avaliados com linfocintilografia pré e pós-tratamento. A cumarina (benzopirona) também é descrita como importante linfocinético.

Avaliação fisioterapêutica

Uma seqüência de procedimentos deve ser tomada para a programação e realização do tratamento. No primeiro contato com o paciente, procede-se à avaliação para que o fisioterapeuta possa, com segurança, estabelecer os objetivos do tratamento e selecionar as modalidades terapêuticas mais indicadas.

Inicia-se a avaliação com o conhecimento do diagnóstico dos resultados de exames complementares, fornecidos pelo médico.

Em seguida, coleta-se dados da história da doença, as queixas da

paciente e inicia-se a avaliação fisioterápica propriamente dita.

1. Inspeção – consiste na observação do grau e da localização do edema, da aparência e coloração da pele, da postura e da marcha da paciente.

2. Palpação – pesquisa-se a textura, elasticidade e temperatura da pele, a
sensibilidade, a existência de dor, retração cicatricial, aderências, contratura
muscular e a extensão e característica do edema ( com cacilo e sem cacilo ).

3. Avaliação Funcional – verifica-se a amplitude de movimentos das articulações
adjacentes à área afetada, a força muscular e o desempenho do membro afetado nas atividades da vida diária ( AVD ).

4. Medidas – devem ser realizadas no membro afetado como no membro são do paciente linfedematoso, para que possa haver comparação. As medidas tomadas no membro não afetado são consideradas medidas padrões.

Fisioterapia no tratamento do linfedema

O tratamento fisioterápico dos linfedemas consiste na utilização de várias técnicas, que, se isoladas não mostram resultados significativos, mas quando combinadas apresentam efeitos satisfatórios. As mais freqüentemente empregadas são:

Massagem de drenagem proximal (massagem centrípeta) - Inicialmente descrita pelo Dr. Földi na Alemanha consiste na estimulação manual dos centros linfonodais superficiais e vias linfáticas, iniciando pelos centros e vias proximais, prosseguindo com a estimulação de áreas sucessivamente mais distais, obtendo o descongestionamento das vias e restabelecimento do fluxo linfático.

Bombas compressivas - São aparelhos que comprimem o membro edemaciado, obtendo então o aumento da drenagem de fluido, porém sem a simultânea absorção de proteínas, pode aumentar o risco de fibrose e permitir a recidiva do edema. Combinadas a outras técnicas são bastante eficazes, consistindo sua efetividade em aumentar os padrões de fluxo.

Enfaixamentos compressivos - Podem ser elásticos ou inelásticos. Dr. Leduc mostrou que o sistema linfático atinge seus maiores níveis de absorção quando pacientes enfaixado com ataduras inelásticas são submetidos à atividade muscular.

Exercício Físico - Eficaz na profilaxia do linfedema pela sua ação mecânica, melhorando os padrões de fluxo linfático.

Malhas Compressivas Elásticas - São usadas normalmente após o término do tratamento, e por tempo indeterminado a fim de se evitar recidivas do edema. Podem ser "pre sized", quando disponíveis em tamanhos estabelecidos, ou sob medida. Como os membros são sempre imprevisíveis em comprimento, volume ou formato, torna-se óbvio a necessidade de se prescrever malha sob medida, assim como determinar-se à pressão ideal para cada caso, que nos linfedemas de MMSS deve variar entre 30 e 50mmHg.

Drenagem Postural - Embora seja um instrumento de valor como profilaxia, não chega a apresentar resultados significativos como tratamento, sobretudo nos edemas graus 2 e 3, com maiores níveis de fibrose. Nossa experiência: O tratamento por nós recomendado vem sendo utilizado há alguns anos e foi o aplicado nos pacientes objetos deste estudo, promove umas reduções importantes do linfedema e poucas recidivas. Consiste de 5 a 6 semanas consecutivas de fisioterapia, combinando:

Massagem Descongestiva - Técnica Földi, por 1 hora.

Bomba Seqüencial de 12 câmaras - Lymphapress, pressão entre 40 a 50mmHg, por 1 hora.

Hidroginástica (exercício + pressão hidrostática) num total de 50 minutos/dia.

Enfaixamento Compressivo - atadura inelástica Comprilan pelas 21 horas restantes. Após a redução máxima do volume do membro, é feita medida para confecção de malha, que em caso de membro superior será sempre sobre medida, e cuja pressão varia entre 30, 40 e 50mmhg, em função da severidade do edema.

Cuidados a serem tomados no linfedema

A melhor forma de se lidar com linfedema é evitá-lo. Agressões a deixar os membros com pouca capacidade de drenagem podem acarretar o edema ou o agravamento do quadro clínico, portanto, são fundamentais as orientações no sentido de evitar ferimentos, traumatismos, infecções, queimaduras e manter uma adequada higiene da região afetada. Exemplos de orientações:

* Retirar cutícula das unhas;
* Ferir-se com faca na cozinha;
* Manipular substâncias tóxicas, como desinfetantes, sem luvas;
* Usar cremes de depilação que possam causar alergia;
* Comprimir o(s) membro(s), como ao medir pressão e usar relógios ou anéis apertados;
* Andar descalço (em edema de perna);
* Usar sapatos que machuquem;
* Queimaduras diversas;
* Mordidas de insetos;
* Cortes ao fazer a barba (em edema de face);
* Calor excessivo (como fornos e panelas quentes);
* Fazer jardinagem sem luvas;

É importante ressaltar que estes cuidados são necessários apenas para o membro ou membros acometidos.

Objetivos da fisioterapia

Os objetivos da Fisioterapia são:

* Esclarecer a importância e os objetivos da fisioterapia no período pré e pós-operatório.
* Evitar complicações circulatórias.
* Manter força muscular e a amplitude de movimentos.
* Evitar encurtamentos musculares, atrofias e contraturas.
* Orientar a respeito do pós-operatório, enfatizando o posicionamento adequado no leito.
* Promover relaxamento.
* Manter a cicatriz em bom estado e evitar aderências e retrações cicatriciais.
* Diminuir as alterações de sensibilidade, restaurando uma sensibilidade perto da normalidade.
* Prevenir a formação do linfedema, que é um tipo de edema decorrente da retirada dos linfonodos na cirurgia de mama.
* Fornecer orientações gerais.
* Reduzir o quadro álgico.
* Melhorar mobilidade e flexibilidade, coordenação e habilidade.
* Promover a reeducação postural.
* Promover a conscientização corporal.
* Melhorar a resistência física.

Todas as medidas fisioterapêuticas podem também ser empregadas na fase pré-operatória, tentando conseguir uma melhora do quadro já existente. Na fase pós-operatória, o tratamento conservador é rotineiramente empregado, para auxiliar na manutenção do resultado obtido cirurgicamente, para evitar as complicações e tentar restabelecer a função do membro.

Drenagem linfática

No ano de 1932, em Cannes, o Dr. Emil Vodder descobriu uma nova técnica de massagem, tratando uma sinusite crônica.

Ele mesmo deu a esta técnica o nome de "Drenagem Linfática Manual".

No panorama das nossas técnicas manuais, algumas nascem graças a uma "experiência principal" , como diz Mezières, certamente devido à intuição, mas, sobretudo pelo modo de trabalhar, que ultrapassa o automatismo e o gesto mecânico, dando lugar a uma comunicação entre paciente e terapeuta, feita de escuta, observação e percepção: o gesto vira dádiva.

É isto que o Dr. Vodder ensinou: "Ocorre que a mão é dádiva".

A mão fica aberta, nunca fecha, como se fosse receber ou pegar.

É um gesto de oferecimento, de presente, feito com muita delicadeza e respeito. Quanto mais o tecido estiver doente, lento como a linfa, com o mesmo ritmo dos vasos linfáticos: é isto o que caracteriza os movimentos da drenagem linfática manual, ensinados pelo Dr. Vodder, e daqueles que seguem o "Método Original".

Há muitos anos a drenagem linfática manual é difundida, ensinada e praticada a tal ponto que o mundo médico a reconhece como técnica eficaz.

Por que drenagem e não massagem?

A definição do dicionário diz que a massagem consiste em comprimir com as mãos e amassar diversas partes do corpo para dar turgidez aos músculos. A origem da palavra é árabe ("mass": tocar, manusear, apalpar), é sugerida também uma derivação do grego "massein" = amassar.

Quanto à drenagem, a palavra é de origem inglesa. Drenar está ligada à hidrologia. Consiste em liberar uma região pantanosa do seu excesso de água através de canais que se conectam a um canal maior, o qual encaminha para um poço ou um rio.

A palavra drenagem é própria para designar uma técnica como a drenagem linfática manual.

Funções e efeitos da drenagem linfática manual

A drenagem linfática manual, com seus movimentos rítmicos e lentos e sua pressão suave, é uma indicação de primeira escolha no tratamento destes edemas. Isso contribui para a reabsorção dos líquidos em excesso e a regeneração dos tecidos lesados.

Este procedimento redistribui o líquido através de um território vizinho que pode acolhê-lo e digeri-lo porque está menos invadido (menos inundado).

A pressão da drenagem, calculada por Kunke em 33 mmHg, facilita a reabsorção.

A drenagem linfática manual original com o método Dr. Vodder é uma terapia que deve ser eleita para os edemas e linfedemas de origens variadas.

Manobras de drenagem linfática

As manobras de drenagem linfática manual seguem dois princípios básicos: a evacuação (remoção) e a captação (absorção).
O processo de evacuação tem como objetivo auxiliar a remoção da linfa dos pré-coletores e coletores linfáticos é desobstruir os pontos proximais, ou seja, as áreas de entradas para os linfonodos regionais, criando assim a possibilidade de uma "aspiração" da linfa em direção centrípeta. A não ser que inicialmente a circulação seja desobstruída na porção proximal, qualquer tentativa de melhorar a circulação nas partes distais será ineficaz. É o mesmo que tentar esvaziar uma garrafa sem tirar a tampa.

O processo de captação tem, como objetivo auxiliar a absorção de líquido intersticial excedente para dentro dos capilares linfáticos terminais e o aumento do fluxo em direção aos linfonodos regionais e, finalmente, em direção ao canal torácico e ducto linfático direito.

Portanto, a drenagem linfática manual deve sempre ser iniciada pelas manobras que facilitam a evacuação, feita nos linfonodos regionais, é só então seguir para as manobras de captação, realizada ao longo das vias linfáticas e nas regiões de edemas.

Manobra de evacuação – libera as vias linfáticas das regiões adjacentes à zona edemaciada (diminui a tensão do segmento afetado devido aspiração da linfa em direção centrípeta); regiões ganglionares integras mais próximas ao segmento infiltrado - realizada através do contato da face palmar do segundo ao quinto dedo com a pele do paciente (movimentos circulares e de bombeamento).

Manobras de captação – conjunto de manobras aplicadas sobre a região afetada, visando drenar e absorver o líquido acumulado no interstício.

Manobras em ondas – movimentos quase semicirculares com a face palmar da mão e dedos (mobilização do tecido subcutâneo).

Manobras em bracelete – circundar o segmento edemaciado com o polegar e indicador, deslocando a pele centripetamente.

Manobras de pinçamento em S – realizada com os polegares e indicadores. Utilizada para desfazer regiões fibrosadas.

Manobras dos cinco pontos – exercícios diafragmáticos associados a pressões manuais em direção à cisterna do quilo.

Conclusão

A drenagem linfática manual tem eficácia reconhecida em muitos países europeus e de outros continentes, sendo necessária uma boa aprendizagem dos movimentos para aprender bem o gesto terapêutico eficaz. Isto não se aprende em livros e nem em videocassetes, somente a prática garante uma boa aplicação, e tudo baseado em um bom conhecimento de anatomia e fisiologia.

É uma espécie de massagem manual na qual os movimentos têm um real efeito de bombeamento, principalmente nos casos de distúrbios no sistema linfático (edemas e linfedemas). Nenhum aparelho pode igualar-se a estes movimentos, nem ter o mesmo efeito no organismo, porque "nenhum aparelho pode substituir mãos bem treinadas", como o próprio Dr. Vodder relembrou muitas vezes.

Bibliografia

GUYTON, SH, Tratado de fisiologia médica, editora Guanabara Koogan, 9º edição, São Paulo, 2000.

CAMARGO, M.C.; MARX, Reabilitação física no câncer de mama, editora Roca, 1º edição, São Paulo, 2000.

RIBEIRO, D.R., Drenagem linfática manual corporal, editora Senac, 3º edição, São Paulo, 2002.

LEDUC, A.; LEDUC,O., Drenagem linfática teoria e prática, editora Manole, 2º edição, São Paulo, 2000.

www.fisioart.com.br/trata.html

www.naturale.med.br/drenagem_linfática.htm

www.lava.med.br/livro/linfedema

Revista Latino-Americana de Enfermagem

ISSN 0104-1169 versão impressa

Rev. Latino-Am. Enfermagem v.10 n.4 Ribeirão Preto jul. /ago. 2002

Artigo Original

COMPLICAÇÕES E INTERCORRÊNCIAS ASSOCIADAS AO EDEMA DE BRAÇO NOS TRÊS PRIMEIROS MESES PÓS MASTECTOMIA1

Marislei Sanches Panobianco2

Marli Villela Mamede3

--------------------------------------

Este estudo buscou identificar complicações, intercorrências e aparecimento de edema pós-cirurgia por câncer de mama, e fatores que poderiam estar predispondo ao linfedema do braço do lado operado. É um estudo descritivo, prospectivo e de abordagem quantitativa. A população constou de 17 mulheres submetidas à cirurgia unilateral por câncer de mama, em um hospital-escola. A coleta de dados deu-se por meio do acompanhamento semanal dos sujeitos, nos três meses pós-cirurgia. O edema apareceu em 11 mulheres, sendo, em nove, de grau leve, e, em duas de grau moderado. É importante lembrar que o edema leve poderá tornar-se grave se não tratado, devidamente. Observou-se, entre as mulheres com edema, complicações, intercorrências, e outras variáveis. Os resultados revelam a importância do acompanhamento de enfermagem no pós-operatório, e a necessidade de um melhor preparo dos profissionais para a orientação de pacientes, com o objetivo de prevenir o linfedema.

DESCRITORES: linfedema, mastectomia, câncer da mama.

COMPLICATIONS AND INTERCURRENCES ASSOCIATED WITH ARM EDEMA IN THE FIRST THREE MONTHS FOLLOWING MASTECTOMY

This study aimed at identifying complications, intercurrences and the appearance of edema following breast cancer surgery as well as factors that could predispose to arm lymphedema on the operated side. It is a descriptive and prospective study based on a quantitative approach. The subjects consisted of 17 women submitted to unilateral mastectomy in a University Hospital. Data were collected by means of a weekly post-operative follow-up of each patient for a period of three months. Edema was detected in 11 women, nine of wich were in mild level and two in moderate level. It must be emphasized that even mild-level edema could become severe if not treated appropriately. Among the women with edema, complications, intercurrences and other variables were observed. The results revealed the importance of nursing follow-up during the mastectomy post-operative period as well as the need for better staff training for patient guidance aiming at edema prevention.

DESCRIPTORS: lymphedema, mastectomy, breast cancer

COMPLICACIONES E INTERCURRENCIAS ASOCIADAS AL EDEMA DE BRAZO EN LOS TRES PRIMEROS MESES DESPUÉS DE LA MASTECTOMÍA

Este estudio buscó identificar complicaciones, intercurrencias y el aparecimiento del edema después de la cirugía por cáncer de mama y factores que pueden estar facilitando el aparecimiento del linfodema del brazo del lado operado. Es un estudio descriptivo, prospectivo y de abordaje cuantitativa. La población fue formada por 17 mujeres sometidas a cirugía unilateral por cáncer de mama en un hospital escuela. La recolección de datos ocurrió a través del seguimiento semanal de los sujetos, en los tres meses después de la cirugía. El edema apareció en 11 mujeres, siendo en nueve de grado leve y en dos de grado moderado. Es importante recordar que el edema leve podrá tornarse grave si no es tratado. Se observó entre las mujeres con edema, complicaciones, intercurrencias y otras variables. Los resultados revelan la importancia del seguimiento de enfermería en la fase posquirúrgica y la necesidad de una mejor preparación de los profesionales para la orientación de pacientes con el objetivo de prevenir el linfodema.

DESCRIPTORES: linfodema, mastectomía, câncer de mama.

INTRODUÇÃO

O linfedema é um incômodo físico e emocional para as mulheres mastectomizadas, quando observamos que muitas delas experimentam depressão, ansiedade, e chegam a necessitar de seguimento psicológico ou psiquiátrico.

O linfedema pós mastectomia causa para a paciente, não somente o dano estético, mas também o prejuízo funcional do membro afetado, e sérias conseqüências mentais, levando, ocasionalmente, a condições que ameaçam a vida. O linfedema do membro superior homolateral à cirurgia é uma das mais estressantes experiências para a paciente e pode preceder um linfangiossarcoma (1).

O braço com linfedema vem a ser o foco de atenção de outras pessoas, e pode ocorrer, então, perda de interesse nas atividades sociais por parte da mulher que apresenta essa complicação. Atenta-se, também, para o fato de que com o aumento do linfedema, podem, também, aumentar as dificuldades na realização das tarefas em casa e no trabalho. Lembram ainda, que as mulheres com linfedema do braço pós mastectomia sentem-se aflitas quando se faz necessário mudar o estilo de roupa que usavam. Isso pode vir a causar perda de interesse com a aparência, e a perda da auto-estima contribui, então, para dificultar o relacionamento interpessoal e sexual (2).

Além desses transtornos físicos e emocionais, constatamos, em nossa prática profissional, que o linfedema tem aparecido no período de até três meses após a cirurgia.

Diante de tais inquietações, assumimos o desafio de, num acompanhamento de três meses de pós-operatório de mulheres mastectomizadas, buscar identificar complicações e intercorrências que poderiam estar influenciando na etiologia do linfedema.

O antebraço é constituído por dois ossos longos dispostos paralelamente, o cúbito, situado por dentro e o rádio, por fora.

O cúbito e um osso par, longo, que se encontra situado na parte interna do antebraço. A extremidade mais volumosa é superior , apresentando uma grande chanfradura semilunar que é anterior e outra, mais pequena, que é externa.

O cúbito articula-se com o úmero, o rádio e o piramidal, do qual está separado por uma fibrocartilagem.

O rádio é um osso par, longo, que se encontra situado na parte externa do antebraço, sendo a sua extremidade inferior a mais desenvolvida, ao contrário do que sucede com o cúbito.

A sua extremidade mais volumosa é inferior. Das duas faces opostas dessa extremidade a mais plana é anterior, a apófise que se destaca dessa extremidade é externa.

A artrologia do antebraço é constituída pelo ligamento interósseo e pela articulação rádio-cubital inferior, que une os dois ossos do antebraço.

O ligamento interósseo ou membrana interóssea, é uma membrana fibrosa que une a parte média dos dois ossos do antebraço. Insere-se, por dentro, no bordo externo do cúbito e, por fora, no bordo interno do rádio.

Esta não ocupa todo o espaço, terminando em cima, perto da tuberosidade bicipital do rádio.

MOVIMENTOS DO PUNHO
O punho, como você deve ter notado já, apresenta grande variedade de movimentos, Se ndo que os mais amplos são a flexão e a extensão. Normalmente, a flexão é mais ampla que a extensão, lembrando que flexão é virar o punho na direção da palma, e extensão, na direção do dorso da mão.
O punho também permite pequenos movimentos de abdução (virando a mão pro lado do polegar) e adução(virando pro lado do mindinho). você pode se perguntar agora: "Mas quando eu dou tchauzinho com a mão, o lado do polegar é para dentro, não para fora; não está invertido isso??" Bem, como muitos professores de física dizem, depende do referencial. E, se tratando de movimentos do corpo humano, o referencial é sempre a posição anatômica, e nela as palmas da mão estão para a frente, e os dedos apontando para baixo, com os braços para baixo, paralelos ao corpo, ok?
Os movimentos de abdução e adução são bem menos amplos que a flexão e extensão, devido à anatomia dos ossos. Quando combinamos os quatro movimentos, conseguimos uma leve circundução (movimentos em círculos).

ESTRUTURA DA MÃO
Caso você já tenha visto uma foto ou desenho da parte interna da mão (ossos, músculos, ligamentos etc), deve ter reparado que a mão é bastante complexa. Bom, é mesmo, e precisa ser assim, pra que possamos realizar todos os movimentos que fazemos com ela; do contrário, seria bem mais difícil fazer tarefas simples como segurar um lápis. Portanto, apenas para dar uma esclarecida rápida, falarei apenas o essencial sobre ela.
As articulações da mão são classificadas em quatro categorias: carpometacarpais (entre o carpo e os metacarpos, os ossinhos compridos da palma/dorso da mão), matecarpofalângicas (entre os metacarpos e as falanges, os ossos dos dedos), intermetacarpais (entre cada metacarpo), e interfalângicas (entre os ossos dos dedos).
A articulação carpometacarpal do polegar é diferente das outras; esta é do tipo selar, enquanto as outras são do tipo deslizante. A articulação do polegar, como se sabe, permite muito mais movimentos do que as outras.
A articulação metacarpofalângica é do tipo condilar; ela permite amplos movimentos de flexão e extensão, e um pouco de abdução e adução.
A articulação interfalângica são do tipo dobradiça, e como tal, só permitem flexão e extensão.
Para que todos esses movimentos sejam executados de forma correta, sem ficarmos desajeitados, cada mão possui 19 músculos diferentes, contra 6 do punho.

Computadores e nossos punhos

Fibromialgia

Os maiores benefícios da caminhada

Saiba os 10 maiores benefícios da caminhada

1. POSSIBILITA NOVAS AMIZADES

A caminhada é um excelente exercício para manter as pessoas saudáveis e integradas na sociedade. Ajuda as pessoas a terem mais amigos!!!! A caminhada é também um excelente exercício para atingir um condicionamento físico saudável.

Na caminhada, os riscos de lesões ortopédicas e cardiovasculares são mínimos em comparação a outras atividades.

2. AUXILIA NO CONTROLE DO COLESTEROL

A caminhada é uma atividade que emagrece, proporciona condicionamento cardiovascular e fortalece membros inferiores, além de reduzir as taxas de colesterol ruim (LDL e o VLDL) e aumentar o colesterol bom (HDL).

3. AUXILIA NO CONTROLE AO DIABETES

A caminhada é a atividade física mais indicada para o diabético, que deve praticá-la de três a quatro vezes por semana por, pelo menos, meia hora. A principal dica é usar tênis confortável e caminhar em local plano, sem buracos e bem ventilado. Já foi demonstrado em muitos estudos que a realização de exercícios reduz os níveis de glicose e melhora a ação da insulina. Essas ações reduzem a necessidade de medicamentos orais e a dose de insulina a ser aplicada. Além disso, o exercício queima calorias, o que ajuda no controle de peso e melhora o humor, ajudando a enfrentar os problemas da doença.

4. É BOM PARA O CORAÇÃO!

Como é uma atividade aeróbia, provoca a oxigenação cerebral e, se realizada rotineiramente, é capaz de liberar endorfinas — os hormônios que tranqüilizam e dão a sensação de bem-estar. A lista de doenças que a caminhada ajuda a evitar é imensa: acidente vascular cerebral, depressão, ansiedade, osteoporose, artrose, obesidade, diabetes “mellitus”, câncer de intestino e até intestino preguiçoso.

5. AUXILIA NA PREVENÇÃO À OSTEOPOROSE

Exercícios com suporte de peso (mesmo que o peso seja o seu próprio corpo) tais como caminhadas, exercícios aeróbicos, tênis e jogging são essenciais para o paciente com osteoporose. Mulheres no período pós-menopausa devem consultar o médico para verificar a necessidade de tomar estrógenos e progesterona (ou somente estrógenos para mulheres sem o útero). Esses medicamentos podem parar rapidamente a perda de osso, aliviar alguns dos sintomas associados à menopausa, beneficiar o coração por aumentar o "bom colesterol” (HDL) e diminuir o "mau colesterol” (LDL). Vale lembrar que se admite que os estrógenos podem aumentar ligeiramente a probabilidade do câncer de mama e útero. O paciente e seu médico determinarão a melhor alternativa em cada caso.

6. OSSOS MAIS FORTES

Assim como os músculos, os ossos se tornam mais fortes com as atividades físicas. Os melhores exercícios para os ossos são os exercícios de sustentação do peso, que forçam a pessoa a trabalhar contra a gravidade. Esses exercícios incluem a caminhada, corrida, subir degraus, musculação e dança.

7. MAIS VITALIDADE
A caminhada regular, desde que bem orientada, traz ao praticante uma série de benefícios como:
- Melhor estabilidade articular;
- Aumento de massa óssea;
- Aumento da taxa de hormônio do crescimento;
- Diminuição da freqüência cardíaca de repouso;
- Diminuição da pressão arterial;
- Melhor utilização da insulina;
- Controle da obesidade;
- Diminuição do risco de varizes;
- Diminuição do risco de derrame cerebral;
- Diminuição do risco de arteriosclerose;
- Diminuição do risco de lombalgia;
- Aumento da força;
- Aumento da flexibilidade;
- Aumento da resistência aeróbica;
- Aumento da resistência anaeróbica;
- Facilitação da correção de vícios posturais;
- Aceleração da recuperação de várias cirurgias;
- Melhora da qualidade do período gestacional;
- Facilitação do parto normal;
- Facilitação da mecânica respiratória;

8. AUMENTA A EFICIÊNCIA DO SISTEMA IMUNOLÓGICO

9. DIMINUI O ESTRESSE E COMBATE A DEPRESSÃO

A caminhada ajuda no tratamento de distúrbios psicológicos. Caminhar por 30 minutos, três vezes por semana, pode ser tão eficiente no tratamento de depressão aguda quanto a utilização de medicamentos.

10. CAMINHAR EMAGRECE!

O excesso de peso pode aumentar o risco para doenças cardiovasculares na medida em que aumenta suas chances de desenvolver hipertensão (pressão elevada), níveis elevados do "mau colesterol" e diabetes. A caminhada pode ajudar — e muito — a alcançar o peso ideal para manter a saúde.

DOR NO ANTEPÉ: NEUROMA DE MORTON

Neuroma de Morton: a dor no antepé que atinge corredores

O neuroma dos nervos digitais plantares foi difundido por Thomas G. Morton em 1876, como uma lesão tumoral benigna representada por fibrose do nervo digital plantar.

A lesão ocorre com maior freqüência entre o terceiro e o quarto ossos metatarsais, e também entre o segundo e terceiro metatarsos, sendo incomum entre o primeiro e o segundo e raro entre o quarto e o quinto

O nervo é afetado no 3º espaço intermetatarsal e está freqüentemente associado à resposta inflamatória adjacente (dor, edema, calor e rubor).

A maior ocorrência no terceiro espaço ocorre pelo fato de que este é o local mais freqüente da união entre os ramos lateral e medial dos nervos digitais plantares, que ficam engrossados e comprimidos, além da maior mobilidade do quarto metatarso, em relação ao terceiro, o que favorece a ocorrência de microtraumas.

Devido à predileção pelo sexo feminino, sugere-se que a lesão seja desencadeada pelo uso de sapato de salto alto, onde ocorre um aumento da pressão na cabeça dos metatarsos e conseqüentemente, compressão do nervo, contudo, é sabido que os esportes de impacto, principalmente a corrida também possam desenvolver a lesão.

Clinicamente, o neuroma desenvolve dor característica no antepé, levando o paciente em certas ocasiões, a retirar o sapato para massagear os dedos, ou simplesmente parar sua atividade . A dor irradia-se para trás ou para os dedos, podendo ocorrer fenômenos como formigamento nas áreas inervadas pelos ramos envolvidos. Ocorre também sensação de queimação, que podem ser agravados pelo uso de sapatos inadequados e persistência do impacto.

Diagnóstico
No exame físico pode ser encontrado o sinal de Mulder, no qual o médico realiza uma compressão do antepé, acompanhada de pressão na face plantar do terceiro espaço intermetatarsal.
Quando positivo, ocorre estalido e ressalto doloroso resultante da movimentação do neuroma no espaço entre as cabeças metatársicas que pode ser reduzido com o Teste Kelikian-Ducroquet.

Radiografia
Não há imagem sugestiva, sendo a radiografia útil para o diagnóstico de outras patologias que causam metatarsalgia.
Ultra-som
A lesão aparece como forma circular ou ovóide, bem definida, localizada próxima à cabeça metatarsal, no espaço intermetatarsal. Lesões menores de cinco milímetros podem ser difíceis de observar ao exame ultrassonográfico.
Ressonância magnética
É um exame de imagem que certamente demonstra o neuroma, suas características e seu tamanho. A imagem é de uma massa bem localizada entre as cabeças metatarsais. O neuroma é hipointenso e está cercado de tecido gorduroso hiperintenso. A hipointensidade do neuroma é atribuída ao tecido fibroso.

Tratamento
O tratamento inicial do neuroma de Morton é direcionado para a mudança de hábito, quanto ao uso de calçados, dando preferência ao uso de salto menor e bico mais largo, sendo também instituído uso de antiinflamatórios não hormonais e fisioterapia de alongamento da fáscia plantar e flexores dos dedos.

Métodos de analgesia e antinflamatórios devem ser associados para auxílio à regressão do processo. Podem ser usadas, como coadjuvante, palmilhas para supressão de carga na região metatarsal acometida, com piloto retrocapital ou com amortecimento das cabeças .

DOR NA SOLA DO PÉ

Existem vários fatores que podem ocasionar dores na sola do pé. Desde um sapato desconfortável, apertado ou de solado muito duro, até problemas do nervo ciático, falta de alinhamento, joanete, proeminência da região dos metatarsos, neuroma de Morton*, metatarsalgia, etc.

Muitas dessas dores podem ser aliviadas pelo simples uso de palmilhas e uso de calçado mais confortável, porém existem aquelas dores que parecem não existir nada para aliviar.

São as relacionadas a posturas inadequadas, falta de alinhamento das pernas e inflamação do nervo ciático.
Muitas dores surgem pela má distribuição do peso sobre a sola, e pelo acúmulo de tensões em certos pontos do pé, ocasionando pinçamento de nervos.

Veja matéria publicada neste blog em:
13 de dezembro de 2009 sobre
( FASCEÍTE PLANTAR)

*Neuroma de Morton:
A lesão, que tem causa desconhecida, acontece geralmente em pessoas que usam sapatos apertados na ponta dos dedos ou então em pessoas que tem uma biomecânica ineficiente, como por exemplo, os atletas de corrida que forçam muito as pontas dos pés durante as passadas.

O Neuroma de Morton é uma pequena massa que se forma ao redor do nervo plantar comum, aquele que passa em baixo do pé. Também conhecido como "metatarsalgia de Morton", "neuralgia de Morton", "neuroma plantar" ou "neuroma intermetatarsal", a lesão é um neuroma benigno no nervo plantar interdigital. O mais comum é entre o terceiro e quarto dedos e mais raramente entre o segundo e terceiro dedo.

SUGESTÕES PARA EVITAR PROBLEMAS NOS PÉS

* Evitar caminhar com os pés descalços em pisos gelados e duros;
* Evitar sapato de salto alto;
* Utilizar palmilhas de gel para alívio dos impactos;
* Buscar utilizar sapatos com solado macio;
* Quando estiver com os pés cansados massageie o arco do pé com um rolo, garrafa, bola ou qualquer outra objeto cilindrico para aliviar a tensão, desde a borda do calcanhar até a borda dos metatarsos(dedos);

A BASE DE SUSTENTAÇÃO DO CORPO: OS PÉS E OS TORNOZELOS

O pé e o tornozelo constituem a base de sustentação ou o alicerce do corpo humano. Proporcionam a estabilidade necessária para que possamos assumir a nossa postura ereta e singular. O pé está adaptado para fornecer a flexibilidade necessária em solos irregulares e para absorver o impacto.

A postura do corpo humano está intimamente ligada aos pés. Para o individuo ter uma boa postura, o centro de gravidade deve projetar-se na base de sustentação representada pela planta dos pés.

Caso o centro de gravidade esteja fora do alinhamento, ocorrerá um aumento dos desequilíbrios musculares, um aumentando das instabilidades posturais e prejudicará os movimentos corpóreos normais.

Este centro de gravidade não é fixo, ele varia de acordo com nossas necessidades do dia a dia quando andamos, corremos, pulamos e até mesmo quando ficamos em pé parados.

Existem três variáveis que podem influenciar na nossa postura:

o sistema visual,

o sistema vestibular (sistema nervoso)

e a planta dos pés com as informações táteis e proprioceptivas.

Os pés são as estruturas que entram primeiramente em contato com o solo e agem intensamente no controle postural, equilíbrio, apoio, impulsão, absorção de impactos e distribuição do peso corpóreo na pressão plantar.

Desde que adotamos a postura ereta bípede, ou seja, ficamos em pé, temos sido desafiados pela força da gravidade para manter o equilíbrio do corpo sobre a pequena área de suporte delimitada pelos pés.

E a tarefa do sistema de controle postural é manter a projeção horizontal do centro de gravidade do indivíduo dentro da base de suporte definida pela área da base dos pés durante a postura ereta estática.

A IMPORTÂNCIA DOS PÉS NA POSTURA

A estruturação da postura depende de um grande número de reações posturais estático-cinéticas que interagem. Elas combinam movimentos automáticos como ajustes de alterações, reações de equilíbrio e de endireitamento.

A postura e o equilíbrio da estrutura corporal estão assentados nas seguintes bases:

a inferior, que são os pés e pernas,
a superior, que é a pelve, também chamada de flutuante porque depende da inferior para sua estabilidade.

Os pés estão anatomicamente estruturados para atender a dois objetivos fundamentais que são:

sustentar/apoiar o peso corporal
locomover, mas é também sobre eles que se obtém a posição ereta e a postura.

Os receptores dos músculos dos pés e os receptores de pressão sob a pele têm significativa atuação sobre a regulação da postura. Nesse aspecto, uma alteração na postura ou na coluna vertebral não deve ser visualizada simplesmente como ação de certos grupos musculares mas também o seu significado tem relação com os impulsos recebidos dos receptores da base inferior.

A capacidade dos pés para sustentação e locomoção depende de seus arcos. A modificação dos mesmos altera a posição dos ossos e a função dos músculos, provocando como conseqüência deficiências na postura e na marcha.

As alterações nos pés

As alterações na base inferior são freqüentes, quase sempre adquiridas e geralmente associadas às alterações da coluna vertebral. Excluindo-se modificações ósseas, de causas genéticas ou por acidente,

As deficiências dos pés podem ser adquiridas por:

intercorrências na aquisição da postura ereta,
excesso de peso corporal
e calçados inadequados.

As alterações mais freqüentes são:

a) pé plano

b) pé cavo

c) pé varo

d) pé valgo

e) hálux valgo (joanete)

f) formas combinadas

As alterações nos pés aparecem freqüentemente combinadas com as alterações na postura e nas pernas, o que provoca “efeitos em cadeia” sobre a postura e a locomoção. São causas de dores, geralmente decorrentes da má postura, acentuadas com a atividade física. Essas dores podem se irradiar para pernas, joelhos e região lombar.

Para um desenvolvimento adequado, a estrutura corporal necessita, sistematicamente, de atividades motoras apropriadas para a prevenção de posições incorretas uma vez que as alterações, principalmente da coluna vertebral, estão associadas às intercorrências na aquisição da postura ereta.
Fonte: Fernanda Cerveira e Luzimar Teixeira

DOR NA SOLA DO PÉ

PILATES E INCONTINÊNCIA URINÁRIA

A técnica, que, entre outras coisas, garante força muscular, mostra bons resultados em idosas que apresentam uma das formas mais comuns do problema, a de esforço.

A dona de casa baiana Presentina Cardoso dos Santos, 78 anos recém-completados, se beneficiou a valer do Pilates. Além de controlar a incontinência urinária, a qualidade do sono melhorou muito depois de iniciar os exercícios.

"Antes acordava a cada três horas
e demorava para dormir mais",
ela se recorda.

A técnica, que, entre outras coisas, garante força muscular, mostra bons resultados em idosas que apresentam uma das formas mais comuns do problema, a de esforço nesse caso, basta uma simples tosse para o xixi escapar.

Foi o que comprovou um trabalho realizado no Atelier do Corpo, centro especializado no método em Salvador, Bahia.

"Depois de três meses, houve uma melhora da musculatura do assoalho pélvico e as participantes do estudo conseguiram reter a urina"

diz a educadora física Maria Tereza Barreira Santos, uma das responsáveis.

Por Fábio de Oliveira/ Foto Edmar Melo

Fonte: Revista Saúde

Dicas de como manter uma postura correta diante do computador

A tecnologia nos trouxe muita comodidade e o computador está presente em todos os ambientes de trabalho e nos lares.

Se adotarmos posturas inadequadas em frente ao micro, poderemos ter conseqüências desagradáveis na nossa coluna e articulações.

Estas dicas servem para orientar o bom uso desta ferramenta que muito nos facilita a vida.

Dicas de boa postura diante do computador

	Mantenha o topo da tela do vídeo ao nível dos olhos e a distância certa de um comprimento de um antebraço. Mantenha a cabeça e pescoço em posição reta e ombros relaxados. Vídeo na altura dos olhos e a cerca de um antebraço de distância ou 45 cm a 70 cm.
	Mantenha o antebraço, punho e mãos em linha reta (posição neutra do punho) em relação ao teclado. Mantenha o cotovelo junto ao corpo num ângulo de 90º.
	Mantenha a região lombar apoiada no encosto da cadeira ou no suporte das costas.Mantenha um espaço entre a dobra do joelho e a extremidade final da cadeira. Mantenha ângulo de 90º para as dobras do joelho e do quadril. Mantenha os pés apoiados no chão ou use um descanso para os pés.
	Mantenha o mouse e outros acessórios próximos ao teclado e no mesmo plano.
	Mantenha o documento próximo ao monitor e no mesmo plano visual, nos trabalhos de digitação. Não torcer o pescoço. Monitor não deve estar nem muito alto, nem muito baixo.
	Utilize apoio para os punhos (é importante para ajudar você a manter-se na posição neutra). Quando for movimentar o mouse, movimente somente o mouse e não o punho, evitando fazer movimentos para os lados com o punho.
	Quando for teclar observe as mesmas recomendações dos cuidados com o mouse.

Possíveis efeitos da má postura:

Dor no pescoço, costas, braços, antebraços e punhos.
Sensação de cansaço, desconforto.
Problemas de saúde (LER / DORT).
Limitações de movimento.
Perda da qualidade de vida.

A melhor e mais barata maneira de evitar estes problemas e sempre cuidar de sua postura diariamente isso pode significar um dia mais produtivo, mais confortável.

SUA COLUNA AGRADECE

POSTURA E DEPRIMIDO

É comum vermos os mais tímidos falarem baixo, evitarem contato olho a olho e não quererem se expor muito.
Ou um deprimido manter uma postura cabisbaixa, reclamando da vida.
Estes tipos de comportamentos sem dúvida influenciam o que o outro vai pensar dele, e não traz consequências positivas, o que pode deixar a pessoa ainda mais incomodada.

POSTURA CORPORAL X CONFIANÇA

"A postura corporal
afeta sua confiança
em seus próprios pensamentos"

Jeff Grabmeier

Sentar-se corretamente não é bom apenas para a sua coluna - uma boa postura também lhe dá mais confiança em suas próprias ideias e pensamentos.

Benefícios de uma boa postura

Sentar-se corretamente não é bom apenas para a sua coluna - uma boa postura também lhe dá mais confiança em suas próprias ideias e pensamentos.

Pesquisadores descobriram que as pessoas que foram orientadas a sentar-se corretamente durante uma pesquisa apresentaram uma probabilidade maior de acreditar naquilo que escreviam sobre si mesmas quando se candidatavam a um emprego.

Por outro lado, os voluntários que se debruçavam sobre as mesas eram menos propensos a acreditar naquilo que estavam escrevendo sobre suas próprias qualificações.

Boa impressão sobre si mesmo
Os resultados mostram como uma boa postura pode afetar não apenas o que os outros pensam sobre nós, mas também como nós pensamos sobre nós mesmos, segundo Richard Petty, psicólogo da Universidade do Estado de Ohio (EUA), coautor da pesquisa.

"A maioria de nós acredita que sentar-se corretamente passa uma boa impressão sobre nós mesmos para as outras pessoas," diz Petty. "Mas acontece que uma boa postura também afeta como nós pensamos sobre nós mesmos. Se você se senta corretamente, acaba convencendo a si mesmo do que está pensando."

A pesquisa, publicada no exemplar de Outubro do European Journal of Social Psychology, incluiu 71 estudantes. Eles foram divididos em dois grupos, sendo dito que participavam de estudos separados, um para a escola de artes e outro para a escola de negócios. Desta forma, o pedido para a postura correta do grupo que pretensamente participava do estudo de artes não induziu o comportamento do outro grupo.

Autoavaliação

A avaliação dos estudantes sobre si mesmos como futuros profissionais dependeu diretamente da postura que eles assumiram enquanto escreviam características positivas e negativas sobre seu pretenso desempenho profissional.

Os estudantes que se sentaram corretamente mostraram-se muito mais propensos a avaliar a si mesmos segundo as características que escreviam. Em outras palavras, quando escreviam características positivas sobre si mesmos, eles davam notas mais altas para si próprios; quando escreviam características negativas, eles se davam notas mais baixas.

"Sua postura correta e confiante lhes dá mais confiança em seus próprios pensamentos, sejam eles positivos ou negativos," interpreta o Dr. Petty.

Já para os estudantes com postura "mais largada", a autoavaliação não diferiu largamente quando tratavam dos aspectos negativos ou positivos.

A importância dos pensamentos positivos

O resultado final é que, quando os estudantes escreviam coisas positivas sobre si mesmos, eles se davam notas mais altas quando estavam sentados corretamente porque a postura correta lhes dava mais confiança em seus pensamentos positivos.

Entretanto, quando os estudantes escreviam coisas negativas sobre si mesmos, eles davam notas mais baixas para si mesmos quando estavam sentados corretamente porque a postura correta lhes dava mais confiança em seus pensamentos negativos.

"Sentar-se corretamente é algo que você pode treinar, o que lhe trará benefícios psicológicos - desde que você geralmente tenha pensamentos positivos," recomenda o pesquisador.

Por exemplo, em testes de múltipla escolha, os estudantes geralmente saem-se melhor quando permanecem com sua primeira escolha, principalmente quando têm alguma dúvida sobre a matéria.

"Se um estudante está sentado corretamente, ele tenderá a acreditar mais em sua primeira resposta. Mas, se ele fica debruçado, poderá mudar a resposta a acabar não se saindo tão bem," diz Petty.

REMOR

Tremor

Tremor é um movimento muscular involuntário, de certa forma rítmico, que envolve movimentações oscilatórias de uma ou mais partes do corpo.
É o mais comum de todos movimentos involuntários e pode afetar as mãos, braços, cabeça, face, cordas vocais, tronco e pernas. A maioria dos tremores ocorre nas mãos.

Em algumas pessoas, o tremor é um sintoma de algum distúrbio neurológico. A forma mais comum de tremor, entretanto, ocorre também em pessoas saudáveis.

Embora o tremor não coloque a vida da pessoa em risco, ele pode ser envergonhante para algumas pessoas e pode tornar as tarefas diárias mais difíceis de se fazer.

Todo mundo apresenta um certo grau de tremor, denominado tremor fisiológico, embora, na maioria dos indivíduos, ele seja muito discreto para ser percebido.

Os tremores são classificados de acordo com sua velocidade e ritmo, com a sua localização e sua freqüência e com a sua gravidade.

Os tremores de ação ocorrem quando os músculos encontram-se em atividade;
Os tremores de repouso ocorrem quando os músculos encontram- se em repouso.

Os tremores de repouso podem fazer com que um membro superior ou inferior trema mesmo quando o indivíduo encontra- se totalmente relaxado. Esses tremores podem ser um sinal de doença de Parkinson.

Os tremores de intenção ocorrem quando o indivíduo realiza um movimento intencional.

Os tremores essenciais são tremores que geralmente manifestam-se no início da vida adulta, tornam-se lentamente mais evidentes e são de causa desconhecida.

Os tremores senis são tremores essenciais que se manifestam em idosos.

Os tremores essenciais que ocorrem em famílias são algumas vezes denominados tremores familiares.

Os tremores de intenção podem ocorrer em indivíduos que apresentam uma doença cerebelar ou de suas conexões.

A esclerose múltipla comumente causa esse tipo de tremor. Outras doenças neurológicas (p.ex., acidente vascular cerebral) ou o alcoolismo crônico também podem lesar o cerebelo, acarretando tremores de intenção.

Esses tremores podem estar presentes com o indivíduo em repouso e podem aumentar com a atividade como, por exemplo, tentar manter uma postura ou levar a mão até um alvo fixo.

Os tremores de intenção são mais lentos que os tremores essenciais e são movimentos amplos e grosseiros.

Apesar dos tremores essenciais normalmente permanecerem leves e não indicarem uma doença grave, eles podem tornar-se um transtorno. Eles podem afetar a escrita, podem tornar o uso de utensílios difícil e podem tornar-se embaraçosos.

O estresse emocional, a ansiedade, a fadiga, a cafeína ou estimulantes podem agravar os tremores essenciais.

Muitos medicamentos, especialmente aqueles utilizados no tratamento da asma e do enfisema, podem piorar um tremor essencial. Embora o consumo moderado de bebidas alcoólicas possa reduzir o tremor em alguns indivíduos, o seu uso abusivo ou a abstinência podem piorá-lo.

Geralmente, os tremores essenciais cessam quando os membros superiores ou inferiores repousam, mas tornam-se evidentes quando os membros são estendidos e podem piorar quando são mantidos em posições incômodas. Os tremores são relativamente rápidos, com pouco movimento.

Os tremores essenciais podem afetar mais um lado do corpo que o outro, mas, geralmente, envolvem ambos os lados. Algumas vezes, a cabeça treme e apresenta alguns espasmos leves. Se as pregas vocais forem afetadas, a voz torna-se trêmula.

Diagnóstico e Tratamento

Normalmente, o médico consegue diferenciar um tremor essencial dos outros tipos. Algumas vezes, os exames laboratoriais revelam que a causa é um problema tratável como, por exemplo, uma hiperatividade da glândula tireóide.

Os medicamentos podem ajudar os indivíduos que apresentam dificuldades para utilizar utensílios ou aqueles cuja atividade exige firmeza das mãos.

A neurocirurgia é reservada aos tremores graves e incapacitantes não responsivos ao tratamento medicamentoso.

CANCER DE MAMA X EXERCÍCIOS VIGOROSOS

Exercícios vigorosos podem reduzir risco de câncer de mama, diz estudo

Exercícios físicos vigorosos podem reduzir o risco de câncer de mama após a menopausa, segundo o Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos. De acordo com os especialistas, porém, exercícios leves e moderados não oferecem proteção.

Avaliando dados de mais de 32 mil mulheres na pós-menopausa, os pesquisadores notaram que atividades vigorosas incluindo faxina, jardinagem pesada, esportes competitivos, corrida, aeróbica e ciclismo em subidas estavam associadas a uma pequena redução nos riscos.

Esse efeito protetor seria muito maior em mulheres que não estavam acima do peso (30% de redução para aquelas com maiores níveis de exercícios vigorosos). Atividades como caminhada, limpeza e jardinagem leve, lavar roupas e esportes recreacionais não foram associados a um menor risco.
Fonte: Blog Boa Saúde

TIPOS DE PRÓTESE DE QUADRIL

Prótese Total do Quadril ou artroplastia se caracteriza pela substituição ou troca da articulação do quadril.
Esta cirurgia foi idealizada por ortopedistas para restabelecer a função da articulação coxo-femoral.
Muitas doenças acometem esta articulação, sendo que as mais importantes são: Artrose de Quadril e Fraturas do Colo do Fêmur.

As primeiras próteses idealizadas foram confeccionadas com materiais que tinham pouca bio-compatibilidade. Entre eles podemos citar o ouro, acrílico, vidro, baquelite, etc. As próteses atuais são feitas de materiais totalmente bio-compatíveis. Os mais empregados são: polietileno de alta densidade, cobalto, cromo-titânio, polimetilmetacrilato.

Existem vários tipos de prótese de quadril. A indicação de usar uma ou outra prótese depende da idade do paciente, do tipo de doença, da qualidade do osso e da experiência do cirurgião.

Tipos de Prótese:

. Prótese cimentada
. Prótese não-cimentada
. Prótese Híbrida
. Prótese Cefálica uni-polar
. Prótese Cefálica bi-polar
. Endo-prótese
. Prótese em Copa

A prótese cimentada é aquela em que usa-se cimento ósseo para fixar o componente acetabular na bacia e a parte femoral no fêmur. Normalmente usamos esta prótese em pacientes com idade mais avançada.

A prótese não-cimentada é aquela em que fixamos suas partes (acetábulo e componente femoral) diretamente na superfície óssea, sem a utilização de cimento. Este tipo é indicado para pessoas mais jovens, com boa qualidade óssea.

Na prótese híbrida, o componente acetabular é fixado à bacia através de parafusos, sendo o componente femoral fixado com cimento ao fêmur. É usada em pacientes com até 75 anos de idade.

As próteses uni e bi-polares são utilizadas em pacientes idosos, com fratura do colo do fêmur e que necessitam sair do leito o mais precoce possível.

As endo-próteses são utilizadas para a substituição de grandes segmentos ósseos, como no caso de um tumor que comprometa a parte superior do fêmur.

As próteses em copa estão em desuso, sendo utilizadas eventualmente em pacientes com fratura de acetábulo em péssimas condições de saúde, pois uma prótese total necessita de maior tempo cirúrgico e anestésico, dificilmente suportado por esse tipo de paciente.

Novas próteses surgem no mercado para atender às pessoas mais jovens que, por diversas razões, precisam fazer uma artroplastia, e precisam ser aperfeiçoadas, pois o organismo tem reações celulares às pequenas partículas que são liberadas pelo encaixe plástico (polietileno) ou pelas partículas de metal ou do próprio cimento ortopédico que foi usado para fixação. Todos esses produtos causam reação óssea tipo osteoporose, que deixa a prótese frouxa, causa dores ou quebra o osso. Todo esse desgaste pode ser assintomático.

A cirurgia de artroplastia do quadril é geralmente bem sucedida e as complicações são raras. As possibilidades são que 95% das vezes não ocorra nenhum problema sério. A complicação mais temível ‚é uma infecção. A possibilidade que ocorra uma infecção em um quadril que nunca foi operado antes é de menos de 1 por cento. A infecção pode ser causada por bactérias que entram no quadril no momento da operação. As precauções que se tomam contra a infecção são certos cuidados no momento da cirurgia e o uso de antibióticos durante o período de internação hospitalar. As infecções podem ser introduzidas no quadril pela corrente sangüínea a qualquer tempo depois da operação. Se o paciente que foi submetido a uma artroplastia total do quadril tiver um infecção bacteriana em qualquer parte do corpo, deve ser tratado rapidamente por um médico sob risco de ter problemas no seu quadril.

A soltura da prótese, é a principal complicação a longo prazo.

A durabilidade da prótese é determinada por três fatores.

A habilidade do cirurgião
O esforço a que essa prótese será submetida.
O estado do osso do paciente.

O paciente deve ter consciência que o quadril operado não é igual ao quadril normal, apesar de alguns pacientes sentirem-se absolutamente normais. O alívio da dor e a qualidade da artroplastia são determinados em parte pelo tipo de problema que o paciente tem. É pouco comum que haja algum tipo de dor após a operação que não possa ser explicada.

DOR NO COTOVELO - epicondilite lateral do cotovelo

A Epicondilite Lateral do Cotovelo é a causa mais comum de dor no cotovelo observada nos consultórios. Também conhecida como “cotovelo do tenista”.

A patologia é uma síndrome dolorosa localizada na região do epicôndilo lateral, parte óssea mais proeminente no aspecto lateral do cotovelo, sendo sítio de origem dos músculos supinador do antebraço, extensores do punho e dos dedos.

Apesar do termo “cotovelo do tenista”, acomete principalmente trabalhadores entre a quarta e quinta décadas de vida, e não somente tenistas.

Incidência
Vários autores acreditam haver dois grupos distintos de pacientes com a patologia.

Um grupo formado por pacientes jovens, atletas e que praticam intensamente atividades como tênis, squash, paddle e golfe, no qual o sobreuso é o fator preponderante. Este grupo corresponde a cerca de 5% dos pacientes. Destes, entre 10% a 50% apresentarão, em algum momento, um quadro de epicondilite.

O outro grupo corresponde a 95% dos pacientes e é representado por pessoas entre 35 e 55 anos, nas quais o início dos sintomas é relativamente incidioso. Geralmente são pessoas que exercem atividades de repetição ou esforços intensos isolados, no trabalho ou em casa.

Ocorre igualmente entre os sexos e com maior freqüência em brancos.

Causa
A degeneração do tendão associada a esforços de tração do músculo provoca rupturas microscópicas nas fibras do tendão, que sofrem necrose devido à falta de irrigação sangüínea, que é deficiente nesta região.

Sintomas
A queixa mais freqüente é a dor localizada na região lateral do cotovelo e antebraço, com piora ao segurar objetos pesados ou mesmo uma xícara de café cheia ou erguer uma cadeira.

Diagnóstico
O diagnóstico é essencialmente clínico, com alguns testes especiais. A radiografia simples geralmente não apresenta alterações, sendo utilizada para excluir patologias ósseas. A ultra-sonografia pode ser utilizada como método complementar de diagnóstico e mais raramente é necessário o uso da ressonância magnética.

Tratamento
Ainda existem muitas controvérsias sobre o tratamento da epicondilite lateral do cotovelo, sendo este o foco principal desta diretriz.

Normalmente o tratamento é LONGO, levando em torno de 52 semanas (1 ano e 1 mês).

A curto prazo o tratamento com infiltração de corticóide tem se mostrado eficiente nas primeiras 6 semanas.

Após as 6 semanas (e não menos do que esse tempo) deve-se iniciar a Fisioterapia para obter os melhores resultados.

Pode-se usar órteses ou bandas de tensão em conjunto com a Fisioterapia para auxiliar as tarefas diárias.

A cirurgia apenas é indicada em casos onde o tratamento conservador não obteve resultados satisfatórios no período de 8-12 meses no mínimo.

Quando retornar ao esporte ou atividade?
O objetivo da reabilitação é que o retorno do paciente ao esporte ou à atividade aconteça o mais breve e seguramente possível. O retorno precoce poderá agravar a lesão, o que pode levar a um dano permanente.

Todos se recuperam de lesões em velocidades diferentes e, por isso, para retornar ao esporte ou à atividade, não existe um tempo exato, mas quanto antes o médico for consultado, melhor.

O retorno ao esporte ou à atividade acontecerá, com segurança, quando os itens listados abaixo puderem ser realizados, progressivamente:

• Usar a força ao empunhar a raquete de tênis, taco de basebol, taco de golfe, sem sentir dor.
• Trabalhar no teclado do computador, sem sentir dor.
• Em esportes, tais como, ginástica, é importante conseguir suportar o peso do corpo com
o cotovelo lesionado, sem sentir dor.
• Buscar a força normal, comparado ao cotovelo não lesionado.
• Ter total alcance de movimento do cotovelo, comparado ao cotovelo não lesionado.

Como posso prevenir o "Cotovelo de Tenista" ?
• Realizar a atividade da forma apropriada e com os acessórios adequados,
• Aquecer antes e depois de jogar tênis ou praticar atividades, que envolvam os músculos
do braço e do cotovelo.
• Compressa de gelo no cotovelo após exercício ou trabalho.

Em atividades relacionadas ao trabalho, é importante adotar uma postura correta e garantir que a posição dos braços, durante o trabalho, não causem excesso de uso do seu cotovelo ou músculos do braço.

RPG PARA DOR NAS COSTAS

A dor nas costas é uma das ocorrências mais "democráticas" do corpo humano, porque atinge de crianças a idosos. Entre os adultos, é a principal causa de afastamento do trabalho. Estudos epidemiológicos revelam que 80% das pessoas apresentam dor nas costas em alguma fase da vida. A técnica de alongamento vem sendo empregada tanto na prevenção, quanto no tratamento, trazendo importante alívio principalmente para os pacientes com internação hospitalar.

"Pessoas que permanecem internadas por um período prolongado, geralmente apresentam dor no corpo inteiro. Pode ocorrer, inclusive, um encurtamento muscular, com perda entre 10% e 15% de força muscular por semana", diz a fisioterapeuta Silvia Rezek, diretora da Unidade de Fisioterapia e Reabilitação (Unifir), serviço vinculado ao Hospital Santa Paula (SP).

RPG

Com exceção dos casos de dor aguda, quando o paciente é medicado com antiinflamatórios, a fisioterapia hospitalar tem empregado a RPG (Reeducação Postural Global) para proporcionar alívio e bem-estar aos pacientes. Vale lembrar que o fisioterapeuta é o único profissional habilitado a empregar a técnica que se baseia no alongamento estático.

Uma pesquisa realizada na Unifesp indica que a RPG reduz a dor nas costas mais rapidamente que os métodos convencionais. Mais de 70% dos pacientes tratados com reeducação postural apresentaram melhora rápida, contra apenas 40% das pessoas submetidas aos métodos normais.

"O alongamento estático exercita todos os grupos musculares. Durante sessões de uma hora, o paciente é orientado a exercitar três das oito posições geralmente trabalhadas em RPG", diz Silvia Rezek. "Além de reduzir tensões, diminui as dores nas costas, previne distensões musculares e ativa a circulação sangüínea", continua.

"Além da fisioterapia, outros tratamentos podem ser necessários para tratar a dor nas costas, que também pode ter componentes como depressão, alcoolismo, fumo e até mesmo estresse", alerta a fisioterapeuta.

DICAS PARA DORMIR MELHOR

Dormir bem à noite é essencial para que você esteja com o pique lá em cima durante o dia, sem falar na saúde. Um sono inadequado pode estar relacionado com desequilíbrios hormonais reguladores do apetite, maiores taxas de incidência de diabetes e hipertensão arterial, dentre outros problemas.

Para que você fique com o pique e a saúde lá em cima, Solange de Oliveira Saavedra, gerente técnica do Conselho Regional de Nutricionistas – 3ª Região, e Rosa Hasan, coordenadora do Departamento de Sono da Academia Brasileira de Neurologia, fizeram um roteiro do caminho para um sono melhor.

1 – Crie uma rotina

Estabeleça um horário fixo para acordar e dormir, mesmo aos finais de semana. Evite também aquela soneca depois do almoço

2 – Escolha atividades próprias para se acalmar

Ler – seja um livro, revista ou jornal – antes de dormir é ótimo. Outra boa opção é ouvir um pouco de música lenta, instrumental, bem baixa, para você relaxar antes de ir para a cama.

3 – Tome um bom banho antes de deitar

Na hora de dormir, ao invés de ir direto para a cama, tome um banho morno para relaxar. Se for um banho de banheira então, melhor ainda

4 – Faça exercícios

Saúde é essencial para ter um sono ótimo. Então, trate de fazer exercícios! Só preste atenção no horário, pois ir à academia de noite pode ter o efeito

inverso e atrapalhar seu descanso.

5 – Deixe os problemas fora do quarto

Não vá dormir pensando no que tem para resolver no dia seguinte. Faça uma lista de todos os problemas pendentes e livre sua mente disso.

6 – Café, açúcar e outros estimulantes só durante o dia

Bebidas com cafeína, assim como excesso de açúcar e outras substâncias

estimulantes irão deixá-la mais alerta e aumentar a ansiedade. Se consumidos no fim da tarde, podem dificultar o sono.

7 – Use o quarto só para dormir

Ao assistir TV ou, pior, trabalhar no quarto, você induz sua mente a pensar

que aquele não é só um local de descanso, interferindo na qualidade do seu sono

8 – Para o jantar, só comidas leves

Faça a última refeição pelo menos duas horas antes de dormir, para não

sobrecarregar o seu corpo. Carnes magras, folhas, sopas, arroz ou batata

em pequenas quantidades são ideais.

9 – Crie um ambiente correto

Seu quarto deve ter uma temperatura agradável e estar sempre limpo. É bom deixá-lo o mais escuro possível durante a noite e evitar os ruídos ao máximo.

10 – Fuja das bebidas alcoólicas

Reduza o consumo de álcool, pois embora você se sinta mais relaxada depois de beber um pouco, os efeitos são percebidos pouco tempo depois: ronco e sono instável.

11 – Atenção redobrada ao travesseiro e colchão

O apoio para a cabeça e para o corpo interfere no seu sono e na sua postura. Escolha itens de qualidade, que não sejam nem duros nem macios demais.

12 – Aposte na receita da vovó

À noite, beba um copo de leite morno ou um chá de ervas. O leite contém triptofano, uma proteína indutora natural do sono. As infusões de camomila e de melissa também têm o mesmo efeito.

13 – Reduza as horas na frente da TV e do computador

Há quem consiga pegar no sono assistindo televisão, mas o melhor é evitá-la, assim como o computador. Os eletrônicos podem mantê-la em estado de alerta, retardando a indução do sono.

14 – Diga não aos remédios

A menos que sejam receitados por um médico, não faça uso de tranquilizantes, ansiolíticos e soníferos.

15 – Não vá para a cama sem sono

Se, ao deitar, você demorar mais do que 15 minutos para dormir, levante-se. Revirarse na cama a deixará ainda mais ansiosa, se preocupando em conseguir adormecer.

Fonte: Revista Zero

GRIPE, RESFRIADO E RiNITE, QUAL A DIFERENÇA?

Por terem sintomas semelhantes, apesar das causas diferentes, é comum que as pessoas se confundam na hora de “pré-diagnosticar” o problema. Com isso, aumenta o risco do consumo inadequado da medicação, além do atraso no início do tratamento correto. Veja abaixo as características destes distúrbios respiratórios:

Resfriado:
É causado pelo rinovírus. Possui sintomas leves e, geralmente, o tratamento é rápido. O sintoma predominante do resfriado é a obstrução nasal e são raros os casos em que o paciente apresenta febre ou dores musculares.

Gripe:
É uma doença infecciosa, causada pelo vírus Influenza. Os sintomas desta moléstia são mais fortes do que os apresentados no resfriado. Os infectados apresentam febre alta, dores musculares e de cabeça, cansaço e obstrução nasal.

O ciclo da doença dificilmente ultrapassa dez dias, tempo que varia conforme o sistema imunológico do paciente. Para o tratamento da gripe, recomenda-se repouso, alimentação balanceada e ingestão abundante de líquidos. O uso de antialérgicos e antitérmicos deve ser administrado conforme orientação médica.

Rinite alérgica:
É uma inflamação do revestimento interno do nariz. “As rinites se caracterizam por quatro sintomas básicos: nariz entupido, secreção nasal, espirros e coceira no nariz”, informa o otorrinolaringologista Renato Roithmann, o presidente da Associação Brasileira Rinologia.

Os sintomas são manifestados logo após alguns minutos do contato com o alérgeno (substância que provoca a alergia). Ao contrário da gripe e do resfriado, os pacientes não apresentam desconfortos como dores musculares e de cabeça, febre e indisposições.

Para o tratamento deste tipo de alergia, é indicada a limpeza do ambiente, para que sejam tirados os agentes causadores da alergia. Como nem sempre esta limpeza é possível, o tratamento medicamentoso (que inclui vacinas) consiste na imunização do paciente.
Fonte: Portal iTodas

DEMÊNCIA ; UMA SÍNDROME COM 3 CARACTERÍSTICAS BEM MARCANTES

Demências

A Demência não é apenas um tipo de doença, ela é considerada uma síndrome, ou seja, é um grupo de sinais físicos e sintomas que a pessoa apresenta, estando presente em várias doenças diferentes. Assim, como uma síndrome a demência apresenta três características principais:

Prejuízo da memória.
Os problemas de memória podem ser desde um simples esquecimento leve até um prejuízo severo a ponto de não se recordar da própria identidade.

Problemas de comportamento.
Normalmente se caracteriza por agitação, insônia, choro fácil, comportamentos inadequados, perda da inibição social normal, alterações de personalida.

Perda das habilidades. São as habilidades adquiridas durante a vida, tais como, organizar os compromissos, dirigir, vestir a roupa, cuidar da vida financeira, cozinhar, etc.

Os sintomas mais comuns que aparecem nas demências são:
. 1- déficit de memória
2- dificuldades de executar tarefas domésticas
3- problema com o vocabulário
4- desorientação no tempo e espaço
5- incapacidade de julgar situações
6- problemas com o raciocínio abstrato
7- colocar objetos em lugares equivocados
8- alterações de humor de comportamento
9- alterações de personalidade
10- perda da iniciativa - passividade

Os sintomas iniciais de demência variam, mas a perda de memória em curto prazo costuma ser a característica principal ou única a ser trazida à atenção do médico na primeira consulta.
Ainda assim, nem todos os problemas cognitivos nos idosos são devidos à demência. Perguntas cuidadosas aos pacientes e aos familiares podem ajudar a determinar a natureza do comprometimento cognitivo e a estreitar o diagnóstico.

Existem muitas doenças ou alterações orgânicas capazes de levar a um quadro demencial.

Muitas dessas causas relacionadas à demência são reversíveis, principalmente o uso prolongado de alguns medicamentos, como por exemplo, drogas usadas para hipertensão arterial, diuréticos, alguns hipnóticos.

A depressão também pode esta associada à demência. Muitas vezes, diferenciar a demência da depressão é uma tarefa difícil e que apresenta muitos obstáculos.

Outras doenças relacionadas com a demência são:
doenças vasculares do sistema nervoso central - SNC,
doenças infecciosas,
hipotireoidismo,
deficiência de vitamina B12,
sífilis e HIV no SNC,
doenças degenerativas do SNC, etc.

O número de pessoas afetadas por demência vem crescendo significativamente com o envelhecimento da população mundial e estima-se que em 2025 o número de pessoas demenciadas no mundo seja de 34 milhões (hoje existem cerca de 18 milhões de pessoas com Demência). O aumento na incidência da Demência será maior nos países em desenvolvimento, onde a população atual de pessoas com demência (11 milhões hoje) chegará a 24 milhões em 2025 ( Alzheimer s Disease International. 1999).

A Demência se caracteriza pelo desenvolvimento de múltiplos déficits psico-mentais (cognitivos), incluindo comprometimento da memória, devido aos efeitos fisiológicos de uma condição médica sobre o Sistema Nervoso Central. Essa condição médica pode ser, por exemplo, devida aos efeitos persistentes de uma substância sobre o cérebro, uma doença vascular, uma doença de Alzheimer, etc.

Juntamente com o comprometimento da memória, para o diagnóstico de Demência deve ser somado um comprometimento de pelo menos mais uma função cognitiva, como por exemplo, a afasia, apraxia, agnosia e perturbação do funcionamento executivo. Esse prejuízo das funções mentais devem levar a um comprometimento social e/ou ocupacional, portanto, resumindo,

a demência é uma síndrome de declínio cognitivo, geralmente progressiva, que apresenta uma variedade de causas

Tipos de Demência
Uma das maneiras de se classificar as Demências é quanto à sua causa. De acordo com Galton, as freqüências relativas das causas de demência diferem dependendo da idade mas, de qualquer forma, a Doença de Alzheimer é a causa mais comum tanto no grupo com idade menor que 65 anos, quanto no grupo etário mais velho (Galton 1999). A causa genética das demências, como por exemplo, a doença de Alzheimer, juntamente com outras causas mais raras, é mais freqüente no grupo etário mais jovem. Veremos abaixo os principais tipos de demência.

FREQUÊNCIA DOS TIPOS DE DEMÊNCIAS


	-DE 65 ANOS	+DE 65 ANOS
Doença de Alzheimer	34%	55%
Demência Vascular	18%	20%
Demência Fronto-Temporal	12%	-------
Demência corpos de Lewy	7%	20%
Outros	29%	5%
* Henry Brodaty (2004)

COMO PREVINIR A RENITE?

* Evite tapetes, carpetes, cortinas e almofadas no quarto de dormir. Dê preferência a pisos laváveis e persianas que possam ser limpas com pano úmido;

* Camas e berços não devem ser colocados junto à parede;

* Evite mofo e umidade. Uma solução de ácido fênico a 2,5% pode ser passada nos locais mofados, até uma solução definitiva ser tomada;

* Evite animais de pelúcia e estantes de livros no quarto;

* Evite travesseiros de paina ou penas. Prefira os de espuma, e sempre que possível, envoltos em material plástico (napa);

* Da mesma forma, faça uma capa para o colchão de material que possa ser limpo com pano úmido;

* Evite vassouras e espanadores de pó. Passe pano úmido diariamente na casa antes do uso de aspirador de pó e, de preferência, duas vezes ao dia no dormitório;

* Evite animais de pêlo. Animais de estimação ideais para pessoas alérgicas são os peixes e tartarugas. Caso seja impossível evitar os mascotes, eles devem tomar banho pelo menos uma vez por semana e não podem, de forma alguma, permanecer próximos à cama;

* Evite desinfetante e produtos de limpeza com odor forte.

* Verifique periodicamente as áreas úmidas da casa para evitar o surgimento do mofo;

Cuidados pessoais:
* Evite talcos e perfumes;

* Evite banhos muito quentes. A temperatura ideal da água é a mesma do corpo;

* Não fume dentro de casa;

* Roupas raramente usadas devem ser arejadas e, se possível, lavadas antes do uso;

* Dê preferência à vida ao ar livre. Esportes podem e devem ser praticados.

POR QUÊ AS JUNTAS ESTALAM?

Pela falta de um lubrificante natural produzido nas cavidades que amortecem o contato entre os ossos.
A ausência da tal substância faz com que as articulações fiquem grudadas. Ao se alongarem as juntas, elas se separam e produzem o som do estalo.

Os sons produzidos nas juntas podem não ter significado clínico algum, sendo apenas produzidos por deslizamento do tendão/ligamento sobre a articulação,ou melhor dizendo é quando o tendão se desloca de seu trajeto natural em movimentos mais bruscos.

. Por outro lado, podem ser produto do desgaste da cartilagem (crepitação), como são vistos na "artrose".

A sensação de bem-estar que algumas pessoas descrevem após o estalo é psicológica – e não física.

O TRATAMENTO COM LASER NA FISIOTERAPIA

Laser significa Amplificação de luz por emissão estimulada de radiação. Na fisioterapia os raios laser são produzidos por uma mistura de hélio/neônio (632,8nm).
A mistura hélio/neônio produz uma luz vermelha e a mistura infravermelha não produz luz.

A fim de descrever um laser, deve-se medir:

o comprimento de onda em nanômetros;
a duração total de pulso,
o índice de repetição
o tempo total de exposição;
a intensidade de energia e de potência em joules por centímetro quadrado;
a irradiação em watts por centímetro quadrado.

A monocromaticidade faz com que o raio laser seja absorvido por uma cor única, por exemplo: um raio vermelho (He/Ne) é absorvido por zonas vermelhas do organismo como os vasos capilares. Ele atravessa a estrutura cutânea e subcutânea sem ser absorvido por esta e sem comunicar-lhe sua energia que será comunicada apenas nos vasos capilares.

Por sua vez, a intensidade da reação biológica depende da reabsorção, reflexão e transmissão do comprimento da onda; da densidade de energia; do tempo de exposição; e do fluxo sangüíneo.

Características do laser:
Monocromaticidade - o laser é diferente de outras fontes de luz, porque é monocromático (apenas um comprimento de onda).
Coerência espacial - Ele obedece as leis da física. Substâncias específicas são estimuladas eletricamente para emitir radiações que produzem maiores níveis de energia.
Colimação - o feixe de luz é sempre paralelo (quer seja projetado de poucos centímetros, quer de longa distância), mantendo sempre o mesmo comprimento de onda sendo esta uniforme e concentrado no raio altas densidades de energia.
Brilho - a potência emitida é elevada mais do que qualquer outro raio não laser.

Efeitos do laser:

1. Aumenta a síntese de colágeno - útil para reparo tecidual.

2. Aumenta a permeabilidade das membranas celulares com maior eficiência da bomba de sódio.

3. Aumenta o número de fibroblástos e promove tecido de granulação - útil para cicatrização de corte.

4. Aumenta os níveis de prostaglandinas. Causa um aumento na ATP celular, que é útil para mitigação da dor.

5. Ação anti-inflamatória

Aplicações clínicas:
Cirúrgicas - Pode ser usado para cortar ou cicatrizar especialmente em casos cirúrgicos onde a perda de sangue seja um risco para o paciente. Como uma faca ele pode cortar e com grande precisão extirpar poucas células. Pode também estancar hemorragia como por exemplo uma hemorragia gastrointestinal.

Oftalmologia - O laser pode passar através do olho e ser focado em um pequeno ponto de tratamento.

Estética - no combate a celulite, na dissolução de gorduras e na recanalização dos vasos linfáticos drenando a linfa.

Na fisioterapia os benefícios do laser diminuem o tempo de tratamento e ajudam:

* na cicatrização de ferimentos,
* no fechamento de feridas abertas, úlceras e feridas pós-operatórias,
* na velocidade de condução do nervo
* nas artropatias degenerativas e inflamatórias
* no alívio da dor; tanto em pontos gatilhos quanto em pontos de acupuntura.
* tem efeitos benéficos em lesões de tecidos moles - tendões, ligamentos e músculos e até em fortalecimento de tendões e ligamentos.

Contra-indicações:

1 - Carcinoma.
2 - Irritação cutânea.
3 - Tratamento do tórax em pacientes cardíacos
deve ser evitado, juntamente naqueles que têm marca-passo.
4 - Olhos.

TERAPIA MANUAL PODE ELIMINAR DORES NA COLUNA

Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) revelam que 80% da população mundial terá, pelo menos, duas crises de dor na coluna durante a vida.

Nestes casos, tanto para a coluna cervical quanto para a coluna lombar, os efeitos analgésicos cumulativos da terapia manual foram estudados e comprovados,
reduzindo a dor e os espasmos pós-lesão, acelerando a recuperação.

"A terapia manual inclui um impulso manipulativo de alta-velocidade e baixa amplitude e mobilizações oscilatórias, se mostrado capaz de diminuir a dor e melhorar a função do paciente", explica Roberto Serafim, fisioterapeuta e professor universitário, pós-graduado em Aparelho Locomotor no Esporte pela Escola Paulista de Medicina, especialista na restauração de funções articulares.

Direto no local

Ele explica que a terapia foi e é extensivamente pesquisada e pode agir diretamente em problemas comuns da população brasileira, como dores na coluna cervical e coluna lombar. Serafim recebe, em média, 60% dos pacientes em sua clínica em Campinas (SP) com sintomas de dores nas costas.

É a partir desta premissa que a terapia manual vem recebendo atenção cada vez maior de pesquisadores e profissionais de saúde e sendo aplicada com sucesso em tratamentos dedicados ao sistema músculo-esquelético (sistemas muscular, articular e neural).

A incidência deste tipo de dor é tanta que em 1994, a Agência em Política e Pesquisa em Saúde nos USA desenvolveu o Guia para Dor Lombar Aguda. Em 1997, a Nova Zelândia também criou um guia oficial que recomenda a terapia manual nas primeiras quatro a seis semanas de dor lombar. O Royal College of General Practitioners, do mesmo país, afirmou que existem fortes evidências para apoiar o uso da manipulação na dor lombar, provendo maior rapidez na melhora da dor e no nível de atividade do paciente.

Mãos na massa

A fisioterapia manual consiste em utilizar as mãos para recompor a capacidade de reparo do organismo. Assim, a manipulação afeta propriedades mecânicas dos tecidos como elasticidade, força e alongamento. Ela trata as deficiências neuromusculares decorrentes de doenças e lesões musculoesqueléticas como perda de equilíbrio e movimento, permite a correção postural, além de causar reações psicológicas que apresentam uma resposta somática traduzida pelo relaxamento e sensação de bem estar.

Em sua clínica, Serafim aponta uma porcentagem de pelo menos 90% de pacientes que relatam diminuição ou ausência de dor e recuperação de problemas articulares com o uso da terapia manual também em outras partes do sistema músculo-esquelético.

Com duas seções iniciais, o publicitário Tiago Petreka, que sofreu uma séria lesão no tornozelo direito praticando futebol, já sente os benefícios da terapia e do programa de recuperação da clínica. "As seções de manipulação ajudaram muito no combate às dores e ganho de movimento, me devolvendo mais rápido ao meu cotidiano", afirma.
Fonte:Yahoo

-Carregar a mochila pesada em um ombro só

Erro de postura observado frequentemente em crianças e adolescentes, essa posição faz com que o peso da mochila seja colocado apenas sobre um dos ombros, o que pode provocar uma alteração postural chamada escoliose (desvio lateral inadequado da coluna). O uso correto da mochila é com alças bilaterais, na frente ou nas costas

2-Apoiar os cotovelos na mesa

O hábito de manter os cotovelos apoiados na mesa, especialmente durante reuniões, além de escurecer e engrossar a pele, pode provocar uma bursite (inflamação crônica na bursa, que é um tipo de almofada que fica entre o osso e a pele). Em casos de inflamações crônicas, pode ser necessário fazer tratamento cirúrgico

3-Ler deitado na cama

É uma das piores posturas para a coluna. Normalmente, as pessoas dobram o travesseiro e se deitam, permanecendo com o queixo para a frente (quase encostado no peito). Esse apoio não é abrangente para a coluna como um todo, o que contribui para dores nas costas. Segundo a ortopedista Maria Fernanda Silber Caffaro, o ideal é ler com um apoio triangular para as costas para minimizar o esforço.

4-Levantar peso sem flexionar os joelhos

Quando a pessoa se abaixa sem dobrar os joelhos para carregar algum objeto, precisa fazer um impulso para voltar. Isso atinge a coluna. O correto é abaixar-se flexionando os joelhos, assim o impulso para a volta é realizado com a força dos músculos das pernas, e não com os músculos das costas. Se o movimento for errado, a coluna pode "travar".

5-Sentar com a perna cruzada

Segundo o ortopedista Cláudio Santili, vice-presidente da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, ficar muito tempo sentado com a perna cruzada não é adequado porque pode provocar dormência e tensão na região dos culotes. Logo, pode causar dores musculares ou até uma bursite no quadril. Além disso, o peso de uma perna em cima da outra também pode aumentar as dores no quadril.

6-Dormir com dois travesseiros

Hábito bastante comum entre os adultos, pode provocar um desconforto semelhante ao de ler deitado na cama. Os travesseiros ficam muito altos e a coluna não fica completamente acomodada. Pode provocar torcicolos e dores musculares. Se for dormir com dois travesseiros, o ideal é usar um de espuma bem fino por baixo e um de penas e mais flexível por cima, para que eles se moldem ao pescoço.

7-Sentar em cadeira escolar com braço

Segundo o fisioterapeuta Roberto Mattar Cepeda, presidente do Coffito, a carteira escolar deve ser ergonômica (de preferência, com mesa e cadeira ajustáveis). Cadeiras com braço forçam uma inclinação ruim da coluna para o lado, deixando-a torta. Como o uso dessas cadeiras é diário, aumenta-se o risco de dores nas costas e de disfunção postural

8-Jogar videogame com pernas "de índio"

De acordo com o ortopedista Cláudio Santili, da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, essa é uma postura muito comum entre crianças e adolescentes. O problema de ficar muito tempo sentado com as pernas cruzadas é que a musculatura da coxa fica tensa e os ombros ficam caídos para frente. A repetição pode provocar dores nos joelhos e hipercifose na coluna.

9-Usar sandália com salto alto diariamente

Sandálias de Salto Alto para Noite e Dia

A altura ideal do salto não deve ultrapassar 5 cm. Acima disso, há uma alteração de postura porque a pessoa precisa manter o equilíbrio na parte anterior do pé. Quanto maior o salto, maior o peso na parte anterior do pé. Isso encurta a musculatura da panturrilha de maneira crônica e o corpo se acostuma à postura errada, o que pode provocar alterações posturais importantes

10- Ver TV deitado no sofá

Trata-se de outra posição inadequada, pois normalmente o braço do sofá é muito alto e serve como apoio para o pescoço, o que deixa a coluna totalmente torta. Isso pode causar dores musculares na região do pescoço, semelhantes ao torcicolo, além de dor no meio das costas e na região lombar. O ideal é ver TV sentado ou em poltronas reclináveis (que apoiam a coluna inteira).

Fonte:maisvocê

PILATES MELHORA VIDA SEXUAL

O Pilates é uma boa opção para manter o corpo bem-disposto, flexível e alongado, melhora a flexibilidade do corpo, a postura, podendo também ser um bom aliado para a vida sexual.

A prática de exercícios sempre foi um aliado para um bom desempenho sexual. O Pilates proporciona um ganho de flexibilidade geral e quanto mais alongada a musculatura melhor vai ser a movimentação tornando o corpo mais leve.

Os exercícios de Pilates trabalham enfaticamente a musculatura abdominal e a musculatura do assoalho pélvico. Quando há uma maior consciência sobre a musculatura do abdômen e da área pélvica há também um aumento do prazer durante o sexo.

core músculos

Mulheres geralmente tem uma perda da tonicidade da musculatura pélvica após a gravidez ou no período da menopausa, o que pode reduzir o prazer na hora de uma relação.

Este problema, que pode ocorrer devido alterações hormonais e ao próprio parto, pode ser contornado com exercícios focados no fortalecimento pélvico. O resultado será um conforto e maior prazer durante o ato sexual.

Já o fortalecimento do períneo (músculo responsável por controlar a urina) e dos músculos adutores (da parte interna da coxa) são fundamentais para um bom desempenho sexual.

Muitos músculos são usados no ato sexual, principalmente os dos membros inferiores, como quadríceps, posteriores das coxas, adutores, abdutores (região exterior da coxa), os glúteos e os gastrocnêmios (batata da perna). Todos estes músculos são bem trabalhados com o Pilates.

A disfunção erétil, muito temida pelos homens, também pode ser trabalhada com o Pilates. Uma vez que a causa desse problema é a diminuição da circulação sanguínea no interior dos corpos cavernosos do pênis no momento da excitação sexual (seja decorrente de fatores psicológicos ou físicos), qualquer atividade física que proporcione aumento da oxigenação do sangue é benéfica.

“O Pilates requer uma respiração profunda que, aliada a concentração, oxigena o sangue e os músculos mais rapidamente, propiciando um melhor desempenho."

Diversos fatores vão contribuir para a melhora sexual:

maior capacidade de concentração;
melhor desenvolvimento da capacidade respiratória;
aumento da resistência geral,
aumento da força e da flexibilidade corporal,
melhora da resistência muscular e
melhora da coordenação motora.

Joseph Pilates declarou que cinco princípios básicos fundamentam seus exercícios são eles

concentração,
controle,
centralização,
fluidez
e respiração.

Todos estes princípios são bons complementos de como ter uma vida sexual melhor.

Por todas estas razões o Pilates é, sem dúvida um caminho para uma vida sexual mr.

O QUE É DISCOPATIA DEGENERATIVA?

O que é DISCOPATIA DEGENERATIVA?

A Discopatia Degenerativa não é propriamente uma doença, mas um termo empregado para descrever alterações normais que ocorrem nos discos intervertebrais que ocorrem com o envelhecimento.

Em alguns casos, a Discopatia Degenerativa pode se manifestar com sintomas bastante similares aos de uma Espondilite Anquilosante. As alterações que ocorrem nos discos podem resultar em dores no pescoço ou nas costas.

Qual a causa da discopatia degenerativa?

A medida em que envelhecemos, os discos localizados entre as vértebras sofrem um processo de desgaste.

Eles perdem uma quantidade significativa do conteúdo líquido, perdendo um pouco de sua capacidade amortecedora. A perda de líquidos também diminui a espessura dos discos e a distância entre as vértebras.

A diminuição na distância entre as vértebras e, conseqüentemente, da estabilidade da coluna vertebral, tende a ser compensado pelo organismo através da formação de pontes ósseas entre uma vértebra e a seguinte. Estas pontes, chamadas Osteófitos, podem pressionar as raízes nervosas ou a própria medula, causando dor e comprometimento da função do nervo afetado.

Com o tempo, o material gelatinoso dentro do disco pode ser forçado para fora através de minúsculas rupturas, resultando em hérnias de disco.

Todas estas alterações são mais freqüentes em pessoas que fumam e aquelas que executam trabalhos pesados com sobrecarga de peso. Pessoas obesas também apresentam um risco maior para sintomas de discopatia degenerativa.

Uma lesão aguda (p.ex.: uma queda), resultando em hérnia de disco, também pode dar início a um processo de discopatia degenerativa.

Quais são os sintomas?

Dores nas costas e na região do pescoço são as manifestações mais comuns da Discopatia Degenerativa. Contudo, os sintomas variam de pessoa para pessoa e de acordo com o local da coluna vertebral afetado.

Muitas pessoas não sentem coisa alguma, ao passo que outras com lesões semelhantes se queixam de dormências ou dores severas e até mesmo incapacitantes.

Se o disco afetado estiver na região do pescoço, os sintomas podem incluir dores cervicais ou no braço. Na coluna inferior, os sintomas incluem dores lombares, nas nádegas ou nas pernas.

Em todos os casos, a dor tende a piorar com os movimentos de extensão da coluna. Por exemplo: ao se abaixar para amarrar um cadarço ou ao se esticar para alcançar algo em uma prateleira mais alta.

Como a Discopatia degenerativa é diagnosticada?

Através da sua história e do exame do clínico, o medico é capaz de ter uma boa idéia do problema. Porém, alguns testes serão necessários para identificar a extensão da discopatia degenerativa.

Os principais exames solicitados incluem radiografias, tomografias computadorizadas e ressonância nuclear magnética da coluna vertebral.

Como é feito o tratamento?

O uso de compressas frias ou quentes, antiinflamatórios ajudam aliviar o desconforto, mas só devem ser utilizados sob orientação de um profissional.

Dependendo da extensão da doença e da associação com problemas como osteoartrite, hérnia de disco ou estenose vertebral, seu médico poderá recomendar outros tratamentos (p.ex.: fisioterapia, alongamentos ou mesmo cirurgia).

A degeneração por sim não é o foco do tratamento na reabilitação, mas sim a disfunção que ela causa no individuo. Assim, o tratamento é abordado com uso de Fisioterapia Manipulativa, eletro-acupuntura, RPG e exercícios terapêuticos funcionais (ETF).

DISCOPATIA DEGENERATIVA E O PILATES

Entre as vértebras da coluna vertebral se encontram discos intervertebrais fibrocartilaginosos, os quais absorvem impactos, diminuem o atrito e proporcionam suporte estrutural para a coluna.

Essa função amortecedora do disco o submete a constantes pressões, podendo levar a um desgaste: degeneração discal ou discopatia degenerativa. Fatores como o envelhecimento, lesões repetitivas e a carga genética também contribuem a esse desgaste.

Como os discos possuem um escasso suprimento sangüíneo, não há capacidade de regeneração. Os discos nessas condições, sofrem rupturas internas, conduzindo a uma diminuição do espaço discal intervertebral. Assim, é possível que os nervos sejam pinçados e sofram compressão gerando dor na coluna irradiada para os membros. Esta dor pode variar de leve, severa e debilitante. E pode ser aliviada quando assumimos uma posição que diminui a pressão sobre os discos.

É comum a perda da capacidade de amortecimento pela redução na altura e pelo endurecimento das estruturas discais.

O tratamento não cirúrgico pode incluir medicação, fisioterapia e métodos para tratamento da dor. Caso esses não melhore o quadro do paciente, o médico pode indicar a cirurgia.

Também em casos de discopatia degenerativa, o PILATES tem sido bastante indicado por médicos e elogiado pelos praticantes. Pois, trata-se de um método que atinge o objetivo do aluno de forma efetiva e segura, se baseando na respiração simultâneo aos músculos centrais do corpo, que promove estabilização e proteção às articulações, como a coluna vertebral; e no equilíbrio muscular.

Então, o aluno terá alívio e controle das dores, pois a coluna estará bem estruturada devido ao reforço muscular da região e ao condicionamento postural. O praticante de PILATES normalmente tem uma ótima qualidade de vida, pela disciplina da prática, consciência corporal e finalmente pela estabilização do quadro doloroso.

Os alunos tem apresentado excelentes respostas ao método. Além da ênfase nas trações (com precauções de caso para caso), os exercícios de alongamentos e força são prescritos com muita cautela, analisando cada indivíduo, pois além da patologia em questão, há várias outras especificações individuais do aluno que devem ser respeitadas e consideradas para um resultado concreto e prevenção de novas lesões. As informações e educação do aluno para as atividades da vida diária também são focadas. Métodos como calor local, o ultrasson, tens, etc podem ajudar na analgesia.

Fonte: portal da fisioterapia

PILATES NA SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR

O manguito rotador (MR) é o principal grupo muscular responsável pela movimentação do ombro, além de atuar na estabilização e força do mesmo. Esse grupo de músculos escapuloumerais é composto pelo supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e subescapular; os quais se unem em um único tendão para então se inserir nos tubérculos do úmero.

A Síndrome do Manguito Rotador (SMR) se refere a qualquer enfermidade inerente a este grupo muscular. Fatores intrínsecos ou principalmente os extrínsecos, como os traumas, ao MR podem conduzir à lesões com diferentes graus, que vai desde um simples edema até a uma ruptura (um ou vários músculos do MR) – parcial ou total.

A mais comum é a Síndrome do Impacto (SI) – ou tendinite do MR – normalmente em decorrência de traumas. Pode ser aguda ou crônica, e ter ou não depósito de cálcico tendíneo. É típica a ocorrência de dor ao abduzir o braço, desde o início do movimento ou após uma determinada angulação.

A sobrecarga sobre a articulação do ombro é a principal causa da tendinite do MR. Mas, a diminuição da força e massa muscular, bem como a degeneração e a pouca vascularização dos tendões do MR, relacionados ao processo de envelhecimento, também são fatores relevantes. Além dos traumas, já citado acima, outra possível causa da tendinite na região do MR são os osteófitos na porção inferior da articulação acrômio-clavicular, os quais podem ainda causar artrite reumatóide.

A lesão do MR acaba sendo a consequência da SI. Se caracterizam por fases, de acordo com a gravidade:

Fase 1: edema e hemorragia

Fase 2: fibrose e tendinite

Fase 3: ruptura do tendão

A fase 1 é mais comum em jovens, embora qualquer idade está suscetível. Pode haver dor no ombro, na região lateral do braço (deltoide), quando se dão movimentos de elevação repetitivos ou após esforço prolongado. Ainda, pode ocorrer limitação de mobilidade e crepitação.

A fase 2 geralmente ocorre entre 25 e 40 anos de idade. Nesta, é possível observar a presença de tendinite, além de fibrose e espessamento da bursa subacromial. A dor caracteriza-se por ser noturna e após atividades. Com a progressão da lesão o tendão do MR pode ser rompido de forma parcial.

A fase 3 se dá normalmente acima dos 40 anos. Observa-se dor contínua, diminuição em diferentes graus da força e da mobilização (elevação, rotação, abdução) decorrente à ruptura total de um ou vários tendões do MR.

A ruptura do MR também pode ser identificada após lesões traumáticas. Porém, o mais corriqueiro se dá em casos de degeneração gradual do próprio MR, podendo ser ruptura parcial ou completa.

TRATAMENTO

O tratamento neste caso, normalmente, consiste em repouso articular, aplicação de calor, gelo ou ultra-som. Além de exercícios específicos. Antiinflamatórios podem auxiliar. No caso da SI, o tratamento nas fases iniciais tem indicação de tratamento conservador na maioria dos casos, através de medicação antiinflamatória e fisioterapia.

A intervenção do PILATES tem sido muito indicado por especialistas da área da saúde também como parte do tratamento.

O método promove a flexibilidade e a força dos músculos necessários para o equilíbrio muscular. E se houver outras patologias associadas, como instabilidades e retrações, o PILATES também os terão como alvo para evitar lesões secundárias e não prejudicar a recuperação da patologia já instalada.

Assim, através da absorção do impacto pelo músculo fortalecido, que iria diretamente à articulação, e pela mobilidade estimulada, o quadro será estabilizado, melhorando a qualidade de vida.

Também é indispensável tratar outras patologias, tais como instabilidades, retrações e desequilíbrios musculares, que possam levar à lesão secundária do manguito. Entretanto, dependendo da lesão, da manifestação e evolução, a cirurgia poderá ser indicada.

O QUE É SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR?

O QUE É?

O manguito rotador é um grupo de músculos (subescapular, supra-espinhoso, infra-espinhoso e redondo menor) que cobre a cabeça do úmero e tem grande importância na estabilização, na força e na mobilidade do ombro.

Ele pode sofrer lesões em grandes traumas, porém o mais freqüente é a lesão crônica com graus variáveis, desde um pequeno edema até a ruptura total de um ou vários músculos do manguito.

Existe uma relação entre a síndrome do impacto e a degeneração do manguito. O impacto ocorre entre o manguito (geralmente no supra-espinhoso) e a porção antero-inferior do acrômio, o ligamento córaco-acromial e a articulação acromioclavicular.

O QUE SE SENTE?

A síndrome do impacto e a conseqüente lesão do manguito rotador ocorrem em fases evolutivas:

	Fase 1: edema e hemorragia
	Fase 2: fibrose e tendinite
	Fase 3: ruptura do tendão

Na fase 1, que é mais comum em jovens mas pode ocorrer em qualquer idade, ocorre dor no ombro e na face lateral do braço relacionada a movimentos repetidos de elevação. Pode ocorrer limitação de mobilidade e crepitação.

Na fase 2 os sintomas são semelhantes. Esses estágios são reversíveis.

Com a progressão da lesão pode ocorrer a ruptura do tendão, geralmente em pacientes acima de 45 anos e com longo período de sintomas prévios.

Na fase 3 além da dor, que freqüentemente é noturna, podem ocorrer graus variáveis de perda de força e da elevação, abdução e rotações, dependendo do local e tamanho da ruptura.

COMO SE FAZ O DIAGNÓSTICO?

Como em qualquer patologia, a anamnese e o detalhamento dos sintomas são fundamentais (localização da dor, freqüência, intensidade, fatores desencadeantes).

O RX simples, a artrografia e a ecografia são úteis na confirmação do diagnóstico e determinam a extensão da lesão. Em casos selecionados onde é fundamental maior informação pode-se realizar uma Ressonância Nuclear Magnética.

COMO SE TRATA?

Nas fases iniciais o tratamento é clínico:

	Analgésicos e anti-inflamatórios
	Evitar movimentos e atividades que provoquem dor
	Fisioterapia
	Reforço muscular
	Eventual infiltração

Quando o tratamento clínico não for eficaz, após vários meses, pode-se iniciar tratamento cirúrgico baseado na patologia básica (proeminência acromial, alterações acromioclaviculares, ruptura tendinosa ou combinação de várias). As possibilidades cirúrgicas incluem, entre outras:

	Acromioplastia
	Retirada de osteófitos acromioclaviculares
	Sutura do manguito
	Desbridamento da lesão e bursectomia

A cirurgia pode ser aberta ou artroscópica. Com o desenvolvimento das técnicas de artroscopia nos últimos anos, cada vez mais a patologia do manguito rotador tem sido tratada dessa forma.

COMO SE PREVINE?

A melhor forma de prevenir é detectar e tratar a patologia no seu início, quando é reversível. Sabe-se hoje que a boa força muscular é fundamental para a função normal do ombro. Também é indispensável tratar outras patologias, tais como instabilidades, retrações e desequilíbrios musculares, que possam levar à lesão secundária do manguito.
Fonte: ABC da saúde

EXERCÍCIOS DE KEGEL PARA CONTROLAR A INCONTINÊNCIA URINÁRIA

O Dr. Arnold Kegel foi o primeiro médico a utilizar de forma científica os exercícios de fortalecimento dos músculos pélvicos( mais especificamente um grupo muscular denominado de pubococcígeos - situados entre o osso púbico e o cóccix) para melhorar o controle da incontinência urinária, ensinando suas pacientes a fortalecer a bexiga e outros órgãos pélvicos.

Em mulheres, estes músculos são frequentemente lesados durante o parto vaginal e perdem mais força na medida em que os níveis hormonais se reduzem na menopausa. Ao contrário de outros músculos do corpo, os músculos do assoalho pélvico não movem um membro ou uma articulação.

ASSOALHO PÉLVICO

Por este motivo, frequentemente nos esquecemos deles e nada fazemos para manter sua vitalidade.

O Dr. Kegel percebeu este fato e desenvolveu exercícios para fortalecer esta musculatura.

Os exercícios de Kegel têm sido empregados desde então como uma boa alternativa de tratamento para diferentes tipos de incontinência urinária.

Atualmente, estes exercícios são recomendados para mulheres com incontinência urinária por estresse, para alguns homens que sofrem de incontinência urinária após cirurgia da próstata e para pessoas que sofrem de incontinência fecal.

O princípio dos exercícios de Kegel é fortalecer os músculos do assoalho pélvico, desse modo melhorando também a função do esfíncter uretral e/ou retal. O sucesso dos exercícios de Kegel depende da técnica apropriada e adesão a um programa regular de exercícios.

Algumas pessoas têm dificuldade

em identificar e isolar

os músculos do assoalho pélvico.

Deve-se aprender a contrair

os músculos certos.

É típico da maioria das pessoas contrair os músculos abdominais ou os músculos da coxa, em vez dos músculos do assoalho pélvico. Existem várias técnicas para ajudar a pessoa com incontinência a identificar os músculos corretos.

Uma das técnicas é sentar no vaso sanitário e começar a urinar. Tente parar o fluxo de urina, contraindo os músculos do assoalho pélvico. Repita este procedimento várias vezes até perceber que está contraindo o grupo correto de músculos. Não contraia os músculos abdominais, da coxa ou os músculos das nádegas enquanto realizar o exercício.

Outra técnica que ajuda a identificar o grupo correto de músculos é inserir o dedo na vagina (mulheres), ou no reto (homens). Em seguida, tente contrair os músculos ao redor do dedo como se fosse reter o fluxo de urina. Os músculos abdominais e da coxa devem permanecer relaxados. Mulheres também podem fortalecer estes músculos usando um cone vaginal, que é um dispositivo com peso que se insere na vagina e então tentar contrair os músculos do assoalho pélvico no esforço de manter o dispositivo no lugar.

COMO REALIZAR OS EXERCÍCIOS PARA OS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO:
1. Esvazie a bexiga.
2. Contraia os músculos do assoalho pélvico e conte até 10.
3. Relaxe os músculos completamente e conte até 10.
4. Faça 10 exercícios, três vezes ao dia (manhã, tarde e noite).

Estes exercícios podem ser praticados a qualquer hora e lugar. A maioria das pessoas prefere praticar os exercícios quando estão deitadas ou sentadas. Após 4 a 6 semanas pode-se notar alguma melhora. Pode levar até 3 meses para se ver alterações drásticas.

Alerta importante: algumas pessoas acreditam que podem antecipar o progresso aumentando o número de repetições e a freqüência dos exercícios. Porém, esta prática excessiva pode causar fadiga muscular e aumentar o vazamento de urina.

Não se deve sentir qualquer desconforto no abdome ou nas costas enquanto realizar os exercícios; e, se houver desconforto, você provavelmente está realizando os exercícios para o assoalho pélvico de forma incorreta.

Algumas pessoas tendem a segurar a respiração ou contrair o peito ao tentarem contrair os músculos do assoalho pélvico. Deve-se relaxar e concentrar-se para contrair somente os músculos do assoalho pélvico.
Fonte:viver em equilíbrio

DOR NA PERNA, CUIDADO PODE SER CIÁTICO!

A coluna vertebral possui algumas curvaturas que são normais, o aumento, acentuação ou diminuição destas curvaturas podem representar doenças e precisam ser tratadas.

As curvaturas normais são quatro: a lordose cervical (A), a cifose torácica (B), a lordose lombar (C) e a cifose coccígea (sacro e cóccix (D,E)), como se pode ver na figura acima.

Estas curvaturas são bem visualizadas quando observamos a coluna lateralmente. Em caso de encontramos curvaturas observando a coluna posteriormente, temos uma doença chamadaescoliose.

As dores nas costas e os problemas da coluna ocorrem com grande freqüência na prática clínica . Alguns autores relatam que entre 70 a 80% da população mundial teve ou terá algum tipo de dor nas costas.

As causas e agravantes destas situações são as condições de trabalho, o manuseio, levantamento e carregamento de cargas excessivamente pesadas, a manutenção de posturas incorretas por muito tempo, as causas psicossomáticas e a fadiga muscular.

Muitos casos de dor nas costas podem ser provocados por tensões nos músculos e ligamentos que sustentam a espinha dorsal. Trabalhos e estilos de vida sedentários predispõem a este tipo de tensão. A obesidade - que sobrecarrega o peso sobre a coluna vertebral e pressiona os discos -, é outro fator desencadeante. Os esportes fortes (como futebol) e a ginástica também podem tornar-se arriscados.

A coluna vertebral é formada por 33 ou 34 vértebras, que são separadas uma das outras por um disco intervertebral, este disco é responsável pela mobilidade da coluna. Esta parte da anatomia é bastante interessante como se pode ver no desenho a seguir.

Observa-se também que a vértebra é a parte óssea da coluna, e o orifício de conjugação é o espaço por onde passam os nervos.

Existem dois tipos de nervos, um responsável pelas sensações e outro responsável pelos movimentos.

Entre as vértebras vemos o disco intervertebral e mais ao centro do disco encontramos o núcleo pulposo.

Quando a pessoa se movimenta para frente, para traz ou para os lados o núcleo pulposo se movimenta também, porém em sentido contrário, ou seja, quando se dobra o tronco para frente, o núcleo vai para traz em direção ao nervo.

O núcleo pulposo é muito mais rígido do que o disco e têm a tendência de “tentar fugir“. Quem impede esta “fuga” são os anéis fibrosos. Quando estes anéis são danificados o núcleo fica instável e pode conseguir “fugir”. A saída do núcleo é chamada de hérnia de disco. A hérnia de disco pode acontecer entre qualquer uma das vértebras, porém a maior incidência se dá na região lombar.

Os nervos são divididos em troncos. O tronco cervical inerva principalmente os membros superiores (braços) e o tronco lombar inerva principalmente os membros inferiores (pernas).

Inervar quer dizer que estes nervos são responsáveis pelas sensações e movimentos destas regiões. Portanto, quando acontece uma hérnia na região lombar pode ser sentido o reflexo (dor ou formigamento) nas pernas ou perna, como na ilustração abaixo.

PILATES NA CONDROMALÁCIA

Condromalácia patelar consiste em uma patologia degenerativa da cartilagem patelar e dos côndilos femorais correspondentes.

Trata-se de uma espécie de amolecimento desta cartilagem pelo atrito incorreto contra os côndilos do fêmur. Ocorre um desconforto e dor ao redor ou atrás da patela. Já o termo mais genérico, síndrome da dor patelo-femural, se refere aos estágios iniciais dessa condição, na qual os sintomas ainda podem ser completamente revertidos.

A dor (algumas vezes ardência) é descrita como profunda e localizada na região retropatelar.O sintoma mais comum é a dor atrás da patela, especialmente nas subidas ou durante longos percursos com pedaladas lentas. Pode ser sentida, por exemplo, ao subir e descer escadas, em atividades prolongadas, após ficar muito tempo com os joelhos flexionados e ao agachar-se. Ainda, é possível que ocorra crepitação e estalos, muitas vezes audíveis, além de edema e derrame intra-articular, ocasionados pelo acúmulo excessivo de líquido sinovial formado no processo inflamatório.

Algumas pessoas têm predisposição a apresentar a lesão devido ao desalinhamento da patela, ao invés da patela percorrer o “trilho” formado pelos côndilos do fêmur na flexão e extensão, ela tende a deslocar-se para as laterais, aumentando o atrito entre os dois ossos. A posição da patela de forma mais alta que o normal também são fatores predisponentes. As mulheres costumam ser mais susceptíveis a tal lesão pois, em geral, possuem o quadril mais largo. Ocorre prioritariamente em atividades como balé, corridas, ciclismo, voleibol, etc.

CAUSAS

Acredita-se que a causa seja relacionada a fatores anatômicos, histológicos e fisiológicos que podem resultar em um enfraquecimento e amolecimento da cartilagem envolvida. Assim como as alterações de alinhamento da patela, que excursiona fora do local adequado, ocasionando atrito entre sua superfície articular e a superfície articular do fêmur, desse modo provocando “desgaste”. Tais alterações de alinhamento muitas vezes estão relacionadas à desequilíbrios da musculatura do quadríceps como atrofias, hipotrofias e encurtamentos musculares; variações anatômicas tanto do fêmur como da patela.

Um fator muito comum são os relacionados aos microtraumatismos de repetição, traumas crônicos por fricção entre a patela e o sulco patelar do fêmur, bastante comuns em esportes de impacto (futebol, vôlei, ciclismo, tênis, corrida, basquete, …) por força excessiva na região ou choques.

Deve ainda ser citada a chamada causa idiopática, quando não são identificadas alterações anatômicas que justifiquem o desenvolvimento da doença. As alterações do ângulo Q do joelho – tendão do quadríceps femoral, ligamento patelar – conduz a um desvio patelar lateral pelo resultante dos vetores de força da espinha ilíaca ântero-superior e do terço superior da tíbia. Uma diminuição desse ângulo resultará em um desvio medial patelar, além de intensificar a compressão patelo-femoral.

O Entorse de tornozelo por inversão também pode estar relacionado.

Devido aos movimentos de flexâo-plantar, supinaçâo e adução se dá uma anteriorização do tálus e da tíbia, resultando em uma anteriorização da fíbula e então em uma tensão do bíceps femoral. Assim, ocorre um estiramento reflexo no músculo quadríceps femoral, aumentando o atrito fêmur-patelar.

CLASSIFICAÇÃO

A condromalácia patelar pode ser classificada de acordo com o grau de deterioração, segundo Outerbridge (1961):

GRAU I : amolecimento da cartilagem e edemas
GRAU II : fragmentação e fissura da cartilagem em uma área menor ou igual à proximadamente 1,5 cm

Condromalácia patelar grau II

em corredor de 38 anos,

com dor anterior no joelho há 10 anos

GRAU III: fragmentação e fissura da cartilagem em uma área maior ou igual à aproximadamente 1,5 cm
GRAU IV: erosão ou perda da cartilagem articular com exposição do osso subcondral

TRATAMENTO

Não há um protocolo rígido de tratamento. É importante analisar o grau da lesão adquirida e se direcionar às causas, sempre tentando reequilibrar o alinhamento da patela, inicialmente através de tratamento fisioterápico, podendo associar a métodos analgésicos e antiinflamatórios.

A perda de peso, em determinados casos, pode ser recomendada para diminuir o estresse sobre a articulação patelofemural. Em casos graves muitas vezes é necessário tratamento cirúrgico, em que procedimentos combinados para tratamento do alinhamento patelar e tratamento da lesão da cartilagem podem ser realizados por via

“aberta”, artroscópica (vídeo) ou mesmo combinada.

PILATES NA CONDROMALÁCIA

O Pilates age de forma fantástica no alinhamento patelar, bem como na estabilização do quadro da condromalácia. Já que um dos grandes alicerces do método é o fortalecimento e estabilização dos músculos centrais do corpo aliada às técnicas que potencializam a respiração e seus benefícios, atingindo assim, o objetivo do aluno através do equilíbrio muscular.

Para tal, é preciso avaliar o nivel de força e flexibilidade dos grupos musculares do indivíduo, para que se dê início à prescrição do programa de exercícios.

No caso da condromalácia patelar são inclusos exercícios de potência, força, alongamento e mobilização do membro inferior, sempre com o cuidado de evitar sobrecarga na articulação em questão.

No geral, é importante o alongamento dos ísquiotibiais, o qual seu encurtamento implica em um agravamento no atrito da patela com o fêmur, no momento da marcha.

Uma atenção especial ao quadríceps, sobretudo o vasto medial e banda iliotibial, tendões e panturrilha também são extremamente necessárias para equilibrar as forças atuantes sobre a patela.
Fonte:.flexuspilates

O QUE FAZER QUANDO SE TORCE O TORNOZELO?

O entorse do tornozelo é uma lesão dos ligamentos do tornozelo(o tecido elástico e resistente que conecta os ossos entre si) .
Qualquer ligamento do tornozelo pode ser lesionado. Geralmente, os entorses ocorrem quando o tornozelo roda para fora, fazendo que a planta do pé fique voltada para o outro pé (inversão).

O que provoca?

Os ligamentos frouxos no tornozelo, os músculos fracos, as lesões dos nervos da perna, certos tipos de calçado (como os sapatos de salto alto e estreito) e certas maneiras de caminhar, tendem a provocar a rotação do pé para dentro ou fora. As lesões do tornozelo são causadas por uma súbita aplicação de força que exceda a resistência dos ligamentos, rodando o pé em inversão ou eversão.

Como prevenir?
As pessoas cujos tornozelos torcem com facilidade podem evitar as lesões subseqüentes utilizando aparelhos ortopédicos, meias elásticas para os tornozelos e colocando dispositivos no calçado para estabilizar o pé e o tornozelo.
Além disso, fisioterapia para restabelecer o movimento, fortalecer os músculos que agem no tornozelo e melhorar o equilíbrio através de exercícios de propriocepção, treinos em terrenos irregulares (com supervisão de um profissional da área )

Sintomas

A gravidade do entorse depende do grau de distensão ou de laceração ligamentar. Em um entorse leve (de 1º grau), os ligamentos são distendidos, mas não chegam a sofrer laceração. O tornozelo comumente não dói ou incha muito, mas um entorse leve aumenta o risco de lesões de repetição.

Em um entorse moderado (de 2º grau), o ligamento sofre uma laceração parcial. O inchaço e a equimose evidentes são comuns e a marcha geralmente é dolorosa e difícil.

Em um entorse grave (de 3º grau), o ligamento sofre uma ruptura completa, causando inchaço e, sangramento sob a pele. Como conseqüência, o tornozelo torna-se instável e incapaz de sustentar o peso.

Qual o prazo de recuperação?
Depende da gravidade da entorse. Os ligamentos têm a vascularização regular e cicatrizam lentamente. O reparo é feito por tecido fibroso e colágeno.

O prazo é:

Grau I – uma a duas semanas de crioterapia (gelo), mais compressão, elevação, mais fortalecimento muscular e propriocepção (fisioterapia).

Grau II - imobilização de três a quatro semanas. Após faz-se: crioterapia, mais fortalecimento muscular e propriocepção.

Grau III – cirúrgico com recuperação de oito a 12 semanas

Diagnóstico e Tratamento

O exame físico do tornozelo pode fornecer indícios sobre a extensão da lesão ligamentar. Freqüentemente, são realizadas radiografias para se determinar existe alguma fratura óssea, mas elas não conseguem determinar se houve um entorse de tornozelo. Outros exames raramente são necessários.

O tratamento depende da gravidade do entorse.

A gravidade do entorse será proporcional a força e a energia que ocorreu o movimento. De acordo com a sua gravidade, o entorse será classificado levando em considerações o número de ligamentos acometidos e principalmente o nível de estiramento ocorrido.

Grau 1: Estiramento ligamentar.
Grau 2: Lesão ligamentar parcial.
Grau 3: Lesão ligamentar total.

O ligamento mais acometido no tornozelo é o talo-fibular anterior, podendo também atingir o calcâneo-fibular dependendo da energia da lesão. Alterações como dor, edema , dificuldade para deambular (caminhar), hematoma e equimose (mais evidente após 48 horas) são comuns nessa lesão.

O seu diagnóstico é clínico podendo ser realizado exames complementares como ultra-som e ressonância magnética, para melhor avaliação do grau da lesão. O raio-X também pode ser efetuado para descartar alguma fratura durante o entorse.

Geralmente, os entorses leves são tratados com um enfaixamento do tornozelo e do pé com faixa elástica ou esparadrapo, aplicação de gelo na região, elevação do tornozelo e, à medida que os ligamentos se curam, um aumento gradual das caminhadas e dos exercícios.

Para os entorses moderados, é utilizado um aparelho gessado que permite a deambulação, o qual é mantido por três semanas. Esse aparelho imobiliza a perna, mas permite que o indivíduo ande com o tornozelo lesado.

Para os entorses graves, pode ser necessária a realização de uma cirurgia. No entanto, ainda existem controvérsias em relação à cirurgia.

Alguns cirurgiões acreditam que a reconstrução cirúrgica de ligamentos muito lesados e lacerados não é uma solução melhor que o tratamento não cirúrgico.

FISIOTERAPIA
A fisioterapia é muito importante para a restauração dos movimentos, o fortalecimento dos músculos e a melhoria do equilíbrio e do tempo de resposta, antes que o indivíduo retome as atividades mais exigentes do ponto de vista físico.

O período de tratamento vai depender da gravidade da lesão.

Veja a seguir o que a fisioterapia pode fazer para um entorse em termos gerais.

diminuir a dor e a inflamação ( Gelo, TENS, interferencial, Ultra-som pulsatil etc..). O médico também pode prescrever algum antiinflamatório ao paciente;
proteger a área afetada (tala, imobilizador, bandagem, muletas, etc...);
combater o edema ( elevação da perna e mobilizazor passivo);
restabelecer a amplitude de movimento (ADM) livre de dor;
mobilização / manipulação das articulações para melhora da ADM;
prevenir a atrofia muscular (exercícios, uso de correntes para fortalecimento);
aumentar a tolerância a sustentação de peso;
aumentar o controle neuromuscular (propriocepção);
alcançar independência do paciente com atividades funcionais e exercícios para domicílio.

Para os indivíduos que sofrem entorses de tornozelo com facilidade, as lesões subseqüentes podem ser prevenidas com o uso de suportes para o tornozelo e o uso de dispositivos no calçado para estabilizar o pé e o tornozelo.

Entorse Grave do Tornozelo

Um entorse pode ocorrer quando o tornozelo roda para fora (sofre inversão), lacerando o ligamento ao longo da parte externa do tornozelo.

Complicações

Algumas vezes, um entorse moderado ou grave causa problemas mesmo após a cicatrização do ligamento. Pode ocorrer a formação de um pequeno nódulo em um dos ligamentos do tornozelo, causando atrito constante na articulação e acarretando inflamação crônica e, finalmente, uma lesão permanente.

Fonte:Mercksaúde

DOR NO CALCANHAR, ..CUIDADO PODE SER SÍNDROME DE HAGLUND

Já sentiu uma dorzinha no calcanhar?

Cuidado, ela pode transformar seus dias de corrida em dias de tratamento.

Conhecida como a síndrome de Haglund (dor posterior no calcâneo), é uma lesão decorrente de uma ação mecânica da eminência posterior do calcâneo contra a bursa retrocalcânea (bolsas que servem de proteção entre o tendão de Aquiles e o calcâneo), algumas vezes podendo ser também decorrente da ação entre o posterior do calcâneo e o tênis.

O diagnóstico deve ser dado pelo profissional médico por meio do exame físico, histórico do atleta, raio x e ressonância magnética. Não há uma causa exata do aparecimento da patologia, mas acredita-se em algumas hipóteses:

Calçado inadequado (causando uma distribuição de peso incorreta do atleta)

Biomecânica da corrida

Overtrainning (Excesso de treino)

Alterações biomecânicas do pé (parte óssea)

Encurtamento da musculatura da panturrilha

TRATAMENTO
O tratamento visa a diminuição do processo inflamatório e ajuste da biomecânica da corrida com o calçado do atleta, que pode ser feito com palmilhas, sendo estas feitas sob medida ao atleta, e não comprada em farmácias e supermercados.

O uso de calcanheiras de silicone muitas vezes é indicado para diminuir a pressão do calcâneo, mas quando usada por longos períodos, pode haver um encurtamento da musculatura da panturrilha. Isso causa uma biomecânica errada na corrida, podendo levar a outros problemas mais sérios.

Outro tratamento muito utilizado são os medicamentosos (indicado por médicos apenas), que podem ser desde antiinflamatórios, até infiltrações de corticóides na região, aliviando assim a dor. Estes tratamentos sempre são efetivos quando feitos em conjunto com a fisioterapia.

Em casos mais crônicos, a cirurgia é indicada (sempre que os tratamentos conservadores acima descritos não surtirem efeitos). Nesses casos, é feita a remoção da porção póstero-superior do calcâneo, juntamente ao reparo do Aquiles. Deste, faz-se a extração da parte doente do tecido (tenoplastia) e reforço com o uso da transferência tendinosa do fibular curto.

Hoje com as técnicas e materiais modernos de fixação dos tendões no calcâneo, como os parafusos de interferência em titânio, consegue-se agressões cirúrgicas menores, com um menor tempo para a realização do procedimento, o que se reverte em resultados finais cada vez melhores.

Após a cirurgia, faz se a reabilitação, que dura em torno de três a cinco meses, e o fisioterapeuta ajudará o atleta em seu retorno gradual ao esporte.

DOR NO CALCANHAR... CUIDADO, PODE SER ESPORÃO.

Os esporões do calcâneo são excrescências ósseas que se formam no calcâneo (osso do calcanhar) que podem ser causadas por uma tração excessiva desse osso pelos tendões ou pela fáscia (o tecido conjuntivo aderido ao osso).

A dor na parte inferior do calcanhar pode ser causada por um esporão de calcâneo. O pé plano (um achatamento anormal da sola e do arco do pé) e distúrbios nos quais a contratura do tendão de Aquiles é permanente podem tensionar a fáscia excessivamente, aumentando o risco de formação de esporões do calcâneo.

Os esporões do calcâneo geralmente provocam dor enquanto se desenvolvem, especialmente quando o indivíduo caminha.

Algumas vezes, uma bolsa contendo líquido (bursa) desenvolve- se sob o esporão e inflama. Geralmente, nssa condição, denominada bursite inferior do calcâneo, a dor torna-se do tipo latejante e esta pode ocorrer mesmo na ausência de um esporão.

Algumas vezes, o pé adapta-se ao esporão de tal forma que a dor chega a diminuir à medida que o esporão cresce. Por outro lado, um esporão indolor pode tornar-se doloroso após uma pequena lesão na área como pode ocorrer, por exemplo, durante a prática de um esporte.

Comumente, os esporões do calcâneo podem ser diagnosticados durante o exame físico. Quando existe um esporão, a aplicação de pressão no centro do calcanhar provoca dor.

Radiografias podem ser realizadas para confirmar o diagnóstico, mas elas podem não detectar esporões recém-formados.

O tratamento visa o alívio da dor. Uma combinação de corticosteróide com um anestésico local pode ser injetada na área dolorida do calcanhar. O enfaixamento do arco do pé com atadura e o uso de uma órtese (palmilha para o calçado) que ajude a estabilizar o calcanhar são medidas que, além de reduzirem a dor, diminuem a distensão da fáscia.

A maioria dos esporões do calcâneo dolorosos curam sem necessidade de cirurgia. A cirurgia de remoção do esporão somente deve ser realizada quando a dor interferir na deambulação. No entanto, os resultados da cirurgia são imprevisíveis. Ocasionalmente, a dor persiste após a cirurgia.

A IMPORTÂNCIA DE MOVIMENTAR OS MÚSCULOS

Movimento é vida! Não há como viver sem ele.

A Cinesiologia é a ciência que estuda os movimentos humanos.

Através dela podemos perceber e compreender muitas coisas que ocorrem na nossa vida, podendo assim torná-la melhor.

Nossos movimentos são possíveis pela ação muscular. É através da contração dos músculos que o ser humano é capaz de realizar façanhas extraordinárias, como saltar 2,45 metros de altura, pular mais de 8 metros de distância, correr 100 metros em menos de 10 segundos, terminar uma maratona em pouco mais de 2 horas, levantar mais que o próprio peso corporal no halterofilismo, realizar vários giros no ar na ginástica, saltos ornamentais ou no skate.

Acariciar alguém, pintar um quadro, dançar uma valsa, também são exemplos desse magnífico controle que temos sobre os músculos. Ações inconscientes, como controlar o fluxo sanguíneo para nossos órgãos, arrepiar os pêlos ao sentir frio, regular o foco da visão, ou simplesmente sorrir são possibilitadas pela ação dos nossos músculos.

Entretanto, esta maravilha que protege órgãos, faz com que possamos nos expressar, dá forma ao corpo, ou coloca pão na mesa do trabalhador, precisa ser exercitada, precisa ser usada com intensidade razoável, sob pena de falir.

Então, devido ao o extremo avanço tecnológico conseguido pelo Homem, nossas vidas tornaram-se muito mais confortáveis, porém essa tecnologia substituiu o duro trabalho dos nossos músculos.

É muito melhor apertar um botão do que descer na chuva para abrir um portão. Quem trocaria sua TV de controle remoto por outra que obriga a pessoa sair de sua confortável poltrona toda vez que quiser trocar de canal? Só que esta "lei do mínimo esforço" traz inúmeros problemas ao indivíduo.

Devido à insuficiente utilização diária dos músculos do corpo, temos este importantíssimo sistema corporal atrofiando, ou seja, entrando em falência. Quando não são colocados para trabalhar durante muito tempo, enfraquecem tanto que tornam a simples atividade comum de um dia algo cansativo. Ficar em pé, subir lances de escada, apoiar-se numa perna só durante o banho, ou trocar o gás de casa, tornam-se tarefas difíceis.

Por isso, coloque seus músculos para funcionar. Torne sua vida mais ativa e logo verá os benefícios físicos e psicológicos.

Um dia tem 24 horas e, normalmente, utilizamos 8 horas para dormir, 8 horas para trabalhar e 8 horas para as demais atividades. Dificilmente não encontraremos nessas 8 últimas horas citadas um espaço de 30 minutos, 3 vezes por semana para que possamos investir em nós mesmos.

Utilize esse tempo para movimentar-se com uma intensidade maior do que comumente faz. Caminhar ou pedalar uma bicicleta são apenas 2 exemplos das incontáveis atividades que podem deixar você mais ativo do que é hoje. Movimente-se e seus músculos agradecerão por lembrar deles!

O QUE FAZER QUANDO SE TORCE O JOELHO?

Basta um movimento em falso para que ela ocorra.

A torção do joelho pode ser mais freqüente do que se

imagina e causar problemas.

E você deve saber o que fazer.

A entorse do joelho é uma lesão dos ligamentos, cordões resistentes de tecido fibroso que ligam os ossos da perna superior e inferior na articulação do joelho. A articulação do joelho tem quatro ligamentos principais.

Ligamento cruzado anterior (LCA) - A ACL eo ligamento cruzado posterior (LCP) ponte no interior da articulação do joelho, formando um "X" que estabiliza o joelho contra o front-to-back e back-to-front forças. A ACL tipicamente torce durante um dos movimentos do joelho seguintes: uma súbita parar; uma torção de pivô, ou mudança de direcção ao nível da articulação; overstraightening extrema (hiperextensão); ou um impacto directo para o exterior do joelho ou inferior da perna. Estas lesões são vistos entre os atletas no futebol, basquete, futebol, rugby, luta livre, ginástica e esqui.
Ligamento cruzado posterior (LCP) - As obras PCL com a ACL para estabilizar o joelho. Na maioria das vezes torce por causa de um impacto direto para a frente do joelho, como bater o joelho no painel em um acidente de carro ou pouso forçado em um joelho dobrado durante a prática desportiva. Em atletas, as lesões PCL são mais comuns entre aqueles que jogam futebol, basquete, futebol e rugby.
O ligamento colateral medial (LCM) - O MCL apoia o joelho ao longo do lado interno da perna. Como o ACL, a MCL pode ser rasgado por um golpe direto de lado para lado de fora do joelho ou perna, o tipo de golpe que pode acontecer no futebol, futebol, hóquei e rugby. O MCL pode ser ferido por uma torção no joelho grave durante esqui ou wrestling, especialmente quando uma queda torce para fora da perna, longe da parte superior da perna.
Ligamento colateral lateral (LCL) - A LCL suporta o lado exterior do joelho. É o ligamento pelo joelho susceptível de ser torcido, porque a maioria das lesões LCL são causadas por um golpe para o interior do joelho, e que a área é geralmente protegido por a perna oposta.

Como outros tipos de entorses, distensões do joelho são classificados de acordo com um sistema de classificação:

Grau I (leve) - Essa lesão se estende do ligamento, o que causa lesões microscópicas no ligamento. Estas lágrimas minúsculas não afetar significativamente a capacidade global da articulação do joelho para suportar seu peso.
Grau II (moderada) - O ligamento é parcialmente arrancada, e há uma certa instabilidade ligeira a moderada (ou periódica dando) do joelho em pé ou em movimento.
Grau III (grave) - O ligamento é rasgada completamente separados ou na sua extremidade a partir do osso, e do joelho é mais instável.

Quando um ligamento do joelho sofre uma entorse grave, há uma boa chance de que outras partes do joelho também pode ser ferido. Por exemplo, porque o MCL ajuda a proteger o ACL a partir de certos tipos de forças de joelho extremos, o ACL pode tornar-se vulnerável a danos quando a MCL é rasgada. Em mais de metade das entorses moderadas ou graves MCL, a ACL também é torcido.

Entorse no joelho são muito comuns. Entorses ACL tende a causar sintomas mais significativas quando comparadas a lesões MCL. Muitos entorses MCL são tão leves que não resultar em uma visita a um médico.

Mais do que qualquer outro grupo, atletas de competição têm um risco muito elevado de entorse no joelho e outros tipos de problemas no joelho. Nas escolas da Europa elevados, o joelho é a articulação mais lesada entre os atletas que competem no futebol, futebol ou wrestling.

OS SINTOMAS

Os sintomas de uma entorse do joelho variam dependendo do ligamento específico que é rasgada:

ACL Entorse

A pop dentro do seu joelho no momento da lesão
Significativo inchaço no joelho dentro de algumas horas após a lesão
Dor severa do joelho que o impede de participação contínua em seu esporte
Preto-e-azul descoloração ao redor do joelho
Instabilidade do joelho - a sensação de que seu joelho ferido reverterá ou dar se você tentar ficar

PCL Entorse

Leve inchaço no joelho, com ou sem instabilidade do joelho
Leve dificuldade em mover o joelho
Dor leve na parte de trás do joelho que piora quando você se ajoelhar

MCL Entorse

Dor no joelho e inchaço
Joelho de flambagem para o exterior
Uma área de sensibilidade sobre o MCL rasgada (no lado interior do joelho)

LCL Entorse

Dor no joelho e inchaço
Joelho de flambagem para o interior
Uma área de sensibilidade sobre o LCL rasgada (no lado exterior do joelho)

DIAGNÓSTICO

O seu médico vai querer saber exatamente como você machucou seu joelho. Ele ou ela vai perguntar sobre:

O tipo de movimento que causou a lesão (parada súbita, torção, pivô, hiperextensão, contato direto)
Se você sentiu uma pop dentro do seu joelho quando a lesão aconteceu
Quanto tempo levou para que o inchaço apareça
Se a dor severa do joelho afastado imediatamente após a lesão
Se seu joelho sentiu imediatamente instável e não poderia suportar o peso

O médico irá examinar ambos os joelhos, comparando o seu joelho lesionado com o um não lesionado. Durante este exame, o médico irá verificar o seu joelho machucado por sinais de inchaço, deformidade, ternura fluido, dentro da articulação do joelho e descoloração. Se você não tem muita dor e inchaço, o médico vai avaliar o alcance de seu joelho do movimento e vai puxar contra os ligamentos para verificar a sua força. Durante o exame, você vai dobrar o joelho eo médico irá puxe para a frente ou para trás empurrar em sua perna onde se encontra o joelho.

Se os resultados de seu exame físico sugerem que você tem uma lesão no joelho significativa, você vai precisar de testes de diagnóstico para avaliar melhor o seu joelho. Estes podem incluir padrão raios-X para verificar se há separação ligamento do osso ou fratura. As análises também podem incluir uma ressonância magnética (MRI) ou a câmera guiada por uma cirurgia no joelho (artroscopia).

DURAÇÃO PREVISTA

Quanto tempo uma entorse do joelho dura depende do tipo de entorse do joelho, a gravidade da sua lesão, o seu programa de reabilitação e os tipos de esportes que você joga. Em geral, mais suave Grau I e classe II MCL ou LCL entorses curar dentro de 2 a 4 semanas, mas outros tipos de entorse do joelho pode levar 4 a 12 meses.

COMO PREVENIR ENTORSE DE JOELHO?

Para ajudar a evitar ferimentos esporte-relacionados do joelho, você pode:

Aquecer e alongar antes de participar de atividades esportivas.
Faça exercícios para fortalecer os músculos das pernas em torno de seu joelho, especialmente o quadríceps.
Evitar aumentos súbitos na intensidade de seu programa de treinamento. Nunca empurrar-se muito difícil, muito rápido. Aumente sua intensidade gradualmente.
Usar calçados confortáveis e de apoio que se encaixam os pés e se encaixam no seu esporte. Se você tiver problemas no alinhamento do pé que pode aumentar o risco de um joelho torcido, pergunte ao seu médico sobre palmilhas que podem corrigir o problema.
Se você joga futebol, pergunte ao seu médico de medicina desportiva ou treinador atlético sobre tipos específicos de chuteiras de calçados que podem ajudar a reduzir o risco de lesões no joelho.
Se você ski, use dois modos ligações de lançamento que estão devidamente instalados e ajustados. Certifique-se que o mecanismo de ligação está em boas condições de funcionamento e que as suas botas e presilhas são compatíveis.

TRATAMENTO

Se você tem um Grau I ou II Grau entorse do joelho, o médico provavelmente irá recomendar que você siga a regra de RICE:

R est a articulação.
Eu ce a área lesionada para reduzir o inchaço.
C ompress o inchaço com uma bandagem elástica.
E levate o joelho lesionado.

O seu médico pode sugerir que você usar uma cinta joelho durante um curto período de tempo e que você tome um medicamento anti-inflamatório não esteróide (AINE), tais como o ibuprofeno (Advil, Motrin e outros), para aliviar a dor e aliviar o inchaço. Como sua dor no joelho gradualmente vai embora, o seu médico irá prescrever um programa de reabilitação para fortalecer os músculos em torno de seu joelho. Este programa deve ajudar a estabilizar o joelho e impedi-lo de ferir-lo novamente.

Se você tem uma entorse do joelho Grau III ou se vários ligamentos estão lesionados, o tratamento depende do tipo específico de entorse:

Grau III ACL ou PCL entorse - O ligamento rasgado pode ser reconstruída cirurgicamente usando um pedaço de seu próprio tecido (auto-enxerto) ou um pedaço de tecido do doador (enxerto). Quase todas as reconstruções do joelho usar a câmera guiada (artroscopia) a cirurgia.
Grau III entorse MCL - Essa lesão geralmente é tratada de forma conservadora com RICE, NSAIDs (tais como o ibuprofeno) e fisioterapia. Em certos casos, a cirurgia pode ser utilizado para reparar uma MCL rasgada.
Grau III entorse LCL - Em um grave entorse LCL, o ligamento rompido muitas vezes é reparado cirurgicamente.
Lesão simultânea de vários ligamentos - O seu médico irá discutir as várias opções cirúrgicas disponíveis.

QUANDO CHAMAR UM PROFISSIONAL?

Se você ferir o seu joelho, contacte o seu médico para solicitar uma avaliação urgente se o joelho:

Torna-se muito dolorosa ou inchada
Não é possível suportar o peso
Sente como se reverterá ou dar

PROGNÓSTICO

Cerca de 90% das pessoas com lesões do LCA e 80% com lesões PCL pode esperar uma recuperação completa após tratamento adequado e um programa de terapia física boa. Quase todos os entorses MCL ea maioria das entorses LCL têm um excelente prognóstico.

Como uma complicação a longo prazo, algumas pessoas com ACL ou PCL entorses, eventualmente, desenvolver dor de osteoartrite na articulação do joelho lesionado. Este sintoma pode não iniciar até 15 a 25 anos após a lesão no joelho inicial.

Fonte:Faça Fisioterapia

CÂIMBRAS, O QUE FAZER?

São clássicas as cenas do jogador de futebol, que pega a bola, sai em disparada rumo ao gol, quase certo, e de repente cai, contorcendo-se de dor nos músculos da perna.

Câimbras podem acontecer quando menos se espera. De repente, a pessoa sente uma dor intensa provocada por contrações involuntárias de um ou mais músculos, repentinas e prolongadas. As contrações usualmente se instalam nos membros inferiores e ocorrem em espasmos, tornando visíveis os músculos e tendões contraídos.

Causas

Em geral, as câimbras musculares são causadas pela prática de esportes ou por determinadas atividades profissionais. Já as câimbras noturnas na perna, muitas vezes não têm causa aparente, mas sugerem a associação com algumas doenças sistêmicas.

Entre as causas mais comuns das câimbras, é válido citar:

1) Uso exagerado da musculatura

São as câimbras típicas dos atletas que praticam exercícios que sobrecarregam determinados músculos. No entanto, elas podem ocorrer, também, nas mãos, nos braços e no pescoço como resultado de atividades como escrever, digitar ou trabalhar com ferramentas na mesma posição durante muito tempo.

2) Desidratação

A água facilita as contrações e o relaxamento das fibras musculares e dos tendões. A falta dela deixa-os mais sujeitos a espasmos.

3) Baixas temperaturas

O frio faz com que a musculatura fique mais tensa e contraída, o que facilita a ocorrência de espasmos das fibras musculares.

4) Má circulação

Nos mais velhos, o estreitamento das artérias que irrigam os membros inferiores causado por placas de aterosclerose pode provocar câimbras, quando a musculatura é solicitada com mais intensidade.

5) Compressão de raízes nervosas

Artroses e perda de elasticidade dos discos que ficam entre as vértebras da coluna lombar podem comprimir os nervos, que saem para inervar os membros inferiores, e provocar dor. Essa dor fica mais forte à medida que a pessoa anda e pode adquirir as características típicas das câimbras. No entanto, ela melhora quando a coluna fica ligeiramente flexionada para frente, por exemplo, na posição que a pessoa assume ao empurrar o carrinho do supermercado.

6) Carência de sais minerais

Falta de potássio, cálcio ou magnésio na dieta alimentar pode estar por trás de quadros de câimbras frequentes. Pessoas hipertensas que tomam diuréticos geralmente perdem potássio.

7) Outras causas

Portadores de diabetes, anemia, insuficiência renal, doenças da tireoide, degenerações neurológicas, desequilíbrios hormonais e mulheres grávidas estão mais sujeitos a desenvolver episódios dolorosos de câimbras.

Prevenção

Câimbras não têm cura, mas alguns cuidados simples podem prevenir a repetição das crises:

1) Boa hidratação

Tome bastante líquido durante o dia, especialmente antes de praticar exercícios vigorosos. Bem hidratados, os músculos se contraem e relaxam com mais facilidade.

2) Exercícios de alongamento

O alongamento deve ser feito antes e depois de qualquer exercício mais prolongado. Se as câimbras ocorrerem mais à noite, faça os alongamentos antes de deitar-se.

3) Alimentação balanceada

Inclua frutas e verduras na sua dieta habitual. Esses alimentos são ricos em vitaminas e sais minerais, nutrientes importantes para o funcionamento não só dos músculos, mas de todo o organismo.

Tratamento

Na maioria das vezes, os episódios dolorosos são ocasionais, duram menos de um minuto e desaparecem espontaneamente. Analgésicos e anti-inflamatórios não têm utilidade nenhuma no tratamento das câimbras. No entanto, nas crises, algumas medidas simples podem representar a melhor forma de tratamento.

1) Alongamento e massagem

Alongar o músculo em espasmo e massagear a área afetada com movimentos circulares são técnicas fundamentais para promover o relaxamento da musculatura e alívio da dor.

Quando as câimbras se manifestam nas pernas, a pessoa deve ficar em pé e colocar o peso sobre a perna acometida, dobrando o joelho para estirar os músculos da batata da perna. Se não conseguir ficar em pé, deve sentar-se, e sticar a perna e puxar os pés para trás com as mãos.

2) Aplicação de calor no local

O aumento da temperatura favorece o relaxamento dos músculos.

Recomendações

* Não desanime. Os exercícios de alongamento levam tempo para produzir os efeitos necessários para prevenção e controle dos episódios de câimbras;

* Converse com seu médico a respeito da recorrência dos episódios se você faz hemodiálise ou toma remédios contra a hipertensão;

* Repouse um pouco e não force a musculatura afetada pelos episódios dolorosos;

* Lembre que a banana é um alimento rico não só em potássio, mas tambémem carboidratos. Alémdisso, não está provado que ela seja altamente eficaz para prevenir os episódios de câimbras.

FRATURAS DO FÊMUR, MUITA ATENÇÃO

As causas mais comuns de fraturas de quadril na população jovem são os acidentes automobilísticos e as quedas de grandes alturas. Já na população idosa, as quedas domiciliares são as grandes vilãs, sendo este público mais vulnerável a esse tipo de fratura.

As fraturas de quadril constituem lesões traumáticas peculiares à idade avançada, representando, em média, 50% das internações ortopédicas por trauma nos hospitais de pronto-socorro, na população idosa. Estima-se que cerca de 80% desses casos ocorrem em idosos capazes de andar sozinhos e vivendo em comunidade.

Todo tipo de complicação referente às quedas deve ter uma atenção especial da equipe médica. Esse tipo de fratura pode levar o paciente a sérios problemas de saúde dos quais se destacam a trombose e a infecção, podendo causar a morte se não for tratada.

Os casos de fraturas e traumas não estão apenas ligados a quedas domiciliares ou a acidentes, mas também à prática de exercícios físicos diários. Aquela pessoa que há muitos anos não exerce nenhuma atividade física e que, de repente resolveu se exercitar, deve ser mais cuidadosa, pois isso pode contribuir para alguma fratura no quadril. Nesses casos, o treino e a volta aos exercícios físicos devem ser graduais, com acompanhamento, sem tentar recuperar em duas semanas o que não era feito há anos.

As fraturas do colo do fêmur são um constante desafio para a ortopedia, mesmo com as melhorias na técnica e nos implantes disponíveis. Para favorecer a consolidação das fraturas, é fundamental entender sua classificação quanto ao deslocamento, local e tipo de traço, assim como o conhecimento dos princípios da redução adequada e da estabilização efetiva.

As fraturas do fêmur proximal podem ser divididas anatomicamente em:

- fraturas da cabeça do fêmur
- fraturas do colo (subdivididas em intra e extra capsulares)
- fraturas da região trocantérica
- fraturas da região subtrocanteriana

Estas fraturas podem ocorrer em idosos por traumas banais ou até espontaneamente devido à osteoporose avançada; ou em jovens, decorrentes de traumas de alta energia, como acidentes automobilísticos, quedas de altura, etc.

As fraturas do colo do fêmur podem ser classificadas, quanto à estrutura, em impactadas, não-deslocadas e deslocadas e, quanto à causa, em traumáticas, por sobrecarga e patológicas. Os mecanismos da fratura do colo do fêmur ocorrem por trauma direto sobre o tecido trabecular, forças transmitidas ao longo do eixo do fêmur e movimentos em rotação externa e abdução das fraturas impactadas.

A maioria dos casos de fraturas de quadril evolui para um tratamento cirúrgico e a recuperação do paciente é variável. Quando há necessidade de algum tipo de apoio, a recuperação pode demorar até três meses. Por isso é importante procurar atendimento rápido nessas situações.

Parte da cabeça do fêmur é metafisária, e o suprimento sanguíneo vem dos vasos retinaculares. O cirurgião, durante as manobras de redução e fixação da fratura, não deve acrescentar aos vasos mais agressão além da causada pela fratura. Substituições protéticas como as artroplastias são indicadas para tipos específicos de pacientes, devendo ser estudadas os diferentes tipos de implicações e de possíveis complicações.

E as fraturas trocanterianas em geral são extracapsulares, e sempre se consolidam. Isto poderia fazer supor que o tratamento não-cirúrgico seria o ideal, não fosse a alta incidência de complicações clínicas, pela imobilidade no leito, e funcionais, pelas alterações anatômicas do fêmur proximal. As luxações do quadril são lesões de alto impacto frequentemente associadas à politraumatismos com lesões de órgãos pélvico-abdominais. São emergenciais, devendo ser reduzidas rapidamente.

Fonte:Faça Fisioterapia

A MELHORA DA ARTRITE REUMATÓIDE COM A PRÁTICA DE EXERCÍCIO

De acordo com o Colégio Americano de Reumatologia, pacientes com artrite reumatóide que se exercitam regularmente, têm menos dor, mais energia e melhora no sono.

Pessoas que são fisicamente ativas são mais saudáveis, mais felizes e vivem mais do que aquelas que são sedentárias. “E isso é especialmente verdade para as pessoas com artrite, apesar da doença ser apontada como a causa mais comum para a inatividade e a ausência de atividades recreativas”, diz o reumatologista Sergio Bontempi Lanzotti, diretor do Instituto de Reumatologia e Doenças Osteoarticulares (Iredo).

Pacientes com artrite costumam evitar os exercícios físicos por uma série de razões. “Alguns pacientes evitam as atividades físicas devido ao medo da dor articular ou de ferimentos; outros evitam os exercícios pelas mesmas razões dos que não têm artrite: relutância em mudar o estilo de vida”, explica o médico.

O sedentarismo, além de agravar os problemas relacionados com a artrite, pode resultar em uma série de outros riscos à saúde, incluindo o diabetes tipo II e as doenças cardiovasculares. “A diminuição da tolerância à dor, a fraqueza muscular, a rigidez articular e a falta de equilíbrio, comum a muitas formas de artrite, podem ser agravadas pela falta de exercícios físicos”, destaca Sérgio Lanzotti.

Para as pessoas com artrite, o exercício é parte importante do tratamento, uma vez que, juntamente com a manutenção do peso saudável, a prática pode ajudar a aliviar as dores da doença reumática. “Não é necessário treinar como um triatleta para experimentar os benefícios do exercício físico. Iniciar os exercícios lentamente, com intensidade reduzida, irá permitir que o paciente adote com mais facilidade um plano de exercícios bem-sucedido, que irá beneficiar a sua artrite e a sua saúde geral”, observa o diretor do Iredo.

Benefícios para o paciente reumático

Cada tipo de exercício tem um efeito positivo na redução da dor associada à artrite e às outras doenças reumáticas. Conheça alguns destes benefícios:

• Mais flexibilidade: os exercícios ajudam a manter ou a melhorar a flexibilidade das articulações e dos músculos adjacentes afetados pela doença. Os benefícios incluem uma melhor postura, redução do risco de lesões e melhora da função. Exercícios de flexibilidade devem ser realizados de cinco a 10 vezes por dia, enquanto os exercícios de alongamento devem ser realizados, pelo menos, três dias por semana;

• Reforço da musculatura: os exercícios de fortalecimento são projetados para trabalhar os músculos. Músculos fortes melhoram sua função e ajudam a reduzir a perda óssea relacionada à inatividade. Para as pessoas com artrite, um conjunto de exercícios para os principais grupos musculares é recomendável pelo menos 2-3 vezes por semana. “A resistência ou o peso deve desafiar os músculos, sem aumentar a dor nas articulações”, observa o reumatologista;

• Melhora da capacidade aeróbica: exercícios aeróbicos incluem atividades que usam os grandes músculos do corpo de uma maneira repetitiva e rítmica. O exercício aeróbico fortalece o coração e o pulmão. Para as pessoas com artrite, este tipo de exercício agrega outros benefícios, tais como controle de peso, melhora do humor, do sono e da saúde em geral. Formas seguras de realizar exercícios aeróbicos incluem caminhada, dança aeróbica, hidroginástica, ciclismo ou exercícios em equipamentos como bicicletas ergométricas e esteiras. “As recomendações atuais para atividade aeróbica são 150 minutos de exercícios de intensidade moderada por semana, de preferência, distribuídos por vários dias na semana”, orienta Sérgio Lanzotti;

• Consciência corporal: exercícios de consciência corporal abrangem atividades para melhorar a postura, o equilíbrio, o senso de posição articular, a coordenação e o relaxamento. “Tai chi e yoga são exemplos de exercícios recreativos que incorporam elementos da consciência corporal e podem ser muito úteis para pacientes artríticos”, diz o médico.

Fonte: simplesmentetete.blogspot.com.br

ANDAR É MELHOR QUE CORRER !!!

Nos anos 70, Kenneth Cooper revolucionou o mundo esportivo dizendo que o meio-termo entre a caminhada e a corrida era o segredo da saúde. Na virada do século, todo mundo apertou o passo e passou a correr, literalmente, atrás da qualidade de vida. Agora, médicos pedem calma e indicam a caminhada como fonte da juventude.

Só que, atenção: caminhar é caminhar, não é passear.

O hábito de andar regularmente --e rapidamente-- a seis quilômetros por hora está ligado à melhora na circulação sanguínea e nos níveis de colesterol, à prevenção de doenças cardíacas, diabetes e alergias e até à redução da incidência de alguns tipos de câncer, mostram pesquisas.

Mas muita gente pensa que andar é exercício para velhos, convalescentes. Não é. Assim como a corrida não é para todos e está longe de ser "democrática", como entusiastas gostam de repetir.

"Há preconceito em relação aos caminhantes, porque vivemos em um mundo no qual o desempenho é colocado acima até da saúde. Quem vive em um ritmo alucinado de treinos, sem acompanhamento, está sujeito a lesões inerentes à corrida, além de ficar estressado por carregar o peso de sempre estar no pico de sua performance. É desgastante", afirma José Rubens D'Elia, educador físico e fisiologista do exercício.

Andar é bom, correr também. Depende do objetivo e do praticante. Para quem quer sair do sedentarismo sem muitos sacrifícios, prevenir doenças e aproveitar o percurso, caminhar é ótimo.

Para colher benefícios, no entanto, o caminhante deve estar atento à intensidade do esforço. É preciso andar rápido, não vale bancar a tartaruga --tendência da maioria.

Pesquisa feita com caminhantes em três parques de São Paulo pelo Centro Universitário Ítalo-Brasileiro mostrou que a maior parte não empregava a força necessária para usufruir dos efeitos da caminhada.

O coordenador da pesquisa, Vitor Tessutti, lembra que a atividade será ineficaz se for feita a passos vagos. "Dessa forma será gerado um estímulo débil no organismo, que não causará adaptação muscular e cardiovascular e não melhorará o condicionamento", diz ele, formado em esportes e mestre em ciência da reabilitação pela USP.

Quem pretende alcançar condicionamento físico em um período mais curto vai preferir a corrida. Em relação à caminhada, porém, os riscos de lesão são maiores.

Pesquisa com 574 atletas, publicada no "British Journal of Sports Medicine" em 2007, mostrou que 92% dos corredores estavam machucados. Segundo Tessutti, o risco pode ser reduzido com acompanhamento e treino certo.

LESÃO E ALEGRIA

Correr, evidentemente, é mais eficaz e rápido para quem quer perder peso.

"Perdi os 30 quilos que ganhei na gravidez correndo. No começo, fazia esteira. Depois, fui para a rua e não parei mais", conta a produtora de moda Paula Narvaez, 29.

Ela sabe bem os males da atividade: "Correr dá barato, vicia, machuca, cedo ou tarde. Só que também traz alegria, deixa o corpo bonito, manda embora o estresse, une pessoas de todos os tipos e classes e isso atropela os contras da corrida, como bolhas nos pés, unhas que caem, mamilos machucados".

Mulheres que correm podem machucar não apenas os seios. De acordo com Paulo Zogaib, médico do esporte e fisiologista da Unifesp, há casos de incontinência urinária causados pelo impacto da corrida. "A uretra da mulher é muito menor que a do homem. Se há uma pressão aumentada na bexiga, esse órgão não consegue conter a urina", diz.

O PRÓXIMO PASSO

Em compensação, na corrida o praticante tem mais benefícios aeróbicos em menos tempo. Há quem diga até que a corrida é o passo seguinte à caminhada. "O melhor condicionamento físico e o trabalho mais forte dos membros superiores são as maiores vantagens da corrida", opina Marcos Paulo Reis, especialista em tirar sedentários do sofá e colocá-los para correr.

No entanto, o impacto de correr pode prejudicar as articulações. Para quem está acima do peso, as chances de lesão no aparelho locomotor são de 80%, conforme Reis.

"Eu era corredora, fazia provas de dez quilômetros. Hoje, caminho. Acho mais eficiente para manter meu peso e meu condicionamento", depõe a nutricionista Nicole Odenheimer Trevisan, 41.

Ela, que se diz perfeccionista, conta que quando corria se sentia obrigada a seguir planilhas e atingir metas. "Caminhando, me sinto liberta da pressão por resultados."

Foi caminhando que a treinadora e especialista em fisiologia do exercício Camila Hirsch completou, 15 anos atrás, a maratona de Nova York. Em um grupo de cinco pessoas, fez 42 quilômetros em 6 horas e 31 minutos (equivale a um ritmo de 6,9 quilômetros por hora na esteira).

"Três pessoas do grupo não podiam correr por questões de saúde, mas o resto caminhou por opção. Foi incrível. Cumprir caminhando uma prova cujo objetivo é correr foi uma adaptação e uma quebra de barreiras", diz.

Para a treinadora, os efeitos da caminhada "são exatamente os mesmos" da corrida. "O trabalho nos glúteos é até mais forte, porque as pisadas são de calcanhar e a sobrecarga fica mais concentrada na região do quadril."

O problema, diz Camila, é a monotonia. Geralmente, os caminhantes realizam a mesma carga de exercício. A saída é alternar dias de caminhadas mais aceleradas e outros com ritmo mais lento, alternando também lugares íngremes e regiões planas.

"A caminhada precisa ter esse tipo de renovação. Se não houver intensidade, o benefício de emagrecimento vai diminuir aos poucos, como também o ganho de massa muscular."
Fonte: equilíbrio e saúde/Folha de São Paulo

NO QUE CONSISTE UMA HÉRNIA DE DISCO?

Hérnia discal é o deslocamento do núcleo pulposo através do anel fibroso, constituindo-se como uma das principais causas de dor lombar (CECIL, 1992).

A hérnia de disco surge como resultado de diversos pequenos traumas na coluna que vão, com o passar do tempo, lesando as estruturas do disco intervertebral, ou pode acontecer como conseqüência de um trauma severo sobre a coluna.

A hérnia de disco surge quando o núcleo do disco intervertebral migra de seu local, no centro do disco para a periferia, em direção ao canal medular ou nos espaços por onde saem as raízes nervosas, levando à compressão das raízes nervosas.

Um disco é uma estrutura colocada entre duas vértebras. O disco possui uma área central gelatinosa (núcleo pulposo) circundada por um anel, que mantém esse núcleo no seu interior. O núcleo gelatinoso funciona como um amortecedor. Devido a fatores como seu envelhecimento (degeneração), o anel às vezes se rompe e permite a saída de parte do núcleo. Esse material gelatinoso comprime a raiz nervosa e provoca os sintomas de uma hérnia (de disco).

A maioria das hérnias ocorre na região lombar (perto da cintura), mas também existem hérnias da região torácica e cervical (pescoço).

Causas

Traumas, infecções, malformações congênitas, doenças inflamatórias e metabólicas, neoplasias, distúrbios circulatórios, fatores tóxicos, fatores mecânicos e psicossomáticos. (SAMARA, 1985).

Os fatores mecânicos são os maiores responsáveis (excesso de peso, postura inadequada, exposição a vibrações, pequenos traumas repetitivos e disfunções biomecânicas não corrigidas).

Também podemos considerar o tabagismo, suas substancias promovem vasoconstrição dificultando a nutrição do disco gerando sua fragilidade.

O sedentarismo é um fator de grande relevância, visto que os músculos multífidos e transverso do abdômem (estabilizadores), que ajudam a dissipar forças compressivas perdem a sua função protetora.

Processo e Evolução da Hérnia

O rompimento das fibras do anel fibroso do centro para a periferia começa a deformar o disco, dando a ele uma morfologia diferente, abaulado o que é denominado abaulamento discal.

Esse abaulamento pode ser assintomático ou gerar dor lombar (lombalgia) caso ele entre em contato com o saco dural.

Com a evolução do quadro esse abaulamento poderá aumentar seu volume gerando uma protusão, que assim como o abaulamento pode ser assintomático.

A hérnia de disco ocorre quando há uma ruptura completa das fibras do anel fibroso e conseqüente extravasamento do núcleo pulposo, esse extravasamento em geral comprime uma raiz nervosa gerando um quadro de dor, que pode ser localizada na coluna lombar (lombalgia), na coluna irradiando para a face posterior da perna e glúteos (lombociatalgia) ou mesmo apenas dor irradiada para a face posterior da perna e glúteos (ciatalgia).

A hérnia pode apresentar também uma condição chamada sequestro, quando o material não está no local da extrusão.

Tratamento

A utilização de técnicas de fisioterapia manual (osteopatia, mobilização neural, estabilização vertebral, RPG, Mckenzie e outros), possibilita restaurar a mobilidade funcional do segmento, correção de alterações posturais e bloqueios mecânicos, alivio da dor e principalmente visa uma solução não cirúrgica eficiente para essa patologia, com resultados positivos acima dos 85%.

AS DIVERSAS ÁREAS DA FISIOTERAPIA

A fisioterapia é uma ciência aplicada que estuda o movimento humano, em todas as suas formas de expressão e potencialidades, quer nas alterações patológicas, quer nas repercussões psíquicas e orgânicas, com a finalidade de preservar, manter, desenvolver ou restaurar a integridade de órgãos, sistema ou função.

O fisioterapeuta é capacitado a avaliar, reavaliar, prescrever tratamento físico, próteses, dar diagnóstico, prognóstico, intervenção e alta.

A Fisioterapia ocupa um lugar de destaque entre as inúmeras especialidades da área de saúde, entre elas destacamos:

Fisioterapia dermato-funcional - Atua em disfunções que afetam direta ou indiretamente a pele e a capacidade funcional do indivíduo. Antevê a prevenção, promoção e recuperação do indivíduo, no que se refere aos distúrbios endócrino/metabólicos, dermatológicos, circulatórios e/ou musculoesqueléticos.

Fisioterapia do trabalho - Atua na prevenção e resgate da saúde do trabalhador. Engloba *ergonomia, a **biomecânica, a atividade física laboral (referente ao trabalho) e a recuperação de queixas ou desconforto físicos, sob o enfoque multiprofissional e interdisciplinar, com o propósito de melhorar a qualidade de vida do trabalhador. Atua em empresas e/ou organizações intervindo preventivamente e/ou terapeuticamente.

Fisioterapia gerontológica - Estuda, previne e trata as disfunções decorrentes do processo de envelhecimento, mediante a administração de condutas fisioterapêuticas, prevenindo quedas e promovendo a recuperação funcional global de pessoas idosas.

Fisioterapia uroginecológica e obstétrica - É uma especialidade que atua no tratamento das disfunções urogenitais como incontinência urinária e nas distopias genitais como os prolapsos – "bexiga caída". É apontada como procedimento de primeira escolha no tratamento dessas disfunções, evitando ou retardando o processo cirúrgico. Administra procedimentos próprios que visam a conscientização corporal, eletroterapia, cinesioterapia e outros recursos na incontinência urinária e fecal masculina e feminina, no vaginismo, na endometriose, na tensão pré-menstrual, na dismenorreia (menstruação doloras) , na dor pélvica crônica, entre outros.

No período gestacional a atuação fisioterapêutica é muito importante, a fim de tratar as alterações posturais decorrentes da gravidez, a minimização do edema (inchaço) gestacional com auxílio da drenagem linfática manual e, ainda, a preparação da gestante para o período pós-parto, com exercícios de fortalecimento de períneo (região situada entre entre a vulva e o ânus) e músculos abdominais. Todo o cuidado durante a gestação vai ajudar na recuperação da puérpera (o pós-parto).

Fisioterapia neurofuncional - Área da fisioterapia que estuda, diagnostica e trata os distúrbios neurológicos que envolvem as funções neuromotoras; como por exemplo, pacientes que sofreram acidente vascular encefálico (AVE). A fisioterapia neurofuncional induz ações terapêuticas para recuperação de funções, nentre elas a coordenação motora, a força, o equilíbrio e a coordenação. A fisioterapia neurofuncional pode minimizar as deficiências advindas das doenças que acometem o sistema nervoso como: paralisia cerebral, esclerose múltipla, acidente vascular encefálico (derrame cerebral) dentre outras.

Fisioterapia musculoesqulética - Estuda, diagnostica e trata as disfunções musculoesqueléticas, de origem ortopédica, reumática ou decorrente de traumatismos. Tem como recursos a cinesioterapia (terapia do movimento) , eletroterapia (estimulação elétrica com objetivo de aumentar e/ou ativar as funções de um órgão, através de correntes elétricas), ***termoterapia, ***hidroterapia para aumentar a capacidade de movimentação, estimular a circulação e diminuir as dores de pacientes com fraturas, traumas musculares e entorses.

Fisioterapia respiratória - Pode atuar tanto na prevenção quanto no tratamento das pneumopatias (doença que afeta is pulmões) utilizando-se de diversas técnicas e procedimentos terapêuticos tanto em nível ambulatorial, hospitalar ou de terapia intensiva com o objetivo de estabelecer ou restabelecer um padrão respiratório funcional (equlibrado) no intuito de reduzir os gastos energéticos durante a respiração, capacitando o indivíduo a realizar as mais diferentes atividades de vida diária sem promover grandes transtornos e repercussões negativas em seu organismo. Utiliza técnicas e manobras que visam melhorar a dinâmica respiratória e a distribuição do ar inalado no pulmão, removendo secreções brônquicas, e obtendo assim um melhor desempenho respiratório. Além das técnicas manuais, existem diversos equipamentos que auxiliam na obtenção desses resultados.

Fisioterapia da ATM (articulação responsável pelo movimentro de abrir e fechar a boca) - Atua principalmente na saúde bucal em conjunto com a odontologia, tratando de disfunções da ATM (articulação temporomandibular). ATM é uma das articulações mais utilizadas de todo o corpo, ela abre e fecha aproximadamente 1500 a 2000 vezes ao dia, durante os movimentos de falar, mastigar, deglutir, bocejar e ressonar. O tratamento fisioterapêutico em conjunto com o tratamento multidisciplinar, proporciona um alívio das condições sintomatológicas do paciente, buscando restabelecer a função normal do aparelho mastigatório.

Fisioterapia pediátrica - A fisioterapia pediátrica utiliza uma abordagem com base em técnicas neurológicas e cardiorrespiratórias especializadas, integrando os objetivos fisioterápicos com atividades lúdicas e sociais, levando a criança a uma maior integração com sua família e a sociedade.

Fisioterapia preventiva escolar - Ainda representa um campo de atuação que precisa ser melhor explorado pelo fisioterapeuta, como principais focos de ação estão os aspectos relacionados à postura, problemas físicos e o estresse infantil. Segundo Bernardi, D. F, o fisioterapeuta então busca através de sua visão global e de seus conhecimentos a respeito do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), facilitar a aquisição/aprimoramento de certas habilidades e conceitos necessários, prévios ao processo de alfabetização. O fisioterapeuta agrega conhecimentos e capacidade de avaliação e planejamento de atividades que possam apoiar o professor no processo de alfabetização do aluno.

Fisioterapia esportiva - É um componente da medicina esportiva, sua prática e métodos são aplicados no caso de lesões causadas por esportes, com o propósito de recuperar, sanar e prevenir as lesões. A fisioterapia esportiva tem como objetivo principal devolver o atleta o mais rápido possível para a prática esportiva após uma lesão. O trabalho da fisioterapia desportiva é bastante diferente dos outros, pois tudo tem de ser muito rápido e funcionalmente mais efetivo, pois o atleta mais do que qualquer outro indivíduo precisará executar todas as funções do seu corpo, músculos, ossos e articulações, no máximo de potência e amplitude para execução perfeita de todos os movimentos.

Fisioterapia oncológica - Desempenha um importante papel na prevenção, minimização e tratamento dos efeitos adversos do tratamento do câncer. É um dos procedimentos que estão sendo adotados, tanto após uma cirurgia de câncer como também durante todo o tratamento. Esse recurso pode ser utilizado em todos os casos, como nos de câncer de mama, tumores de cabeça e pescoço, além dos relacionados ao sistema músculoesquelético. A fisioterapia, quando iniciada precocemente, desempenha um importante papel na busca da prevenção das complicações advindas do tratamento do câncer, favorecendo o retorno às atividades de vida diária, e melhor qualidade de vida. Muitas vezes, a fisioterapia começa no período pré-operatório. O tratamento fisioterapêutico também é importante durante as fases de quimioterapia e radioterapia.

A fisioterapia ainda utiliza técnicas como o RPG (Reeducação Postural Global), Pilates, Acupuntura, Quiropraxia, Osteopatia, Hidroterapia, Crochetagem, Esparadrapoterapia e Terapias Manuais.

* Estudo das relações entre o homem e a máquina, visando melhorar as condições de trabalho e o consequente aumento da produtividade

** É a aplicação das leis da mecânica aos problemas biológicos, fisiológicos e médicos como traumas e sequelas.

*** Os recursos terapêuticos são a chave de todo tratamento fisioterapêutico. O fisioterapeuta dispõe de recursos elétricos (eletroterapia), recursos manuais (terapia manual e manipulações), recursos físicos (termoterapia e hidroterapia) e recursos naturais (equoterapia). Cada indivíduo e patologias devem receber o recurso correto como eleição na hora de requerer o tratamento correto.

por Juliana Prestes Mancuso

AS DIVERSAS ÁREAS DA FISIOTERAPIA

O fisioterapeuta é capacitado a avaliar, reavaliar, prescrever tratamento físico, próteses, dar diagnóstico, prognóstico, intervenção e alta.

A Fisioterapia ocupa um lugar de destaque entre as inúmeras especialidades da área de saúde, entre elas destacamos:

A fisioterapia ainda utiliza técnicas como o RPG (Reeducação Postural Global), Pilates, Acupuntura, Quiropraxia, Osteopatia, Hidroterapia, Crochetagem, Esparadrapoterapia e Terapias Manuais.

* Estudo das relações entre o homem e a máquina, visando melhorar as condições de trabalho e o consequente aumento da produtividade

** É a aplicação das leis da mecânica aos problemas biológicos, fisiológicos e médicos como traumas e sequelas.

por Juliana Prestes Mancuso

O TRATAMENTO DO AVC

Acidente Vascular Cerebral é um derrame resultante da falta ou restrição de irrigação sanguínea ao cérebro, que pode provocar lesão celular e alterações nas funções neurológicas. As manifestações clínicas subjacentes a esta condição incluem alterações das funções motora, sensitiva, mental, perceptiva, da linguagem, embora o quadro neurológico destas alterações possa variar muito em função do local e extensão exata da lesão .

O AVC resulta da restrição de irrigação sanguínea ao cérebro, causando lesão celular e danos nas funções neurológicas. As causas mais comuns são os trombos, o embolismo e a hemorragia.

Quando a lesão é no Hemisfério Esquerdo (Hemiplegia Direita) ocorrem afasias, apraxias ideomotoras e ideacionais, alexia para números, descriminação direita/esquerda e lentidão em organização e desempenho.

Quando é no Hemisfério Direito (Hemiplegia Esquerda) ocorre alteração viso espacial, auto negligência unilateral esquerda, alteração da imagem corporal, apraxia de vestuário, apraxia de construção, ilusões de abreviamento de tempo e rápida organização e desempenho.

A hemiplegia, ou paralisia de um lado do corpo,

é o sinal mais clássico da doença neurovascular cerebral.

Embora seja um dos sinais clínicos mais óbvio,

o local e o tamanho da lesão irão determinar

o nível de comprometimento sensorial e motor.

Após o início do AVC com hemiplegia, ocorre um estado de baixo tônus ou flacidez, variando num intervalo de semanas ou meses.

Esse lesado é acompanhado pelo desenvolvimento de padrões de retorno da função muscular e padrões de aumento de tônus (fase de espasticidade). A velocidade com a qual esses padrões de função muscular retornam é ditada pela gravidade da lesão e enfoque no processo de reabilitação.

A sintomatologia depende da localização do processo isquêmico, do tamanho da área isquêmica, da natureza e funções da área atingida e da disponibilidade de um fluxo colateral.

Função Sensorial: a sensibilidade frequentemente sofre prejuízos, mas raramente está ausente do lado hemiplégico. São comuns as perdas proprioceptivas, exercendo significativo impacto sobre as habilidades motoras. Também são comuns a perca do tato superficial, dor e temperatura, contribuindo para uma disfunção perceptiva geral e para o risco de autolesões.

Os pacientes hemiplégicos podem ainda sofrer de hemianopsia homónima – defeitos no campo visual. O paciente sofre de cegueira da metade nasal de um dos olhos e da metade temporal do outro, dependendo do local da lesão.

As alterações sensoriais mais frequentes, aquando da ocorrência de um AVC, são os défices sensoriais superficiais (táteis, térmicos e doloros), proprioceptivos (postural e vibratória) e visuais (diminuição da acuidade visual, diplopia).

Função e Comportamento Mental: alguns dos pacientes que sofrem um AVC são dados como confusos ou não cooperantes, sem espírito de iniciativa, ou mentalmente inadequados. Podem também ficar com a compreensão prejudicada, sofrer de perda de memória recente, perda da percepção corporal, negação de lhe pertencerem os membros afetados. Os indivíduos com lesão no hemisfério direito e esquerdo têm comportamentos muito distintos. Os indivíduos com lesão no hemisfério direito, tendem a ter um comportamento mais lento, são mais cuidadosos, incertos e inseguros. Ao desempenharem tarefas apresentam-se ansiosos e hesitantes, necessitando frequentemente de apoio e "feedback".

Função Perceptiva: o tipo e a extensão dos défices perceptivos vão depender do local da lesão. Um AVC pode provocar distúrbios na posição no espaço, na percepção da profundidade, na orientação topográfica, apraxia (incapacidade para programar uma sequência de movimentos), agnosia (incapacidade de reconhecer objetos familiares de uso pessoal, e de lhe dar uma função), falhas na discriminação esquerda/direita.

Função da Linguagem/Comunicação: este tipo de problema resulta geralmente quando o AVC teve a sua origem numa obstrução da artéria cerebral média localizada no hemisfério esquerdo.

Função motora: os indivíduos sofrem desequilíbrio postural, espasticidade, padrão flexor do membro superior e padrão extensor do membro inferior, entre outros.

Alterações do Tónus: logo após um AVC, o hemicorpo afetado apresenta hipotonia, isto é, o tónus é muito baixo para iniciar qualquer movimento, não apresenta resistência ao movimento passivo e o indivíduo não consegue manter o membro em nenhuma posição, principalmente durante as primeiras semanas. Ocasionalmente a flacidez dura apenas algumas horas ou dias, mas raramente persiste indefinidamente. Estas alterações levam ao desaparecimento da consciencialização e dos padrões de movimento do hemicorpo afetado, bem como a padrões inadequados do lado não afetado. Desta forma, o indivíduo não consegue sentar-se sem apoio, manter-se de pé. É frequente nestes casos, com o passar do tempo, a substituição de um quadro de hipotonia, por um quadro hipertonia em que há um aumento da resistência ao movimento passivo (característico dos padrões espásticos).

A espasticidade tende a aumentar gradualmente nos primeiros 18 meses com os esforços e atividades desenvolvidas pelo indivíduo (fase espástica), podendo provocar posturas anormais e movimentos estereotipados. Geralmente estes indivíduos apresentam hipertonia nos músculos anti-gravíticos do hemicorpo afetado (flexores no membro superior e extensores no membro superior).

Perda do mecanismo de controle postural: a base para a realização dos movimentos voluntários normais especializados é o mecanismo de controle postural. Desta forma, se as reações posturais automáticas de um indivíduo que tenha sofrido um AVC não estiverem a funcionar no hemicorpo afetado, o indivíduo não conseguirá usar vários padrões normais de postura e de movimento, que lhe permitem fazer transferências, rolar, sentar-se, manter-se de pé, andar, realizar atividades da vida diária e outras atividades funcionais. As patologias e as sequelas neurológicas interferem com a capacidade do indivíduo em executar as funções e a satisfazer as suas obrigações. Assim, o indivíduo com sequela neurológica não é capaz de desempenhar o seu papel social ou de manter o seu relacionamento habitual com os outros.

A recuperação da função nos membros, promovida pela plasticidade, é dificultada por um fenômeno conhecido como "não-uso aprendido". Com a perda da função de uma área do cérebro atingida pelo AVC, a região do corpo que estava ligada a essa área também é afetada, perdendo a sua capacidade de movimentação. Como o paciente não consegue mover o membro mais afetado, compensa usando o outro, deste modo, após um certo tempo, quando os efeitos da lesão não estão mais presentes e ocorreram readaptações no cérebro, os movimentos poderiam ser recuperados, no entanto, o paciente já "aprendeu" que aquele membro não é mais funcional.

Introduçao à Mecanoterapia

Mecanoterapia

Introdução

O termo mecanoterapia engloba um conjunto de técnicas de tratamento que necessitam da utilização de aparelhagem, sendo mecânicos com fins terapicos.

A utilização dos aparelhos como recurso terapêutico nas condutas fisioterapêuticas deve proporcionar aspectos de convenção de energia potencial (química, metabólica) em energia cinética (mecânica).

O objetivo de qualquer programa de exercício mecanoterapicos é a aquisição de movimento e função livres de sintomas.

A função do fisioterapeuta é ajudar as pessoas que estão com alguma limitação física a retomar suas atividades normais. Isso inclui reeducação do movimento, correção postural, a recuperação de contusões, traumas e ate mesmo o alivio de dores provocadas pela tensão do dia-a-dia.

A fisioterapia ativa é usada com mais freqüência porque é mais eficaz na recuperação das forças musculares e das capacidades funcionais de um doente.

Os tratamentos mais modernos, envolvendo diferentes profissionais, muitas vezes conseguem resultados alem do físico e auxiliam o paciente a redescobrir seu posicionamento no mundo, revertendo quadros de timidez ou de agressividade.

As necessidades Mecanoterapicas para um Tratamento

Em um paciente o primeiro item se dá pela análise de suas necessidades. Para proporcionar um trabalho de qualidade e efetivo, é imprescindível avaliar seu comprometimento, assim com quaisquer limitações funcionais e incapacidades ou deficiências resultantes. Este se faz necessário utilizando medidas de resultado, que sejam definidas como atividades mensuráveis. Um comprometimento é qualquer perda ou anormalidade de estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica.

O comprometimento limita ou altera a habilidade do individuo para desempenhar uma tarefa ou atividade. A limitação funcional é uma função devido a um comprometimento, não é incapacidade, mas interfere com a função normal, a incapacidade não é habilidade para realizar normalmente atividades de vida diárias (ADVs), e deficiência é a desvantagem social resultante de um comprometimento ou incapacidade que impede ou limita a pessoa em sua ocupação, ambiente e contatos sociais.

Avaliação do Paciente e Metas de Tratamento

Uma avaliação abrangente do paciente, alem de evitar que fatores importantes passem despercebidos e de permitir que sejam definidas as limitações funcionais do paciente, também influi em decisões importantes relativas ao desenvolvimento do programa de tratamento.

Após uma avaliação abrangente do paciente e da identificação de comprometimentos, limitações funcionais, incapacidades e possíveis deficiências, as metas do tratamento e os resultados funcionais são desenvolvidos e o plano de tratamento é estabelecido. No processo clinico de decisão o fisioterapeuta precisa determinar o tipo de exercício mecanoterapicos que pode ser usado para atingir os resultados funcionais previstos. As metas do exercício terapêutico incluem a prevenção de disfunção, assim com o desenvolvimento a melhora, restauração ou manutenção de:

Força
Resistência à fadiga e preparo Cardiovascular
Mobilidade e Flexibilidade
Estabilidade
Relaxamento
Coordenação, Equilíbrio e Habilidades Funcionais.

Sabemos que o corpo humano e os sistemas corporais individuais reagem e desenvolvem-se em resposta a forças e sobrecargas colocadas sobre eles. A gravidade é uma força constante que afeta os sistemas neuromuscular, músculo-esquelético e circulatório.

No exercício terapêutico as sobrecargas e forças são colocadas de maneira controlada, progressiva e apropriada, com finalidade de melhorar a função geral do individuo nas demandas da vida diária. Podemos ressaltar também que a educação do paciente e o desenvolvimento ativo em um plano de assistência sistemático ocorrerão somente se o paciente compreender as metas de um plano de exercícios e incorporar os conselhos e instruções do terapeuta em todos os aspectos da rotina de vida.

Amplitude do Movimento

O movimento de um segmento corporal ocorre quando os músculos ou forças externas movem os ossos. Os ossos movem-se em relação ao outro nas conexões articulares. A estrutura das articulações, assim como a integridade e flexibilidade dos tecidos moles que passam pelas articulações, afetam a quantidade de movimento que pode ocorrer entre dois ossos.

O movimento completo é possível e é chamada de amplitude de movimento, toda a estrutura da região são afetadas: músculos, fáscias, vasos e nervos.

Amplitude de Movimento Passivo: é o movimento dentro da amplitude de movimento livre para um segmento, que é produzido inteiramente por uma força externa, não há contração muscular voluntária. A força externa pode vir da gravidade de um aparelho, de outra pessoa, ou de outra parte do individuo.
Amplitude de Movimento Ativo: é o movimento de amplitude de movimento para um segmento, que é produzido por uma contração ativa dos músculos que cruzam aquela articulação.
Amplitude de Movimento Ativo – Passivo: é um tipo de amplitude de movimento ativo, na qual a assistência é feita por uma força externa, manual ou mecânica, porque os músculos que realizam o movimento precisam de assistência para completá-lo.

Turnos, Freqüência e Duração de Exercícios Mecanoterapicos

Turnos são números ou quantidade de repetições máxima executada durante cada sessão de exercícios. Usualmente vários turnos de um numero especifico de repetições são executados com o paciente descansado após cada turno.

Freqüência é o numero de vezes que o exercício é realizado em um dia ou em uma semana. Muitos programas de exercícios são feitos em dias alternados ou quatro a cinco vezes por semana. Deve ser permitido um tempo adequado para recuperação da fadiga para que haja melhora.

Duração é o numero total de dias, semanas, ou meses durante os quais um programa de exercícios é realizado. Para aumentar significamente a força, um programa precisa ter pelo menos seis semanas de duração.

Uso de Equipamentos Mecânicos

Existem uma variedade de aparelhos e equipamentos mecânicos para programas de exercícios resistidos, um peso na mão pode ir adequadamente ao encontro das necessidades do paciente que executa um programa de exercícios.

Quando o equipamento mecânico é usado, o terapeuta pode medir quantitativamente a força de fundo do paciente antes de iniciar o programa de exercícios. O terapeurapeuta tem uma medida objetiva de melhora de força do paciente, devidamente com o tempo. O paciente pode ver também progressos mensuráveis. O nível de resistência aplicada durante um exercício determinado não é limitado pela força do terapeuta. O uso do equipamento também ajuda a variar um programa de exercícios mesmo nos estágios inicias de reabilitação, quando a força do paciente pode estar ainda bastante limitada.

Os equipamentos variam do simples aos complexos, pequenos e grandes, baratos e caros. A escolha do equipamento usado em programa de exercícios resistidos depende primariamente das necessidades individuais do paciente que realiza o exercício.

Princípios ao Uso do Aparelho Mecanoterapico

Para que o equipamento seja usado efetivamente e com segurança o programa de exercícios mecanoterapicos precisa ser considerado:

A força do paciente, amplitude movimento, deformidades ósseas ou articulares, dor e integridade da pele antes de usar o equipamento;
Determinar os tipos de exercícios que sejam mais benéficos;
Tomar todas as precauções de segurança quando usar o equipamento;
Certificar de que a amplitude de movimento é apropriada durante o exercício dinâmico;
Se for preciso limitar a amplitude do movimento para proteger os tecidos em cicatrização;
Observar e reavaliar o paciente para determinar como o programa foi tolerado;

Aparelhos Usados em Mecanoterapia

Podemos classificar as funções dos aparelhos na mecanoterapia mediante ao grau de patologia do paciente para promover o seu estado natural:

Treino da Marcha
Aparelhos que não promovem resistência
Aparelhos que oferecem resistência a membros inferiores
Aparelhos que oferecem resistência a membros superiores
Aparelhos que promovem trações
Acessórios

1. Treino da Marcha

1.1 Paralelas

Indicações: Hemiplegia, Paraplegia, Amputações de Membros Inferiores, Parkinson, Tabes Dorsalis, Lesões neurológicas, Lesões Articulares.

Contra Indicações: Quando o paciente não possuir boas condições para manter-se de pé.

1.2 Andador

Indicações: Hemiplegia, Amputações de Membros Inferiores, Parkinson, Tabes Dorsalis, Lesões neurológicas, Lesões Articulares.

Contra Indicações: Quando o paciente não possuir condições de se manter em pé.

1.3 Tabuas Inversora e Eversora

Indicações: Pés Cavos, Pés Valgos, Pés Varos, Entorces de Tornozelo, Bloqueio de articulares, Fraturas, Luxação, Entorces.

Contra Indicações: Artrose, Anquilose, Fraturas Recentes, Lesões Musculares, Algias de qualquer espécie.

1.4 Rampa e Escada com ou sem corrimão

Indicações: Hemiplegia, Paraplegia, Amputações de Membros Inferiores, Parkinson, Tabes Dorsalis, Lesões neurológicas, Lesões Articulares.

Contra Indicações: Quando o paciente não possuir condições de se manter em pé.

2. Aparelhos que não Promovem a Resistência

2.1 Espaldar ou Barra de LING

Indicações: Escoliose, Hipercifoses, Hiperlordoses, Articulações de Membros Superiores e Inferiores

Contra Indicações: Quando o paciente não possuir condições motoras para execução.

2.2 Escada de dedos

Indicações: Bursite Subacromial, Lesão Articular de Ombro, Lesões Neurológicas.

Contra Indicações: Ombro Congelado, Bursites Agudas, Ruptura Parcial do Manguito Rotador, Estados Álgicos de Dor, Artrites.

2.3 Tabua de Quadriceps

Indicações: Atrofia dos músculos do quadríceps, Bloqueio Articular.

Contra Indicações: Artroses da Articulação do Joelho, Não possuir força muscular para pratica de exercício ativos com ou sem resistência.

2.4 Prancha Ortostatica

Indicações: Hemiplegia, Paraplegia, Joelhos Flexos, Pés Eqüinos.

Contra Indicações: Edema de MMI, Problemas Psiquiátricos,

3. Aparelhos que Oferecem Resistência a MMI

3.1 Mesa de Delorme

Indicações: Lesões Musculares que envolvam o quadríceps, Bloqueios Articulares.

Contra Indicações: Fases agudas das afecções, Anquiloses de Joelho, Tromboflebites, Flebites, Derrames Intra- Articulares, Algias de qualquer espécie, Osteoporose, Osteopenia, Artrodese.

3.2 Bicicleta Estacionaria e Restorador

Indicações: Lesões Articulares e Musculares de Quadril, Joelho e Tornozelo.

Contra Indicações: Artrodese, Cardiopatias, Gravidez.

4. Aparelhos que oferecem resistência a MMSS

4.1 Flexor de Dedos com Molas

Indicações: Lesões Musculares das Mãos e dedos que realizam movimentos de flexão.

Contra Indicações: Lesões Neurológicas (espasticidades), Contraturas isquêmicas de Volkman.

4.2 Rolo de Punho

Indicações: Lesões Articulares de punho que realizam movimentos de Flexão e Extensão.

Contra Indicações: Artrodese

4.3 Prono Supinador

Indicações: Lesões do Músculos: Bíceps Branquial, supinador, Pronador Redondo e Pronador Quadrado, Lesões de Músculos Rotadores Internos e Externos do Ombro.

Contra Indicações: Artrodese

4.4 Halteres

Indicações: Lesões na Articulação do Cotovelo, Lesões Articulares do punho, Ombro Congelado, Bursite Sub Acromial, Atrofia de Músculos que atuam no ombro, cotovelo e Punho.

Contra Indicações: Fraturas recentes, Hipotonia, Anquiloses.

4.5 Sistema de Polias

Indicações: Luxação de Ombro, Hemiplegia, paraplegia, Artrite de Ombro, Lesões Articulares e Musculares: Ombro, Cotovelo, Punho, Coluna vertebral, Joelho e Tornozelo Articulares de Cotovelo

Contra Indicações: Fases agudas das afecções, Anquiloses.

4.6 Roda de Ombro

Indicações: Lesões Articulares e Musculares no ombro Bursite Sub-Acromial; Hemiplegia, Luxações de ombro, Fraturas de ombro.

Contra-Indicações: Anquiloses, Luxações Recidivantes de ombro, Fases agudas de afecções de ombro.

5. Aparelhos para Tração

5.1 Tração Cervical

Indicações: Cervicobraquialgias, Osteoartroses Cervicais, Hérnia de Disco.

Contra-Indicações: Problemas Respiratórios, Espondilite Anquilosante Osteoporose, Pressão Arterial elevada, Cardiopatias.

5.2 Tração Lombar

Indicações: Isquiatalgias, Lombalgias, Protusão discal, Escolioses, Osteoartrites.
Contra-Indicações: Problemas Respiratórios, Osteoporose, Osteopenia, Pressão Arterial elevada, Tóracoplastia, Extremos de idade, Anquiloses.

6. Acessórios

Espelhos
Thera Band
Cordas Elásticas
Colchonetes
Caneleiras
Bastões

Conclusão

A mecanoterapia, através de aparelhos mecânicos, auxilia à cinesioterapia, onde ajuda a desenvolver o movimento e retornar o pacientes as suas atividades normais perdida por causa de alguma limitação física

O terapeuta e o tratamento Mecanoterápico em incrível sintonia transforma em vida suas próprias limitações, somando estes efeitos e transcendendo os benefícios físicos em seu estado natural para o paciente.

Bibliografia

Dr. W. G. Igiggis – 1998

Centro Fisioterápico – Hospital Oxford

FISIOTERAPIA GERIÁTRICA

INTRODUÇÃO

O envelhecimento é um fenômeno biológico, psicológico e social que atinge o ser humano na plenitude de sua existência, modificando sua relação com o tempo, com o mundo e com sua própria história.

O relacionamento do idoso com o mundo se caracteriza pelas dificuldades adaptativas, tanto emocionais quanto fisiológicas. No relacionamento com sua história o idoso pode atribuir novos significados a fatos antigos através da experiência de vida adquirida. Nesse processo, nosso grande objetivo é oferecer qualidade de vida com muita segurança e carinho. É isso que nós fisioterapeutas temos como obrigação, além de pesquisas para melhor compreendimento de determinadas patologias que são apresentadas na terceira idade.

São diversas as doenças que os idosos podem adquirir entre elas são mais comuns a artrite e artrose. A Fisioterapia, em suas áreas de atuação abaixo mencionadas, pode auxiliar o tratamento e a prevenção de tais doenças atuando . junto ao idoso e proporciona uma melhor qualidade de vida a este, promovendo uma melhor postura, uma marcha equilibrada, uma melhora da auto-estima, evitando a depressão e o sentimento de incapacidade

Fisioterapia Traumato-Ortopédica: Atua na investigação, prevenção e tratamento das doenças dos ossos, músculos, articulações e ligamentos. Pode atuar em fraturas, torções, amputações e lesões musculares, inclusive evitando que estas ocorram, e evitando, em alguns casos, uma cirurgia, trabalhando de forma preventiva.

Fisioterapia Reumato funcional: Com exercícios que ativam a circulação e desenvolvem a capacidade dos movimentos em pacientes acometidos por causa de dores nas articulações, a fisioterapia está indicada em pacientes com reumatismos, artrites, artroses e osteoporose.

Fisioterapia Cardio funcional: Nesta área, o fisioterapeuta lida com a avaliação e o tratamento de pacientes com distúrbios pulmonares crônicos ou agudos. Emprega métodos e uma grande variedade de exercícios terapêuticos.

Fisioterapia Neuro funcional: Função de reabilitar pacientes com problemas neurológicos.

Urologia: A atuação urológica junto a pacientes lesados raquimedulares é muito mais relacionada á prevenção de problemas físicos e biológicos, conseqüentes da lesão, dentre eles as úlceras cutânias (escaras), o cateterismo vesical intermitente, a infecção no trato urinário e obstipação intestinal crônica. Observa-se que a falta de um programa sistemático,voltado para uma orientação sexual, faz com que os pacientes portadores dessa patologia recebam esclarecimento ou orientações como um procedimento complementar não sistematizado, isolado, fragmentado, dizendo que a parte da sexualidade será tratada em momento oportuno.

Dentre muitas técnicas as mais utilizadas na geriatria são: Hidroterapia - Terapia feita dentro da água pelo baixo impacto que causa aos idosos é a preferida pelos fisioterapeutas. E utiliza exercícios para articulações e músculos, Cinesioterapia - Terapia por movimentos. São exercícios que têm como objetivo trabalhar articulações e musculatura, Mecanoterapia - Terapia com aparelhos mecânicos para fortalecer a musculatura.

Hidroterapia

A unidade da água está principalmente no seu empuxo, que alivia o estresse sob as articulações sustentadoras de peso e permite que se realize movimento sem forças gravitacionais reduzidas; desta forma as atividades que não sustentam peso podem ser iniciadas na água antes de serem possíveis no solo.

Os efeitos terapêuticos da Hidroterapia estão relacionados a:

Alívio de dor e espasmos musculares;
Manutenção ou aumento de amplitude de movimento das articulações;
Fortalecimento muscular e treino de resistência (endurance);
Reeducação dos músculos paralisados (espásticos);
Melhora da circulação;
Encorajamento das atividades funcionais;
Manutenção e melhora do equilíbrio, coordenação e postura.

Os princípios da descrição de exercícios para os idosos não diferem muito dos aplicados aos jovens, exceto aqueles princípios que devem ser adaptados devido às restrições causadas pela idade, e são restrições que habilitam os Fisioterapeutas a trabalhar com estes pacientes.

Mecanoterapia

A Mecanoterapia é o tratamento por exercícios através da utilização de aparelhos mecânicos destinados a desenvolver flexibilidade, mobilidade, força muscular, resistência à fadiga, coordenação, equilíbrio e habilidades motoras funcionais

Dentre a gama de aparelhos mecanoterapêuticos disponíveis para a prática fisioterapêutica, e das várias maneiras de agrupá-los, a mais funcional é aquela adotada segundo o tipo de movimento ou tratamento feito no equipamento. Assim, temos aparelhos que não oferecem resistência ao movimento (ex.: Barra de Ling, prancha ortostática, tábua de quadríceps e Quadro Balcânico), aparelhos que oferecem resistência ao movimento (ex.: Cadeira de Bonet, leg press, bicicleta estacionária, esteira ergométrica e halteres), aparelhos para treino de marcha (ex.: andador, barra paralela, escada progressiva e rampa), aparelhos proprioceptivos (ex.: pranchas de equilíbrio, cama elástica, bola suíça e balancim), aparelhos para reeducação postural (ex.: Thera-band, mesa de RPG, bola suíça e Barra de Ling), aparelhos para tração vertebral (ex.: tração cervical ou lombar) e incentivadores respiratórios (ex.: Voldyne, triflo, flutter e peak flow).-

Existem ainda alguns princípios básicos para o uso dos aparelhos mecanoterapêuticos, a seguir: (a) avaliar a integridade osteo-mio-ligamentar do paciente antes de usar o equipamento; (b) determinar os tipos de exercícios a serem usados (passivo, ativo-assistido, ativo livre ou ativo resistido), de acordo com a característica do aparelho e da função motora a ser trabalhada; (c) colocar o paciente em posição fundamental para o uso de determinado aparelho, evitando movimentos compensatórios; (d) graduar o número de repetições e a carga dos exercícios, quando utilizar aparelhos que oferecem resistência ao movimento; (e) tomar as devidas precauções de segurança quando usar o equipamento, como estabilizar as estruturas corporais apropriadamente a fim de prevenir movimentos indesejados ou evitar sobrecarga indevida nos segmentos corporais; (f) quando o exercício for completado, deixar o equipamento em condição apropriada para uso futuro e; (g) reavaliar o paciente para determinar como o programa terapêutico foi tolerado por ele, ajustando-o para uma nova fase de exercícios

CINESIOTERAPIA

Técnica de reabilitação, onde são usados os conhecimentos de anatomia, fisiologia e biomecânica p/ proporcionar ao paciente um melhor e mais eficaz trabalho de reabilitação.

Adicionados aos conceitos acima, o terapeuta usa ainda seus conhecimentos de técnicas manuais para facilitar ou resistir ao movimento específico solicitado.

O movimento ativo que aciona o sistema artromuscular é dependente da contração muscular. Existem diferentes tipos de contrações musculares, que são classificadas em função do estimulo de origem como: mobilidade reflexa, mobilidade voluntária e mobilidade automática.

As técnicas ativas têm um lugar de destaque em quase todos os estágios dos tratamentos reeducativos. Na verdade toda motricidade recorre a três processos:

- Um neuropsicomotor de comando, de regulagem, de integração da atividade muscular;

- Um bioquímico de alcance e de transformação de energia mecânica;

- Um biomecânico de deslocamento ou de flexão dos elementos esqueléticos em função das diferentes forças presentes.

Os Movimentos Básicos Cinesioterapia

ADUÇÃO
ROTAÇÃO INTERNA
PRONAÇÃO
ROTAÇÃO EXTERNA
SUPINAÇÃO
FLEXO EXTENÇAO
DORSO-FLEXAO

O terapeuta atua auxiliando, assistindo, resistindo ativa ou passivamente a fim de atingir um objetivo específico pré-determinado. Essa atuação passiva ou ativa depende do objetivo traçado do movimento, ou conscientização corporal solicitada, etc...

Com o trabalho cinesioterapêutico, esperamos reabilitar ou melhor reequilibrar as forças mecânicas atuantes em nosso organismo como um todo, proporcionando uma melhor qualidade de movimento (ou de forças) levando a uma melhora da qualidade de vida aos idosos

Conclusão

Há uma incidência alta de lesões do LCA (Ligamento Cruzado Anterior). Após sua reconstrução, a reabilitação é necessária e importante para o retorno dos pacientes as suas atividades de vida diária. Podemos verificar que essas formas de tratamento (citadas acima) são associadas na reabilitação dos pacientes idosos.

Fisioterapia Respiratória

"Ajudando as pessoas a respirar"

A fisioterapia respiratória é um conjunto de técnicas, que visam basicamente a correção da dinâmica diafragmática, que se encontra alterada na maioria dos pacientes portadores de patologias respiratórias.

O outono e o inverno são épocas que costumam ser marcadas principalmente pelo grande número de afecções respiratórias, que acometem adultos e crianças. Esse fato ocorre devido à diminuição da temperatura, aumento da poluição atmosférica, predisposição genética, fatores no interior e exterior das habitações e, juntamente com o fumo, aumentam a incidência dessas doenças.

Nos adultos as doenças mais freqüentes são a enfisema pulmonar, bronquite crônica, pneumonia, entre outras, sendo os sintomas mais comuns a tosse persistente, hiper-secreção brônquica, chiado no peito, falta de ar.

As crianças apresentam doenças tais como bronquiolite, broncopneumonia, asma com sintomas semelhantes às afecções dos adultos.

São várias as indicações da fisioterapia respiratória:

prevêem obstruções e acúmulos de secreções nas vias aéreas, através da mobilização e drenagem de secreções;
melhorar a resistência à fadiga e tolerância a exercícios;
reeducação respiratória;
previnir ou corrigir deformidades posturais associadas com distúrbios respiratórios;
promover relaxamento;
manter e melhorar a mobilidade torácica;
melhorar a efetividade da tosse, com conseqüente "limpeza" das vias aéreas;
pacientes com restrições de postura no leito.

A fisioterapia respiratória pode ser realizada em ambientes hospitalares, no pré e pós operatório de diversas cirurgias em Unidade de Terapia Intensiva, clínicas particulares, ambulatórios, centro de assistência e reabilitação, e até mesmo na casa do paciente quando se fizer necessário.

A fisioterapia respiratória em UTI, tem um caráter mais dinâmico e objetivos diferentes. Visa auxiliar na manutenção das funções vitais, através da prevenção e/ou tratamentos das doenças cardio-pulmonares, circulatórias, reduzindo a chance de possíveis complicações e o tempo deocupação do leito.

Cabe também ao fisioterapeuta, na admissão do paciente em UTI adequar o suporte ventilatório necessário, através da instalação imediata de oxigenoterapia e ventilação mecânica. É conveniente lembrar que a fisioterapia respiratória não deve ser indiscriminadamente indicada e utilizada, pois pode afetar negativamente nas condições clínicas do paciente.

Técnicas como tapotagem(que consiste em bater com a mão em concha sobre os segmentos pulmonares), a vibração e a drenagem postural(postura) são as mais utilizadas.

Uma das técnicas mais modernas se chama Reeducação Postural Global ou simplesmente RPG, que foi desenvolvida pelo francês Philippe Souchard. O método visa reeducar a respiração e o corpo ao mesmo tempo, promovendo assim uma reestruturação postural global. O trabalho é feito através de posturas estáticas de alongamento e relaxamento de todos os músculos do corpo de forma suave e progressiva. Assim sendo, estica-se o fio das retrações musculares do paciente.

No decorrer das sessões o paciente vai aprender a conhecer sua respiração e saber posicionar seu corpo corretamente. Com o tempo se inicia um processo de automatização e o corpo vai assumindo uma postura adequada.

Uma respiração correta é indispensável ao bem estar geral e tem como função básica, levar oxigênio aos tecidos e eliminar o gás carbônico.

A fisioterapia respiratória tem como finalidades, a recuperação progressiva da função pulmonar ou a tentativa de mantê-la dentro dos limites em que já se encontra. Portanto deve-se procurar orientações com o fisioterapeuta das técnicas corretas e utilizá-las.

Enfisema Pulmonar

Conceito

É uma alteração do pulmão, caracterizada por um aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado por alterações destrutivas das paredes alveolares.

Etiologia

Fumo: onde contribui com 75% dos casos; Nos casos hereditários por insuficiência de alfa-1-antitripsina só representa 2% dos casos .Os outros 22% são por poluição atmosférica, infecções respiratórias.
Sexo: hoje se eqüivalem.
Idade: apartir dos 55 anos ,a mortalidade é 5 vezes maior.
Raça: a incidência é maior na raça branca que na raça negra.
Predisposição genética: a incidência de Enfisema é 2 vezes maior nos filhos de portadores de DPOC do que nos demais.

Anatomia Patológica

Observa-se no pulmão do enfisematoso a perda das paredes alveolares com destruição conseqüente de parte do leito capilar.. As vias aéreas de pequeno calibre estão estreitadas, tortuosas e o seu número está um pouco reduzido.

Tipos :

Centrolobular: a destruição limita-se á parte central do lóbulo .O duto, sacos alveolares e alvéolos estão íntegros.
Panlobular: a destruição ocorre em todo o lóbulo. Os bronquíolos de 1ª, 2ª e 3ª ordens, dutos, sacos alveolares e alvéolos.
Bolhoso: desenvolve-se grandes áreas císticas ou bolhas.
Parasseptal: a coleção aérea situa-se na periferia do ácino.
Cicatricial:é sempre secundário a alguma doença.
Deficiência de alfa-1-antitripsina: é a principal enzima inibidora das proteases.

Patogenia

Obstrução bronquiolar.
Aprisionamento de ar.
Alteração da ventilação aérea colateral.
Ruptura dos septos alveolares.

Os espaços aéreos correspondentes aos bronquíolos obstruídos seriam arejados pela ventilação colateral através dos poros de Kohn e bronquíolos íntegros situados além da obstrução. Apesar dessas comunicações ,o ar seria aprisionado nos espaços aéreos, resultando na hiperinsulflação e aumento da pressão dos mesmos seguida de ruptura das paredes alveolares. Esse aumento da pressão, onde se agrava na expiração, vai se exercer de maneira prejudicial sobre os alvéolos e bronquíolos vizinhos.

Fisiopatologia

Distúrbios da Respiração:

A)Aumento da resistência ao fluxo aéreo: a resistência das vias aéreas está diretamente proporcional ao fluxo e inversamente proporcional ao volume pulmonar. No DPOC o fluxo ao invés de ser laminar é turbulento ,devido ter que vencer a resistência anormal, diminuindo a ventilação.

B) Distribuição Ventilatória Irregular: No enfisema devido a obstrução das vias aéreas e á perda da retratilidade elástica o pulmão perde a capacidade de mudar bruscamente de pressão. No pulmão normal os alvéolos trabalham sincronicamente se enchendo na inspiração e se esvaziando na expiração, independendo da frequencia respiratória. Enquanto os alvéolos normais já estão na fase expiratória, os estenosados ainda estão iniciando a fase inspiratória.

C)Destruição alveolar: a destruição das paredes alveolares contribuem diretamente para a perda da retratilidade do pulmão. No indivíduo normal a complacência estática e dinâmica são praticamente iguais, no enfisematoso a complacência estática está aumentada e a complacência dinâmica está muito diminuída. Essas alterações vão atingir a pressão negativa tornando-a menos negativa, tornando o ato de respirar mais difícil.

Distúrbios da Difusão:

A relação ventilação perfusão está alterada. Os grupos de alvéolos mal ventilados também são mal perfundidos .Devido a probeza capilar no pulmão do enfisematoso, vai surgir a hipóxia com suas conseqüências .Ocorrendo a unidade shunt nas bases pulmonares e a unidade espaço morto nos ápices.

Distúrbios Ácidos-Básicos:

Vai haver uma hipercapnia devido á má difusão ,onde vai levar a uma baixa do PH sangüíneo e uma conseqüente acidose respiratória ,que vai ser compensada com o aumento dos níveis de bicarbonato no sangue para que o nível do PH se aproxime do ideal.

A hipercapnia exige a hiperventilação que eleva o PH levando a uma alcalose respiratória, levando a uma baixa dos níveis de bicarbonato do sangue.

Distúrbios Circulatórios:

A pessoa enfisematosa também apresenta na maioria dos casos, hipertensão pulmonar, pois a cada vez que as paredes de um alvéolo são destruídas, os vasos sangüíneos que passam por elas também o são. Isso aumenta a resistência pulmonar, o que, por sua vez, aumenta a pressão arterial pulmonar e eventualmente, produz sobrecarga ao coração direito, provocando a cor pulmonale(estado crônico).

Clínica

Geralmente uma pessoa acima de 50 anos com falta de ar, cada vez maior ;Pode ou não haver tosse ;Fáceis angustiada ,emagrecimento ,tórax em barril .Ocorre ainda diminuição ou ausência do murmúrio vesicular e não possui ruídos adventícios. Capacidade vital diminuída ;Volume residual muito aumentado; Diminuição da capacidade física; Prognóstico grave.

Radiologia

Hiperinsulflação com hipertransparência difusa e pobreza de trama vascular são verificações básicas paro o diagnóstico da doença. Acentuada deformação torácica devido á predominância dos diâmetros ântero- posteriores, espaços intercostais alargados, costelas e clavículas horizontalizadas. Abaixamento e achatamento das cúpulas diafragmáticas ;Os ângulos costofrênicos desaparecem.

Tratamento

Broncodilatadores,corticóides,antibióticos,antitussígenos, oxigenioterapia e Fisioterapia.

Objetivos Gerais da Fisioterapia

Reduzir a obstrução das vias aéreas.
Prevenir e tratar as complicações.
Aliviar e controlar os sintomas.
Tratar a fisiopatologia da incapacidade respiratória.
Ensinar técnicas e estratégias ao paciente de modo que ele possa realizar melhor suas avd´s.
Melhorar a qualidade de vida do paciente.
Treinamento da musculatura respiratória.

BIBLIOGRAFIA

1.ROBBINS. Patologia Estrutural e Funcional. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.

2.TARANTINO, A. B. Doenças Pulmonares. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1990.

3.THOMSON, A; SKINNER, A; PIERCY, J. Fisioterapia de Tidy. 12. ed. São Paulo: Santos, 1994.

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)

Conceito

Antigamente conhecida como Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), foi descrita pela primeira vez em 1967, por Ashbaugh e colaboradores identificaram 12 pacientes (total de 272 em ventilação mecânica) com dispnéia grave, cianose, baixa complacência, FiO2 100%, infiltrados difusos ao RX pulmonar, e boa resposta ao PEEP. Destes 12 pacte, 7 foram a óbito, durante a necropsia foi constatado microatelectasias, congestão pulmonar, hemorragias, edema pulmonar. Quadro semelhante descrito em grandes traumas, e também em ferimentos extra-torácicos (Segunda Guerra Mundial).

Atualmente com o nome de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), é considerada uma síndrome inflamatória caracterizada por uma lesão na membrana alvéolo-capilar que se instala de forma gradual e aguda. Suas características clínicas principais são:

Taquipnéia grave;
Hipoxemia Severa (PaO2< 50mmHg);
Diminuição da complacência pulmonar;
Shunt pulmonar (áreas perfundidas e não ventiladas);
Dispnéia progressiva, de rápida instalação
Cianose refratária à oxigenoterapia (que não melhora com O2).

Há dois tipos básicos da doença, uma forma moderada de evolução mais rápida, maior sobrevida e mais freqüente, denominada de Lesão Pulmonar Aguda (LPA PaO2/FiO2=200a 300); e outra mais grave com evolução mais lenta, pior prognóstico e menos freqüente, que é a SDRA (PaO2/FiO2<200) propriamente="" dita="" em="" indiv="" duos="" normais="" a="" pao2="" fio2="500.Ambas" possuem="" no="" rx="" imagem="" hipotransparente="" heterog="" nea="" com="" infiltrados="" alveolares="" difusos="" e="" press="" o="" capilar="" pulmonar="" deve="" estar="" abaixo="" de="" 18="" causa="" p="">

Algumas doenças cardíacas tem um quadro clínico semelhante a SDRA. Um dos parâmetros que diferencia é a Pressão Capilar Pulmonar(PCP), medida através do cateter de Swan-Gans que fica na artéria pulmonar. Se a PCP estiver acima de 18 a causa é cardíaca.

PaO2= oxigênio arterial.
FiO2= oxigênio alveolar.

Incidência

Estudos epidemiológicos observaram uma incidência anual de 1 a 5 por 100.000 habitantes, onde o prognóstico é severo, sendo que 80% dos casos a mortalidade está relacionada com sepse, e somente 10-20% por insuficiência respiratória.

Em casos de cura restam pouquíssimas seqüelas e a função pulmonar pode voltar ao normal.

Etiologia

Os fatores desencadeantes da SDRA podem ser classificados em causas diretas ou indiretas:

(A lesão não é diretamente pulmonar, são lesão diretas ou indiretas que levam a SDRA.)

Lesões Pulmonares Diretas (via alveolar) + grave

Infeccão pulmonar difusa;
Pneumonias;
Contusões Pulmonares(acidente automobilístico);
Aspiração de conteúdo gástrico;
Quase-afogamento;
Instalação de fumaças e gases tóxicos.

Lesões Pulmonares Indiretas (via capilar)

Sepse;
CEC (Circulação extracorpórea), infecções, hiperhidratar os pulmões
Trauma grave não torácico;
Embolia gordurosa;
CIVD (Coagulação intravascular disseminada);
Pancreatite aguda, (levam muito a SDRA, é uma infecção abdominal extensa);
Hipotensão prolongada;
Politransfusões;
Intoxicação por drogas;

O aumento da permeabilidade capilar que ocorre nos Pulmões. Ocorre também em outros órgãos: (Acometimento sistêmico)

Renal: 40-50%
Hepático: 12-55%
SNC: 7-30%
Cardíaco: 10-23%

Fisiopatologia

Evidências clínicas e laboratoriais apontam o neutrófilo polimorfonuclear como um importante mediador da lesão tecidual na SDRA.

Os neutrófilos formam agregados nos microvasos pulmonares que lesam as células endoteliais através da liberação de metabólitos tóxicos de oxigenação e enzimas destrutivas. E a sepse também provoca ativação inespecífica desse complemento.

Os macrófagos constituem uma fonte alternativa de lesão, pois podem gerar produtos tóxicos de oxigênio, proteases, metabólicos de ácido araquidônio, fator de ativação das plaquetas e citocinas que regulam a inflamação, além de gerar uma vasoconstrição(Hipertensão Pulmonar).

Na fase inicial da lesão é afetado o endotélio capilar ou o epitélio alveolar, levando a um aumento da permeabilidade alvéolo-capilar (?distância entre o alveolo e o capilar, ocorre vasodilatação) e acúmulo de leucócitos na microcirculação.

Posteriormente, há formação de edema intersticial e edema intra-alveolar, em que o surfactante é diluído e a tensão superficial aumenta, provocando áreas focais de atelectasia.

Numa fase mais avançada, ocorre condensação das proteínas plasmáticas, ocorrendo formação de membrana hialina. Há o aparecimento de fibroblastos no alvéolo, ocasionando a fibrose. A progressão dessa fibrose pode piorar a complacência, ocorre redução da fração PaO2/FiO2, aumento do espaço morto (áreas ventiladas e não perfundidas) e agravamento da hipertensão pulmonar (vasoconstrição severa).

OBS= Com o aumento da permeabilidade alveolo capilar, tenho primeiramente um extravasamento de líquido, tendo assim uma vasodilatação, depois devido as infecções surge então uma vasoconstrição, ocorrendo uma hipertensão pulmonar.

Alterações Funcionais

Aumento da FR na fase inicial;
Diminuição dos volumes pulmonares;
Diminuição da PaO2;
Diminuição da complacência pulmonar ( pouco elástico, dificultando a ventilação);
Aumento do trabalho respiratório (pois a complacência esta diminuída);
Aumento da resistência de vias aéreas;
Inicialmente a lesão é localizada nos pulmões, mas acaba acometendo múltiplos órgãos, onde o rim é o mais prejudicado com a aparição de proteinúrias (de proteínas na urina).

Classificação

A SDRA é dividida em três fases:

Fase exudativa(3-5 dias)

Acontece uma progressiva congestão capilar (?da trama vascular e extravasamento para o interstício) com alguns pontos de estiramento, abertura das junções endoteliais (espaço entre as células, esse espaço fica maior do que o normal, o líquido vai extravasar por esse espaço) e agregação de granulócitos em sua luz.

Pelas junções vasculares desfeitas, flui edema rico em proteínas para o interstício, que progressivamente separa as membranas basais. Os espaços alveolares tornam-se colapsados, com poucos elementos figurados do sangue no seu interior e com exsudatos eosinofílicos constituídos pela junção de imunoglobulinas, fibrinogênio, complemento e fibronectina.

Macroscopicamente os Pulmões estão pesados e com consistência aumentada.

Resumidamente ocorre:

Lesão da membrana alveolo-capilar;
Aumento da permeabilidade vascular;
Edema alveolar;
Diluição do surfactante;
Formação de microtrombos.

Nesta fase o paciente apresenta desconforto respiratório, cianose evoluindo para um Insuficiência do tipo II.

RX com infiltrados alveolares difusos com áreas de condensação.

Fase Proliferativa(5-7 dias)

Com a resposta inflamatória estabelecida, os espaços alveolares abrem-se par o interstício e são invadidos por fibroblastos e células endoteliais. Há diminuição da produção de surfactante, pois os pneumócitos tipo II perdem suas granulações. Devido a isso tenho uma piora ainda maior da complacência, e os microtrombos vão obstruir e destruir a circulação pulmonar.

Apesar do RX apresentar o mesmo padrão de infiltrados alveolares (lesão mais homogênea), a doença acomete principalmente as regiões dependentes do Pulmão.

Fase Fibrótica ou de Reparação(7-14 dias)

O Pulmão entra em processo de regeneração desordenada, havendo proliferação fibroblástica com presença focal de fibras musculares lisas no interstício. O mecanismo completa-se com os pneumócitos tipo II recuperando os sacos alveolares com epitélio cubóide em meio a restos de membrana hialina e atelectasia. Desta forma então ocorre a destruição da arquitetura pulmonar onde eu tenho fibrose associada a área de enfisema.

No RX quando for uma importante fibrose tenho um aspecto de favo de mel. Se a fibrose for mais leve tenho um aspecto de vidro moído (Fosco).

(Tenho uma destruição da organização celular, as fibras musculares lisas deveriam estar no vaso).

Quadro Clínico

Os pactes com SDRA podem evoluir em quatro fases distintas:

Fase I

O paciente encontra-se bem, sem grandes desconfortos respiratórios.
Não há hipoxemia importante, mas com certo grau de alcalose respiratória(PH e CO2) e com certo grau de aumento do trabalho respiratório.
Taquipnéia que muitas vezes é atribuído a febre (hiperventilação).

Fase II

Taquipnéa discreta, mas já com diminuição da complacência pulmonar, com alcalose respiratória mais importante do que a fase I.
Hipoxemia discreta por alteração da distribuição de ar e/ou sangue no Pulmão.
No exame físico os pacientes apresentam aumento da FR e FC.

Fase III

Os sintomas da dificuldade respiratória torna-se mais proeminentes, com taquipnéia e respiração superficial, podendo desenvolver cianose de extremidades.
Capacidade vital e complacência pulmonar estão diminuídas, devido ao enrijecimento do parênquima pulmonar.
A hipoxemia torna-se mais importante à administração de oxigênio, denotando presença de Shunt pulmonar importante.

Fase IV

Caracterizada por hipoxemia grave, refratária à oxigenoterapia e com acidose respiratória(?PH e ?CO2)
A hipoxemia pode ser determinada por hipoventilação alveolar, Shunt pulmonar e alteração da difusão pulmonar.
Aumento do espaço morto.
Diminuição da complacência pulmonar.

O ABC da Ventilação Mecânica

O suporte ventilatório é o método de substituição funcional mais utilizado na terapia intensiva. Entende-se por suporte ventilatório mecânico a aplicação, por modo invasivo ou não, de um equipamento (ventilador) que substitui total ou parcialmente a atividade ventilatória espontânea. O objetivo mais importante da ventilação mecânica é a diminuição do trabalho respiratório.

Variáveis da Fase Respiratória

O ciclo respiratório compõe-se de quatro fases distintas: fase inspiratória, fase expiratória, mudança da fase inspiratória para a fase expiratória e mudança da fase expiratória para a fase inspiratória. Define-se através das variáveis de fase, como ou por que um ventilador inicia, mantém e encerra uma fase inspiratória e como se comporta durante a fase expiratória. As fases subdividem-se em:

No ciclo respiratório espontâneo a fase inspiratória é iniciada e encerrada por iniciativa do paciente, ou seja, através de seus músculos ventilatórios.

Já no ciclo respiratório mandatório é quando o mecanismo do ventilador determina pelo menos uma das referidas etapas (variável), na fase inspiratória.

A ventilação mandatória controlada (CMV), onde todos os ciclos respiratórios são mandatórios, a ventilação com pressão de suporte (PSV) onde todos os ciclos são espontâneos e a ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), onde temos uma mescla de ciclos respiratórios mandatórios e espontâneos.

Classificação dos Ventiladores

Os ventiladores mecânicos são classificados identificando-se qual das variáveis do processo respiratório (pressão inspiratória, tempo, volume corrente ou fluxo inspiratório) está sendo controlada em determinada modalidade de ventilação. São classificados como: de pressão, de tempo, de volume e de fluxo.

Parâmetros controladores na fase inicial da ventilação mecânica invasiva

1º) Modo ventilatório: o modo ventilatório de uso freqüente para iniciar a assistência ventilatória tem sido a ventilação mecânica mandatória (controlada ou assistida) em casos de hipercapnia. Em hipoxemia utiliza-se a ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), a ventilação com suporte (PSV), entre outras.

A escolha entre um respirador de volume ou de pressão baseia-se nas considerações fisiológicas clínicas e na experiência profissional. É consenso empregar respirador de volume quando a mecânica pulmonar é instável e de pressão, se a sincronia entre o paciente e o ventilador é um problema potencial.

2º) Volume corrente: o volume corrente recomendado na fase inicial da ventilação, aproxima-se do fisiológico que oscila entre 8 – 10 ml/Kg, com um pico de pressão menor de 35 cm H2O. Níveis maiores de VT devem ser evitados para diminuir a possibilidade de barotrauma ou volutrauma aos pulmões.

3º) Freqüência respiratória: a freqüência menor respiratória deve ser ajustada por meio do controle do valor da PaCO2, levando em consideração a proposta terapêutica (hipocapnia, eucapnia ou hipercapnia), atentando para a possibilidade de desequilíbrio mecânico, metabólico ou hemodinâmica.

A sugestão para início da assistência ventilatória é entre 12 –14 ciclos respiratórios por minuto, modificando após a avaliação da PaCO2, ou através do capnógrafo. O volume minuto normal é proporcionalmente 7 8 l/min.

4º) Fluxo inspiratório: o fluxo inspiratório sugerido é de 40 – 60 l/min, ou em torno de 4 – 6 vezes o volume do minuto. Observar que taxas de fluxo superior a 60 l/min são benéficas para pneumopatas crônicos por provocar melhor distribuição do volume corrente e aumentam o tempo expiratório.

O fluxo inspiratório superior a 60 l/min pode introduzir as seguintes alterações: diminuição do tempo inspiratório, turbulência nas vias aéreas e aumento da resistência das vias aéreas.

5º) Fração inspirada de O2 (FiO2): o valor inicial da FiO2 deve ser de 1 (100%) e modificada conforme avaliação gasométrica (gasometria arterial). Após 20 minutos, o ajuste será feito com intuito de conseguirmos FiO2 menor de 0,6 com SaO2 maior ou igual a 90%.

6º) Pressão de pico e de plateau: os limites aceitáveis de pressões de pico e de plateau, não devem ultrapassar 40 cmH2O e 35 cmH2O, respectivamente. Pressões acima desses limites refletem hiperdistensão alveolar e risco de baro/volutrauma.

A pressão de pico é a pressão máxima alcançada ao final da administração do fluxo inspiratório, quando o seu valor ao final da expiração for igual a zero (sem presença de PEEP – pressão positiva ao final da expiração).

A pressão de plateau é a pressão estática da retração elástica de todo o sistema respiratório, ao final da insuflação realizada pelo ventilador mecânico.

7º) Relação tempo inspiratório – tempo expiratório (I:E): o volume inicial recomendado de relação I:E é de 1:2, embora essa relação possa ser ajustada, é dependente da freqüência respiração e do fluxo inspiratório utilizados.

A pressão média das vias aéreas (PAW), reflete de maneira direta no grau de oxigenação do paciente, para um determinado volume corrente e que a PaO2 pode ser alterada pela PAW e em menor escala pelos parâmetros do ventilador. Fato esse provavelmente relacionado ao aumento da capacidade residual funcional e da pressão média das vias aéreas.

A pressão de plateau correlaciona-se com resistência não elástica ou com resistência das vias aéreas.

Modos de Ventilação com Pressão Positiva

1º) Ventilação mandatória controlada (CMV): no paciente sem drive respiratório (APNÉIA), ajustamos freqüência respiratória e volume corrente ou pressão de vias aéreas (P:Pico), e conseqüentemente o volume de ventilação alveolar. Tem como vantagem o uso em sedação ou paralisia, e como desvantagem, o ventilador pode não responder às necessidades ventilatórias do paciente.

2º) Ventilação mandatória assistida ou assistido-controlada (AMV): usa-se quando o paciente tem drive respiratório. O volume corrente ou pressão de vias aéreas (P:Pico) e a freqüência são ajustados, mas o paciente pode aumentar a freqüência respiratória e assim a ventilação alveolar. Tem como vantagem o ventilador poder responder às necessidades ventilatórias quando bem ajustada a sensibilidade e o fluxo inspiratório.

3º) Ventilação mandatória intermitente (IMV): tem como característica o ventilador fornecer volume corrente e freqüência respiratória pré-ajustados, mas o paciente pode também respirar espontaneamente. Tem como vantagens, a diminuição da necessidade de sedação e o assincronismo respiratório, e como desvantagem o ventilador pode não responder as necessidades ventilatórias do paciente.

4º) Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV): mesmas características que a IMV, porém as ventilações (inicio da fase inspiratória) são fornecidas apenas depois que o paciente expire. As vantagens são as mesmas da IMV, porém os pulmões do paciente não hiperinsulflam recebendo respirações espontâneas e do ventilador ao mesmo tempo. Sendo assim entende-se que a SIMV deflagra um VT predeterminado numa freqüência preestabelecida. Como vantagem adicional, o paciente pode, respirar espontaneamente entre os ciclos mecânicos. O ventilador "espera" o paciente terminar sua ventilação própria para deflagrar a ventilação preestabelecida ou, ainda, deflagra o volume corrente predeterminado em conjunção com o esforço inspiratório do paciente.

5º) Ventilação com suporte pressórico (PSV): todos os ciclos respiratórios são espontâneos, o paciente respira com o seu próprio volume corrente e freqüência respiratória. Tem como vantagens o aumento do conforto e diminuição do trabalho ventilatório. Porém, o ventilador não pode responder às necessidades ventilatórias, principalmente em alterações de mecânica pulmonar. Aqui o paciente controla a FR, a duração da inspiração, a velocidade do fluxo de gases e o VT.

6º) Pressão positiva no final da expiração (PEEP): modalidade muito utilizada para o tratamento da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), usado associado com outras modalidades de assistência ventilatória, como: CMV, AMV, IMV, SIMV, PSV etc.

Tem como característica manter uma pressão ao final da expiração positiva (em condições normais é zero), e tem como finalidade o aumento da capacidade residual funcional, alteração do volume de fechamento da via aérea e recrutamento alveolar. A PEEP é indicada para pacientes que necessitam FiO2 maior de 0,5 (50%), para manter valores adequados de PaO2.

7º) Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP): é um modo de respiração espontânea na qual as vias aéreas são mantidas abertas com uma pressão maior que a atmosférica, durante a fase inspiratória e expiratória. CPAP é a aplicação da PEEP quando o paciente mantém respiração espontânea e seus efeitos fisiológicos são semelhantes. O paciente controla a
FR e o VT, que são totalmente dependentes de seu esforço inspiratório. O CPAP é um método de auxílio à ventilação espontânea.

O CPAP é a modalidade de suporte ventilatório não-invasivo, mais empregado na última década e pode ser feito por máscaras: nasal ou facial.

Exemplo de como ajustar inicialmente os parâmetros de um respirador:

Na ventilação controlada:

Selecionar o modo controlado.
Selecionar o volume corrente para o necessário, lembrando que se calcula peso x 8 ou peso x 10.
Selecionar o pico de pressão inicialmente em 25 cm ou até 35 cm.
Selecionar a FR em 12 a 16.
Selecionar o fluxo em 50 l.min (por exp.).
Selecionar FiO2 = 1.
Se usar PEEP estabelecer o valor inicial de 5 cmH2O.
Manter a sensibilidade desligada.
Manter a pressão de suporte desligada (off).

Na ventilação assistida:

Selecionar a modalidade assistida no respirador.
Ajustar o volume corrente.
Ajustar a freqüência respiratória.
Ajustar a pressão do pico de fluxo em até 25 cm/35 cm.
Selecionar PEEP ou CPAP conforme o caso.
Selecionar a sensibilidade de acordo com o paciente. Ele é que deve dispara na inspiração. Iniciar com 1 cmH2O e ajustar logo.
Manter a pressão de suporte desligada.

O controle destes parâmetros deverá estar previsto de alguma forma no plano diário de cuidados ou na evolução descritiva que é realizada pela enfermagem na UTI. A compreensão do que significa acompanhar a modalidade ventilatória do paciente, levará o enfermeiro a canalizar os esforços da sua equipe. Por exemplo, um paciente em ventilação controlada dispensa o cuidado da contagem da FR, basta olhar no painel a FR pré-determinada. Outro exemplo, quando um paciente está usando PSV, todo cuidado deve ser dispensado para acompanhar a FR e o VT do paciente. Um terceiro exemplo, ilustra a importância que se deve dar quando um paciente usa um respirador de volume, no acompanhamento da pressão de admissão de vias aéreas ou pico de fluxo. Acompanhar este dado pode evitar o volutrauma. Pressão acima de 35 cmH2O durante horas leva a situações de risco para o paciente. Já se este paciente estiver em uso de um respirador pressórico, como a pressão de pico está pré-determinada, não há tanta necessidade de monitorá-la como no caso anterior, pois já está fixa.

Assistência de enfermagem ao paciente em ventilação mecânica

É básico que a enfermeira tenha um conhecimento teórico da ventilação normal e artificial.

Uso de respiradores mecânicos

Ter conhecimento da qualidade e versatilidade como também saber o seu manuseio e funcionamento.

Saber desmontar todo o circuito do aparelho e montá-lo corretamente.

Saber o critério a ser dotado na desinfecção dos aparelhos após uso, ponto alto da assistência ventilatória.

Controlar corretamente a mistura gasosa, lembre-se que altas concentrações de oxigênio têm efeito tóxico.

Jamais deixar funcionar o aparelho sem nebulização ou umidificação (ressecamento árvore brônquica).

Renovar a cada 24 horas o circuito do respirador, para prevenção de infecção.

Todo paciente consciente deverá ser feito o preparo psicológico, pois é apavorante acordar com aparelho ciclando, explicando sua finalidade e quando será retirado.

Certos pacientes criam enorme dependência ao respirador e nestes casos, a assistência psicológica da enfermeira é fundamental procurando incentivar e forçar o paciente respirar espontaneamente.

Usar a nebulização sempre na fase inspiratória (pacientes entubados ou traqueostomizados) e retirar constantemente o excesso de água que se acumula nas traquéias dos respiradores.

Observar expansibilidade torácica e ausculta, muitas vezes pela movimentação constante do paciente pode ocorrer entubação seletiva.

O circuito do aparelho deve se colocado de modo a não tracionar a cânula, não dobrar e evitar desconexão.

Se o aparelho funciona por eletricidade, ficar atento a falta de energia elétrica e se funciona por pressão de oxigênio.

Vigilância Constante

O paciente deve estar localizado de forma a ser visualizado continuamente, que constitui observação dos seguintes aspectos: nível de consciência; coloração da pele; padrão respiratório: expansão torácica, simetria, uso de musculatura acessória; avaliação abdominal: ausculta, palpação, percussão; sinais vitais; eliminações vesico-intestinais; monitorização cardiovascular.

Higiene Oral e Fixação

Deve ser realizada de quatro em quatro horas com solução anti-séptica ou bicarbonato de sódio. A finalidade é diminuir o crescimento das placas bacterianas e/ou fúngicas numa cavidade oral que pouco se abre.

A troca da fixação faz-se necessária, tendo em vista a limpeza do mesmo e a prevenção de escara na região bucal e região auricular. Deve ser feita diariamente ou sempre que necessária.

A fixação do TOT deve ser preferencialmente centralizada, pois, desta forma, diminui o risco de erosão da comissura labial.

Atentar para sinais e sintomas de extubação inadvertida que incluem: vocalização, disparo do alarme de pressão baixa, alterações na ausculta respiratória e distensão gástrica.

BIBLIOGRAFIA

FLÁVIO, Julio Alexandre. Manual básico de enfermagem em unidade de tratamento intensivo. 2º vl. Curitiba: Florence, 1984.

SILVA, Lolita Dopico. Assistência ao paciente crítico/fundamento para enfermagem. RJ: Cultura Médica, 2001.

SISTEMA RESPIRATORIO

SUMÁRIO

1 Anatomia
1.1 Sistema Respiratório
1.2 Nariz
1.3 Faringe
1.4 Laringe
1.5 Traquéia e Brônquios
1.6 Pulmões
1.7 Diafragma
1.8 Mediastino
1.9 Afecções mais comuns do sistema respiratório
2.0 Infecções do trato respiratório superior
2.1 Infecções do trato respiratório inferior
2.2 Distúrbio do espaço pleural
2.3 Patologia das vias respiratórias periféricas
2.4 Patologias obstrutivas
2.5 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
2.6 Síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA)
2.7 Fisiologia do Aparelho Respiratório

1 Anatomia

1.1 Sistema Respiratório

O Sistema Respiratório humano (figura1) compõe-se dos seguintes seguimentos: fossa nasais, faringe, laringe, traquéia, brônquios, e pulmões revestido de pleura. Os órgãos anexos são o diafragma e músculos intercostais (Apostila Tableau, 2009).

Figura 1: Anatomia do sistema respiratório
Fonte: www.crazymania.com.br

1.2 Nariz

Visível no plano mediano da face com forma semelhante a uma pirâmide. Possui aberturas em fendas, as narinas, que estabelecem a comunicação do meio externo com a cavidade nasal.
A cavidade nasal e dividida em metades direita e esquerda pelo septo nasal, que é constituído por uma parte cartilaginosa e outra óssea. A porção inicial da cavidade nasal é chamada de vestíbulo e é coberta por pelos denominados vibrissas.
O interior do nariz, ou cavidade nasal, é rico em vasos sangüíneos e recoberto por células epiteliais capazes de produzir secreção. O nariz é o primeiro órgão da porção de condução do sistema respiratório e tem a função de filtrar (através das vibrissas), aquecer (devido a sua rica vascularização) e umedecer (por meio da secreção produzida em seu interior) o ar é inspirado (JACOB, 1989).

1.3 Faringe

Tubo onde se cruza as vias aéreas e a via digestiva. Funciona então, como um órgão de passagem para o ar (o caminho da laringe) e para o alimento (o caminho do esôfago). A faringe deve ser vista, mais detalhadamente no sistema digestório (Apostila Tableau, 2009).

1.4 Laringe

Assim como a faringe, a laringe é um órgão tubular situado no plano mediano e anterior do pescoço. Ela faz a ligação entre a parte inferior da faringe e a traquéia. É uma via aerífera e órgão da fonação, pois nela localizam-se as cordas ou pregas vocais. A laringe é um órgão semi-rígido, por conta de sua estrutura musculocartilaginosa, na qual as cartilagens articulam-se em junturas sinoviais. Uma de suas cartilagens age como uma válvula, impedindo a passagem do ar durante a deglutição e impedindo também que partículas de alimentos ganhem as vias respiratórias.
As cartilagens das laríngeas são:
Tireóidea: A maior de todas; Sua saliência evidenciada no plano mediano do pescoço é chamada de proeminência laríngea e é mais acentuada em homens.
Cricóidea: Possui formato anelar e localiza-se inferiormente a cartilagem tireóidea; Determina a final da laringe e o inicio da traquéia.
Aritenóideas: São duas cartilagens localizadas posteriormente a cartilagem cricóidea.
Cartilagem Epiglótica ou epiglote: responsável pelo mecanismo de abertura e fechamento da laringe durante a deglutição (Fonseca; Savarego)
Abaixo estão algumas imagens de cordas vocais (figura 2):

Figura 2: Cordas vocais fechadas
Fonte:

1.5 Traquéia e Brônquios

A traquéia é a continuação da laringe. Sita-se anteriormente ao esôfago, segue o trajeto descendente e divide-se no mediastino. Seu formato é cilíndrico e ela é composta por uma serie de anéis cartilaginosos em forma de C - A porção incompleta desse anéis é fachada pelo músculo traqueal (parede posterior da traquéia). A traquéia transporta o ar da laringe para os brônquios e vice-versa.
A bifurcação da traquéia da origem aos brônquios principais direito e esquerdo e estes seguem subdividindo-se. O broco principal direito é mais curto e mais largo que o esquerdo, que, conseqüentemente, é mais longo e mais estreito. Os brônquios principais bifurcam-se e dão origem a uma seqüência de outros brônquios com diâmetros decrescentes, ou seja, devido as divisões, os diâmetros diminuem sucessivamente. A, portanto, brônquios principais,brônquios lombares, brônquios segmentares, bronquíolos terminais e bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e alvéolos (Fonseca; Savarego).

Figura 3:
Fonte: www.ocorpohumano.com.br

1.6 Pulmões

Os pulmões são órgãos com paredes finas ricamente vascularizadas, que encontram-se na cavidade torácica.
O pulmão direito possui três lobos e o esquerdo apenas dois. São os órgãos principais da nossa respiração e acham-se apoiados no músculo diafragma, o qual separa o tórax do abdome.
Sua superfície é revestida por uma dupla membrana que denominamos de pleura. Existe a pleura visceral (a mais interna) e a parietal (a mais externa). Entre elas encontramos um liquido viscoso que permite o deslizamento entre elas.
A cor dos pulmões e rósea nos primeiros anos de vida porem tornam-se acinzentados ou mais escuros com o passar dos anos. Isso se da pela deposição de partículas no tecido pulmonar ( Apostila Tableau, 2009).

1.7 Diafragma

É o músculo responsável, junto com os músculos das costelas, pelo movimento constante dos pulmões, o que permite a entrada e a saída de ar. Está localizado na base dos pulmões, acima do abdome. Quando o diafragma se expande (inspiração), o ar é sugado pelas narinas e pela boca. Quando ele se contrai, o ar é expulso (expiração), eliminando o gás carbônico no ar expirado.

1.8 Mediastino

A porção medial da cavidade torácica entre os pulmões e denominado de mediastino. Quatro estruturas radiologicamente importantes localizam-se no mediastino (Apostila Tableau, 2009).
Timo;
Coração e grande vasos;
Traquéia e esôfago.

1.9 Afecções mais comuns do sistema Respiratório

As afecções mais comuns do sistema respiratório são as infecções dos tratos respiratórios superior e inferior, os distúrbios do espaço pleural, as patologias das vias respiratórias periféricas, as patologias obstrutivas e a síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA).

2.0 Infecções do trato respiratório superior

Rinite: É uma reação inflamatória por hipersensibilidade da mucosa nasal.
Sinusite: trata-se de uma infecção que afeta um ou mais seios paranasais:frontal, etmoidal, maxilar e esfenoidal.

2.1 Infecções do trato respiratório inferior

Pneumonia: Trata-se de um processo inflamatório que acomete o parênquima pulmonar, envolvendo as vias aéreas terminais e os alvéolos pulmonares.
Broncopneumonia:Trata-se de um processo inflamatório difuso da arvore brônquica (Brônquios e bronquíolos), que se estende para o parênquima e o interstício pulmonar.
Embora a pneumonia se limite as inflamações infecciosas localizadas no parênquima e no interstício pulmonares e a broncopneumonia atinja inclusive os brônquios e os bronquíolos, os agentes etiológicos, os sinais clínicos e o tratamento são basicamente os mesmos para ambas.

2.2 Distúrbios do espaço pleural

Derrame pleural: Consiste no acumulo de uma quantidade anormal de liquido no espaço pleural. O derrame pleural é também denominado hidrotorax.
Pneumotórax: Trata-se de uma coleção de ar na cavidade pleural.

2.3 Patologia das vias respiratórias periféricas

Bronquiectasia: Consiste em uma dilatação anormal e, na maioria das vezes, permanente do brônquio, em conseqüência de uma inflamação crônica, com lesão ou destruição de mucosa e cartilagem.
Bronquite crônica: Consiste em uma inflamação da mucosa brônquica caracterizada por excessiva produção de secreção.

2.4 Patologias obstrutivas

Asma brônquica: Caracteriza-se por uma obstrução brônquica manifestada por bronco constrição de caráter reversível e recidivante.
Enfisema pulmonar: É uma doença caracterizada por destruição dos alvéolos e das terminações da arvore brônquica, alargamento das vias aéreas e perda da elasticidade pulmonar.

2.5 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

A DPOC constitui um grupo de doenças que acarreta uma limitação crônica do fluxo aéreo, visto que a dificuldade expiratória pode ser decorrente de obstrução, estreitamento ou perda da elasticidade pulmonar.
As doenças que constituem a DPOC são:
-bronquite crônica;
-asma pulmonar;
-enfisema.

2.6 Síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA)

É uma insuficiência respiratória aguda que se manifesta em pessoas previamente sadias, com alterações de pulmão, cujo índice de mortalidade é superior a 50%.

2.7 Fisiologia do Sistema Respiratório

A respiração é o mecanismo que permite aos seres vivos extrair a energia química armazenada nos alimentos e utilizar essa energia nas diversas atividades metabólicas do organismo.
A respiração ocorre ao mesmo tempo em dois níveis diversos:a nível celular e ao nível de organismo. O processo que libera energia química necessária a metabolismo, através da quebra das cadeias de carbono, e é respiração celular. Já a respiração ao nível do organismo é a respiração orgânica que compreende a captura do oxigênio do ambiente, o transporte deste gás até as células e a eliminação do gás carbônico produzido nas células.
O Sistema respiratório humano é constituído por um par de pulmões e por vários órgãos que conduzem o ar para dentro e para fora das cavidades pulmonares. Esses órgãos são as fossas nasais, a faringe, a laringe, a traquéia, os brônquios, os bronquíolos e os alvéolos pulmonares,os três últimos localizados nos pulmões.

Referencias :

Referência: Apostila Tableau
Referência: Jacob, S. W.; Francone, C. A. Anatomia e Fisiologia Humana. Rio de Janeiro: Interamericana, 1989
Referência: Manual de posicionamentos para estagio em radiologia/ Nilton Pinto Fonseca Simone Savarego - Editora Yendis
Referencia :www.crazymania.com.br
Referencia(Livro Senac:2ª edição Revista)
http://www.vetorvestibular.com.br/vetor/mat/Bio1_2007%20-%2008%20-%20Sistema%20Respirat%C3%B3rio.pdf

O Uso do Botox na Fisioterapia

O QUE É A TOXINA BOTULÍNICA?

Substância líquida , estéril e liofilizada produzida pela bactéria Clostridium Botulinum a qual contém a mesma substância do envenenamento (BOTULISMO).

Existem dois tipos :

A= BOTOX e DYSPORT
B= MYOBLOC

PARA QUE SERVE?

NA ESTÉTICA:

Usado para corrigir marcas de expressão (rugas e pés de galinha).
Melhorar aspectos de envelhecimento.
Elevação da ponta do nariz.
Sorriso gengival.

NA TERAPIA:

Casos de paralisia cerebral. (Extremidades inferiores).
Doenças neurológicas.
Transpiração excessiva nas mãos e axilas.
Estrabismo e Blefaroespasmo.(contração incontrolável dos músculos superciliares que podem forçar o olho a fechar e causar cegueira funcional).

COMO AGE?

NA ESTÉTICA: Paralisa a musculatura onde é injetada , de forma que o músculo paralisado não consegue enrugar a pele e desta forma não formam rugas.

NA TERAPIA: Inibindo a liberação da acetilcolina ( neurotransmissor químico responsável pela contração muscular) causando relaxamento muscular.

LOCAIS DE APLICAÇÃO

NA ESTÉTICA: Testa , em torno dos olhos, lábios , maçãs do rosto , nariz , boca , pescoço , colo , axilas e palma das mãos.

NA TERAPIA: A aplicação deve ser feita diretamente no músculo comprometido inibindo a liberação da Acetilcolina.

QUEM PODE APLICAR?

NA ESTÉTICA: Dermatologistas.
NA TERAPIA: Neurologistas , fisiatras , ortopedistas e etc.

INDICAÇÕES

NA ESTÉTICA: Não existe idade certa , normalmente a partir dos 30 anos.
NA TERAPIA: Usado desde as crianças.

CONTRA INDICAÇÕES

Mulheres grávidas.
Pessoas com alergia a toxina.
Portadoras de doenças degenerativas.

REAÇÕES ADVERSAS

Dor de Cabeça.
Infecção respiratória.
Síndrome da gripe e náusea.
Dor na face.
Vermelhidão no local da injeção.
Fraqueza Muscular.

CUIDADOS APÓS A APLICAÇÃO

Não deitar pelo período de 4 hrs.

Não massagear ou apertar a área.

Não realizar atividades físicas .

APENAS NO DIA DA APLICAÇÃO.

BOTOX X FISIOTERAPIA

Como já foi dito , o BOTOX também é usado em conjunto com a fisioterapia e é indicado no tratamento de diversos problemas tais como:

DISTONIAS.
ESPATICIDADES.
DIFICULDADES NA MARCHA.
MAIOR CONFORTO PARA ADAPTAÇÃO DO PACIENTE EM CADEIRA DE RODAS.
MAIOR CONTROLE DOS MOVIMENTOS E POSTURAS IRREGULARES.
DISTONIA CERVICAL , FARÍNGEA , OROMANDIBULAR
CÃIBRA.
BRUXISMO.
CEFALÉIA.
GAGUEIRA.
TIQUES.
LESÕES ESPORTIVAS.
SINDROME MIOFACIAL.
TREMOR.

O QUE SÃO DISTONIAS?

Grupo de doenças caracterizado por espasmos musculares involuntários que produzem movimentos e posturas anormais , quase que freqüentemente dolorosos.

ESPASTICIDADES

Resistência ao estiramento passivo de um músculo ou um grupo muscular (Hipertonia).

Se apresenta por reflexos tendinosos exarcebados.

QUAIS AS ÁREAS ATINGIDAS PELA ESPASTICIDADE?

Músculos antigravitacionais ( flexores de membros superiores e extensores de membros inferiores).

QUAIS AS ÁREAS ATINGIDAS PELOS ESPASMOS?

Olhos.
Pescoço.
Mão.
Um lado inteiro do corpo ( hemidistonia ).
Corpo inteiro ( em alguns casos ).

QUEM UTILIZA O TRATAMENTO?

Pacientes com:

Paralisia cerebral.
Traumatismo craniano.
AVC.
Lesões Medulares.
Outras patologias do SNC.

MÚSCULO ESPÁSTICO = MÚSCULO HIPERATIVO

Um músculo espástico provoca:

Grande dificuldade de mobilização (Passiva ,Ativa ou Ativa Assistida ).
Prejudica o trabalho do fisioterapeuta.
Limitações ao processo de reabilitação.
Limitações na qualidade de vida do paciente.

AÇÃO

A acetilcolina promove contração muscular.
A espasticidade é a liberação excessiva de Acetilcolina no entroncamento neuromuscular.

COMO AGE:

O uso do BOTOX reduz esta atividade excessiva pois ao ser aplicada via injeção intramuscular no ventre do músculo , verifica-se uma rápida difusão para a junção neuromuscular , interferindo na liberação da Acetilcolina , causando assim a paralisia.

DESTE MODO:

Reduz a atividade muscular tônica ou fásica excessiva , levando a um aumento da motricidade ativa e passiva , permitindo um alongamento maior dos músculos injetados.

ASSIM:

Os Bloqueios nervosos podem diminuir a atividade muscular ou a dor , dando ao paciente a oportunidade de adquirir novos movimentos.

OBJETIVOS DA FISIOTERAPIA PÓS APLICAÇÃO DA TOXINA.

Aumentar a amplitude de movimento (ADM).
Melhorar a função.
Promover o controle seletivo.
Promover o ganho de força , coordenação e outros componentes do desempenho motor indispensável ao processo de reabilitação.

ETAPAS DO BOTOX

1ª ETAPA

2ª ETAPA

QUEM PODE APLICAR?

NA ESTÉTICA: Dermatologistas.
NA TERAPIA: Neurologistas , fisiatras , ortopedistas e etc.

INDICAÇÕES

NA ESTÉTICA: Não existe idade certa , normalmente a partir dos 30 anos.
NA TERAPIA: Usado desde as crianças.

CONTRA INDICAÇÕES

Mulheres grávidas.
Pessoas com alergia a toxina.
Portadoras de doenças degenerativas.

REAÇÕES ADVERSAS

Dor de Cabeça.
Infecção respiratória.
Síndrome da gripe e náusea.
Dor na face.
Vermelhidão no local da injeção.
Fraqueza Muscular.

CUIDADOS APÓS A APLICAÇÃO

Não deitar pelo período de 4 hrs.

Não massagear ou apertar a área.

Não realizar atividades físicas .

APENAS NO DIA DA APLICAÇÃO.

BOTOX X FISIOTERAPIA

Como já foi dito , o BOTOX também é usado em conjunto com a fisioterapia e é indicado no tratamento de diversos problemas tais como:

DISTONIAS.
ESPATICIDADES.
DIFICULDADES NA MARCHA.
MAIOR CONFORTO PARA ADAPTAÇÃO DO PACIENTE EM CADEIRA DE RODAS.
MAIOR CONTROLE DOS MOVIMENTOS E POSTURAS IRREGULARES.
DISTONIA CERVICAL , FARÍNGEA , OROMANDIBULAR
CÃIBRA.
BRUXISMO.
CEFALÉIA.
GAGUEIRA.
TIQUES.
LESÕES ESPORTIVAS.
SINDROME MIOFACIAL.
TREMOR.

O QUE SÃO DISTONIAS?

Grupo de doenças caracterizado por espasmos musculares involuntários que produzem movimentos e posturas anormais , quase que freqüentemente dolorosos.

ESPASTICIDADES

Resistência ao estiramento passivo de um músculo ou um grupo muscular (Hipertonia).

Se apresenta por reflexos tendinosos exarcebados.

QUAIS AS ÁREAS ATINGIDAS PELA ESPASTICIDADE?

Músculos antigravitacionais ( flexores de membros superiores e extensores de membros inferiores).

QUAIS AS ÁREAS ATINGIDAS PELOS ESPASMOS?

Olhos.
Pescoço.
Mão.
Um lado inteiro do corpo ( hemidistonia ).
Corpo inteiro ( em alguns casos ).

QUEM UTILIZA O TRATAMENTO?

Pacientes com:

Paralisia cerebral.
Traumatismo craniano.
AVC.
Lesões Medulares.
Outras patologias do SNC.

MÚSCULO ESPÁSTICO = MÚSCULO HIPERATIVO

Um músculo espástico provoca:

Grande dificuldade de mobilização (Passiva ,Ativa ou Ativa Assistida ).
Prejudica o trabalho do fisioterapeuta.
Limitações ao processo de reabilitação.
Limitações na qualidade de vida do paciente.

AÇÃO

A acetilcolina promove contração muscular.
A espasticidade é a liberação excessiva de Acetilcolina no entroncamento neuromuscular.

COMO AGE:

DESTE MODO:

Reduz a atividade muscular tônica ou fásica excessiva , levando a um aumento da motricidade ativa e passiva , permitindo um alongamento maior dos músculos injetados.

ASSIM:

Os Bloqueios nervosos podem diminuir a atividade muscular ou a dor , dando ao paciente a oportunidade de adquirir novos movimentos.

OBJETIVOS DA FISIOTERAPIA PÓS APLICAÇÃO DA TOXINA.

Aumentar a amplitude de movimento (ADM).
Melhorar a função.
Promover o controle seletivo.
Promover o ganho de força , coordenação e outros componentes do desempenho motor indispensável ao processo de reabilitação.

ETAPAS DO BOTOX

1ª ETAPA

2ª ETAPA

3ªETAPA

4ª ETAPA

5ª ETAPA

6ªETAPA

ULTIMA ETAPA

EMBALAGEM DO PRODUTO COMERCIALIZADO

Videos of Chinese Acupuncture and Moxibustion

O tratamento com acupuntura é a casa do tesouro da medicina tradicional chinesa em uma exibição brilhante de pérola, é o tesouro comum da humanidade. Acupuntura em Videos é uma série sobre a origem, história de tratamento de acupuntura da casa e acupuntura, e o desenvolvimento da acupuntura moderna. Shanghai University of Tradicional Chinese Medicine Parte da produção, o editor executivo Li Ding, Lu Po-kan.

Capítulo 1. Introdução - Esta peça apresenta a história, situação atual, os conteúdos básicos e métodos de aprendizagem da acupuntura e moxabastão. Através da prática clínica, os conceitos básicos como "Zhen" (acupuntura), "Jiu" (moxabastão), "Jing" (meridianos) e "Xue" (pontos) são introduzidos nessa seção. Esta parte irá dar uma imagem completa e clara do processo de desenvolvimento dos meridianos e pontos, a origem e a evolução da inserção de instrumentos e Jiu (moxabastão) terapia, e as aplicações de novos métodos de zhenjiuologic.

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Capítulo 2. Meridiano (Meridianos e Garantias) - Esta parte apresenta as passagens, as principais doenças e indicações de 12Jingmai (meridianos), e 8 Extra Meridianos. Ele também apresenta os intervalos de distribuição e as principais funções dos 12 Meridianos Divergentes, 12 regiões do músculo, 12 cutâneas e 15 Luomai (Garantias).

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Capítulo 3. Pontos (1) - Os pontos são uma parte importante de Zhengjiuology. Parte III a V vão introduzir o conhecimento básico dos pontos de definição teoria; - a classificação, tamanho e profundidade, os métodos de localização de um ponto ... e assim por diante. Nesta parte, 60 pontos-chave sobre Renmai e Dumai, Meridiano de três Mão-Yin e três Mão-Yang são enfatizadas.

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Capítulo 4. Points (2) - Esta parte enfatiza em 58 pontos-chave no Estômago Meridiano da Febre Yangming, Bexiga Meridiano da Febre Aftosa Taiyang e Vesícula Biliar Meridiano da Febre Aftosa Shaoyang.

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Capítulo 5. Pontos (3) - Esta parte enfatiza a 34 pontos-chave sobre o Meridiano do Baço da Febre Taiyin, o Meridiano do Rim da Febre shaoyin, o Meridiano do Fígado da Febre Tueyin e Extra Points. Por fim, analisa a 152 comumente utilizados pontos de acordo com o fluxo cíclico dos meridianos.

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Capítulo 6. Técnicas de Acupuntura (1) - Esta parte apresenta as técnicas de acupuntura, principalmente de agulhas de acupuntura, incluindo a estrutura, especificação, escolha, reparação e armazenamento de agulhas de acupuntura; métodos de inserção prática, a esterilização, a inserção de métodos, técnicas de manipulação fundamental, ângulo e profundidade de perfuração, retendo e retirada de agulhas. Ele também descreve os possíveis acidentes aconteceu no processo de perfuração, tais como desmaios, agulha espetada de agulha, dobrado, assim como o hematoma. Finalmente as precauções e gestão dos possíveis acidentes são enfatizadas.

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Capítulo 7. Técnicas de Acupuntura (2) - Esta parte, respectivamente, abrange o conhecimento básico de três gumes seringas, agulhas cutâneas, interdermal agulha, agulha elétrica, agulhas de água, a acupuntura couro cabeludo, acupuntura auricular e Anasthenia induzindo agulhas de acupuntura, manipulação, indicações e precauções e etc.

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Capítulo 8. Moxabastão - Essa parte apresenta os conceitos de moxabastão, materiais de moxabastão, bom ou mau classes de lã de moxa e seus requisitos de armazenamento, formas de moxabastão e aplicação. E há um apêndice da escavação. Cobre principalmente os tipos de frascos, manipulações de escavação e de aplicação.

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Capítulo 9. Diferenciação e Tratamento de Doenças Internas (1) - Esta parte apresenta a introdução da diferenciação e tratamento de quatro doenças internas: Hemiplegia, tonturas e vertigens (três tipos), cefaléia (três tipos), dor facial (trigêmeo neuralgia). Estes são demonstradas por médicos com experiência clínica rica.

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Capítulo 10. Diferenciação e Tratamento de Doenças Internas (2) - Esta parte fornece informações sobre diagnóstico e tratamento de oito doenças: desvio da boca e dos olhos (tipo um), Bi (síndrome de quatro tipos), omalgia (tipo um), Ischialgia (primária e secundária as ), lombalgia (três tipos), dor na coluna (quatro tipos), Gastroptose, Esterilidade para o sexo masculino causado pela dificuldade de fertilização, devido à falta de espermatozóides (três tipos).

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Capítulo 11. Diferenciação e Tratamento de Doenças Internas (3) - Esta parte oferece informações sobre diagnóstico e tratamento de oito doenças: Comum frio tipos (reboque), tosse (quatro tipos), asma (quatro tipos), insônia (quatro tipos), palpitações (cinco tipos), Hysteria (tipo dois), síndrome Wei (três tipos), retenção de urina (três tipos).

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Capítulo 12. Diferenciação e Tratamento de Doenças Internas (4) - Esta parte contém diferenciação e tratamento de sete doenças: dor gástrica (cinco tipos), vômitos (três tipos), diarréia (quatro tipos), obstipação (quatro tipos), diabetes (quatro tipos) , Impotência (dois tipos), a emissão seminal (dois tipos).

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Capítulo 13. Diferenciação e tratamento de Ginecologia e Pediatria - Doenças ginecológicas: menstruação irregular, dismenorréia, amenorréia, hemorragia uterina, infertilidade, deficiência do feto Malposition Aleitamento,. Doenças pediátricas: Enurese, desnutrição infantil, depois do efeito da paralisia infantil.

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Capítulo 14. Diferenciação e Tratamento de Doenças Traumotologicas & Dermatológicas - Esta parte escolhe dez doenças para acupuntura e moxabastão com melhores resultados terapêuticos: erupção do vento (urticária), tio de peles, parotidite epidêmica, abscesso de mama (mastite aguda), abscesso intestinais (apendicite), hemorróidas, spa chuva (lesão dos tecidos moles), hiperplasia nodular localizada de tecidos moles com eminência (gânglios), erisipela, herpes zoster e etc.

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Capítulo 15. Diferenciação e tratamento oftalmológico para Otorrinolaringologista & Doenças Relacionadas- Esta parte apresenta a diferenciação e tratamento para seis tipos de doenças oftalmológicas e otorrinas: Miopia, vermelhidão, inchaço e dor nos olhos, zumbido e surdez, sinusite, dor de garganta, dor de dente. Por último, apresenta em pormenor a aplicação de Zhenjiuology em fins cosméticos, parar de fumar, a reabilitação estupefacientes e de redução de peso.

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Capítulo 16. Os Oito Meridianos Extras - The so-called oito meridianos extras incluem Du Mai, Ren Mai, Chong Mai, Dai Mai, Yiwei mai, yingqiao mai, mai Yangwei e Yangqiao mai. Os oito meridianos extras são uma rede de entrelaçamento com a rede formada por doze meridianos regulares e meridianos regulares conectando um com o outro. Além disso, elas ajudam a armazenar, irrigar e regular o fluxo sanguíneo e, nos doze meridianos regulares. Esta parte apresenta os intervalos de distribuição, principal função eo significado clínico dos oito meridianos extras.

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Capítulo 17. Os caminhos do Qi e quatro mares - A rua, o caminho, e o mar é onde centenas de córregos e rios convergem. E há também quatro mares dentro do corpo humano, ou seja, o mar de medula óssea, o mar de qi, o mar da água e do mar de sangue. Esta parte apresenta os caminhos do Qi e os quatro mares, as aplicações clínicas e terapêuticas: agitains paralisia, hiperplasia das glândulas mamárias, a obstrução - síndrome do coração, dor hipocondríaca, calculose do rim, a hiperprolactinemia idopathic.

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Capítulo 18. Pontos (Continuação) - Todos os pontos mencionados neste capítulo são comumente usados na clínica, ainda que não tenham sido introduzidas. Esta parte resume os pontos nos seguintes grupos: Pontos de cabeça e pescoço, pontos de tórax e na região do abdômen, os pontos de volta, pontos de extremidades superiores e pontos de extremidades inferiores.

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Capítulo 19. A Anatomia de pontos que necessitam de Prudente Manipulações - "Celebrity Proibido" são discutidas em muitos trabalhos médicos clássicos. Com o desenvolvimento da anatomia moderna, nesta parte, somos capazes de obter uma melhor compreensão dos pontos que foram proibidos de agulha. Após um estudo aprofundado de alguns pontos que exigem manipulação prudente, podemos ter uma idéia melhor dos tecidos e estruturas anatômicas e em torno dos locais ponto. Por sua vez, nos ajuda a dominar métodos corretos de manipulação da agulha, e também nos permitem dominar métodos corretos de manipulação da agulha, e também nos permitem efetivamente prevenir acidentes de acupuntura.

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Capítulo 20.Métodos Acupuntura Clássica - Esta parte aborda as técnicas de inserção de agulhas - os métodos de inserção clássica discutido em Neijing e Nanquim. Esses métodos são valiosa herança legada pelos acupunturistas longo da história. Tal como os nove métodos de inserção, os doze métodos de inserção, cinco métodos de inserção, métodos de tonificação e sedação em correspondência com os níveis de protecção e nutritivo, os quatro métodos de voar os meridianos e Qi circulando, os oito métodos terapêuticos, método de inserção rápido, inserindo e retirar a agulha com tosse, yang método estilo e etc.

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Capítulo 21. Reforço e Métodos de Acupuntura - Nesta parte, o professor Yang Chang-Shen de Nangjing chinês da Faculdade de Medicina, expondo inúmeros métodos simples da escola clássica como o resultado de muitos anos de estudo e análise através da investigação científica, ensino e experiência clínica, estabeleceu um padrão de qualidade a fim de distinguir entre os métodos suaves e pesados de agulhamento. Esta parte discute a base do reforço e métodos de redução lenta e rápida inserção e do método de retirada, rotação, elevação e empurrando, reter a respiração, mantendo a manter aberta ou fechada, nove e seis manipulações, agitação, circulando e reunião e seguintes.

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Capítulo 22. Acupuntura Auricular: Diagnóstico e Tratamento - diagnóstico e tratamento é um componente importante em acupuntura chinesa. Moderna pesquisa médica demonstrou que na orelha temos a informações sobre todo o corpo e também é considerada como a ciência auricular. Esta parte apresenta o diagnóstico de inspecção, de tocar, o método de detecção da resistência elétrica cutânea, diferenciação de síndromes, acupuntura auricular precisando, gesso terapia auricular, massagem auricular e tratamento de doenças.

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Capítulo 23. Acupuntura nos Olhos - uma nova modalidade de terapia com acupuntura, foi criado pelo professor Pen Jingshan, Liaoning da Faculdade de Medicina Tradicional Chinesa. A terapia é baseada no conceito antigo médico de diagnóstico de doenças, inspecionando os olhos por Hua Tuo, na Dinastia Han. Destaque especial por punção de treze pontos em oito partes ao redor dos olhos, a acupuntura olho é considerado indolor e de alta na taxa efetiva e conveniente para a operação. Sua base teórica é a doutrina dos oito diagramas de yin yang em Yijing e doutrinas TCM das vísceras - meridianos e as oito regiões do branco do olho no esférico cinco. Seu diagnóstico é inspecionar a conjuntiva bulbar. Esta parte aborda sistematicamente o princípio da acupuntura olho diagnosticar doenças, inspecionando o olho, a aplicação clínica da terapia acupuntura olho.

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Capítulo 24. Métodos de Três Agulhas Temporal em domínio e o método de Inserção da área doente em uma forma circular - O método temporal três agulhas é um dos muitos métodos de punção na agulha. E é utilizado principalmente no tratamento de seqüelas como acidente vascular cerebral. Esta parte apresenta em detalhe a definição, o método de localização, o ângulo de inserção das agulhas, os efeitos terapêuticos, o curso do tratamento e da aplicação clínica do temporal - três - método da agulha. O método de punção em torno da área falecido é um método que utiliza múltiplas agulhas para perfurar em torno da área doente. Esta parte enfatizou a punção área em torno de doentes com a ajuda de tomografia computadorizada, a localização do CT, método terapêutico, o cuidado e atenção. Existem dois métodos que foram desenvolvidos pelo professor Jing Rui, Director do Departamento de Acupuntura da Cantão College of TCM, baseado em sua experiência clínica de várias décadas e sua investigação a longo prazo e síntese de sua experiência.

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Capítulo 25. Apoplexia com Kai Qiao Xing Nao - Este explica a patogênese da apoplexia, os pontos mais eficaz e melhor método de acupuntura para o tratamento da doença - Xingnao Kaiqiao método que foi desenvolvido pelo professor Shi Xuemin de Tianjin College of TCM. A terapia é extremamente eficaz com efeitos colaterais pouco. A taxa de cura é de 57,8%,e a taxa efectiva de 98%.

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Capítulo 26. Agulha quente e moxabastão sobre Medicamentos, também chamado de inserção de agulhas quentes, tem os efeitos do tratamento abrangente de acupunctura e moxabastão. É bastante eficaz no tratamento de doenças como a síndrome de deficiência de yang - qi e excesso de yin - frio, moxabastão através de bolo de erva medicinal é também o tratamento comumente usados na prática clínica Zhenjiu. Nesta parte, o professor Gao zhenwu de Zhejiang College of TCM apresenta os resultados da acupuntura moxibusted em testes de laboratório e aplicações clínicas, os cuidados, bem como a preparação do bolo de médicos, núcleo moxa, processo de aplicação de moxabastão, estudo de caso em alguns doenças.

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Capítulo 27. External Application Therapy - terapia de aplicação externa é um tratamento que se aplica ervas topicamente para uma área de superfície corporal ou um ponto de acupuntura. Vê-se frequentemente no tratamento de doenças crônicas, vazio doença - tipo frio, suas funções estão aquecendo o baço e rim, revigorante de sangue para dissipar a estagnação do sangue, dissipando-se nódulos e redução de vendas, eo fortalecimento do corpo para prevenir doenças etc, é fácil e segura. Esta parte apresenta a elaboração de aplicações clínicas da medicina sobre a asma, rinite alérgica, os princípios de tratamento, a seleção de pontos, as advertências e assim por diante.

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Capítulo 28. Tratamento do Ombro "Bi Syndrome" e Medulla Oblongata Pseudópodes - Shoulder Bi - síndrome, também chamada loujianfeng, principalmente se manifesta como dor no ombro e movimentos limitados na área do ombro, é dividido nas seguintes oito tipos: mão-Taiyin, mão-Yangming, mão-Shaoyang, mão-taiyang, mão-tipo, shaoyin misto de mão-Taiyin e mão-Yangming, tipo misto de mão-Yangming, shoyang e mão -taiyang e tipo misto da mão-Taiyin e três meridianos yang da mão. Paralisia bulbar se manifesta principalmente como dificuldade de deglutição, voz e gástrica. A acupuntura é muito eficaz para a paralisia bulbar. Esta parte apresenta a seleção dos pontos e manipulação por parte de um caso clínico.

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Capítulo 29. O tratamento da artrite reumatóide - Essa parte apresenta os diversos métodos de tratamento de acupuntura, o tipo de síndrome, princípio do tratamento, prescrição, seleção de ponto e assim por diante.

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Capítulo 30. Palpitações do Coração e síndromes - Esta parte apresenta os métodos de tratamento de acupuntura e palpitações do coração pela síndrome, incluindo as funções do coração, os meridianos e pontos relacionados ao coração, a acupuntura e os métodos comumente utilizados moxabastão (sete métodos), a identificação e tratamento (oito tipos diferentes) e procedimento de prevenção.

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O princípio básico da Acupuntura Tratamento, preparações e Moxabastão

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A localização e medição de pontos de acupuntura.

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Cinesioterapia como método de fortalecimento do VMO, para paciente portador de condromalácia patelar bilateral

INTRODUÇÃO:

Nos dias atuais cresce o número de adolescentes em busca de um corpo "sadio", corpo bonito, procurando chegar até a uma estética perfeita; Sendo capaz de usar-se das drogas "anabolizantes" para um perfil corporal de fisiculturismo ilusório, pondo a vida em risco. A maioria das academias de ginásticas está cada vez mais lucrando com esse mundo contemporâneo, que de um lado pode melhorar a qualidade de vida e contribuir para uma velhice saudável, dando maior longividade ao ser humano. Segundo o CENSO/ 2000, a população brasileira chegará a apresentar cerca de 70% de idosos no ano 2020. Isto demonstra a responsabilidade do governo sobre esta população, pois como ficará a classe economicamente ativa se o governo não investir nas políticas públicas de saúde neste país?

Cabe a nós profissionais da saúde pensarmos em trabalhos preventivos e não somente curativo, começando pelas academias de ginásticas, de não pensar apenas em fazer "Aviões", "Homem-Bomba", porém pensar em exercícios que promovam qualidade de vida, ou seja, atividades físicas que retirem o Stress, que não provoquem lesões osteomioarticulares como: tentidinites, artroses, etc. Já existem algumas academias que utilizam recursos materiais de prevenção de lesões nas atividades aeróbicas como o mini-tremp, ao invés do famoso STEP, que é um dos grandes vilões responsáveis pelos desgastes das articulações do joelho e principalmente da articulação patelofemoral.

Com o avanço das pesquisas em Fisioterapia, Ortopedia e Biomecânica do movimento nas últimas décadas, fica cada vez mais evidente o envolvimento da articulação femuropatelar em grande parte dos problemas de joelho, principalmente nos casos relacionados com o mecanismo extensor.

Este trabalho tem como objetivo geral utilizar-se de técnicas capazes de trazer um melhor equilíbrio do mecanismo extensor do joelho e com objetivo específico através da cinesioterapia, em realizar exercícios de fortalecimento do músculo VMO (Vasto Medial Oblíquo) para pacientes portadores de condromalácea patelar bilateral.

ANATOMIA DO JOELHO

Articulação do Joelho

- As estruturas ósseas que formam articulações no joelho são o fêmur, a tíbia e a patela. Essas três estruturas formam duas articulações distintas: a femoropatelar e a tibiofemoral.Todavia essas articulações não podem ser consideradas separadamente, pois existe relação mecânica entre elas. O aspecto proximal do joelho é constituído pelo fêmur distal; Um ângulo valgo normal é formado entre o fêmur orientado medialmente e a tíbia lateralmente, formando assim a junção do joelho. O aspecto distal do fêmur dilata-se em um par de grandes côndilos, apresentando uma articulação tanto com a patela quanto com a tíbia. Os próprios côndilos articulares são grandes e convexos em ambos os planos divididos por um sulco central que forma a superfície da patela. Este sulco é chamado de "cavidade troclear". Posteriormente os côndilos são divididos e separados pelos ligamentos cruzados. Os côndilos são cobertos pela cartilagem hialina que bastante espessa para resistir a forças extremas localizadas sobre as superfícies articulares durante descarga de peso. (GOULD III, 1993, p. 324)

Cápsula do joelho

- As superfícies articulares do joelho estão alojadas na mais extensa cápsula do corpo. Essa cápsula obtém suporte tanto estático quanto dinâmico dos ligamentos adjacentes e estruturas musculotentinosas. A inserção da cápsula do joelho segue a superfície articular das articulações femoropatelar e tibiofemoral e insere-se perifericamente nas margens articulares. (GOULD III,1993, p. 326)

Ligamentos meniscopatelares e ligamentos patelofemorais

- Quando a cápsula separa-se do tendão patelar no lado medial ou lateral, obtém suporte da expansão aponeurótica do mecanismo do quadríceps. Na expansão aponeurótica, vários espessamentos têm sido denominados de ligamentos meniscopatelares e patelofemorais.(GOULD III, 1993, p.326)

A porção médio-medial da cápsula é reforçada pelo Ligamento colateral tibial, este ligamento se origina no côndilo femoral medial e se inseri no côndilo da tíbia, estabilizando assim a articulação tibiofemoral contra um estresse em valgo. Todavia o maior grau de tensão é observado na posição de extensão. Na porção látero-lateral da cápsula é reforçada pelo Ligamento colateral fibular que se origina no côndilo femoral lateral e se inseri na cabeça da fíbula, este estabiliza o joelho contra estresse em varo. Estes ligamentos são considerados extracapsulares. (Ibid, p.326)

Duas estruturas do joelho que tem recebido grande atenção são os ligamentos cruzados posterior e anterior. Estas estruturas repousam na cavidade intercondilar do fêmur e são revestidas por suas próprias bainhas sinoviais, separando da cápsula da articulação do joelho. O termo "cruzado" é descritivo, pois os ligamentos formam um padrão entrelaçado quando o joelho se move em seu arco de movimento. (GOULD III, 1993 p.327)

Bursas

- Existem duas dúzias de bursas localizadas na área do joelho humano. Cada uma dessas funciona para reduzir a fricção entre músculo e tendão, entre tendões, ou tendão osso. Quatro dessas bursas são rotineiramente observadas como estando envolvidas em processo inflamatório: pré-patelar, infrapatelar, infrapatelar e da pata de ganso (anserina). As bursas supra, infra e pré-patelar são geralmente lesadas como resultado de trauma direto. Os esportes principalmente o futebol é comum as lesões destas bursas, pois localizam no aspecto anterior do joelho. A bursa da pata anserina está localizada logo distal e medial ao espaço articular medial, é geralmente lesada como um resultado de trauma mecânico repetitivo, como por exemplo um corredor participa de uma corrida de longa duração. A causa mecânica de inflamação para esta bursa específica pode ser resultado de técnica incorreta e/ou uma disfunção biomecânica, como a pronação do pé. (GOULD III,1993, p. 327)

Articulação patelofemoral

- É formada é formada pela superfície anterior do fêmur (cavidade troclear) e as facetas posteriores da patela. A patela é o maior osso sesamóide de forma triangular quando vista no plano frontal e está interposta no mecanismo do quadríceps. Apresenta um vértice superior servindo como sítio de inserção do mecanismo extensor do quadríceps e um vértice posterior, que divide as superfícies articulares nas facetas medial e lateral. A região do vértice inferior da patela à tuberosidade tibial é denominada de tendão patelar ou tendão do quadríceps e/ou ligamento patelar. Posteriormente, a patela é dividida por um sulco vertical em regiões de faceta medial e lateral. Cada lado subdivide em três facetas: superior, medial e inferior, onde essas entram em contato com o fêmur nos diferentes pontos de amplitude do movimento. As facetas patelares são de forma convexa para acomodarem a superfície femoral côncava. A cartilagem articular sobre a superfície posterior da patela é a mais espessa no corpo humano, sendo de aproximadamente 5 mm de densidade. (GOULD III,1993 p.325)

Musculatura do joelho

a)Anterior: quadríceps (reto femoral, vasto lateral, vasto medial longo e vasto medial oblíquo, vasto intermédio;

b)Posterior: jarrete> semimembranoso, semitentinoso e bíceps femoral (Ísquios Tibiais )

c)"Pata de ganso: sartório, grácil e semitentinoso e bíceps femoral contribuem dinamicamente para estabilidade da articulação patelofemoral, pois controlam a rotação interna e rotação externa da tíbia, que pode influenciar de maneira significativa no deslocamento da patela".

Musculatura lateral e medial:

- Raramente a musculatura lateral e medial é mencionada como sendo importante; Todavia um estudo indica que ambos os grupos têm um importante papel na estabilidade do joelho, afetando-o indiretamente através de sua influência sobre a pélvis. A musculatura lateral fraca pode causar um movimento na direção superior do inominado, resultando em uma diferença funcional no comprimento do membro. O enfraquecimento da musculatura medial pode causar um movimento do púbis que pode gerar dor na extremidade inferior, criando assim um desequilíbrio funcional no comprimento do membro. A musculatura medial também serve para estabilizar o fêmur durante atividade, prevenindo rotação e conseqüentemente a função normal. O encurtamento e tensionamento da banda íliotibial, descritos como síndrome compressiva lateral excessiva, pode estar relacionado com uma subluxação da patela. (BLAIR apud DANIELA et al 2002, p. 328)

Biomecânica

- Os movimentos complexos das articulações tibiofemoral e patelofemoral são coordenados e direcionados pela ação da musculatura e das estruturas ligamentares previamente descritas. A articulação tibiofemoral é melhor descrita como uma articulação em dobradiça rodando, deslizando e rolando. A contribuição de cada uma destas ações é requerida para a articulação funcionar em seu estado normal. O movimento desta articulação é descrito como helicoidal ou espiral. Gould apud (Frankel e Nordin, 1980, p.13), realizaram estudos que indicam que a tíbia é o eixo do centróide que permite rotação ou o ponto do eixo para os movimentos durante flexão e extensão. Isso distribui a tensão de superfície, permitindo um desgaste normal das superfícies articulares. (BLAIR apud DANIELA, et al 2002, p.328)

A mecânica da articulação femoropatelar é significantemente influenciada pelo músculo quadríceps, a forma do sulco troclear, a forma patelar, restrições do tecido mole e biomecânicas do quadril e pé. 23 (Kaufer, 1971)

O papel da patela é de aumentar a distância dos eixos articulares, para prover uma superfície articular plana (preferivelmente permitir que o tendão do quadríceps se articule) e proteger o joelho anterior. (Brattstron, 1964). A função normal da patela é deslizar na cavidade troclear em um padrão rítmico, melhorando o sistema de alavanca do músculo quadríceps. Todavia, para realizar essa atividade, a patela deve resistir ao cisalhamento e forças compressivas localizadas sobre as superfícies articulares. (GOULD III, 1993, p.328)

Na posição de extensão, a patela situa-se acima da cavidade troclear, repousando sobre o panículo adiposo e a membrana sinovial suprapatelar. Essa posição é levemente lateral porque no ponto extremo de extensão a tíbia rodou externamente graças ao valgismo fisiológico do joelho. Mesmo na posição de extensão, pode-se sentir a patela deslizando superiormente em aproximadamente 1 cm com a contração do quadríceps. (OUTERBRIDGE, 1961). 44

A Patela é tensionada distalmente durante a flexão na cavidade troclear. Esse movimento distal permite à patela passar sobre o côndilo medial em virtude do destravamento da articulação tibiofemoral enquanto esta roda internamente. (Op.Cit, p.329). De acordo com Outerbridge, desenvolve-se ocasionalmente uma leve hipertrofia da junção osteocondral. O cisalhamento constante da patela sobre o sulco pode induzir uma tensão degenerativa medial-distal precoce. Nos 20 a 30 graus de flexão, a patela está bem fixada no sulco troclear e direciona-se ao aspecto lateral, colocando forças compressivas através das facetas medial e lateral. A Continuação da flexão permite a uma menor porção do aspecto medial da patela ser contactada com uma pressão resultante maior. Enquanto a flexão continua, a patela desliza através da cavidade troclear com aumento na pressão lateral em virtude da tensão das estruturas laterais. Assim, durante a flexão há uma maior pressão na porção lateral do joelho e durante a extensão ocorre maior pressão medial. A observação clínica dos pacientes que realizam exercícios ativos resistidos progressivos de uma posição flexionada a uma estendida demonstra que as facetas mediais são freqüentemente a fonte de crepitação e também observar-se um deslocamento lateral da patela quando o joelho se aproxima da extensão final. (GOULD III, 1993 p. 329)

Movimentos cinesiológicos e músculos do joelho (KISNER, 1987 ):

A tabela a seguir demonstra a cinesiologia fisiológica da articulação do joelho com seus respectivos músculos como motores principais dos movimentos:

Movimento	Músculos
EXTENSÃO	Quadríceps
FLEXÃO	Isquiotibiais (jarrete)
ROTAÇÃO INTERNA	Poplíteo
ROTAÇÃO EXTERNA	Bíceps femoral

CONDROMALÁCIA PATELAR BILATERAL

Fisiopatologia:

É um desgaste na cartilagem articular da rótula, por um desequilíbrio de forças entre o vasto lateral e o vasto medial, desviando-o para a lateral. A musculatura extensora do joelho mantém um papel importante sobre a patela, atuando em quatro forças, 2 forças verticais para cima do reto femoral e vasto intermédio, uma força oblíqua esquerda para cima do vasto lateral e uma força oblíqua direita para cima representada pelo vasto medial oblíquo. A tração conjunta destes músculos possibilita que a patela deslize corretamente sobre a fossa intercondilar ou sulco troclear. A condromalácia secundária evolui de acordo com o tempo por trauma, microtraumas em que provocará um desgaste da cartilagem do osso subcondral da rótula. (XAVIER, 2003)

Observando em uma vista anterior a articulação do joelho apresenta um ângulo lateral em torno de 170º. Este ângulo é formado pela posição aduzida da diáfise do fêmur e a direção compensatória que a tíbia assume, para que o peso do corpo seja transmitido perpendicularmente em relação ao pé e ao solo.

Segundo Xavier (2003, p. 454), nos primeiros 30 a 40° de flexão do joelho, a patela adentra o sulco troclear, podendo-se perceber um trajeto sinuoso com recentragem brusca quando em presença de alteração de sua implantação.

De acordo com esta estrutura oblíqua denomina um efeito em arco de corda, onde o tendão do quadríceps e o ligamento patelar forma um Aº (ângulo) em relação ao centro da patela, denominado Aº Q > que 15º é motivo de diagnóstico da condromalácea. O normal para homens é de 13 a 15º; mulheres são de até 20º.

Fatores estruturais:

- Alterações em valgo, varo, recurvato e flexo;
- Tipos de patela e de posicionamento;
- Tipos de troclear femoral (incompatibilidade e displasia);
- Displasia do vasto medial com Aº > que 55º (fibras longitudinais). As fibras oblíquas do vasto medial (VMO), devem se inserir aproximadamente de 50-55º na borda superior da patela para exibir um efeito estabilizador; (XAVIER, p. 481, 2003)
- Aumento da anteversão da cabeça femoral;
- Tipo de pé;

Incidência: mais freqüentes em mulheres, proporção 4:1 (devido as mulheres apresentarem um quadril mais largo, o fêmur roda internamente provocando a lateralização da patela.

Grupos musculares envolvidos:

Vários grupos musculares contribuem para dor patelofemoral. A diminuição da flexibilidade do músculo isquiotibiais pode contribuir para a dor femoropatelar por exigir maior força de contração do quadríceps para estender o joelho contra um isquiotibial inflexível. A diminuição da flexibilidade do Reto femoral pode alterar a mecânica da marcha. Durante a fase de marcha um pé pronado ocorre uma rotação interna da tíbia favorecendo assim uma semiflexão do joelho, e conseqüentemente pode aumentar a pressão da patela sobre a troclear. A retração do retináculo lateral (Trato Íliotibial, Vasto lateral e Tensor da fáscia lata) confirmando através do teste de Ober positivo, tem sido associado com dor femoropatelar. A retração do gastrocnêmio não permite a dorsoflexão necessária para uma marcha normal, pois produz um movimento excessivo na subtalar, aumenta a rotação interna da tíbia e aumenta o vetor de força em valgo. (XAVIER, p.478-9, 2003)

Estágios da condromalácia segundo Outerbridge apud TUREK, 2003:
- Estág:io I : amolecimento e inchaço
- Estágio II: fragmentação e fissuras numa área de 0,5 polegada ou menor
- Estágio III: fragmentação e fissuras numa área de 0,5 polegada ou maior
- Estágio IV: Erosão da cartilagem até chegar ao osso

Classificação. Segundo o índice patelar, Wiberg (1941) classifica em três tipos:
Tipo I: faces interna e externa são praticamente iguais (10%)
Tipo II: face externa é maior que a interna, em uma proporção de 3:2 (65%)
Tipo III: a face interna é quase inexistente (25%)

Tipos de patela
-Tilt patelar : inclinação da patela girando um pouco para fora;
-Glide patelar: desliza sobre uma linha horizontal, olha para frente;
-Patela alta: a patela olha para cima em 30º de flexão após um raio x. Índice for superior a 1,2
-Patela baixa: o índice for inferior a 0,8
-Rotações

Fatores funcionais:
- Déficit de flexibilidade musc. (Ísquios, TFL, TIT, Ileopsoas e Reto femoral)
- Comportamento dinâmico do pé
- Déficit isotônico excêntrico do quadríceps;
- Hipotrofia quadricipital;
- Desequilíbrio entre agonista e antagonista (o quadríceps deve ser 2 vezes mais potente do que os ísquios)

Sinais e sintomas (Turek,1994):
- Dor para desacelerar; Está associada a um aumento de estresse patelar e a degeneração basal da cartilagem;
- Derrame articular;
- Falseios (Giving Way);
-"Movie Sign" (sinal do cinema) muito tempo sentado que se levanta;
- Dor de localização anterior e difusa retropatelar;

Anamnese:

Neste momento da avaliação que o profissional, terá um diagnóstico clínico da patologia como: na Queixa principal? O paciente relata qual o momento que se refere dor, relatando assim os sintomas; Quando? Em que momento relata a dor; Como? Como senti esta dor por trauma, ou é todo momento; Mecanismo de trauma ou que provoca dor? A dor surgiu após um trauma; Dor espontânea? Sem esforço ou a dor surge após subir e descer escadas;Intensidade e freqüência da dor? Esta dor tem intensidade leve, moderada ou grave, é freqüente; Localização da dor? Em que ponto do joelho apresenta dolorido; Outra dor? Existe uma dor reflexa fora do joelho; Insegurança? O paciente sente sensação de fraqueza quando força o movimento de extensão do joelho na marcha; Movie Sign? È o momento em que o paciente permanece sentado por muito tempo;

1-Queixa Principal
2-Quando?
3-Como? (Trauma, Sintomas progressivos)
4- Mecanismo de trauma ou que provoca dor?
5-Dor espontânea ou provocada após subir /descer escadas; STEP de academia?
6-Intensidade e freqüência da dor (moderada a alta; quando exacerba?)
7- Localização da dor?
8-Outra dor?
9-Insegurança a falseio para desacelerar?
10- "Movie Sign" sinal do cinema

Exame Físico:

Avaliação Postural estática do membro inferior (valgo, varo, recurvato e flexo)
1- Análise da marcha
2- Posicionamento patelar
3- Derrame articular
4-Trofismo quadricipital (especialmente o VMO)
5- Flexibilidade muscular (TFL, TIT, Isquiostibiais)
6-Palpação do ápice, faceta medial, retináculo patelar lateral a inserção do Trato íleo tibial (TIT)
7-Teste de Clarck (Sinal de Rabot, consiste na compressão da patela contra a tróclea, com o joelho em extensão, com movimentos de vaivém de alto e baixo. Pode-se sentir a crepitação quando houver alterações cartilaginosas na patela ou na tróclea e o paciente sentir dor). (Xavier, p. 454-5, 2003)
8-Mobilidade fêmuro-patelar passiva acessória e fisiológica
9- Controle quadricipital excêntrico

As forças entre o tendão patelar e o músculo quadríceps não são iguais em toda a ADM (amplitude de movimento articular) do joelho. Essas forças são iguais em aproximadamente 45° de flexão. Durante o movimento de extensão final do joelho, a força desenvolvida no tendão patelar é maior do que a do quadríceps devido à vantagem mecânica do quadríceps; assim, esses exercícios podem causar irritação do tendão patelar. É necessário que o paciente evite exercícios nessa amplitude durante certos estágios da reabilitação femoropatelar. (XAVIER,p.474,2003)

TRATAMENTO:

Fase Aguda:

Alongamento do retináculo lateral: ísquios, tensor da fáscia lata, trato íliotibial, íleopsoas e o reto femoral. Exercícios de SLR (Striting Lag Rease) em cochonetes com travesseiro em forma de triângulo de apoio nas costas do paciente, são exercícios de Flexão do quadril com o membro contra-lateral flexionado de apoio no solo, com o paciente em decúbito dorsal (cadeia cinética aberta), com séries iniciais de 1série de 20 repetições; Exercícios isométricos com a mesma posição anterior, sendo 10 repetições de 10s; Exercícios de ABDUÇÃO, ADUÇÃO, EXTENSÃO do quadril; Esses exercícios serão progredidos com caneleiras (cargas de 1kg, 2kg, 3kg, até 6kg, suficientes para o paciente iniciar exercícios nas máquinas de musculação. Nesta fase, pode-se acrescentar o tratamento da crioterapia durante 20 minutos para fins analgésicos e anti-inflamatórios após os exercícios. Trabalhamos também com o uso de tubos elásticos em cadeia cinética fechada, paciente de pé mantendo os mesmos exercícios anteriores;
Para o VMO, propriamente dito realizaremos exercícios da seguinte forma (Xavier, 2003 apud Delgado, 1987)):

Exercícios de flexão do joelho até 20º; Exercícios isométricos de rotação externa do quadril em 10rep. De 10s. Repeti a técnica em 3 séries de 10 repetições

Fase Subaguda:

Exercícios de extensão do quadríceps de 20 a 45º;Exercícios de flexão do joelho nos primeiros 30°;Repete a técnica em 3 séries de 10 repetições

Sugestões para o tratamento:

- Palmilhamento adaptativo
- Mobilização passiva patelar e dissociação do aprelho extensor
- Alongamento do retináculo lateral patelar
- Correção patelar transcutânea ("tape patelar" uso de esparadrapo)
- Exercícios de reeducação proprioceptiva
- Hidroterapia

Radiologia:

As radiografias patelofemorais na forma de incidências axiais em diferentes graus de extensão mostram que a patela não está deslocada lateralmente. Acredita-se que a dor seja resultante de uma excessiva carga lateral sobre a crista patelar. Uma excessiva tensão ligamentar lateral, também pode contribuir para a síndrome. (TUREK, p. 591, 1994)

Ressonância Magnética e Ultra-sonografia:

Exames complementares de essencial importância para visibilidade das partes moles principalmente do VMO (vasto medial oblíquo), antes e após seu fortalecimento específico, pois é de fundamental importância para o acompanhamento da recuperação da condromalácia, uma vez que o trofismo deste músculo trará tanto estabilidade da articulação fêmoropatelar, além de alinhar a patela no sulco troclear, diminuindo seu desgaste, quanto de estabilizar a articulação do joelho como um todo. (TUREK, p.591, 1994)

IMAGENS: Condromalácia patelar

De acordo com a figura1 acima podemos observar a imagem de um joelho com incidência oblíqua, apresentando uma rótula com desgaste de sua cartilagem, além do desgaste da cartilagem do fêmur. Diagnóstico visível da condromalácia. Na figura2 abaixo o joelho se encontra em perfil, com imagem de uma patela alta, com sinais de desgaste articular.

CONCLUSÃO

A condromalácia patelar atualmente está sendo muito comum, como vimos anteriormente, em jovens adolescentes em busca da boa forma, em que se dedicam nas atividades de musculação com exercícios de agachamento com cargas excessivas, além de atividades aeróbicas de movimentos repetitivos de subida e descida do "step", nas academias de ginásticas, sobrecarregando assim a articulação patelofemoral especialmente a cartilagem da rótula propriamente dita. Nosso trabalho foi baseado nos tipos de exercícios específicos de fortalecimento do VMO (vasto medial oblíquo), utilizando recursos crioterápicos, para fins analgésicos e antiinflamatórios pós-exercícios, além do trabalho de fortalecimento da musculatura da coxa com técnicas de exercícios SLR, de cadeia cinética aberta e fechada com a utilização do tubo elástico para melhor reforço da potência muscular, como também associamos ao trabalho da hidroterapia como meio de melhorar a performance dentro das qualidades físicas, nas quais a água oferece ao indivíduo, além do mecanismo proprioceptivo oferecendo ao paciente maior segurança, equilíbrio e coordenação.

REFERÊNCIAS

DELGADO, Claudionor- Cinesioterapia nos problemas causados nos fatores extrínsecos. Exercícios de Fortalecimento para o Vasto Medial Oblíquo. Ed. 6. V 2. R. de Janeiro, Abril/Junho 1987, p. 106-8.

FRANKEL, VH e NORDIN M. Biomecânica básica do sistema esquelético. Filadélfia, 1980

GOULD, James A. Fisioterapia Ortopedia na Medicina Esportiva. Ed.2. Ed. Manole. São Paulo, 1993, cap.15, p.324-29

KISNER, Carolyn, M.S. Exercício Terapêutico. Fundamentos e Técnicas. Ed. Manole, 1987.

KAUFER H. Mecânica funcional da patela.53:1153, 1971

SIZÍNIO H. & XAVIER R. Ortopedia e Traumatologia. Princípios e Prática.3ªEd. Ed. Artmed. Poto Alegre, cap.18; p.454-5;p. 474,p.478-9, 2003

TUREK. Ortopedia.5ª ed. Ed. Manole. p.591, 1994

Obs.:
- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo é de seu autor.
- Publicado em 25/06/2008

Fonte: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/reumato/condromalacia_alexandre/condromalacia_alexandre.htm

Tendinite da Pata de Ganso ou Anserina

Chamam-se “pata de ganso” os tendões dos músculos que inserem na região medial do joelho no terço proximal da tíbia. São eles: tendão do semitendinoso, grácil e sartório. Cada um tem localização, origem e ação específica, entretanto, todos têm (em tese), a mesma inserção, formando a referida “pata de ganso”.

O semitendinoso origina-se na tuberosidade isquiática, na região posterior da coxa, sendo um dos responsáveis pela flexão e rotação interna do joelho e, acessório na extensão do quadril. O grácil, tem origem no corpo e ramo inferior do púbis e é um dos responsáveis por auxiliar a flexão, rotação interna do joelho e adução da coxa. O sartório origina-se na espinha ilíaca ântero-superior, auxiliando na flexão do quadril, flexão e rotação interna de joelhos.

Como mencionado, estes têm inserção “relativamente” comum, no terço proximal medial da tíbia (região interna do joelho). Juntamente com os tendões da “pata de ganso”, temos a bolsasinovial, que lubrifica os tendões dando mais funcionalidade ao movimento, evitando atritos. Esta bolsa também pode ser sítio de dores isoladas ou estar associada à tendinite da “pata de ganso”, provocando a bursite da pata de ganso ou anserina.

MECANISMO DA LESÃO

Tendinite comum no meio desportivo, a tendinite da pata de ganso ocorre geralmente por excesso de uso, overuse, sobrecarga e esforço repetitivo. Um estresse biomecânico, provocado por um joelho valgo ou varo, pé pronado ou supinado pode ser um fator preditivo. Pancadas na região também podem provocar a lesão, associando com a bursite da pata de ganso.

Clinicamente, é difícil distinguir qual estrutura está afetada, se é o tendão ou a bursa. A literatura revela que, na maioria dos casos, o problema é de origem bursal. A inflamação da bursa (bursite) pode resultar de um trauma agudo na parte medial do joelho ou por overuse (sobrecarga), na qual há uma fricção repetitiva da bursa entre a tíbia e os tendões devido a estresses em valgo ou uso excessivo dos isquiotibiais, principalmente naqueles que tem um encurtamento dos músculos posteriores da coxa. É comum ocorrer nos esportes que exigem mudanças rápidas e bruscas de direção.

FATORES QUE PODEM DESENCADEAR A LESÃO

-Treinamento excessivo (overtraining);
- Gesto esportivo incorreto;
- Aumento súbito dos treinamentos e corridas em aclives;
- Encurtamento dos isquiotibias;
- Lesão do menisco medial;
- Deformidade em valgo;
-Instabilidade medial.

SINAIS E SINTOMAS

- Dor ao subir e descer escadas na região medial do joelho;
- Dor ao sair da posição sentada para em pé;
- Edema no local (inchaço);
- Dor a palpação da região;

- Dor para caminhar.

TRATAMENTO

• Fase aguda: crioterapia, ultra-som no modo pulsátil, laser e tens, podem ser recursos da eletrotermofoterapia que se aplicam bem ao quadro clínico do paciente. Quando a dor for diminuindo, incluir: exercícios suaves de alongamentos para os referidos músculos (semitendíneo, grácil e sartório), bem como exercícios de fortalecimento, com carga leve e progressiva. Na fase de resolução, incluir exercícios proprioceptivos (sensório-motores) específicos e, exercícios funcionais para retorno breve à prática desportiva. O uso de antiinflamatórios, é um recurso que deve ser utilizado também, de acordo com orientação e critério médico.

• Fase crônica: Calor, ultra-som no modo contínuo, laser como cicatrizante, são recursos benéficos. Entretanto, os exercícios de alongamentos, exercícios de fortalecimento muscular, exercícios proprioceptivos e funcionais são fundamentais no processo de recuperação deste paciente. Bandagens funcionais podem ser utilizadas, bem como palmilhas específicas, caso haja alguma alteração biomecânica que justifique. Em geral, é auto-limitada (melhora com ou sem tratamento), mas o tratamento fisioterapêutico acelera e evita recidivas do quadro clínico.

Autor: Marcelo Luiz de Souza

Fonte: http://www.cartaovermelho.esp.br/modules.php?op=modload&name=Sections&file=index&req=viewarticle&artid=573&page=1

Bandagens vídeos - Dores na planta do pé (Fascite Plantar)

Suas manifestações caracterizam-se pela dor local e ao redor da base do calcâneo e no arco plantar, principalmente ao levantar-se da cama, ou após um período de repouso. A dor é crônica e melhora após a movimentação. Sendo reincidente e diária. A prática quiroprática é uma excelente alternativa de tratamento para este tipo de patologia.

Raio-X lateral demonstrando o calcanhar acometido do esporão do calcâneo, complicação da Fascite plantar.

O que é Fascite Plantar?

Fascite plantar, refere-se a uma dor plantar, da fascia plantar. Caracteriza-se por uma inflamação ocasionada por microtraumatismos de repetição na origem da tuberosidade medial do calcâneo. As forças de tração durante o apoio levam ao processo inflamatório, que resulta em fibrose e degeneração das fibras fasciais que se originam no osso. A fascite plantar surge com maior freqüência em indivíduos obesos. A pronação excessiva do pé, apresenta maior probabilidade no desenvolvimento desta doença, em virtude do aumento da resultante de força na aponeurose, em conseqüência do alongamento do arco e expansão dos dedos.

Causas

A fascite plantar é resultado de uma desordem nas fibras da aponeurose plantar, causada possivelmente por anomalidades anatômicas e uso excessivo. Outros fatores podem estar associados a mesma, tais como: a falta de flexibilidade do arco longitudinal e a rigidez das musculaturas da panturrilha, assim como o uso de calçados inadequados e o aumento do tamanho do passo durante a caminhada ou corrida, já que é uma anomalia comum entre corredores.

Nos vídeos abaixo você conhecerá uma técnica chamada Bandagem, utilizada como uma das formas de tratamento. Com o auxílio de fitas apropriadas – do tipo esparadrapo – há uma maior proteção da fáscia plantar que auxilia na recupeção. A fita tem resultado porque ao ser posicionada em certos lugares elimina a tensão que provocou a inflamação. Na maioria dos casos apresenta melhora imediata sendo, entretanto, desapropriada se houver envolvimento nervoso, contribuindo para a diminuição da sensibilidade ao toque e a correção ortopédica.

Fatores de risco

Corridas de longa distância.
Calçados inadequados à curva do pé ou frouxos.
Obesidade.
Permanência por longos períodos em pé.
Danças, incluindo especialidades como o ballet e danças aeróbicas

Fonte do texto: Wikipédia

Bandagem para Esporão de Calcâneo e Fascite Plantar

A etiologia aparentemente é multifatorial, sendo o componente mecânico frequentemente relacionado à origem dos sintomas. Acredita-se que as forças de tração durante a fase de apoio na marcha levam ao processo inflamatório, conseqüente periostite de baixo grau resultando em calcificação periosteal ou a formação do esporão. No entanto, a fascite plantar pode também estar associada a doenças sistêmicas, principalmente as de origem inflamatória.
O pé plano valgo pode favorecer o aparecimento da fasciíte plantar, pois aumenta a solicitação mecânica nessa estrutura. Porém, o pé cavo aumenta a pressão na tuberosidade inferior do calcâneo, podendo também favorecer esta ocorrência.

Aproximadamente 50% dos paciente com diagnóstico de fasciíte plantar tem também esporão de calcâneo.
[DeMaio M, Paine R, Mangaine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopedics 1993;16:1153-1163]

pé varo

O termo bandagem funcional refere-se à aplicação de algum tipo de fita protetora que adere à pele de determinada articulação. A bandagem quando aplicada corretamente, proporciona proteção e compressão. Neste post, irei ensinar a fazer uma bandagem extremamente simples que ajuda e muito no alívio dos sintomas causados por uma fascite plantar/esporão de calcâneo.
O que vamos precisar:

#1- Um rolo de esparadrapo impermeável Cremer (não ganho jabá da cremer, acontece que as outras marcas tem uma cola muito da vagabunda) pode ser branco ou cor de pele, tanto faz.
#2- Um rolo de esparadrapo antialérgico da mesma marca.
#3- Em alguns casos um barbeador pode ser útil.
OBS: quem tiver rolo de tape gringo específico para bandagem funcional pode usar também ;P

Muito bem, antes de iniciar a bandagem sugiro avaliar alguns movimentos do paciente que reproduzam a queixa ou que causem dores no tornozelo. Desta forma você terá um parâmetro de comparação antes/depois da bandagem e assim saber se o procedimento foi bem sucedido. Eu aconselho alguns movimentos bem simpes como andar na ponta dos dedos ou sobre os calcanhares e em casos um pouco mais leves saltar e aterrisar sobre os calcanhares (somente nos casos leves onde é difícil reproduzir a dor do paciente!!!!!!!!!)

Importante:
Esta bandagem é um recurso para alívio da dor, e deve ser sempre utilizada em conjunto com o atendimento de fisioterapia e nunca em substituição a este!

INDICAÇÕES DA BANDAGEM:
=> Dor no aspecto medial ou lateral do tendão de Aquiles, dor na planta do pé. Principalmente em casos de dor mais intensa quando a aplicação do método Mulligan tenha gerado alívio dos sintomas

FUNÇÃO
=> Pacientes com é varo ou valgo causam um desvio no tendão de aquiles, fazendo com que ele tenha um aspecto encurvado, e portanto, mais vulnerável à lesões.
A bandagem reduz a sobrecarga mecânica sobre o aspecto medial ou lateral do tendão (depende se o pé é varo ou valgo), alterando a transmissão das forças de tensão sobre o tendão.

POSIÇÃO DO PACIENTE
=> em prono, com os pés relaxados para fora da maca.

APLICAÇÃO (como exemplo usaremos um paciente com pé varo)

1-Aplique o esparadrapo antialérgico (uma tira de mais ou menos 3 dedos de largura e 15 cm de comprimento) no aspecto lateral do tendão e tracione-o medialmente.
2-Ajude com seu dedo, desviando ainda mais o tendão medialmente de forma a tentar posicioná-lo em uma posição neutra, corrigindo a convexidade.
3-Após aplicar esta primeira tira, aplique sobre ela uma segunda tira agora utilizando o espoaradrapo impermeável, repetindo o mesmo porcedimento do item "2".

CHEQUE A FUNÇÃO
Lembra daqueles testes que eu pedi pra você fazer com seu paciente? Pois bem, hora de repetí-los. Se a bandagem foi aplicada corretamente o paciente deverá sentir alívio dos sintomas, algumas vezes alívio total, mas fique contente com uma melhora de 50%.

CONTRA INDICAÇÕES
Se o esparadrapo aumentar a dor retire-o imediatamente.
O esparadrapo deve ser retirado em 48hs (normalmente ele sai antes disso) ou a qualquer sinal de irritação da pele (alergia)

DICA
Por ser um procedimento extremamente fácil, é útil treinar alguém da família do paciente para que seja feita bandagem em sua própria casa.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2008/12/bandagem-para-esporo-de-calcaneo-e.html

Entorse de tornozelo e Mulligan - Artigo traduzido da revista Manual therapy

Esta é a tradução de um estudo de caso publicado na revista Manual therapy em 1996. Na época, eles discutiram bastante a hipótese de que não existe entorse do ligamento, mas sim uma subluxação da fíbula distal, pois trata-se de uma estrutura extremamente resistente, e que seria mais fácil ocorrer uma fratura por avulsão do que o rompimento das fibras do ligamento lateral do tornozelo. Segue o artigo que defende esta idéia.
Tem também um link pro youtube de um vídeo que ensina a fazer a bandagem descrita no artigo

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2008/11/entorse-de-tornozelo-e-mulligan-artigo.html

ESTUDO DE CASO

ENTORSE DO LIGAMENTO LATERAL DO TORNOZELO, SERÁ QUE EXISTE ?
Autora:
Barbara Hetherington

INTRODUÇÃO

Por ser uma lesão comum, virtualmente todos os fisioterapeutas já trataram um caso de entorse de tornozelo em algum momento de suas vidas profissionais. Não se trata de uma lesão reservada aos atletas de elite e atinge todas as faixas etárias. A maioria dos pacientes com entorse de tornozelo descrevem uma força de inversão/flexão plantar e acredita-se que o ligamento lateral, especialmente suas fibras anteriores tenham sido lesadas. Outras patologias relacionadas a este tipo de força podem incluir fratura de avulsão da extremidade do maléolo lateral , fratura da fíbula imediatamente acima do maléolo lateral ou um deslocamento dorsal do cubóide (Apley & Solomon 1988).

Existem muitas formas diferentes de tratamento de entorse de tornozelo, variando do tratamento caseiro até manejos ortopédicos elaborados. O manejo fisioterapêutico típico destas condições irá incluir gelo, eletroterapia, terapia manual, exercícios ativos, imobilização, e retreinamento proprioceptivo em várias formas. Eventualmente a maioria dos pacientes se recupera, porém há pacientes que continuam a se queixar de “tornozelo fraco” os quais tendem se lesionar novamente.

Uma nova abordagem para o manuseio de lesões de tornozelo envolvendo inversão/plantiflexão é aqui descrita a qual se desenvolveu em resposta a uma hipótese alternativa quanto a natureza da lesão ocorrida. A abordagem baseia-se no conceito Mulligan de falha posicional como resultado da lesão. O manuseio com sucesso de entorses de tornozelo foi alcançado por meio do tratamento com os princípios e aplicações de “Mobilização com Movimento” conforme descrito por Mulligan no qual a fíbula distal é reposicionada posteriormente (Mulligan 1993, 1995).

O tratamento é baseado na hipótese clínica de que na entorse em Inversão/Plantiflexão do tornozelo, o ligamento lateral, incluindo as suas divisões anteriores permanecem intactas e as forças são transmitidas através da fíbula. Isto faz com que ela mova-se anterior e caudalmente. Pacientes freqüentemente descrevem um “clunk” no momento da lesão, o que seria consistente com o som da fíbula subluxando-se anteriormente em relação à tíbia. Acredita-se que o edema subsequente à lesão dos tecidos moles contribui para a manutenção desta disposição anterior e caudal da fíbula.

Tipicamente pacientes com esta lesão em inversão e plantiflexão apresentam inversão mínima ou muito limitada. Acredita-se que isto ocorra devido a dor e a uma resposta protetora ao ligamento lateral danificado. Apoio para a hipótese de que a lesão é uma subluxação antero-inferior da fíbula ao invés de uma entorse de tornozelo pode ser obtida clinicamente pelos sintomas e pelas respostas do movimento quando a falha posicional é reduzida e minimizada. Uma grande melhora, com uma amplitude de movimento virtualmente livre de dor de inversão ativa pode ser obtida se a fíbula distal for deslizada posteriormente. Quando a fíbula distal é mobilizada na direção oposta, (anteriormente para enfatizar a subluxação), isto aumenta a dor do paciente e reduz a amplitude de inversão. Isto é o oposto da resposta que seria esperada se a lesão fosse na divisão anterior do ligamento lateral.

EXEMPLO DE CASOS
Pacientes referidos à clínica do autor entre fevereiro e novembro de 1995 com lesões de tornozelo foram examinados para detectar uma falha posicional e tratados de acordo com os princípios do Conceito Mulligan de Mobilização com Movimento e procedimentos simples de bandagem. A maior parte dos pacientes apresentaram-se com entorses agudas, alguns dos quais foram tratados com 5-10 dias de imobilização em splint. Também houve casos onde foi diagnosticado fratura do maléolo lateral. Estes últimos pacientes foram inicialmente imobilizados e mais tarde referidos à fisioterapia. A avaliação dos pacientes revelou em geral os sinais comuns de movimentos limitados e doloridos de tornozelo, particularmente em relação à inversão e a plantiflexão. Testando estes pacientes em apoio unipodal e com os olhos fechados, observou-se deficiências típicas do equilíbrio - tradicionalmente relacionadas à lesão dos mecano-receptores.

REGIME DE TRA

TAMENTO
A maior parte dos pacientes foi tratada apenas com a técnica de Mobilização com Movimento e bandagem. Terapias adjuntas tais como agentes eletrofísicos não foram utilizadas. A exceção foi para os poucos pacientes com edema importante.
Para o tratamento inicial, o paciente foi posicionado confortavelmente em long sitting, com um travesseiro de areia sob a perna. A inversão é geralmente o movimento mais restrito e portanto o movimento que deve ser recuperado primeiro. O maléolo lateral foi deslizado posteriormente por meio de pressão aplicada pela eminência tenar do terapeuta. Um pedaço de espuma pode ser posicionado entre a mão do terapeuta e o maléolo do paciente para maior conforto. Enquanto era sustentado o deslizamento, o paciente realizava uma inversão ativa. (fig1.)

Garantindo que este movimento ativo foi livre de dor, foi então realizada uma série de 10 repetições. O paciente foi então reavaliado. Três séries de 10 repetições são geralmente para o tratamento inicial. Uma sobrepressão passiva suave pode ser adicionada aos movimentos ativos do paciente tanto pelo terapeuta quanto pelo próprio paciente usando uma cinta de terapia manual (Fig.2). A alguns pacientes necessitaram de Mobilizações com Movimento adicionais para restaurar a dorsi e plantiflexão. A reavaliação dos movimentos de tornozelo geralmente revelavam um aumento importante da amplitude de movimento de inversão livre de dor. Ao se repetir o teste de apoio monopodal com os olhos fechados imediatamente após o tratamento de Mobilização com Movimento, este revelou uma melhora importante nas deficiências de equilíbrio.

Em seguida ao tratamento ativo, cada paciente recebeu bandagens. Duas bandagens de 25mm, com aproximadamente 15cm de comprimento foram usadas. Um deslizamento posterior foi aplicado para reposicionar a fíbula distal. A bandagem foi aplicada angulada sobre o maléolo lateral de forma que ela envolvesse o tornozelo para manter o re-alinhamento posterior da fíbula distal em relação à tíbia. A segunda parte da bandagem foi sobreposta sobre a primeira para aplicar uma força adicional (Fig. 3). Com o apoio da bandagem, o padrão de marcha do paciente melhorou substancialmente e a performance no teste de apoio unipodal com os olhos fechados foi comparável ao do lado não lado afetado. A bandagem foi trocada após 24 horas e em alguns casos foi necessário manter a bandagem por um período superior a 2 semanas.

CONCLUSÕES
A experiência do tratamento com o método descrito pode mudar as crenças atuais sobre natureza da lesão estrutural nas entorses de tornozelo. É proposto que a lesão em inversão comumente vista nos tornozelos cause uma subluxação antero-inferior da fíbula distal (uma falha posicional) com lesão associada de tecidos moles. As deficiências de equilíbrio comumente associadas a danos aos mecano-receptores poderia somente refletir um problema devido à má posição da fíbula. Pode ser que o ligamento lateral seja raramente a principal lesão nas entorses de tornozelo.
O sucesso dos resultados obtidos do tratamento de pacientes com entorse de tornozelo com uma conduta clínica baseada no diagnóstico pato-anatômico de subluxação antero-inferior da fíbula distal, justifica estudos nesta área. A lesão pato-anatômica precisa ser verificada e um estudo clínico prospectivo e controlado, necessário para avaliar criticamente a eficácia do método de tratamento.

Apley AG, Solomon L 1988 Concise System of Orthopaedics and Fractures. Butterworths, London pp 315-319
Mulligan BR 1993 Mobilisations with Movement. Journal of Manual and Manipulative Therapy 1(4): 154-156
Mulligan BR 1995 Manual Therapy “Nags”, Snags, PRP´s etc.; 3Edition, Plane View Services, New Zealand

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2008/11/entorse-de-tornozelo-e-mulligan-artigo.html

Bandagem para o tratamento da bursite da pata de ganso

Uma bursa é uma pequena estrutura anatômica semelhante a um saco , que contém fluido sinovial em seu interior. Localiza-se entre o osso e um tendão ou músculo; e possibilita que o tendão deslize suavemente sobre o osso, diminuindo assim a fricção entre estas estruturas. A inflamação das bursas, ou bursite, é um distúrbio comum, podendo ser causada por sobrecarga mecânica ou movimentos repetitivos, especialmente em atletas com isquitibiais encurtados. Pode ser causada também por trauma direto.

Bursite da pata de ganso (pes anserie), ou bursite anserina, é o nome que se dá à inflamação da bursa localizada na inserção comum dos tendões dos músculos grácil, semitendíneio e sartório na face medial do joelho. Anatomistas são famosos pela criatividade que nomeiam as partes do corpo. Neste caso, o local da inserção destes tendões se assemelham à uma “pata de ganso”, daí seu nome.

Sintomas
O paciente queixa-se de dor na parte medial do joelho (ele geralmente é capaz de apontar com o dedo, indicando ser uma dor bem localizada), mais exatamente 2-3 dedos abaixo da linha articular, aproximadamente na altura da tuberosidade anterior da tíbia. A palpação da inserção da pata de ganso é dolorosa e a dor piora com atividade física como subir e descer escadas.

Tratamento
A bursite anserina geralmente é uma condição auto-limitada, ou seja: o paciente acaba melhorando com ou sem tratamento. Entretanto, ele melhora mais rápido em com menos recidivas se tiver acompanhamento fisioterapêutico. O objetivo final do tratamento de condições que envolvem stress mecânico de alguma estrutura é reduzir a sobrecarga sobre ela. Em um primeiro momento, deve-se solicitar repouso ao paciente. Entenda-se por repouso redução ao máximo de sobrecarga mecânica, tais como prática de esportes, longas caminhadas, subir e descer escadas. Gelo 2-3 vezes por dia durante 20 minutos e inti-inflamatórios também têm importância na fase aguda. Melhorar a flexibilidade por meio de alongamento dos isquitibiais. Mais uma vez, não há estudos demonstrando qual a melhor técnica de alongamento portanto use a que mais lhe agradar: PNF, energia muscular, etc...

Bandagem
Existe uma técnica de bandagem extremamente simples porém bastante útil nestes casos. Esta técnica eu aprendi quando fiz o curso do conceito Mulligan, não sei se é uma bandagem própria do método, pois não encontrei a descrição dela em nenhum livro, site e nem em nenhum artigo de fisioterapia. Mas o importante é que funciona e esta bandagem, se bem aplicada gera redução importante da dor e faz seu paciente sair do consultório bastante satisfeito (bem mais do que com o TENS, eu te garanto) Vou ensinar o passo a passo a seguir:

Primeiro passo: Identificar anatômicamente a região a receber a bandagem

Acima: face medial de joelho, desenho da inserção da pata de ganso e sua relação com a bursa

Em seguida aplique uma faixa de esparadrapo anti-alérgico. Na verdade o esparadrapo antialérgico tem uma aderência muito ruim à pele. Algumas vezes, em pacientes mais ativos fisicamente, eu ensino o paciente a aplicar ele próprio a bandagem diretamente com o esparadrapo comum para ele reaplicar em caso de descolamento)

A idéia da próxima faixa de esparadrapo será tracionar anteriormente os tendões da pata de ganso, fazendo um realinhamento biomecânico e diminuindo um pouco o stress mecânico sobre a bursa, do jeito que está demonstrado acima.

Depois de aplicar o esparadrapo anti-alérgico, aplique uma segunda faixa, desta vez de esparadrapo comum, aplique de posterior para anterior, tracionando e "aproximando" a pele com os dedos conforme a figura acima. Ao final, a pele sob a bandagem deve ficar com um aspecto enrugado como "casca de laranja".

Pronto, última imagem, a seta indica a direção da tração aplicada. Ao final da bandagem peça ao seu paciente apra caminhar e repetir os movimentos que causam dor. Se você tiver tido êxito, então seu paciente sentirá uma redução importante da dor e irá pra cas asatisfeito com seu atendimento.
IMPORTANTE

O esparadrapo não deve permanecer por mais de 48 hs em contato com a pele para evitar lesões cutâneas
A bandagem garante apenas um repouso às estruturas e redução da dor. E deve ser usada em conjunto com outras técnicas de fisioterapia
Se não houver melhora imediata da dor, retire e refaça a bandagem. Os efeitos devem ser imediatos. Se a dor não diminuir, então não tem porque o paciente ir para casa com ela.

Espero que esta postagem tenha lhe acrescentado algum conhecimento útil e que você possa ajudar pacientes a terem um tratamento fisioterapêutico mais efica.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/02/bandagem-para-o-tratamento-da-bursite.html

Bandagem para tendinite do tendão patelar

Conforme prometido, passei o feriadão imaginando alguns posts legais como forma de me redimir das duas últimas semanas de abandono. A primeira coisa que me veio à cabeça foi ensinar o passo-a-passo da técnica de bandagem para tendinite do tendão patelar (Jumper`s Knee). Pois bem, antes de iniciar, aviso a todos que esta bandagem é específica para casos de Tendinite do Tendão Patelar , e não tem efeito em pacientes com disfunção fêmuro-patelar, ou quaisquer outros problemas articulares envolvendo o joelho.

Uma dica: Durante o seu exame físico, inclua um teste simples de isometria de quadríceps. A presença de dor sobre o tendão patelar durante a isometria (realizada com o joelho em extensão, conforme a figura abaixo) é sugestiva de que ao menos parte do problema do seu paciente pode estar sendo causado por uma tendinite do tendão patelar.

Uma vez identificado o tendão patelar como fonte das dores do seu paciente, você pode decidir aplicar uma bandagem como forma de dispersar as forças, reduzindo a dor, e minimizando o stress mecânico sobre o tendão. Então o primeiro passo é identificar o tendão por meio da palpação, lembrando que ele está situado entre a patela e a tuberosidade da tíbia. Veja a figura abaixo.

Estas fotos foram tiradas aproveitando a boa vontade de um estagiário de fisioterapia. Utilizei o material que eu tinha em mãos naquele momento, ou seja: um rolo fino de esparadrapo tipo micropore (como vcs podem ver na foto abaixo, precisei colar duas tiras, uma ao lado da outra para ter uma largura boa o suficiente) e um outro rolo de esparadrapo comum. O ideal mesmo é que sejam utilizadas bandagens específicas, que não são fabricadas no Brasil. Mas se assim como eu você não tiver este material, utilize os produtos tupiniquins. Não são tão duráveis ou antialérgicos como os importados, mas vão funcionar. Outra dica importante: Limpe a área que vai receber bandagem com álcool, pois você tira a gordura da pele garantindo uma melhor aderência do esparadrapo.

Primeiro Passo: Aplique uma tira de esparadrapo antialérgico sobre o tendão patelar, conforme a figura abaixo.

Segundo Passo: Cole duas tiras de esparadrapo comum nas bordas do esparadrapo antialérgico. A tira mais comprida na borda lateral e a mais curta na borda medial, conforme a figura abaixo.

Terceiro Passo: Existe um bom motivo para que estas duas tiras tenham sido aplicadas do jeito que eu mostrei. Basicamente você vai aproximar com os dedos a região sobre o tendão patelar que está coberta apenas com o esparadrapo antialérgico, como na figura abaixo. Em seguida você vai colar as pontas das duas tiras de esparadrapo comum.

Quarto Passo: Você vai colar as duas pontas do esparadrapo comum. Preste atenção na figura... apenas as pontas ! O objetivo aqui é formar um triângulo com o esparadrapo enquanto você mantém a aproximação da pele ( a pele deve ficar enrugada como na foto). Depois de formado o triângulo, vá colando as pontas de forma a reduzir o tamanho do triângulo enquanto você mantém a pele e o esparadrapo antialérgico aproximados entre seus dedos. Detalhe importante: A minha mão esquerda mantém-se tracionando o ápice do triângulo durante todo o processo.

Quinto Passo: Tá quase terminado! Agora que você já uniu as duas tiras de modo a manter a região central enrugada com sucesso, você vai descobrir porque a tira da borda lateral tinha de ser mais comprida. Mantenha a tração sobre as tiras e tracione-as medialmente e cole sobre o esparadrapo antialérgico como na figura abaixo.

Fim: Este é o aspecto final da bandagem. Solicite ao paciente realizar os moviementos que causavam dor. Se você aplicou a bandagem corretamente vai haver uma redução significativa na dor. Esta bandagem deve ser retirada em no máximo 48hs sob risco de causar alergia e ferir a pele do paciente. Se esta bandagem funcionar e o paciente tiver condições financeiras, Sugira a ele(a) adquirir um brace patelar, o qual será muito mais prático e terá um efeito parecido (embora em casos mais graves, as adaptações possíveis de serem feitas com bandagem possam ser mais eficazes)

Um detalhe importante que eu esqueci de mencionar e que foi gentilmente lembrado pelo Pada em um comentário: Se esta bandagem não tiver o efeito esperado podemos pensar em algumas hipóteses: a técnica foi aplicada errada, a avaliação foi insuficiente levando a um diagnóstico errado, existe inflamação importante no tendão e a bandagem não será suficiente para o tratamento.
Lembre-se que esta técnica de bandagem é coadjuvante no tratamento. Quero salientar este aspecto, pois a bandagem vai gerar um conforto pela redução da dor e reduzir um pouco o stress mecânico sobre o tendão, mas de forma alguma deve ser considerada isoladamente como tratamento.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/04/bandagem-para-tendinite-do-tendao.html

Bandagem para Esporão de Calcâneo e Fascite Plantar

A dor no calcanhar é uma queixa relativamente comum na população geral, e mais comum ainda nos consultórios de fisioterapia. A fascite plantar é uma síndrome degenerativa da fáscia plantar geralmente resultante de microtraumatismos de repetição na sua inserção.
A etiologia aparentemente é multifatorial, sendo o componente mecânico frequentemente relacionado à origem dos sintomas. Acredita-se que as forças de tração durante a fase de apoio na marcha levam ao processo inflamatório, conseqüente periostite de baixo grau resultando em calcificação periosteal ou a formação do esporão. No entanto, a fascite plantar pode também estar associada a doenças sistêmicas, principalmente as de origem inflamatória.
O pé plano valgo pode favorecer o aparecimento da fasciíte plantar, pois aumenta a solicitação mecânica nessa estrutura. Porém, o pé cavo aumenta a pressão na tuberosidade inferior do calcâneo, podendo também favorecer esta ocorrência.

Aproximadamente 50% dos paciente com diagnóstico de fasciíte plantar tem também esporão de calcâneo.
[DeMaio M, Paine R, Mangaine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopedics 1993;16:1153-1163]

pé varo

APLICAÇÃO (como exemplo usaremos um paciente com pé varo)

MECANOTERAPIA - APARELHOS E MUSCULATURA TRABALHADA

O exercício resistido com equipamentos que permitem a graduação da amplitude é indicado para as pessoas saudáveis na prevenção de doenças e para aquelas com doenças crônicas no tratamento e na reabilitação delas.

O uso dos exercícios com pesos na prevenção de doenças e na reabilitação de pessoas debilitadas é recomendado por entidades como o Colégio Americano de Medicina do Esporte (ACSM), pela Associação Americana do Coração (AHA) e pela Associação Americana de Reabilitação Cardiovascular e Pulmonar (AACPR), podendo ser utilizada com segurança e com conforto.

Prevenção, tratamento e reabilitação de:

Diabetes Mellitus;
Hipertensão Arterial Sistêmica;
Obesidade;
Doenças das mãos, dos pés, dos joelhos, do quadril, dos ombros,
dos cotovelos e da coluna vertebral como: Osteoartrose, artrites crônicas,
dores crônicas, tendinites, bursites, LER/DORT;
Osteoporose;
Bronquite Crônica;
Enfisema Pulmonar;
Asma;
Aterosclerose;
Doença Vascular Periférica;
Insuficiência Coronariana;
Síndromes Flácidas e Espásticas;
Doença de Parkinson;
Síndromes Miofasciais;
Reabilitação Músculo-Esquelética;
Limitações Decorrentes do Envelhecimento.

Espondilite Anquilosante

1. Definição

Deriva do grego: spondylos (vértebra) e ankylos (enrijecimento). É uma doença inflamatória sistêmica crônica, que afeta a coluna vertebral em indivíduos geneticamente predispostos. Ocorre também entesites, fusão bilateral da articulação sacro-ilíaca. É uma espondiloartropatia soronegativa.

2. Incidência e Etiologia

Incidência: Seis de cada 1000 adultos do sexo masculino. i. e. 0,6% (comparado com a incidência de 5% da AR).

Idade: A maior freqüência é entre os 15 e 40 anos, porém pode ocorrer em qualquer idade: muitos casos de espondilite anquilosante, permanecem assintomáticos durante muitos anos, sendo diagnosticados em fase posterior da vida.

Sexo: A proporção entre homens e mulheres é de 5:1.

Herança: Autossômica dominante não ligada ao sexo, com70% de penetração nas mulheres. É 30 vezes mais comum nos parentes dos pacientes do que na população em geral. Na história familiar não se encontra artrite reumatóide com freqüência superior a dos controles. Ocorre histocompatibilidade do antígeno HLA B27 em mais de 80% dos pacientes com espondilite anquilosante, e 50% dos parentes em primeiro grau.

Raça: É rara nos negros. O HLA B27 também é raro nos negros.

Infecção genitourinária / intestinal: Foi encontrada alta incidência de infecções prostáticas na espondilite anquilosante quando comparada com os controles.

3. Patologia

1. Articulações sacroilíacas: de início sinovite e infiltração celular, como na Artrite Reumatóide (porém, sem necrose da camada superficial da membrana sinovial). Posteriormente, destruição da cartilagem, causando estreitamento das articulações e destruição do osso justa - articular, cursando esclerose. Ao final, anquilose óssea.

2. Coluna: as articulações apofisárias e costovertebrais são acometidas conforme já relatado. Pode ocorrer subluxação da articulação atlanto - axial. Os discos intervertebrais podem ser normais ou ser invadidos por tecido fibroso vascular com ossificação da periferia (annulus fibrosus), principalmente na parte anterior, lesões destrutivas dos discos e planos vertebrais adjacentes (discite) podem estar associadas as fraturas traumáticas da lâmina adjacente.

3. Articulações periféricas: podem ocorrer alterações idênticas as da Artrite Reumatóide, especialmente nas grandes articulações proximais (ombros, quadris). A hemorragia no interior do espaço sinovial e a anquilose óssea são mais comuns do que na Artrite Reumatóide. Ocasionalmente são acometidas as pequenas articulações periféricas. As vezes são acometidas também outras articulações cartilaginosas (manubrioesternal, sínfise pública), com progressão para fibrose e ossificação.

4.Lesões extra - articulares:

> Músculos: É freqüente a atrofia. As linforragias são menos freqüentes que na Artrite Reumatóide.

> Válvulas aórticas: Lesão (fibrose) na média e na base da cúspide em 5% dos casos que leva a espessamento, dilatação do anel aórtico e insuficiência.

> Irite: (10-25% dos casos).

> Fibrose pulmonar (rara), acomete principalmente os lobos superiores. Provavelmente inicia com pneumonias irregulares levando a fibrose alveolar.

4. Quadro Clínico

4.1. Início – Tipos graves

a) Dor lombar: É clássico em uma pessoa jovem qeu se queixa de início gradual de uma dor lombar, que piora a noite e de rigidez ao se levantar pela manhã. A dor se irradia freqüentemente para as nádegas e face posterior das coxas.

b) Dor tipo ciática: Dores referidas às faces posteriores das coxas, até os joelhos, algumas vezes relacionada periostite isquiática ou ossificação nas origens dos tendões poplíteos (chamado de entesopatia). São raras a ciática verdadeira e as parestesias de raiz. O prolapso de disco é raro na espondilite anquilosante devido ao entalamento da coluna vertebral, porém muitos casos tem sido documentados.

c) Dor na nuca: Algumas vezes nos pacientes mais idosos, e freqüentemente nas mulheres.

d) Acometimento das grandes articulações periféricas: Pode ser o primeiro sinal da espondilite anquilosante, principalmente nas crianças, quando os joelhos tumefeitos e dolorosos podem simular artrite tuberculosa ou febre reumática. É raro o início semelhante a uma AR nas pequenas articulações das mãos ou dos pés.

e) Dor torácica: irradia-se a partir da coluna torácica, ou das articulações costovertebrais ou manubrioesternal.

f) Irite: Pode preceder a outros sinais e sintomas.

4.2. Fase intermediaria

a) Coluna: Rigidez e dor progressiva que se propaga à coluna cervical. Movimentos (flexão, extensão, flexão-lateral, rotação) limitados com achatamento lombar e espasmos dos músculos paravertebrais. É comum a limitação bilateral da elevação da perna. Desenvolve cifose toracolombar, com a cabeça projetada para a frente. A rotação da coluna cervical é limitada. Acometimento da coluna torácica, das articulações costovertebrais e manubrioesternal que levam a redução da expansão torácica, do volume residual funcional e finalmente da capacidade vital. Pode surgir logo uma “espondilite deformante” com encurvamento ventral.

Outros distúrbios funcionais na espondilite anquilosante avançada foram bem descritos por Pierre Marie (1898). “Para levantar os pacientes... mantém os joelhos flexionados. Na verdade, sem esse expediente, o tronco inclina notavelmente para a frente; como resultado dos quadris encurvados e fixos jogaria o paciente para cima... a flexão das articulações do joelho previne isso; e é compensada pela flexão dos quadris, como resultado esses pacientes, em pé lembram a letra Z. Quando eles necessitam permanecer nessa posição por algum tempo, são forçados a fazer uso de uma bengala... Na cama, não podem deitar como gostariam, pois se deitarem se maneira plana com suas costas, a coluna flexionada fixa tenderia a erguer para cima a pelve e os membros inferiores.

A única posição na qual o paciente consegue dormir é de lado... O caminhar depende dos movimentos das articulações do joelho e do tornozelo, e os pacientes parecem bonecos de madeira”.

b) Articulações periféricas: A artrite é menos simétrica do que na Artrite Reumatóide e não há nódulos subcutâneos. Freqüentemente há rigidez de ombros e o acometimento do quadril pode levar a grande incapacidade. Raramente são afetadas as pequenas articulações da não ou do pé. Não são incomuns derrames recorrentes do joelho.

c)Transtornos constitucionais: Nos casos muito ativos há cansaço, lassidão e atrofia. Algumas vezes; pirexia leve nos estágios agudos.

d) Irite: Ocorre uveite anterior unilateral em 10 a 20% dos casos. É comum ser recidivante, e pode ser grave. Nunca progride até a escleromalacia perfurante, porém pode se manifestar catarata secundária.

e) Manifestações cardíacas: Insuficiência aórtica em 2 a 5% dos casos. São mais freqüentes os defeitos de condução AV com prolongamento do intervalo PR, ocasionalmente bloqueio de ramo ou fibrilação atrial. Os pacientes não operados com insuficiência aórtica sobrevivem em média 10 anos após o diagnóstico.

f) Manifestações pulmonares: Fibrose crônica do lobo superior em poucos casos, causando dispnéia, tosse expectoração. Os raios-X exibem imagem em mosqueado, apical bilateral e difusa.

5. Diagnóstico

O diagnóstico da espondilite anquilosante será baseado, fundamentalmente, em três pilares: a sintomatologia clinica, as alterações radiológicas e a determinação do HLA-B27. Nos quadros clínicos bem desenvolvidos não é difícil firmar-se um diagnostico; é nas formas iniciais ou atípicas que surgem as dificuldades.

A doença deverá ser suspeitada em todo indivíduo do sexo masculino, jovem e com dores lombares que piorem pela madrugada.

Poliartrite com acometimento preferencial das juntas dos membros inferiores, soronegativas e pouco exuberantes devem fazer lembrar o diagnóstico de espondilite anquilosante. Estabeleceram-se, a exemplo da artrite reumatóide, alguns critérios que ajudam no diagnostico. São muito variadas essas series de critérios, mas a de Roma, estabelecida em 1961, é das mais empregadas. Eis esses critérios:

1. Dor lombar, com mais de três meses de duração, não aliviada com o repouso;
2. Dor e rigidez na região torácica;
3. Limitação da expansibilidade torácica;
4. Limitação de movimento (flexão) da coluna lombar;
5.Historia ou evidencia de irite ou suas seqüelas.
6. Sacroileite bilateral, característica da espondilite anquilosante.

O diagnóstico será firmado com quatro dos cinco critérios ou com o sexto e mais um critério. Posteriormente, foram acrescentados a estes critérios de segunda ordem, os quais seriam valorizados com meio ponto:

1.Momento patogênico favorável (carga hereditária, infecção genital, psoriase, disenteria);
2. Ataque reumático prévio, entre 15 e 20 anos;
3.Uretrite ou conjuntivite inespecífica;
4.Dor sacrilíaca unilateral;
5.Hipercifose pré-senil;
6.Esclerose de alguns ângulos vertebrais anteriores;
7.Resultado terapêutico importante com a fenilbutazona.
Com pelo menos 5 pontos o diagnostico é de certeza, e com 4,5 pontos será de probabilidade.

6. Complicações

1. Colite ulcerativa;
2. Infecções genitais masculinas;
3. Psoriase;
4. Síndrome de Reiter;
5. Amiloidose;
6. Síndrome da cauda eqüina;
7. Acometimento da articulação cricoaritenoide;
8. Luxação atlantoaxoidea;
9. Fraturas vertebrais

7. Avaliação

> ANAMNESE E HDA: detalhes demográficos, história social, história familiar, história médica presente e passada (Tratamentos, saúde geral, tempo decorrido desde o diagnóstico e duração dos sintomas).

> AVALIAÇÃO SUBJETIVA:

- DOR: escala visual analógica ou descritiva de 5 p., diagramas de corpo.
- RIGIDEZ: duração matutina
- INCAPACIDADE: AVD’S E AVI’S
- FADIGA
- FATORES PSICOSSOCIAIS

> AVALIAÇÃO OBJETIVA:

- Exames radiológicos:

1.Sacroileíte bilateral com esclerose e contornos irregulares da art., retificação lombar.

2.Corpos vertebrais quadrados, sindesmófitos
- TC, RMN, US
- ÍNDICE DE ENTESITE: pressionar os pontos de entese e o paciente referir dor.

8. Tratamento

> Medicamentoso: Sulfasalazina, AINE, Analgésicos e relaxantes musculares

> Cirúrgico: substituição da articulação do quadril.

> Fisioterápico

A fisioterapia regular é essencial no tratamento de um paciente com espondilite anquilosante. O tecido fibroso é continuamente depositado como resultado de uma grande inflamação e a fisioterapia regular com um programa de exercícios monitorizados molda o tecido fibroso ao longo das linhas de pressão que não restringem os movimentos do paciente.

8.1. Objetivos do Tratamento
- Aliviar a dor;
- Mobilizar as articulações afetadas;
- Minimizar a deformidade;
- Reassumir a forma física.

8.2. Avaliação fisioterápica
- Postura geral
- Postura da coluna vertebral
- Mobilidade da coluna vertebral
- Avaliação da função respiratória
- Marcha
- Forma física geral

8.3. Conduta
- ELETROTERAPIA (TENS, ULTRA SOM, ONDAS CURTAS, FES), COMPRESSAS QUENTES, - INFRA VERMELHO = Dor, espasmo muscular, atrofia, ADM.
- EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS
- ATIVIDADE EM GRUPO
- CINESIOTERAPIA INDIVIDUAL / GRUPO
- Aquecimento: (5min): subir e descer degraus.
- Alongamento: MMSS e MMII (peitorais e coxa)
- Mobilização: rotação do pescoço, flexão lateral(sentado)
- Força: extensão do tronco
- Atividades aeróbicas: natação
- Resistência: basquete
- Flexibilidade: flexão lateral do tronco
- Equilíbrio, coordenação, propriocepção: jogos, bola
- Cadeia cinética aberta: circundação MS e MI
- Cadeia cinética fechada
- Relaxamento (5 min): exercício respiração profunda.
- ERGONOMIA
- APARELHOS ORTOPÉDICOS

8.4. Exemplos de procedimentos
- Boiar deitado (prática de relaxamento);
- Boiar deitado (braços e pernas empurrando para baixo na água e repousando);
- Deitado em posição de semi-estiramento (exercícios de respiração profunda);
- Deitado em posição de semi-estiramento (pernas empurrando para baixo);
- Deitado em posição de semi-estiramento (pernas empurrando para baixo e para fora);
- Boiar deitado (braços estirados para os lados e para cima);
- Sentado (tronco virando de um lado para o outro. O progresso é adquirido mantendo os braços para frente e segurando um bastão;
- Deitado em pronação segurando a barra (ação de bater as pernas);
- Natação (progresso para nadar embaixo da água).

Um programa de hidroterapia e trabalho no ginásio é benéfico para o paciente readquirir a mobilidade, força e forma físicas antes de retomar o regime dos exercícios domésticos, a natação também e benéfica.

> Exercícios adequados:

- Deitado: relaxamento fisiológico. Praticar tendo a sensação de uma posição de coluna vertebral estendida reta. Empurrar braços e pernas para o assoalho (isometria para quadríceps, glúteos e extensores da coluna lombar).

- Deitado com o joelho fletido: rolar os joelhos de um lado para o outro. Levar o braço direito para cima e para baixo, virar a cabeça para ver a mão, repetir com a esquerda. Exercícios de respiração profunda com mãos sobre o abdômen superior (encorajar o uso total do diafragma). Fazer movimentos de antero e retro versão.

- Deitado em decúbito ventral: levantar e abaixar os membros inferiores estendidos, alternando as pernas e depois com ambas. Mãos presas atras das costas, impulsionas as mãos na direção dos pés com a cabeça e ombros se elevando e relaxando. Colocar as mãos no assoalho, elevar a cabeça e os ombros (andar levando as mãos para a direita e depois para a esquerda).

- Sentado: estirar a cabeça e o pescoço para cima (correção da postura). Mãos sobre os ombros, virar o tronco de um lado para o outro. Prender as mãos, fletir e girar para tocar o pé direito, estirar para cima e para trás para a esquerda, olhando as mãos, repetir do outro lado. Cabeça e pescoço virando de um lado para o outro.

- Em pé: mãos nos ombros, tronco virando de um lado para o outro. Respiração profunda. Tronco virando de um lado para o outro.

8.5. Objetivos após a fase de exacerbação
- Manter a mobilidade da coluna vertebral e das articulações periféricas;
- Treinar o paciente na consciência postural;
- Melhorar e manter a forma física;
- Dar motivação e encorajamento;
- Manter a mobilidade das articulações costovertebrais e a capacidade vital.

Um regime diário de exercícios é importante para o paciente. Esses devem ser simples e poucos, de modo que seja realista para o paciente executar. O principio a enfatizar é que é possível manter uma capacidade funcional muito aceitável pelo exercício. Diariamente a coluna vertebral deve ser movida na excursão máxima em todas as direções e os músculos extensores da coluna vertebral devem ser trabalhados.

8.6 Aconselhamento
O paciente deve evitar esportes de contato e exercitar-se todos os dias. Se o paciente não está passando bem, ainda assim é importante dar alguma atenção aos exercícios. De outra forma, é importante para que o estilo de vida se adapte ao indivíduo.

Se as atividades de lazer incluírem ficar sentado (leitura, ver televisão, etc.) a extensão da coluna vertebral deve ser praticada em intervalos que variam de quinze minutos a meia hora.

8.7. Monitorização
Pode-se utilizar um espondilômetro. É uma armação que tem canilhas. O paciente fica em pé em uma plataforma com as costas voltadas para as canilhas, que são então empurradas até tocar as vértebras, obtendo-se uma silhueta da coluna vertebral.

Pode-se usar uma fita métrica ou régua para medir:

- A medida pode ser feita entre o trago do ouvido e a parede posterior. Isso dá um guia para o desenvolvimento de uma deformidade de flexão da coluna vertebral e como o endireitamento da cabeça pode ser mantido.
- Medida da flexão da coluna vertebral para a frente pode ser obtida colocando-se a fita métrica verticalmente entre o dedo médio e o assoalho.
- Pode-se adaptar um goniômetro vertebral para ser usado na medida da flexão lateral da coluna cervical.
- É importante que o paciente tenha um método simples de medir pelo menos um movimento em casa e que seja mantida uma ficha. Se houver perda rápida de variação de movimento, deve-se procurar o fisioterapeuta ou o médico, as sessões de acompanhamento em geral são marcadas com intervalos de 6 meses.

RESUMINDO

A espondilite ancilosante é uma doença do tecido conjuntivo caracterizada por uma inflamação da coluna vertebral e das grandes articulações, provocando rigidez e dor.

A doença é três vezes mais frequente nos homens do que nas mulheres e desenvolve-se em geral entre os 20 e os 40 anos de idade. Não se conhece a causa, mas poderá haver uma influência genética, dado que a doença tende a ser de carácter familiar. Esta perturbação é de 10 a 20 vezes mais frequente nas pessoas cujos pais ou irmãos sofrem dela.

Sintomas e diagnóstico

A dor da coluna da espondilite ancilosante caracteriza-se por acometer a coluna toda de um modo lento, mas, progressivo, durante semanas,
associada à rigidez matinal da coluna, logo ao despertar, mas, que diminui de intensidade durante o dia. A dor, geralmente, é persistente
mesmo com a medicação antiinflamatória e tem outra característica especial, isto é, melhora com exercícios e piora com repouso.
Essa dor pode se localizar nas nádegas, e tem o aspecto de dor ciática, doendo na parte inferior da coluna lombar e na parte de trás das coxas. Essa dor tem origem nas articulações sacro-ilíacas.
A inflamação das articulações da espondilite pode ocorrer entre as costelas e a coluna vertebral e causar dor no peito, que piora com a respiração profunda, sentida ao redor das costelas, o que pode diminuir a expansibilidade do tórax, durante a respiração profunda. Os sintomas são mais graves nos homens do que nas mulheres, e sua evolução pode causar uma rigidez total denominada anquilose ou ancilose de várias juntas, além da coluna, tais como articulações dos quadris, ombros, joelhos, entre outras.
As alterações características da doença ocorrem nas articulações sacro-ilíacas, mas podem levar alguns meses para se desenvolver, podendo não ser notadas na primeira consulta, mas, com certeza, estarão presentes nos casos de longa evolução.
O Assessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS) é um grupo coordenado por A. Van Tubergen e colaboradores, do Hospital Universitário, de
Maastricht (Holanda), que reuniu diversos médicos e pacientes para verificar quais desses 4 sintomas é o que melhor define os sintomas clínicos que incomodam os pacientes com espondilite: dificuldades físicas de se movimentar, dor, inflamação e mal estar geral. Para 62% dos pacientes a dor foi a principal queixa, confirmada pelos estudos estatísticos dos médicos.
O mais importante que foi identificado é que a resposta ao placebo, experimentado para aliviar essa dor dos pacientes variou de 27 a 42% entre as diversas variáveis de sexo, idade, tempo de doença, etc, em contraste à idéia dos médicos do ASAS que admitiam a resposta ao placebo em apenas 25% dos casos.

De modo característico, os acessos ligeiros ou moderados alternam com períodos quase assintomáticos. A dor de costas é o sintoma mais frequente, com uma intensidade variável de um episódio para outro e de pessoa para pessoa. Em muitas ocasiões a dor piora durante a noite e com frequência aparece rigidez pela manhã, aliviando-se com a actividade. A dor na zona lombar e o espasmo muscular associado aliviam-se inclinando-se para a frente; por isso, é frequente que as pessoas adoptem uma postura encurvada que pode ser permanente se não for tratada. Noutros casos, a coluna vertebral torna-se muito direita e rígida. A perda de apetite e de peso, o cansaço e a anemia podem acompanhar a dor de costas. Se as articulações que ligam as costelas à coluna vertebral se inflamam, a dor pode limitar a capacidade de expansão do peito para respirar profundamente. Por vezes, a dor inicia-se nas grandes articulações como as ancas, os joelhos e os ombros.

Um terço dos doentes sofre de ataques recidivantes de inflamação ocular ligeira (irite aguda), que raramente afecta a vista. Em muito poucos casos, a inflamação provoca lesões numa válvula do coração. Se as vértebras lesadas comprimem os nervos ou a espinal medula, pode-se observar rigidez, fraqueza ou dor na área de inervação correspondente. A síndroma da cauda equina é uma complicação pouco frequente que consiste no aparecimento de sintomas que se desenvolvem quando a coluna vertebral inflamada comprime os nervos que se encontram no fim da espinal medula. Estes sintomas consistem em impotência, incontinência urinária nocturna, diminuição da sensibilidade da bexiga e do recto e perda de reflexos nos tornozelos.

O diagnóstico baseia-se no conjunto de sintomas e nas radiografias da coluna e das articulações afectadas, que mostram a deterioração das articulações entre a coluna e o osso da anca (articulações sacroilíacas) e a formação de pontes ósseas entre as vértebras, o que provoca rigidez da coluna. A velocidade de sedimentação globular tende a ser elevada. Além disso, encontra-se um gene específico (o HLA-B27) em cerca de 90 % das pessoas que sofrem desta doença.

Prognóstico e tratamento

A maioria dos doentes não desenvolve incapacidades e pode levar uma vida normal e produtiva, embora, em algumas ocasiões, a evolução da doença seja maior e cause deformações graves.

O tratamento dirige-se ao alívio das dores de costas e articulares, e à prevenção ou correcção das deformações da coluna. A aspirina e outros medicamentos anti-inflamatórios não esteróides podem reduzir a dor e a inflamação. A indometacina pode ser o medicamento mais eficaz (os efeitos secundários, os riscos e os preços variam). Os corticosteróides são eficazes apenas nos tratamentos a curto prazo da irite e da inflamação articular grave, administrando-se em injecções dentro da articulação, no último caso. Os relaxantes musculares e os analgésicos de tipo narcótico administram-se apenas durante breves períodos para aliviar a dor intensa e os espasmos musculares. Os procedimentos cirúrgicos para substituir uma articulação podem aliviar a dor e restabelecer o funcionamento das ancas e dos joelhos quando se deterioram ou ficam fixos numa posição dobrada.

A longo prazo, o tratamento tem como objectivo manter a postura adequada e reforçar os músculos das costas. Os exercícios diários fortalecem os músculos que se opõem à tendência para as pessoas se torcerem e curva

Postado por Stenio Guilherme Vernasque da Silva às 07:37
Fonte:http://sotstenio.blogspot.com/2009/04/espondilite-ancilosante.html

Gonartrose: Osteoartrose de Joelho

Gonartrose

A artrose do joelho pode surgir em consequência de trauma, infecção, meniscectomia, lesão ligamentar ou qualquer outra agressão articular, mas também pode surgir sem causa aparente.
A gonartrose atinge mais o sexo feminino que o masculino. Isto deve-se às diferenças anatómicas entre os dois sexos: maior diâmetro transversal da bacia feminina (vantagem obstétrica) que implica um maior ângulo em valgo do joelho.

A estrutura mecânica do ortostatismo e da marcha humana assenta na posição vertical das tíbias. Na marcha, quando apenas um pé apoia no solo e o outro avança (fase de apoio), o peso do corpo ficaria medialmente ao eixo da tíbia apoiada, se não existissem importantes mecanismos de recentragem da carga. Um desses mecanismos é dinâmico e é obtido pela acção do músculo tensor da fáscia lata; o outro é estático ou anatómico e deriva da inclinação para dentro das diáfises femurais que assim colocam os joelhos e tíbias o mais próximo possível do eixo das cargas geradas pelo peso do corpo (as tíbias são verticais).

Durante a marcha, o stress na cartilagem articular é muito maior do que o considerado unicamente pelo peso do corpo. A deformidade varizante pode facilmente sobrecarregar o compartimento medial, levando à ruptura da cartilagem.

A. Durante o apoio, o peso do corpo concentra-se mais no compartimento interno.
B. O tensor da fáscia lata recentra as cargas, no eixo do joelho em apoio.

A gonartrose começa exactamente nas áreas de menor contacto entre as duas superfícies articulares , que são os locais onde a nutrição da cartilagem hialina é menor pois depende do embebimento/esvaziamento (efeito de esponja). A tendência degenerativa que conduz à artrose do compartimento externo da tróclea fémuro-rotuliana será tanto maior quanto maior for o ângulo em varo do joelho, porque menor a nutrição das suas cartilagens.
A gonartrose é caracterizada pela presença de: dor, espasmos musculares, rigidez, limitação do movimento, desgaste e fraqueza muscular, tumefação articular, deformidades, crepitação e perda de função. Durante a inflamação ocorre calor, rubor, tumefação e dor. (Thompson , 1994, Apley, 1998)

A dor de um doente com artrose tem um ritmo, ou seja, tem um modo de ser ao longo do dia. É uma dor mecânica, pelo facto de se agravarem ao longo do dia (devido a esforços) melhorando quando o doente repousa. A rigidez surge, sobretudo, ao iniciar os movimentos sendo esta de curta duração. A limitação do movimento pode surgir precocemente, ao contrário das deformações que, em regra são tardias.

Os músculos quadricípete e isquiotibiais, sofrem hipotrofia podendo esta estar relacionada com o desuso, devido ao quadro álgico, que provoca a limitação do movimento e da função.

Anatomofisiologia do Joelho

O joelho, do latim Genu, é um complexo articular que envolve as seguintes estruturas ósseas:

Fémur;
Tíbia;
Rótula.

O joelho é a articulação intermédia do membro inferior e é a maior do corpo, sendo ela constituída segundo a maioria dos autores, nomeadamente por Kapandji e Magee, por três articulações: a tíbio-femural, a fémuro-rotuliana e tíbio-peroneal superior.
Contudo, Norkin, não considera a articulação tíbio-peroneal superior como parte do complexo articular do joelho, uma vez que não está contida no interior da cápsula articular do joelho.
Do ponto de vista mecânico, Kapandji considera o joelho é um caso surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditórios:

Possuir uma grande estabilidade em extensão máxima;
Adquirir uma grande mobilidade a partir de certo ângulo de flexão.

O joelho resolve estas contradições graças a dispositivos mecânicos extremamente sofisticados; porém, como as suas superfícies possuem um encaixe frouxo, condição necessária para uma boa mobilidade, ele está sujeito a entorses e luxações.
Quando está em flexão, posição de instabilidade, o joelho está sujeito ao máximo a lesões ligamentares e dos meniscos.

Figura 1: Vista anterior da extensão e flexão do joelho.

Em extensão é mais vulnerável a fracturas articulares e a rupturas ligamentares. (Fig.1)

Articulação tíbio-femural

Esta é uma articulação classificada segundo Magee, em dobradiça modificada que apresenta três graus de liberdade. As superfícies articulares da tíbia e fémur não são congruentes, o que capacita os dois ossos a moverem-se em quantidades diferentes, com orientação dos músculos e ligamentos. Os dois ossos aproximam-se da congruência em extensão completa e rotação lateral da tíbia – posição de máxima aproximação.

A posição de repouso desta articulação é de 25º de flexão.

O espaço entre a tíbia e o fémur é parcialmente preenchido por dois meniscos que são fixados aos côndilos tibiais e aumentam a congruência e também ajudam na lubrificação e nutrição da articulação (fig. 2). Eles melhoram a distribuição do peso e aumentam a área de contacto entre os côndilos. O menisco medial é uma parte pequena de um círculo grande (em forma de C) e é mais espesso posterior que anteriormente. O menisco lateral é uma parte grande de um círculo pequeno (em forma de O) e é, geralmente, uniforme na sua espessura (fig. 3). Ambos os meniscos são mais espessos ao longo da periferia comparativamente com a margem interna.


*Figura 2.* Posicionamento dos meniscos.	*Figura 3.* Tamanho dos meniscos.

Superfície Articular Fémural

Na superfície distal do fémur encontram-se duas grandes saliências de cada lado, são os côndilos medial e lateral, sendo o medial mais longo. Estas estruturas são separadas pelo sulco ou face intercondilar e unem-se anteriormente na face ou superfície patelar (fig. 4 a).
Devido à obliquidade da diáfise do fémur, o côndilo lateral estende-se directamente alinhado com a diáfise, ao invés do medial, que é mais proeminente, resultando com isso numa superfície fémural distal horizontal apesar da obliquidade da sua diáfise (fig. 4 b).

Figura 4. a. Superfície articular do fémur; b. Proeminência do côndilo interno relativamente à obliquidade da diáfise do fémur 6.

Superfície Articular Tibial

As superfícies articulares sobre a tíbia que corresponde às assimétricas do fémur, são os côndilos medial e lateral ou pratos tibiais medial e lateral. A tíbia é proximalmente mais alargada que a sua diáfise e sobressai-se posteriormente além da diáfise. A superfície articular do côndilo tibial medial é 50% maior que a do lateral e corresponde ao côndilo fémural medial (fig.5 a).

Figura 5. a. Visão superior das superfícies articulares da tíbia ilustrando as diferenças de tamanho dos pratos tibiais; b. Face posterior da articulação tíbio-femural.

Articulação Fémuro-Rotuliana

É uma articulação plana modificada, sendo a superfície articular lateral da rótula mais larga. Existem movimentos longitudinais, transversais e rotações. É formada pela superfície anterior distal do fémur – face patelar, e a faceta ímpar da rótula.
A rótula contém a mais espessa camada de cartilagem do corpo. Ela possui cinco facetas: superior, inferior, medial, lateral e ímpar. Sendo a faceta ímpar a que mais frequentemente é afectada em primeiro na condromalácia da rótula.

Superfície Articular Rotuliana

A superfície posterior da rótula é recoberta pela cartilagem articular e dividida por uma crista vertical.
A rótula melhora a eficácia da extensão durante os últimos 30º de extensão (até 0º de extensão, a perna fica recta), porque ela mantém o tendão do quadricípete afastado do eixo do movimento. A rótula também funciona como um guia para o tendão do quadricípete (fig. 6); controla a tensão capsular do joelho de modo a minimizar a pressão de compressão no sulco intercondilar (fig. 7); actua como um escudo ósseo para a cartilagem dos côndilos fémurais e aperfeiçoa o aspecto estético do joelho (fig. 8).


*Fig.6.* Vantagem da rótula na extensão do joelho.	*Fig7.* A rótula controla a pressão no joelho.	*Fig. 8.* Vista lateral do efeito estético da rótula.

Articulação Tíbio – Peroneal Superior

É uma articulação sinovial plana entre tíbia e a cabeça do peróneo. O movimento ocorre nesta articulação com qualquer actividade que envolva a tíbio – társica, daqui surgem as divergências entre autores, sobre a consideração desta articulação no complexo articular de joelho.
A hipo mobilidade nesta articulação pode conduzir à dor na área do joelho devido ao peso corporal.
O joelho tem um papel importante no suporte do corpo durante actividades estáticas e dinâmicas, sendo uma das maiores articulações do corpo e também a mais complexa.
O complexo articular do joelho é composto por duas articulações, a tíbio-femural e a fémuro-rotuliana, localizadas no interior de uma única cápsula articular. Assim, é uma articulação composta e complexa, com dois graus de liberdade (biaxial).
As superfícies articulares (côndilos femurais, côndilos tibiais e rótula) são caracterizadas pelo seu grande tamanho e pelas suas formas incongruentes , tendo uma importante influência nos movimentos do joelho.

Cápsula articular

A cápsula articular que reveste as articulações (tíbio-femural e fémuro-rotuliana), em geral, muito fina e deficiente em algumas áreas. Está fixa ao fémur acima da fossa intercondilar, às margens dos côndilos femurais, às margens da rótula e às margens dos côndilos tibiais.
A cápsula é reforçada posteriormente por um número de músculos e pelos ligamentos poplíteo oblíquo e arqueado. Os ligamentos colaterais reforçam os lados da cápsula. Anteriormente a rótula, o tendão do quadricípete superiormente e o ligamento rotuliano. Anteromedial e anterolateralmente expansões do músculo vasto medial e vasto lateral vão da rótula e ligamento rotuliano aos ligamentos colaterais, formando os retináculos patelares.

Ligamentos

Os vários ligamentos do joelho são importantes para a sua estabilidade. O end-feel do joelho é duro, mas não há embate ósseo, o bloqueio é dado pela tensão dos ligamentos em extensão. A função de cada ligamento será explicada com mais pormenores adiante (em 2.3), mas cabe-lhes essencialmente resistir ou controlar:

Extensão excessiva;
Stresse de valgo ou varo;
Deslocamento anterior ou posterior da tíbia ou do fémur;
Rotação interna ou externa da tíbia ou fémur;
Movimentos combinados de rotação da tíbia com deslocamento AP.

Ligamentos colaterais

São extracapsulares. O LCM fixa-se no aspecto medial do epicôndilo femural medial, orientado anteriormente para inserir-se na face medial da tíbia. Uma ou mais bolsas podem estar presentes profundamente ao ligamento. O LCL, mais arredondado e em forma de cordão. Está fixo no epicôndilo femural lateral e insere-se posteriormente, na cabeça do perónio. Ao contrário do LCM, o LCL não tem fixações no menisco ou na cápsula articular (figura 9).

Ligamentos cruzados

São intra-articulares, estão localizados centralmente no interior da cápsula, mas encontram-se fora da cavidade sinovial. São nomeados de acordo com as suas inserções tibiais (figura 4). O LCA origina-se na parte posterior do aspecto interno do côndilo femural lateral, passa sob o ligamento transverso e fixa-se na tíbia anterior. Os numerosos fascículos podem ser agrupados em BAM e em BPL. O LCP origina-se no aspecto interno do côndilo femural medial e fixa-se na parte posterior da tíbia. É menos oblíquo e menor do que o LCA. Os seus fascículos também podem ser divididos em BAM e BPL.

LCM – ligamento colateral medial
LCL – ligamento colateral lateral
LCA – ligamento cruzado anterior
BAM – banda antero medial
BPL – banda postero lateral
LCP – ligamento cruzado posterior

Figura 9: Vista anterior do joelho em flexão e posterior do joelho em extensão, permitindo a visualização dos ligamentos colaterais e cruzados.

Ligamentos posteriores

A parte póstero-medial da cápsula é reforçada por uma expansão tendinosa do músculo semi-membranoso, denominada ligamento poplíteo oblíquo, que passa desde um ponto posterior ao côndilo tibial medial e fixa-se na parte central da parte posterior da cápsula articular. A cápsula póstero-lateral é reforçada pelo ligamento poplíteo arqueado, que emerge da cabeça posterior do perónio e passa acima do tendão do músculo poplíteo para fixar-se na área intercondilar da tíbia e do epicôndilo femural lateral.

Bolsas sinoviais e bolsas de gordura

O extenso aparelho ligamentar da articulação do joelho e a grande excursão dos segmentos ósseos dão origem a forças substânciais de fricção entre estruturas musculares, ligamentares e ósseas. Numerosas bolsas previnem ou limitam tais forças degenerativas, tais como a bolsa suprapatelar (figura 10), subpopliteal e a bolsa do gastrocnémio. A bolsa suprapatelar está entre o tendão do quadricípete e a parte anterior do fémur; a bolsa subpopliteal está entre o tendão do músculo poplíteo e o côndilo femural lateral e a bolsa do gastrocnémio fica entre o tendão da acbeça medial do músculo e o côndilo femural medial.
Muitas outras bolsas estão associadas ao joelho, mas não comunicam com a cápsula sinovial, estão separadas da cavidade articular do joelho. A bolsa pré-patelar, localizada entre a pele e a superfície anterior da rótula, auxilia o movimento livre da pele sobre a rótula durante a flexão e extensão. A bolsa infrapatelar subcutânea está entre a pele e o tendão rotuiano. A bolsa infrapatelar profunda está localizada entre o tendão rotuliano e a tuberosidade anterior da tíbia, auxiliando na redução da fricção entre eles. Está separada da cavidade sinovial da articulação pelo coxim de gordura infrapatelar.
Há ainda pequenas bolsas que estão associadas a ligamentos e outros tendões do joelho. Geralmente, há uma bolsa entre o LCL e o tendão do bicípete femural (figura 10) e entre o LCL e o músculo poplíteo. Também há uma bolsa bem profunda do LCM, que o protege dda fricção exercida pelos tendôes dos músculos semitendinoso e o grácil, que cruzam o LCM.

Figura 10: Vista anterior do joelho permitindo a visualização das bolsas, entre outras estruturas.

Membrana sinovial

A cavidade do joelho é a maior do corpo, sendo o seu revestimento sinovial o mais extensivo e envolvente do corpo. A membrana sinovial adere à parede interna da camada fibrosa, excepto posteriormente onde a sionovial se invagina anteriormente, seguindo o contorno do sulco intercondilar femural. A sinovial invaginada adere ao aspecto anterior e laterais do LCA e LCP, o que resulta nesses ligamentos ficarem contidos no interior da cápsula, mas fora da bainha sinovial.
Entre a rótula e a tíbia, ela reveste o coxim adiposo infrapatelar. Uma prega, chamada prega sinovial infrapatelar, orienta-se posteriormente ao coxim adiposo e vai até à fossa intercondilar do fémur. De cada lado dessa prega divergem outras pregas para as margens laterais da rótula.

Fossa poplítea e enervação da articulação

É uma área que se situa na parte posterior do joelho. Os seus limites superiores são o bicípt femural, lateralmente, e o semitendinoso e semimembranoso, medialmente. Inferiormente, está limitado pelo músculo plantar e pela porção lateral do gastrocnémio, lateralmente, e pela porção medial do mesmo músculo, medialmente. O tecto é formado pela fáscia poplítea e o assoalho pela face poplítea do fémur,pelo ligamento poplíteo oblíquo e pela fáscia sobre o músculo poplíteo. A fossa poplítea contém os nervos peroniais comuns e tibial, os vasos poplíteos (artéria e veias poplíteas), o nervo cutâneo posterior da coxa, o ramo genicular do nervo obturatório, a veia safena parva, linfónodos, bolsas e gordura.
O joelho é enervado por ramificações dos ramos musculares do nervo femural e pelo nervo safeno. Recebe um número variável da ramos do nervo tibial, peronial comum e obturatório.

Músculos

O quadricípete faz a extensão do joelho, a sua única porção que cruza duas articulações é o recto anterior. Os flexores são os ísquio-tibiais (biarticulares), auxiliados pelo grácil, sartório e gastrocnémio. Segundo Gardner, é improvável que o poplíteo contribua para a flexão do joelho. O bícipete femural faz a rotação lateral, enquanto que o semitendinoso e o semimembranoso a rotação medial. Segundo Gardner, o semimembranoso não participa na rotação medial, mas sim o poplíteo, sendo considerado importante para "destrancar" a articulação.

Quadro I – Quadrícipes

Músculos		Origem	Inserção	Acção	Inervação
Quadrícipes	Recto anterior	Espinha ilíaca antero-inferior.	Os tendões das terminações das 4 porções deste músculo reúnem-se por cima da rótula, constituindo o tendão do quadricipete, que se insere na base e nos bordos laterais da rótula e na tuberosidade anterior da tíbia.	Flexão da coxa (é mais eficiente na flexão da coxa, com o joelho em flexão); Extensão do joelho (é mais eficiente na extensão do joelho, quando a coxa se encontra em extensão); Rotação lateral do joelho, quando este está flectido; Rotação medial do joelho, quando este está flectido;	L2-L4/ plexo lombar / nervo femural; L4 – S1/ plexo sacral/ nervo para os músculos quadricípete e gémeo inferior
	Femural	Face anterior e lateral dos 2/3 superiores da diáfise do fémur;
	Vasto interno	Parte distal da linha intertrocantérica e no lábio medial da linha áspera do fémur;
	Vasto externo	Grande trocanter e no lábio lateral da linha áspera do fémur;

Quadro II – Isquiotibiais

Músculos

Origem

Inserção

Acção

Inervação

Isquiotibiais

Bicipte femural

Tuberosidade isquiática;
Linha áspera do fémur;

As duas porções dão origem a um tendão comum, que se insere na cabeça do perónio e no côndilo lateral da tíbia;

Extensão da coxa (principalmente se esta estiver em flexão);
Flexão do joelho e retroversão da pélvis;
Rotação lateral do joelho;
Adução da coxa;

L4 – S3/ Plexo sacral/ Nervo isquiático

Semitendinoso

Face posterior da tuberosidade isquiática ;

Abaixo do côndilo medial da tíbia, por intermédio de um tendão comum com os músculos costureiro e grácil, na zona denominada por "pata de Ganso"

Extensão da coxa (principalmente se esta estiver em flexão);
Flexão do joelho e retroversão da pélvis;
Rotação medial do joelho;

L4 – S3/ Plexo sacral/ Nervo isquiático

Semimembranoso

Face lateral da tuberosidade isquiática (é mais profundo que o semitendinoso);

Face postero-medial do côndilo medial da tíbia;

Extensão da coxa (principalmente se esta estiver em flexão);
Flexão do joelho e retroversão da pélvis;
Rotação medial do joelho;

L4 – S3/ Plexo sacral/ Nervo isquiático

Quadro III – Gracil

Músculo

Origem

Inserção

Acção

Inervação

Gracil

Metade inferior do corpo da púbis; Ramo inferior da púbis e ísquio

Parte superior da superfície medial da tíbia (entre o sartório e o semitendinoso)

Adução e rotação medial da coxa; Flexão do joelho

L2 – L3 / plexo lombar / nervo obturador

Quadro IV – Gastrocnêmios

Músculos

Origem

Inserção

Acção

Inervação

Gastrocnêmios

Gémeos

Face posterior do côndilo lateral e medial do fémur;

Contribuem na formação do tendão de aquiles, tendão este, que se insere na tuberosidade do calcâneo (face posterior)

Os gémeos realizam a flexão do joelho; flexão plantar com tendência á inversão do pé, devido á forma das superfícies articulares da articulação sub-astragalina

L4-S3/ plexo sacral / nervo tibial

Solear

Na face posterior da cabeça do peróneo, na linha solear e no 1/3 médio da tíbia (posteriormente)

Quadro V – Sartório

Músculo

Origem

Inserção

Acção

Inervação

Sartório

Espinha ilíaca antero-superior

Desce ao longo da coxa, contornando-a pela parte medial, inserindo-se abaixo do côndilo medial da tíbia, por um tendão comum aos músculos semitendinoso e grácil (recto interno(, designando-se, esta zona da tíbia, por "Pata de Ganso"

Flexão, rotação lateral e abdução da coxa; Flexão e rotação medial da tíbia; Anteversão da pélvis

L2 – L4 / plexo lombar / nervo femural

Postado por Stenio Guilherme Vernasque da Silva às 13:05

http://sotstenio.blogspot.com/2009/05/gonartrose-osteoartrose-de-joelho.html

Cinesioterapia como método de fortalecimento do VMO, para paciente portador de condromalácia patelar bilateral

Musculatura do joelho

a)Anterior: quadríceps (reto femoral, vasto lateral, vasto medial longo e vasto medial oblíquo, vasto intermédio;

b)Posterior: jarrete> semimembranoso, semitentinoso e bíceps femoral (Ísquios Tibiais )

Movimento	Músculos
EXTENSÃO	Quadríceps
FLEXÃO	Isquiotibiais (jarrete)
ROTAÇÃO INTERNA	Poplíteo
ROTAÇÃO EXTERNA	Bíceps femoral

TRATAMENTO:

Fase Aguda:

Obs.:
- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo é de seu autor.
- Publicado em 25/06/2008

Fonte: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/reumato/condromalacia_alexandre/condromalacia_alexandre

O Efeito da crioterapia e compressão interminente no músculo lesado de ratos: uma análise morfométrica

RESUMO

INTRODUÇÃO: Embora a crioterapia associada à compressão seja recomendada como tratamento imediato após lesão muscular, o efeito de sessões intermitentes desses procedimentos na área de lesão muscular secundária não é bem estabelecido. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da aplicação intermitente de crioterapia e compressão (três sessões de 30 min a cada 1h30min) na área de lesão do músculotibialis anterior direito (TAD) do rato.
METODOLOGIA: A lesão muscular foi induzida por criolesão no TAD. Vinte e quatro ratos Wistar (340 ± 20g) foram divididos em quatro grupos experimentais: a) O grupo Lesão + Crioterapia (L+C) recebeu tratamentos intermitentes de crioterapia e compressão; b) O grupo Lesão + Placebo (L+P) recebeu tratamento placebo; c) O grupo Lesão (L) não foi submetido a nenhum protocolo de tratamento; e d) o grupo Crioterapia (C) que permaneceu intacto e foi submetido a tratamentos de crioterapia e compressão. Os animais foram sacrificados 24h pós-lesão, sendo os músculos seccionados em criostato e os cortes histológicos corados com Azul de Toluidina para posterior mensuração da área muscular lesada (morfometria). A análise estatística constou da ANOVA e do teste Tukey (p < 0,05).
RESULTADOS: A morfometria aplicada 24 horas pós-lesão indicou redução significante da área de lesão muscular no grupo L+C (35,87 ± 4,9%) quando comparado aos grupos L+P (46,4 ± 3,9%; p= 0,001) e L (46,5 ± 4,1%; p= 0,002).
CONCLUSÃO: Três sessões de crioterapia e compressão foram eficientes na prevenção do aumento da área de lesão, enquanto somente a compressão não apresentou a mesma efetividade.

Palavras-chave: crioterapia; compressão; lesão muscular; morfometria; tibialisanterior.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Although cryotherapy associated with compression has been recommended as an immediate treatment for muscle injuries, the effect of intermittent sessions of these procedures in the area of secondary muscle injuries has not been clearly established.
OBJECTIVE: To evaluate the effect of intermittently applying cryotherapy and compression (three 30-minute sessions at 90-minute intervals) on an injured area of the right tibialis anterior (RTA) muscle in rats. Method: An injury was induced in the RTA muscle by means of cryoinjury. Twenty-four Wistar rats (340 ± 20g) were divided into four experimental groups: a) Injury + Cryotherapy (I+C), which received intermittent cryotherapy and compression; b) Injury + Placebo (I+P), which received placebo treatment; c) Injury (I), which did not undergo any treatment protocols; and d) Cryotherapy, which remained intact and underwent cryotherapy and compression treatment. The animals were sacrificed 24 hours after the injury, and the muscles were sectioned in a cryostat. The histological sections were stained with toluidine blue for subsequent measurement of the area of the muscle injury (morphometry). The statistical analysis consisted of the ANOVA and Tukey tests (p < 0.05).
RESULTS: The morphometric analysis 24 hours after the injury indicated that there had been a significant reduction in the area of the muscle injury in the I+C group (35.87 ± 4.9%), in comparison with the I+P group (46.4 ± 3.9%; p= 0.001) and the I group (46.5 ± 4.1%; p= 0.002).
CONCLUSION: Three sessions of cryotherapy and compression were efficient in preventing an increase in the injured area, while compression alone did not achieve such effectiveness.

Key words: cryotherapy; compression; muscle injury; morphometry; tibialis anterior muscle.

INTRODUÇÃO

A crioterapia é um dos recursos mais baratos e amplamente recomendada no tratamento imediato de lesões musculares esqueléticas. O principal objetivo da utilização da crioterapia é o de minimizar seqüelas adversas que estão relacionadas ao processo de lesão (dor, edema, hemorragia, espasmo muscular) e, principalmente, reduzir a área de lesão secundária^1-3.

Segundo Knight¹, as respostas fisiológicas à lesão primária podem levar a uma lesão secundária por meio de mecanismos enzimáticos e hipóxicos que afetam as células da região periférica à lesão inicial. A lesão secundária ocasionada pela hipóxia pós-traumática deve-se a vários fatores, tais como hemorragia dos vasos lesados, hemóstase, diminuição do fluxo sangüíneo por aumento da viscosidade do sangue e aumento da pressão extravascular. Além disso, o edema causado pela lesão da membrana celular pode ocluir pequenos vasos, aumentando ainda mais a área isquêmica⁴. A lesão secundária ocasionada por mecanismos enzimáticos deve-se à liberação de lisossomos de células mortas ou que estão morrendo⁵. Então nas primeiras horas após a lesão primária ocorrerá um aumento na área total lesada, a qual é conseqüência da lesão secundária.

A fisiopatologia das lesões dos tecidos moles é caracterizada por elevado metabolismo celular, hemorragia, hiperemia, edema e recrutamento de leucócitos⁶. Tais características justificam o uso do resfriamento local nos cuidados imediatos de lesões de tecidos moles, incluindo contusão muscular, entorses e luxações⁷.

Há vários procedimentos descritos para a aplicação da crioterapia (gel, spray, bolsas de gelo, imersão, etc.). Contudo, em clínicas, hospitais e na medicina esportiva, as bolsas de gelo são utilizadas mais freqüentemente⁸.

Alguns estudos sugerem que, em lesões musculoesqueléticas, durante a resposta inflamatória aguda, a pertubação dos capilares e a congestão devido a um edema diminuem a oxigenação de células saudáveis próximo ao tecido danificado, ou seja, a hipóxia leva à morte celular. No entanto, a crioterapia reduz a taxa metabólica dos tecidos em hipóxia, permitindo uma melhor sobrevivência nesse período, o que causa uma diminuição da área de lesão secundária^3,9-11.

Um estudo prévio mostrou um tratamento que consistia em aplicação de crioterapia por 5h ininterruptas após lesão por esmagamento e que foi efetivo em reduzir a área de lesão no tríceps sural de ratos¹⁰. No outro estudo, o tratamento consistia em 6h ininterruptas por trauma e foi efetivo em reduzir o prejuízo microcirculatório, a inflamação local e a necrose muscular¹². No entanto, não é comum a aplicação contínua de crioterapia em humanos em decorrência do risco de lesões por queimaduras na pele¹³. A aplicação intermitente de crioterapia como, por exemplo, 30 minutos de bolsa de gelo e 1 a 2 horas de intervalo, tem sido recomendada para uso após lesões musculares em humanos², embora seja raro encontrar estudos relacionados à crioterapia intermitente em animais, analisando a área de lesão muscular por meio de estudos morfométricos³.

Dentro desse contexto, verifica-se que não existem relatos de estudos in vivo sobre o efeito da crioterapia intermitente nas primeiras horas pós-lesão, mostrando os efeitos imediatos em impedir a ocorrência de lesão secundária a longo prazo.

O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito de 3 sessões intermitentes de crioterapia e compressão muscular, aplicadas imediatamente após a lesão muscular na área de lesão secundária dos músculos de ratos.

METODOLOGIA

Animais de experimentação

Vinte e quatro ratos Wistar (340 ± 20g) foram divididos em quatro gaiolas plásticas, sendo que foram mantidos seis animais por gaiola. Todos os animais possuíam livre acesso à água e à ração padrão peletizada e foram submetidos a condições ambientais de luminosidade controlada (ciclo claro e escuro de 12 horas) e temperatura ambiente. Este estudo foi conduzido de acordo com o Guia Internacional de Cuidados e Uso de Animais de Laboratório (NATIONAL RESEARCH COUNCIL)¹⁴ e teve o protocolo de estudo (004/03) aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar).

Os animais foram inicialmente pesados (massa corporal inicial) e anestesiados por meio de injeção intraperitonial de solução composta por Cloridrato de Xilazina (12mg/kg) e Cloridrato de Ketamina (95mg/kg) durante a indução de lesão muscular e aplicação dos protocolos de tratamentos. Após isso, eles foram sacrificados por uma overdose de anestésicos e novamente pesados (massa corporal final) para posterior remoção e pesagem dos músculos (massa muscular).

Protocolo de lesão muscular

A pele que recobre o músculo TAD foi tricotomizada e limpa, sendo, então, realizada uma incisão transversal (de 1 cm) na região correspondente ao ventre do músculo. Para a correta exposição do músculo, foi necessário, ainda, o afastamento da fáscia que o recobre.

A lesão tecidual foi induzida por congelamento (criolesão) na região central do ventre do músculo TAD, que é um procedimento comum utilizado para induzir lesão muscular¹⁵. Para isso, um bastão de ferro com 6 mm de largura e 30 mm de comprimento, previamente imerso em nitrogênio líquido, foi pressionado transversalmente contra o ventre do músculo por 10 segundos. Após novo resfriamento do bastão, esse procedimento foi repetido e, em seguida, a pele foi suturada (Fio Nylon 3-0 - Shalon LTDA) e asseada com álcool iodado.

Esse procedimento de lesão muscular foi previamente testado em nosso laboratório e escolhido por produzir uma similar área de lesão muscular primária na região superficial do ventre dos músculos de ratos³.

Protocolo de crioterapia

Os animais foram colocados em gaiolas de contenção na posição horizontal, de modo que a pata direita ficasse fixa, por meio de fita crepe, a uma plataforma de madeira para a posterior aplicação de crioterapia. Na fixação da pata direita, tomou-se cuidado para que a mesma fosse mantida na posição horizontal, mantendo os metatarsos dos animais presos à plataforma de madeira.

A técnica de crioterapia consistiu na aplicação de gelo triturado em saco plástico (peso de 33 gramas), o qual era fixado com fita crepe diretamente sobre a pele da face anterior da pata direita do animal, cobrindo toda a região superficial do TA.

Cada aplicação de crioterapia teve duração de 30 minutos, e a primeira sessão sempre ocorreu imediatamente após a indução da lesão muscular. Foram realizadas três sessões de crioterapia a cada 1h30min. Todas as sessões foram realizadas com os animais anestesiados. É importante salientar que o saco de gelo e/ou placebo foi colocado em toda a pata do animal e fixado com fita crepe, gerando uma compressão na mesma.

O protocolo placebo consistiu na aplicação de saco plástico com areia, contendo o mesmo peso do saco de gelo, posicionado de modo similar ao descrito para crioterapia. Nesse caso, somente o efeito da compressão sobre o músculo foi avaliado.

Grupos experimentais

O ventre muscular dos TAD foram lesados em três grupos de animais (n= 18), e cada grupo foi submetido a um dos procedimentos seguintes: a) 3 sessões de crioterapia e compressão, como previamente descrito; b) 3 sessões de compressão e c) não tratados. Um dos grupos experimentais não foi lesado (n= 6), mas recebeu três sessões de crioterapia e compressão. Esse grupo foi incluído para avaliar possíveis lesões relacionadas ao esfriamento. É importante salientar que os procedimentos experimentais sempre ocorreram imediatamente após a lesão muscular.

Após o término das sessões de crioterapia e compressão, os animais foram colocados nas gaiolas plásticas e sacrificados 24h pós-lesão. Os músculos TAD e tibialis anterior esquerdo (TAE) de todos animais foram cuidadosamente dissecados, evitando lesões mecânicas e removidos. Após isso, eles foram cuidadosamente pesados individualmente (Denver Instruments Company, Model 100ª, USA) e congelados em isopentano, previamente congelados em nitrogênio líquido e colocados em freezer a -80 C (Forma Científica, USA).

Área de lesão muscular

Dos músculos tibialis anterior (TA) foram obtidos cortes histológicos transversais (10 µm) seriados em criostato (Microm hm 505E). Ao longo de toda a extensão do ventre muscular, foram obtidos dois cortes histológicos a cada 100 µm.

Os cortes foram corados com Azul de Toluidina para posterior caracterização da morfologia geral do fragmento e identificação das áreas lesadas. Os sinais de lesão foram identificados por meio da observação, em microscópio de luz (Axiolab, Carl Zeiss, Alemanha), dos cortes histológicos. A área lesada caracterizou-se por fibras musculares hipercontraídas, grandes espaços entre as fibras, infiltração tecidual de células mononucleares e edema, conforme previamente descrito^16-18.

De cada músculo TAD foi obtido um corte do ventre muscular de cada animal nos diferentes grupos experimentais e corado com Azul de Toluidina. Para tanto, utilizou-se um microscópio de luz e um software de morfometria (Axiovision 3.0.6 SP4, Carl Zeiss, Alemanha). Para isso, em cada corte, foram realizadas fotos dos campos para reconstruir a área total dos músculos, o que permitiu identificar e quantificar as áreas lesadas e não lesadas dos músculos dos diferentes grupos experimentais. Foi utilizado o procedimento duplo-cego para a escolha dos cortes dos músculos lesados a serem avaliados posteriormente.

Análise estatística

A análise estatística foi realizada por meio da aplicação do teste t-Student pareado (para comparação dos resultados obtidos na massa dos músculos TAD e tibial anterior esquerdo (TAE) dos mesmos animais) e dos testes ANOVA e Tukey (para comparação entre os músculos dos diferentes grupos), considerando um nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Massa muscular

Na Tabela 1, comparando-se a massa dos músculos TAD lesados com a dos músculos TAE contralaterais intactos, observou-se, 24 horas após a indução da lesão, que o grupo lesado que recebeu o protocolo de crioterapia (L+C), o grupo lesado que recebeu o protocolo placebo (L+P) e o que foi apenas lesado (L) apresentaram aumento significante da massa muscular em relação ao contralateral (0,7298 ± 0,05g vs 0,6384 ± 0,05g, p= 0,0003; 0,6916 ± 0,06g vs 0,6050 ± 0,07g, p= 0,002; 0,7451 ± 0,11g vs 0,6512 ± 0,08g, p= 0,001, respectivamente, teste t-student pareado). No grupo (C), em que não foi induzida a lesão muscular e que somente recebeu o protocolo de crioterapia, não foi observada diferença na massa muscular em relação ao contralateral (0,6497 ± 0,05 vs 0,6574 ± 0,05, p> 0,05).

Área de secção transversal do músculo TA

Na Tabela 2, os resultados mostraram que houve uma redução significativa na área lesada do grupo L+C quando comparados ao grupo L+P (35,87 ± 4,98% vs 46,47 ± 3,93%;p= 0,001). Observou-se também que o grupo L+C, quando comparado com o grupo L, teve uma redução na área lesada (35,87 ± 4,98% vs 46,57 ± 4,17%; p= 0,002). A porcentagem de área lesada e de área normal, respectivamente, para o L+C (35% e 65%), L+P (46% e 54%) e L (46% e 54%) apresentaram esses valores aproximados.

Em relação ao grupo C, observou-se que somente a crioterapia intermitente não foi suficiente em produzir lesão no músculo tibialis anterior.

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo mostraram que três sessões intermitentes de crioterapia associadas à compressão muscular e aplicadas imediatamente após a lesão muscular primária (criolesão) foram efetivas em reduzir a área de lesão secundária, embora não efetivas em evitar o ganho do peso muscular. Contrariamente, no grupo que se submeteu somente a sessões de compressão muscular, não se evitou um aumento significante na área de lesão muscular secundária, a qual foi similar ao grupo somente lesado com ausência de tratamento.

Conforme um estudo realizado anteriormente no nosso laboratório³, nas mesmas condições experimentais, com os grupos L+C, L+P e L, sacrificados 4h30min pós-lesão muscular, notou-se que o grupo L+C apresentou menor porcentagem de área de lesão do TAD (29,8 ± 6,6%) quando comparado aos grupos L+P (39,2 ± 2,8; p= 0,003) e L (41,7 ± 4,0; p= 0,0009). Notou-se, portanto, que a crioterapia foi mais eficiente em reduzir ou prevenir a área lesada do que somente a compressão do grupo placebo, sendo que esta não exerceu efeito sobre a área lesada, mantendo valores similares aos do grupo L.

É importante salientar que a área lesada dos grupos 24h aumentou em aproximadamente 6% em relação à dos grupos 4h30min. Esse fato demonstra que, apesar de ter sido realizado tratamento de crioterapia em três sessões imediatamente após a criolesão, isso não foi suficiente para inibir completamente o aumento da área lesada. Ainda assim, notou-se que, em relação aos grupos 24h, o grupo L+C apresentou menor porcentagem de área lesada (35,8 ± 4,9) do que os grupos L+P (46,4 ± 3,9; p= 0,001) e L (46,5 ± 4,1; p= 0,002), sendo que, entre esses dois últimos, a compressão do grupo placebo não conseguiu limitar a extensão de área lesada em relação ao grupo L.

Apesar de ter sido observado que o grupo L+C apresentou maior efetividade em reduzir ou prevenir a lesão secundária, não se sabe se essa prevenção ocorreu em relação às células não inicialmente lesadas pela criolesão ou se essa efetividade seria explicada pelo atraso da morte das células que estavam primariamente lesadas, mas não inicialmente destruídas.

Alguns estudos que investigaram a ação que a crioterapia poderia ter sobre as lesões musculares demonstraram que a diminuição de temperatura tecidual leva a uma conseqüente diminuição do metabolismo e da demanda de oxigênio celular, evitando, assim, a isquemia tecidual durante a redução da perfusão capilar e, conseqüentemente, minimizando a lesão secundária^1,11,12.

A partir dos dados obtidos neste estudo, pode-se sugerir que o uso do saco de gelo em músculos lesados induziram uma resposta fisiológica que retardou a lesão muscular, suportando, portanto, o uso da crioterapia na lesão muscular aguda. A aplicação intermitente de três sessões de crioterapia associadas à compressão (30 minutos), quando utilizada durante as primeiras horas de lesão (4h30min), difere da maioria dos protocolos clínicos humanos¹, os quais relatam o uso intermitente durante as 72 horas iniciais.

Além disso, embora alguns estudos tenham relatado que a compressão limita a formação de edema por meio da redução mecânica do fluxo sanguíneo local¹⁹, o tratamento apenas com a modalidade de compressão, realizado neste estudo sob as mesmas condições de experimento, não apresentou efeito similar ao da crioterapia.

Em relação à massa corporal inicial e final dos animais durante as 24h de experimentação foi observada uma diminuição da massa corporal que pode estar associada a diferentes fatores, tais como diminuição da ingestão de ração, anestesia, imobilização e dor.

Os diferentes grupos experimentais avaliados, com exceção do grupo L, tiveram intervenção de crioterapia e compressão. De acordo com Merrick et al.¹⁰, a associação da crioterapia à compressão retarda a lesão secundária, sendo que a crioterapia atua em nível tecidual no tratamento de lesões musculoesqueléticas. Esses dados estão de acordo com os resultados encontrados nos grupos 4h30min, em que os grupos L+C e L+P apresentaram valores de peso muscular similares entre o TAD e TAE³. Contudo, nos grupos 24h, observou-se um aumento significativo do peso em todos os músculos previamente lesados (L+C, L+P e L), indicando que a área lesada e/ou a inflamação aumentou no decorrer do tempo, independentemente do recurso terapêutico (crioterapia ou compressão) utilizado. Dessa forma, é possível sugerir que as vantagens observadas nos grupos 4h30min são reduzidas algumas horas depois, demonstrando, assim, que três sessões de crioterapia não são suficientes para manter os benefícios da hipotermia por um longo período.

A significativa alteração observada entre a massa dos músculos TAD e TAE dos grupos lesados sugere presença de processo inflamatório no TAD. Esse mecanismo lesivo provavelmente resultou no aumento do peso muscular, conforme previamente reportado por Jarvinen²⁰ e Crisco et al.²¹.

A literatura apresenta divergências tanto em relação ao peso dos músculos após a lesão quanto aos mecanismos relacionados a esse processo. Crisco et al.²¹ e Salvini et al.¹⁸relataram que o aumento de peso, logo após a lesão no músculo de rato, ocorreu, provavelmente, devido às fases iniciais do processo inflamatório, observado na análise histológica do músculo. Previamente, Jarvinen²⁰ demonstrou que o aumento do peso nesse mesmo músculo ocorreu somente nos dois primeiros dias após a lesão, sendo que após esse período houve uma diminuição do peso. Fisher et al.⁴, por sua vez, no seu estudo relacionado a um impacto (trauma) único, não encontraram qualquer aumento do peso do músculo gastrocnêmio em 48h pós-lesão, sugerindo uma depleção protéica muscular pós-trauma que mascararia o possível aumento de peso causado pelo edema e hemorragia. Embora o mecanismo lesivo, as adaptações que se seguem a isso e os músculos analisados sejam distintos, tais explicações poderiam também ser aplicáveis aos resultados do presente estudo.

Em relação ao peso dos músculos dos grupos 24h, observou-se um aumento do peso do TAD em relação ao TAE nos grupos L+C, L+P e L, indicando que as três sessões de crioterapia realizadas imediatamente após a lesão não foram suficientes para bloquear o processo inflamatório nos períodos subseqüentes.

A vasoconstrição induzida pela crioterapia é considerada o principal mecanismo pelo qual o edema e a hemorragia são reduzidos após o trauma^22,23. Muitos pesquisadores afirmam que a aplicação do frio diminui o fluxo sanguíneo, reduzindo a quantidade de hemorragia no interior do tecido traumatizado. Outros estudos, no entanto, sugerem que os efeitos benéficos conseqüentes da crioterapia utilizada em lesões agudas devem-se mais à diminuição do metabolismo do que às alterações circulatórias²⁴.

O principal objetivo da crioterapia na fase aguda é o de prevenir a instalação do edema e da hipóxia secundária, visto que os danos da lesão primária provocados pelo trauma não podem ser alterados²⁵.

Recentemente, uma pesquisa por meio da imagem de ressonância magnética mostrou que o esfriamento atenuou a elevação da perfusão e preveniu a formação de edema no musculoesquelético quando utilizado imediatamente após o exercício²⁶. Eston e Peters²⁷também descreveram que a imersão em água fria diminui a quantia de lesão muscular pós-exercício excêntrico extenuante em humanos.

Estudos recentes sobre a dinâmica microcirculatória após a contusão e aplicação imediata de crioterapia sugerem que a crioterapia não atua alterando o diâmetro arteriolar, mas, sim, aumentando o diâmetro venular. Isso explicaria o aumento observado na reabsorção do edema, bem como na redução leucócito/endotelial^28,29.

Estudos prévios examinaram o efeito do esfriamento tecidual local na indução de contusão muscular em ratos no comportamento dos leucócitos e na hemodinâmica micro-vascular usando microscopia em tempo real, sugerindo que o esfriamento tecidual local, similar a crioterapia, diminui a reação inflamatória e edema sem inibir o fluxo de sangue durante a contusão³⁰. Foi também reportado que a crioterapia reduz a permeabilidade micro-vascular pela redução do número de leucócitos e essa associação sugere redução no edema de músculos lesados seguidos de crioterapia pelo fato de ocorrer redução na interação leucócito-endotélio²³.

O presente estudo provê uma nova informação sobre o efeito de pequenos números de sessões de crioterapia e compressão utilizados imediatamente após a lesão muscular, o que é de interesse para a reabilitação e atividades de esporte. Estudos complementares serão necessários para avaliar os músculos lesados em diferentes períodos após os protocolos de tratamentos usados aqui.

Em conclusão, três sessões intermitentes de crioterapia (30 minutos a cada 1h30min) aplicadas imediatamente após a indução da lesão muscular e avaliadas 24h pós-lesão foram efetivas em reduzir a área de lesão muscular secundária; e somente a compressão muscular intermitente não apresentou a mesma efetividade em prevenir o aumento na área de lesão secundária.

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Alterações e Adaptações no sistema cardiovascular

1. Introdução

O envelhecimento é um fator pertinente à vida de qualquer ser humano. Ele tem caráter fisiológico, conseqüentemente, vem acompanhado de diversas alterações nos sistemas funcionais. Nos tempos atuais, o treinamento de força em indivíduos na terceira idade tem sido foco de observações e resultados de diversas pesquisas de intuito científico, que concluem ser uma forma segura de aumentar a força muscular em qualquer idade (ACSM, 1998, 2002), em indivíduos saudáveis, portadores de comprometimentos cardiovasculares e idosos (POLLOCK et al., 2000; FLETCHER et al., 2001). Assim comprova-se sua eficácia, tanto na reabilitação como na qualidade de vida. Com base nesses dados, o IBGE destacou que no ano de 2030 o Brasil terá a sexta população mundial em número absoluto de idosos. Objetivando assim a introdução do treinamento de força nesses grupos para melhoras na qualidade de vida. A luz destas considerações serão discutidas de forma concomitante, de acordo com objetivo do estudo, as alterações cardiovasculares no envelhecimento e adaptações cardiovasculares resultantes em pessoas idosas submetidas ao treinamento de força. Com isso destacando total importância de incluirmos precocemente o treinamento de força, nos programas de saúde relacionados a essa população.

2. Pressão arterial

A pressão arterial é o do resultado do débito cardíaco multiplicado pela resistência periférica, ajustados para manter a pressão sanguínea em níveis abaixo de 120 mmHg sistólica e 80 mmHg diastólica (FREIS, 1960). A definição de pressão arterial (PA) conta-se da pressão exercida pelo sangue nas paredes dos vasos sanguíneos (COSTILL e WILLMORE, 1994). PA é definida por dois valores distintos, a PA distólica e a PA sistólica. O valor da pressão sistólica representa a mais alta mensurada nas artérias, que corresponde a sístole ventricular (ponto máximo de expulsão do sangue pelo ventrículo) do coração. O menor valor refere-se à pressão diastólica, e representa a reação das paredes arteriais sobre o sangue, que corresponde a diástole ventricular (ponto de fechamento da válvula aórtica) do coração. Em relação a novas classificações da pressão arterial, a IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2002. Demonstra os seguintes estágios:

De acordo com o avanço da idade, as alterações cardiovasculares são inevitáveis, em que a aorta e as grandes artérias apresentam paredes muito elásticas que se distendem com a sístole e impulsionam o sangue para as artérias, artériolos, capilares e veias, fenômeno que se dá durante a sístole ventricular e continua durante a diástole ventricular. Isto representa na prática, um segundo impulso de grande importância até os 50 anos de idade, quando então a aorta e as grandes artérias vão perdendo a sua elasticidade (LUNA, 2002; FLEG, 1986) e aumentam a rigidez pela infiltração do colágeno (ARAÚJO et al. 1999). Essa elasticidade dos vasos mantém a pressão sistólica em níveis normais, e a perda dessa capacidade contribui para a elevação dos níveis pressóricos na idade mais avançada.

Este fenômeno tornou-se mais importante quando recentes estudos mostraram que a rigidez desses vasos, condiciona o aumento da pressão arterial sistólica, enquanto a pressão arterial diastólica tende a ficar normal ou até baixar devido à redução da complacência dos vasos de grande capacitância (FRANKLISS,1999; FERRIER, 2001), conduzindo a níveis de hipertensão mais comum nos idosos, chamada de hipertensão sistólica isolada (consultar tabela 1.1) dentre esses estudos, estão BENETOS (1997) e DOMANSKY(1999) que concluíram através da amostra de pacientes entre 50 e 79 anos, elevados riscos cardiovasculares associados à maior pressão de pulso, ressaltando não só a importância da elevação da pressão arterial sistólica, mas também da redução na presença de pressão arterial diastólica. Segundo VASAN et al.(2002) divulgou que pessoas na idade adulta, apresentam 90% de risco de se tornarem hipertensas ao atingirem uma idade mais avançadas. TADDEI et al.(1997) destacaram em seu estudo que 53% das consultas analisadas em pacientes entre 65 a 96 anos foi devida à PA elevada, confirmando a prevalência de hipertensão arterial sistêmica nessa faixa etária. Acompanhando a mesma linha de pesquisa STARR et al.(1996) observou-se, através de 603 pacientes na faixa etária entre 70 e 88 anos, que os mesmos não relataram algum problema de saúde, não realizaram exames e não utilizaram nenhum medicamento regularmente, mas conseqüentemente relatou-se a presença de hipertensão. Quatro anos mais tarde foi verificada a morte de 69 pacientes (67 com atestados de óbito). De acordo com esses e outros dados o AMERICAN HEART ASSOC.(1989) detectou que além da hipertensão sistólica foi divulgado, através de dados, a hipertensão idiopática , ou seja , de origem desconhecida. Ela pode ser resultante de fatores genéticos, de uma dieta com altos teores de sódio, da obesidade, da inatividade física, do estresse psicológico, de uma combinação destes fatores, ou de outros fatores ainda por serem substanciados ou determinados. Complementando, é provável que a incidência da debilidade e da inutilização física funcional esteja associada similarmente com a pressão arterial elevada (HENDREIK et al. 1998). A partir de todos os estudos e relatos acima citados e um maior conhecimento de fisiopatologia, a Hipertensão persiste como sendo o maior fator de risco primário para doenças cardiovasculares em idosos (J.C.N. HIGH BLOOD PRESSURE, 1997; SANDER, 2002), Com esses estudos, foi também demonstrado que um dos grandes vilões como fatores de risco cardiovascular é o sedentarismo. Ele é comparável a hipertensão, hipercolesterolemia e tabagismo (WENGER,1996; POWELL et al., 1987) em que indivíduos com satisfatório condicionamento físico comparados a indivíduos sedentários, ambos com pressão arterial normal, os sedentários possuem um risco de 20% a 50% maior de desenvolvimento de hipertensão arterial (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 1997). Dentro dessas estatísticas são mostradas as alterações de PA junto ao envelhecimento.

Durante o esforço, a pressão arterial sistólica aumenta em proporção direta ao aumento da intensidade dos exercícios impostos. Estudos relataram que a PAS inicia o treinamento a 120 mmHg em repouso, ultrapassa níveis de 200mmHg durante as respostas agudas, ou seja, aquelas que acontecem em associação direta com a sessão dos exercícios. Recomenda-se que o nível da PAS durante o esforço em hipertensos mantenha-se em torno de <>

De acordo com o estudo realizado por FERRIER et al.(2001) concluiu-se que o treinamento aeróbio moderado não obteve melhora na rigidez das artérias em pacientes portadores de hipertensão sistólica isolada, após 8 semanas de treinamento. Paralelamente LIMA et al.(1998) observou-se que o treinamento aeróbio não promove reduções e alterações significativas dos níveis pressóricos durante a monitoração. A partir desses relatos define-se que treinamento de força causa um impacto no sistema cardiovascular do idoso, promovendo adaptações crônicas, ou seja, respostas que resultam da exposição freqüente e regular das sessões de exercícios. Permitindo o desempenho de um trabalho submáximo com causas de menor stress cardiovascular. Esta informação é fundamentada de acordo com CONONIE et.al (1991) que avaliaram homens e mulheres 70 a 79 anos durante o período de 6 meses, que foram submetidos ao treinamento de força, consistindo em 1 série de 8 a 12 repetições em dez equipamentos, treinados 3 vezes por semana. A conclusão desse estudo determinou que os avaliados com pressões sanguíneas em torno de 140mmHg sistólica e 90mmnHg diastólica, reduziram em média 8 a 9 milímetros ao término da pesquisa. Foram beneficiadas as populações idosas com pressões sanguíneas elevadas. Paralelo a esse estudo WOOD et al.(2001) observaram os componentes cardiovasculares e o treinamento de força, sendo o estudo composto de 36 participantes com idade entre 60 e 84 anos, treinando 3 vezes por semana durante 12 semanas. Assim chegaram a conclusão da redução da pressão arterial no repouso e durante o exercício.

Outros estudos tem mostrado um efeito favorável do exercício dinâmico de força de leve a moderada intensidade na redução da PA em hipertensos. Isso foi observado após 2 semanas de treinamento, persistindo enquanto o individuo se mantém ativo. Com a interrupção do treinamento os níveis de pressão arterial retornaram a valores anteriores à prática dos exercícios de força. Talvez a conseqüência desses resultados seja pelo fato de o exercício dinâmico de força resulte em respostas vasodilatadoras, reduzindo a rigidez das artérias e força de propulsão do coração. Ficou esclarecido também que quanto maior a densidade capilar, maior será a acomodação dos componentes da pressão arterial (débito cardíaco x resistência vascular periférica).

Os exercícios de força de alta intensidade são evitados em populações idosas, de modo que não ocorra a manobra de valsava, definindo-se como o bloqueio respiratório que leva ao fechamento da glote interrompendo o retorno venoso para o coração. Assim surge como um componente perigoso em pacientes portadores de problemas cardiovasculares (CONS. NAC. REABIL. CARDIOV., 1997), elevando a pressão intratoráxica , com níveis exagerados da PAS e PAD a níveis substanciais .

3. Frequência cardíaca

Freqüência cardíaca (FC) destaca-se como o principal parâmetro que fornece as informações cardiovasculares(COSTILL e WILLMORE,1994), refletindo a quantidade de esforço que o coração deve realizar ao satisfazer as demandas aumentadas do corpo durante uma atividade. Os exercícios físicos progressivos, em todos os grupos de populações, provocam diminuição no sistema nervoso parassimpático e aumento no sistema nervoso simpático, responsável pelo controle da FC e a diminuição generalizada da atividade vagal durante o exercício. A freqüência cardíaca máxima apresenta um decréscimo de aproximadamente 6 a 10 bpm por década (POLLOCK et al.,1987), acompanhando este decréscimo o consumo de oxigênio reduz de 5 à 15% por década, após a idade de 25 anos (MAZZEO et al. 1998). A idade através dos parâmetros para investigações clínicas, hemodinâmicas ou de exercícios, é o determinante principal para avaliar a FC .A partir de relatos da tabela 2.1 abaixo, são destacados os níveis iniciais de treinamento em indivíduos sedentários, observando questões de maior stress no sistema cardiovascular de acordo com acréscimos na idade.

Adaptado do I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular; 1997- Arq. Bras. Cardiol

A idade associada ao declínio da atividade física desencadeia alterações cardíacas relacionadas ao sedentarismo, em que essas alterações assemelham-se às produzidas pelas doenças. Portanto, arritmias nos idosos não significam necessariamente a presença de doenças cardíacas, mas um fator de risco podendo chegar ao óbito. Além de responsáveis pela redução da FC, as arritmias registradas através da eletrocardiografia e que durante o treinamento de força o comportamento da FC apresenta níveis a baixo dos padrões, que promovem mínimos os riscos de isquemia do miocárdio (VERRIL e RIBISL, 1996). A partir do estudo de SAVIOLI et al.(1988) que objetivaram avaliar a ocorrência de arritmias em idosos através de eletrocardiografia, com idades entre 65 e 82 anos observaram que a freqüência cardíaca em repouso variava entre 45 a 75 bpm e as máximas entre 60 a 150 bpm. Seguindo o raciocínio TAMMARO et al.(1983) realizaram estudo, utilizando eletrocardiografia convencional em 605 pacientes com mais de 60 anos de idade. Nele detectaram arritmias em 33,2 % nos pacientes com mais de 75 anos e em 23,9 % dos pacientes com menos de 75 anos. Em alguns relatos, a FC alterada pode ser considerada como fator de risco, quando envolve a presença de taquicardia sinusal (FC > 100 bpm).

No idoso, a freqüência cardíaca de repouso tende a reduzir conforme os parâmetros de elevação da idade e aumenta em proporção direta ao aumento da intensidade dos exercícios impostos, sendo que não atinge freqüências cardíacas máximas (maior valor da freqüência cardíaca que se pode atingir num esforço máximo até o ponto de exaustão) e consumo de oxigênio máximo (defini-se como o maior valor de oxigênio consumido ao nível alveolar pelo indivíduo) durante o esforço, comparados com indivíduos mais jovens (LAKATTA, 1993; ARAÚJO et al., 1999). Observa-se que se ocorrerem aumentos significativos maiores do que a carga de esforço, com objetivo de atingir a FC máx., podem-se constatar sintomas de exaustão extrema acompanhados de sinais de hipoxia. O declínio do consumo de oxigênio observado com a idade é curvilíneo durante toda essa faixa etária, podendo destacar que a responsabilidade para essa redução, seria a massa muscular reduzida, a redução na habilidade do fluxo sanguineo e a habilidade dos músculos de utilizarem oxigênio (LAKATTA et al., 1990). Em indivíduos ativos, esta queda ocorreria mais lentamente caso tais indivíduos se mantivessem exercitando; enquanto nos sedentários, o declínio seria mais rápido inicialmente.

Acompanhando a afirmação, a tabela abaixo relata a capacidade aeróbia baseada no consumo de oxigênio de acordo com a idade:

Adaptado do American Heart Association; 1994

Acompanhando essa afirmação, durante a realização de um estudo HAGERMAN et al.(2000) comprovaram que o grupo de indivíduos entre 60 e 75 anos obtiveram melhoras significativas de consumo de oxigênio com o treinamento de força. Dentre os estudos mais recentes, organizados por OKAZAKI et al(2002) concluíram com sucesso, que idosos na faixa etária a partir de 64 anos, obtiveram aumentos progressivos do consumo de oxigênio diante de um treinamento de força, utilizando cargas entre 60-80% de 1 repitição máxima (RM), 2-3 séries com 8 repetições, treinando 3 vezes por semana, durante 18 semanas. Em relação ao aumento do consumo de oxigênio relativo em idosos, outros estudos demonstram conclusões semelhantes ao dos estudos acima citados (SPINA et al 1997; SEALS e CHASE, 1989; HAGBERG et al 1989; ARAÚJO et al.,1999; CARROL et al.,1995; FERKETICH et al., 1998). Entretanto não foi apresentado nenhum relato, envolvendo adaptações da FC em virtude do treinamento de força. De acordo com os relatos de inúmeras pesquisas, POLLOCK et al.(1987); LAKATTA (1990); FLEG (1986) destacaram que a redução do consumo de oxigênio com a idade é afetada pelo treinamento. A partir da realização destes ocorrem mudanças progressivas em suas taxas, parecendo não observar qualquer efeito sobre a FC máx., em que a mesma declinava-se com a idade, independente do treinamento.

A prescrição de exercícios a partir de avaliações de membros superiores em relação a membros inferiores envolve desvantagens, tais como: utilização de uma menor massa muscular; com isto, o consumo de oxigênio é reduzido em até 20 ou 30% e também resultado em menor esforço da FC (FRANKLIN, 1985), sendo assim ALONSO et al, (1998) comentam que a relação entre a FC e o consumo de oxigênio demonstram que o comportamento da FC, durante o exercício, depende em grande parte da demanda metabólica na musculatura ativa. Em relação a este fato conclui-se que prescrições de treinamento baseado nas reservas de FC e FC máx. exibe limitações, podendo superestimar a capacidade funcional do indivíduo (NEGRÃO et al., 1996)

4. Débito cardíaco

O débito cardíaco (DC), define-se como a quantidade de sangue bombeada pelo coração a cada minuto. O DC é o resultado entre a freqüência cardíaca e volume de ejeção sistólico (componente determinante da capacidade de resistência cardiorespirátorio , para taxas de esforço máximas e submáximas) . O DC caracteriza-se por ser cerca de 90% do valor máximo de esforço a ser alcançado por indivíduos, cujo objetivo principal é suprir a demanda de oxigênio exigida pelos músculos ativos. A alteração durante o esforço ocorre, proporcionalmente ao aumento do consumo de oxigênio, progredindo do repouso para o esforço físico. O DC sofre uma imediata elevação, seguido por um aumento gradual , até alcançar seu platô máximo. Em relação ao volume de ejeção apresenta aumentos significativos durante a fase excêntrica em relação à fase concêntrica do treinamento de força, alterando conseqüentemente o DC (FALKEL et al.,1992). Relatos COSTILL e WILLMORE (1994) demonstram que o valor do DC de repouso é aproximadamente 5,0 l/min., sendo proporcional ao aumento da intensidade do exercício atingindo níveis de 20 à 40 l/min. (observar tabela 3.1)

O exercício auxilia o aumento do consumo de oxigênio, proporcionando a vasodilatação e apresentando acréscimos no retorno venoso. O exercício é fundamental para o aumento do débito elevado, sendo o DC o fator limitante de captação máxima de oxigênio na grande parte dos indivíduos. Assim conclui-se que elevações substanciais do DC são resultantes do aumento da FC. A Tabela abaixo demonstra, além de cálculos de DC, valores normais em homens e mulheres.

Nos idosos, recentes pesquisas observaram que padrões imprescindíveis para melhor observação na alteração do DC, seriam a ecocardiografia e a avaliação invasiva através do catéter, apresentando maior sensibilidade (87%) do catéter em relação à ecocardiografia (55%) que define uma fração exata da velocidade de ejeção sistólica (HUANG et al, 2002)

Durante o repouso em idosos, o DC apresenta sua variável em padrões normais. A partir do esforço, ocorrem níveis elevados no DC, ao contrario do que era dito em estudos durante 4 décadas. Nesses o DC não apresentava níveis elevados com a idade, seja durante o repouso ou exercício (FLEG, 1986).Em relação ao perfil hemodinâmico, o DC torna-se alterado de acordo com a idade, diminuindo consideravelmente se comparadas a pessoas mais jovens. Verifica-se uma redução em torno de 50% de acordo com consideráveis alterações cardiovasculares (ARAÚJO et al, 1999; FLEG et al, 1984) contribuindo para decréscimos em relação ao consumo de oxigênio (FLEG et al, 1995). Relatos mostram que para manter-se o consumo de oxigênio em indivíduos de mais idade com históricos ativos de exercícios, sugerem que o DC seja mantido através de acomodação no aumento do volume de ejeção (LAKATTA et al., 1987). Foi observado que o volume de ejeção atinge seu valor máximo, enquanto o DC aumenta metade de seu valor máximo. Sendo assim, o DC representa um fator importante na manutenção do DC durante os níveis de esforço.

Dentre os estudos que observou o comportamento do DC, CARROL et al.(1995) concluíram que ao estudar idosos com idades entre 60 e 82 anos, que treinaram em combinações de exercício de força de 8 a 15 repetições com apenas 1 série, utilizando membros superiores e inferiores e exercícios aeróbios, através de esteira ergométrica em inclinação positiva, com o tempo de 30 a 45 minutos por dia e esforço de 75 a 85 % da FC máx., treinados ambos 3 vezes por semana durante 6 meses. A observação foi de que não houve alteração substancial do DC em conseqüência do treinamento. Em outro estudo publicado com conclusões parecidas, FERKETICH et al.(1998), avaliou-se mulheres idosas, com idades entre 60 e 75 anos que treinaram combinações de exercícios de força e exercícios aeróbios. Neste estudo os exercícios de força consistiam em treinamento de extensão de joelho com uma avaliação previa de 10 RM, a partir da realização do teste utiliza-se 80% deste valor para execução do treino e os exercícios aeróbios em bicicleta ergométrica, na intensidade de 70 a 80% do consumo máximo de oxigênio durante 30 minutos, ambos treinandos 3 vezes por semana durante 3 meses. Ao final do estudo, conclui-se que não houve nenhuma alteração do DC nos dois métodos de treinamento pesquisados. De acordo com as conclusões dos devidos estudos, mesmo que ocorram aumentos no volume de ejeção com cargas de esforço em homens e o mesmo mantém-se seus valores constantes em mulheres. A partir disso, relata-se que a mulher apresenta capacidade de aumentar o volume diástolico durante o esforço, igualando-se seu volume de ejeção em cada batimento e compenssar esse fator (KAWAMURA, 2001). Esses fatos talvez concluam não haver adaptações crônicas no DC, mediante ao treinamento de força e outros tipos de treinamento em idosos, seja o fato de que seu componente principal (Freqüência Cardíaca) não apresente alterações também em respostas aos exercícios, declinando-se com a idade independente do treinamento.

5. Duplo produto

O Duplo Produto define-se como a relação entre freqüência cardíaca e pressão arterial (DP= FC x PA), que destaca-se como mediador direto entre a captação de oxigênio pelo miocárdio e o fluxo sanguíneo pelo miocárdio durante o repouso ou esforço físico, MCARDLE (1998) defende que a captação de oxigênio pelo miocárdio é determinada por interações entre vários fatores mecânicos, a qual apresenta maior importância no desenvolvimento de tensão dentro do miocárdio e sua contratilidade, com o aumento em cada um desses fatores durante o exercício. O fluxo sanguíneo do miocárdio é ajustado de forma a equilibrar o suprimento com a demanda de oxigênio. ARAÚJO(1984) defende que o DP apresenta uma correlação de 0,88 com o consumo de oxigênio miocárdico, assim torna-se seu melhor preditor indireto. Em relação a estes fatores, GOBEL et al (1978) avaliaram 27 pacientes portadores de angina peitoral, observando a relação entre a captação de oxigênio e o fluxo sanguíneo, ambos pelo miocárdio durante o esforço máximo. Concluiram que o treinamento proporcionou alterações de 71% e 81% no valor descansado, tanto no fluxo sanguíneo quanto na captação de oxigênio pelo miocárdio respectivamente, assim correlacionados pelo DP. CLAUSEN e TRAP-JENSEN (1976), em outro estudo com as mesmas características, observaram que o esforço mesmo em pacientes com angina peitoral, acarreta uma capacidade aumentada do exercício, podendo ser explicada pela redução nas respostas do DP ao treinamento. Diante desses fatos, as variáveis hemodinâmicas do DP avaliadas, tornam-se bons preditores da captação de oxigênio pelo miocárdio durante exercícios, mesmo em pessoas portadoras de doenças cardiovasculares (GOBEL et al, 1978). A FC e PA sistólica mais baixas diante da carga de trabalho submáxima padronizada, indicam um menor fluxo sanguíneo pelo miocárdio, conseqüentemente, uma melhora da eficiência do sistema cardiorespiratório, refletindo adaptações do DP reduzidos em repouso (POLLOCK, 1973). A partir de resultados obtidos em inúmeras pesquisas, defende-se a importância de utilizá-lo como parâmetro de segurança para observar em que tipos de atividades o sistema cardiovascular é exposto à maior stress (FARINATTI e ASSIS, 2000)

Segundo KAWAMURA(2001), o tempo de ejeção sistólico encurta à medida que aumentam a FC e o exercícios físicos, levando a diminuição relativa desses índices em relação ao aumento da FC a da PA. Relatos de BENN et al (1996) constataram em seu estudo que caminhar rápido em planos inclinados causa maior stress cardiovascular do que o treinamento de força com 80% da carga máxima (observar tabela 4.1). Seguindo a mesma conclusão FARINATTI e ASSIS (2000) observaram que o comportamento do DP a partir da sobrecarga imposta ao miocárdio tende a depender mais do tempo do exercício (nº de repetições) do que da carga em si , em que o valor médio atingido pelo DP em 20RM foi cerca de 30% maior que o valor observado para 6RM, destacando uma relação hierárquica, de acordo com as conclusões do estudo: Repouso< 1RM = 6RM < 20RM < Exercícios Aeróbios. Em alguns relatos o DP pode assumir valores típicos, que variam de 6.000 em repouso (FC=50 BPM, PAS=120 mmhg) à 40.000 (FC=200 bpm e PAS=200 mmhg), dependendo da intensidade e da modalidade do exercício.

Adaptado de Benn SJ, Mc Cartney N, Mc Kelvie RS. J. Am. Geriatr. Soc., 1996

A Fisiologia Cardiovascular envolvendo os componentes do DP foi relatada anteriormente. Os estudos envolvendo idosos destreinados com 66 anos, apresentaram conseqüências de elevações perigosas da PA e da FC (componentes do DP) em atividades comuns de subir escadas e levantar janelas, revelando apenas mudanças em relação a adaptações crônicas na redução da alteração do DP, com o aumento da massa muscular e da força por meio do treinamento de força (Mc CARTNEY et al, 1993). Seguindo esse padrão, PARKER et al (1996) realizaram seu estudo com a proposta de avaliar alterações do DP em mulheres idosas com idades entre 60 e 77 anos. Elas foram submetidas ao treinamento de resistência e de força, treinando 3 vezes por semana, com sessões de 1 hora aproximadamente, durante 16 semanas. Constataram assim que as avaliadas obtiveram menor resposta do DP no treinamento de força em relação ao de resistência. Sendo assim, ocorre um desempenho de menor stress cardiovascular durante tarefas diárias em mulheres idosas. Podemos dizer que exercícios de força envolvendo cargas submáximas de trabalho e poucas repetições solicitaram menor trabalho cardíaco para suprir a demanda exigida pelo corpo durante a atividade do que nos exercícios de força envolvendo baixas cargas com elevado número de repetições e exercícios aeróbios

A partir do seguinte estudo comparativo PETRELLA et al (1999), diferenciaram grupos de idosos ativos e sedentários, avaliando o DP em função da recuperação da temperatura corporal (5º graus) após o esforço. Eles observaram que o DP manteve-se inalterado em relação ao grupo ativo e aumentou significativamente no grupo sedentário. Destaca-se que o treinamento de força apresenta respostas benéficas em todos os grupos de populações, além de ser fator concomitante em reabilitações cardiovasculares.

Em relação ao tipo de treinamento imposto, OVEREND et al (2000) em seu estudo relacionaram o treinamento de força para avaliações das contrações concêntricas e excêntricas, observando respostas em relação ao DP, em 20 idosos de aproximadamente 75 anos, avaliados a partir de exercícios de extensão de joelho com cargas submáximas. Eles concluíram que não houve nenhuma diferença significativa relacionada à resposta aguda do treinamento, mas alcançou alterações elevadas nas contrações concêntricas em relação às excêntricas a partir do stress cardiovascular. Dentre todos esses relatos, concluiu-se que o treinamento de força apresenta menor stress cardiovascular. É provável que o fato de a FC ser mais baixa no treinamento de força leve à menor demanda de oxigênio, e a PA diastólica, ligeiramente mais alta, leve à maior oferta de sangue para o miocárdio.

6. Considerações finais

A partir do estudo de revisão realizado, observamos que a atividade fisica melhora a qualidade de vida do idoso e retarda a progressão de doenças cardiovasculares. Assim sendo, os fatores contribuintes para a melhora da aptidão física são incluídos através das atividades de força muscular, aeróbias e de flexibilidade . Determinando no final do estudo que o treinamento de força apresenta menor stress cardiovascular, com isso promovendo melhor segurança para que seja aplicado precocemente nos processos de reabilitação e de condicionamento físico. Deste modo, permite-se que populações idosas sejam mais bem preparadas para retomar suas atividades diárias e ao lazer.

Concluímos que a elaboração de um programa de exercícios físicos é importante que se tenha o conhecimento específico sobre a faixa etária em que o indivíduo está inserido e sobre as alterações decorrentes neste período, além de considerar também as peculiaridades individuais. Assim destaca-se no quadro abaixo, os grupos aptos e que apresentam cuidados especiais nessa faixa etária:

Fisioterapia respiratória pediátrica e organização postural

Deixo hoje o link para uma excelente monografia de conclusão de pós-graduação da fisioterapeuta Renata Ungier. Geralmente eu publico postagens genéricas somente com o título da monografia e sem citar os autores. No entanto este trabalho é diferente.

Confesso que fiquei emocionado e com os olhos rasos d´água ao ler esta monografia, pois admito que o conceito RPG não me agrada muito (isto é uma opinião pessoal MINHA, não tenho intenção de iniciar um bate-boca científico aqui).

E é justamente neste ponto que esta monografia se destaca: A fisioterapeuta Renata Ungier conseguiu descrever as bases teóricas de sua abordagem de forma clara e ao mesmo tempo em uma linguagem elegante. Mesmo sem ser muito fã eu gostei bastante de ler a monografia. Realmente um trabalho de qualidade!!!!.

Sugiro a todos que pretendam trabalhar com pediatria ou que vão fazer o curso de Reequilíbrio Tóraco-Abdominal ler esta monografia.

Parabéns Renata!

OBS: Eu não conheço pessoalmente a Renata Ungier, não trabalho no IFF, não ganho jabá do Souchard pra fazer propaganda (mas se ele quiser contribuir eu aceito dinheirovivo, cheque e notas promissórias). O trabalho merece estes elogios porque realmente me impressionou.

Espero que gostem tanto quanto eu gostei.

INTERAÇÕES BIOMECÂNICAS ENTRE A ORGANIZAÇÃO POSTURAL GLOBAL E A RESPIRAÇÃO: UM OLHAR AMPLIADO SOBRE A FISIOTERAPIA DE CRIANÇAS COM DOENÇA RESPIRATÓRIA.

Fisioterapia Pediátrica Baseada em Evidências

Hoje, enquanto lia o capítulo de Controle Motor na Neurologia do Desenvolvimento do livro Fisioterapia Pediátrica, me deparei com um trecho que me agradou bastante. Um texto claro e conciso, que aborda brilhantemente (uma pena que muito brevemente e em poucas palavras) o problema da carência de pesquisa clínica em reabilitação. Por isso decidi reproduzi-lo ipsi literis aqui no blog, espero que achem tão interessante quanto eu achei.

Fisioterapia Baseada em Evidências

"Até pouco tempo atrás, os fisioterapeutas se utilizavam predominantemente de abordagens nomeadas, baseando nelas a sua intervenção terapêutica muitas vezes empregada de forma genérica, focando principalmente nos distúrbios da criança com paralisia cerebral. É cada vez mais evidente que nenhuma abordagem empregada em sua forma "pura" consegue atender a todas as necessidades de cada criança (Mayston 2004). Conseqüentemente, estas abordagens são modificadas, e possivelmente deixaram de ser o que pretendiam originalmente. Isto gera confusões entre os prestadores de serviço, o mundo terapêutico e toda a equipe que lida com a criança (Damiano 2004). Apesar de alguns aspectos destas abordagens continuarem sendo úteis, a carência de evidências científicas concretas que sustentem o seu emprego é alvo de críticas contra a sua utilização contínua.
É imprescindível atender às constantes exigências para intervenções terapêuticas com eficácia comprovada, e foi sugerido que apenas as pesquisas clínicas de alta qualidade deveriam fundamentar as terapias baseadas em evidências (Herbert et al 2005). Entretanto, somos obrigados a reconhecer que, até hoje, as evidências experimentais são insuficientes para tal. A base de evidências para o tratamento fisioterapêutico de distúrbios neurológicos de movimento é limitada, particularmente na pediatria. Dromerick (2003) afirmou que os pacientes não morreriam de uma "má reabilitação", razão pela qual sempre existiu um número menor de pesquisas de alta qualidade nestas áreas. Talvez isto até seja verdade, contudo a pesquisa clínica é difícil, particularmente na pediatria, devido a aspectos éticos, preferências dos clientes, restrições financeiras, e insuficiência de números para fortalecer os cálculos estatísticos em busca de um resultado significativo. A menos que a pesquisa tenha sido bem planejada e executada, e possa ser repetida, a questão muitas vezes é se foi o tratamento que fez a diferença, ou se as mudanças significativas se devem mais ao curso natural do crescimento e desenvolvimento. Entretanto, isto não significa que os terapeutas devam ignorar o desafio: todos nós temos a responsabilidade para com os nossos clientes e prestadores de serviço de utilizar as evidências disponíveis e de procurar respostas para o que não sabemos ainda.

Sackett et al (1996) afirmou que a prática baseada em evidências não se baseia exclusivamente na evidência experimental; é muito mais a integração destas descobertas com o conhecimento técnico do terapeuta e os valores pessoais do cliente que, juntos, fornecem a informação necessária. O conhecimento técnico do terapeuta é valioso, o cliente está conquistando uma voz mais forte, e a evidência experimental está emergindo, mas, mesmo assim esta evidência precisa ser avaliada com senso crítico. Existe um interesse em aplicar as descobertas da emergente base de evidências que sustenta o emprego de técnicas como o alongamento muscular, esporte/treinamento esportivo, treinamento de tarefas específicas (p. ex: terapia de restrição, treinamento em esteira rolante), para citar algumas (Damiano 2004). Mas até mesmo estes estudos requerem uma análise crítica, uma vez que a maioria deles é realizada com crianças mais capacitadas, sendo muitas vezes das categorias I-III do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS, Palisano et al 1997). Ainda assim, existe um movimento encorajador em direção à abordagem científica do tratamento de crianças com distúrbios neurológicos motores, sendo o mais comum a paralisia cerebral."

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/02/fisioterapia-respiratoria-pediatrica-e.html

Aumento da força muscular, resistência muscular localizada e flexibilidade
Melhora da auto-imagem e autoconfiança
Prevenção da sarcopenia
Prevenção da osteoporose
Prevenção ou minimizar as desordem da marcha
Autonomia e independência funcional

Encefalopatia Crônica da Infância, classificação

A Encefalopatia Crônica Não Progressiva da Infância (eu prefiro este termo à Paralisia Cerebral) é uma condição bastante heterogênea, com apresentação clínica e funcional diversificada. A ECNPI pode ser brevemente definida como um distúrbio do movimento ou da postura decorrente de uma lesão cerebral não progressiva ocorrida durante o período do desenvolvimento cerebral (ou seja, durante a gestação e até cercad e 3-4 anos após o nascimento) . É possível encontrar várias outras definições em livros, no entanto todas concordam com o fato de que se trata de uma lesão ocorrida em um cérebro ainda imaturo. Neste sentido, a região cerebral acometida é fator determinante em como esta condição irá afetar o paciente.
Para o fisioterapeuta não basta o diagnóstico clínico, o mais impotante para quem vai atender um paciente com ECNPI é a classificação do paciente. Creio que este seja o primeiro passo para estabelecer um plano de tratamento adequado.
A classificação de ECNPI deve ser feita basicamente considerando o tipo clínico e a distribuição da disfunção motora no corpo (topografia). A classificação por tipo clínico tenta especificar o tipo de alteração de tônus e/ou do movimento que a criança apresenta, podendo ser classificada em: espástica, (lesão no córtex motor), discinética (lesão nos núcleos da base - subdividida em atetose, coréia e distonia), atáxicas (lesão no cerebelo), e hipotônicas (transitória ou relacionado a ataxia ou atetose). Como se isso não fosse o bastante, ainda é possível observamos sinais de um e outro tipo no mesmo paciente - ECNPI do tipo misto.

Em relação à topografia das áreas do corpo acometidas, tem-se a forma hemiplégica, com envolvimento de extremidade superior e inferior de um lado do corpo, quadriplégica com o envolvimento de extremidades superiores e inferiores, e diplégicos, com maior comprometimento de membros inferiores. (Figura abaixo)

ECNPI Espástica
A alteração do tônus muscular do tipo espástica é a mais comum, acomete cerca de 75% das crianças com ECNPI. As crianças espásticas geralmente apresentam musculatura tensa, contraída, difícil de ser movimentada. Tal contração predomina em alguns grupos musculares e outros não. Também é comum o aparecimento de deformidades musculares. Para estas crianças é importante que sejam indicados aparelhos que possam controlar o aparecimento de deformidades. Este quadro pode ser sub-dividido conforme a distribuição da lesão no corpo, podendo ser diplégica, quadriplégica e hemiplégica. Enquanto a diplégica é definida como um comprometimento maior dos membros inferiores em relação aos superiores, a quadriplégica, é caracterizada pelo comprometimento igual ou maior dos membros superiores e a hemiplégica ocorre quando apenas, um dos lados do corpo é prejudicado. Os pacientes espásticos podem também apresentar características discinéticas, sendo classificados como ECNPI do tipo mista. Nestes casos eu gosto de usar uma nomenclatura que destaca a disfunção mais importante. Ex: Paciente quadriplégico espástico com componente atetóide.
E já que citei os discinéticos, é importante saber que a lesão nos núcleos da base pode levar a apresentação de movimentos involuntários e flutuação do tônus muscular (estas lesões podem também ser causadas por acúmulo de bilirrubina no SNC - Kernicterus). Geralmente são quadriplégicos, observando-se grandes assimetrias e tendências a mover-se em padrões globais (freqüentemente padrões imaturos). Diferem-se entre si pelo padrão de movimento apresentado, podendo ser classificados em atetóides, distônicos e coreicos (alguns autores utilizam também o termo coreoatetóides).

ECNPI do tipo Discinética
A lesão que resulta no aparecimento de movimentos involuntários. Os reflexos primitivos existentes nos recém nascidos podem perdurar e também é comum a falta de controle da saliva e expressões faciais involuntárias. O desenvolvimento motor é retardado. As características típicas desta classificação são movimentos lentos, suaves e contorcidos. De acordo com o tipo destes movimentos existe uma classificação que subdivide esse quadro clínico em três grupos: atetose, coréia e distonia.
Na atetose encontra-se movimento involuntário, lento, também denominado vermiforme, presente nos dedos dos pés e das mãos, os quais dificultam a execução dos movimentos voluntários, pois estes são induzidos ou se acentuam mediante emoção, mudança de postura ou na realização de movimentos intencionais.
A coréia é caracterizada por movimentos rápidos, amplos, irregulares e imprevisíveis comprometendo os músculos da face, os músculos bulbares, as partes proximais das extremidades e os dedos dos pés e das mãos. Estas características podem ser agravadas mediante estresse, excitação e febre.
Na distonia (também conhecida como distonia de torção) ocorre contrações involuntárias, geralmente de grandes grupamentos e afetando principalemente os músculos proximais.
Nos pacientes com ECNPI discinética encontramos uma hipotonia (flacidez muscular) na infância, podendo haver uma mudança para hipertonia (rigidez muscular) na fase adulta, asim sendo, é possível que um paciente mude de classificação ao longo do tempo. É comum que uma pessoa apresente características de mais de um dos agrupamentos acima.

ECNPI do tipo Atáxica
Nestes casos podem haver predeterminantes genéticos que apresentam condições autossômicas recessivas que não são progressivas (hipoplasia cerebelar, deficiência da célula granular e síndrome de Joubert). A denominação ataxia pura é dada à hipoplasia congênita do cerebelo causando um transtorno acentuado da função motora. Em geral as crianças andam de pernas abertas para facilitar a base de sustentação do corpo, aumentando, assim, o equilíbrio. Existe, também, falta de coordenação dos movimentos manuais. Devido a semelhança com características de outros tipos de P.C., sua detecção ficará a cargo de um clínico. Este quadro é evidenciado por uma hipotonia muscular ao nascer e retardo das habilidades motoras e da linguagem. A ataxia tende a melhorar com o tempo. A habilidade verbal está relacionada com a capacidade intelectual, pois geralmente quanto mais acentuada for a deficiência motora pior a deficiência associada.

Naturalmente a avaliação de uma criança com ECNPI não termina por aqui, é essencial avaliar também os marcos do desenvolvimento motor normal, se o paciente realiza trocas posturais e a qualidade do movimento, o nível de atenção e interação com o terapeuta além de aspectos musculoesqueléticos como presença de deformidades ou encurtamentos musculares, apenas para citar alguns fatores a que devemos estar atentos.
Recomendo a leitura de uma monografia com excelente revisão dos fundamentos teóricos dos tipos de ECNPI.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/03/encefalopatia-cronica-da-infancia.html

Traqueostomia em crianças

A Traqueostomia é um procedimento cirúrgico que visa estabelecer uma passagem entre a traquéia cervical e o meio externo de forma a criar uma entrada de ar artificial na altura do pescoço. Uma vez obtido o orifício na traquéia, teremos um atalho para levar o ar aos pulmões ou para remover secreções dos brônquios. A palavra traqueostomia vem do grego "stóma" e significa boca ( ou abertura da boca) na traquéia. A primeira descrição cirúrgica com sucesso data de 1546, por um médico italiano, Antonio Musa Brasavola, que operou um paciente com "abscesso na garganta".

A decisão de realizar a traqueostomia em crianças é complexa e depende de vários fatores, incluindo gravidade de obstrução de via aérea, tempo de entubação endotraqueal, dificuldade com entubação e problemas clínicos subjacentes da criança.

As indicações de traqueostomia recaem em 3 grandes grupos:

1. Alívio da obstrução respiratória alta;

Esta obstrução pode ser causada por inúmeros fatores, entre os quais destacam-se: tumores volumosos, traumatismo facial severo, edema cervical inflamatório, traqueomalácia, aspiração de corpo estranho e anomalias congênitas do trato respiratório superior ou digestivo.

2. Manutenção de ventilação mecânica prolongada;
Trata-se basicamente de gerar uma via de assistência ventilatória prolongada. Pacientes em suporte ventilatório prolongado merecem o procedimento para ganhar conforto e mobilidade, para prevenir lesões orais e laríngeas provocadas pelas cânulas orotraqueais de longa permanência.

3. Toalete pulmonar.

Necessidade de toalete pulmonar adequada em pacientes com reflexo de tosse diminuído ou com fraqueza extrema (ex: doenças neuromusculares), mesmo na ausência de ventilação mecânica.

E já que estamos falndo em higiene brônquica... Aspiração via TQT, como fazer?

É importante saber que pacientes traqueostomizados têm aumento na produção de secreção brônquica reflexa à perda de umidificação das vias aéreas, e necessitam de assistência extrema de enfermagem e fisioterapia.

Existem duas técnicas par aa realização da aspiração: a técnica estéril e a técnica limpa.

A técnica estéril consiste na utilização de luvas e sondas de aspiração estéreis e a técnica limpa com materiais não estéreis. A primeira tem sido um método típico em ambientes hospitalares e a técnica limpa em cuidados domésticos. O cuidador deve lavar as mãos antes e após o procedimento. Álcool ou solução desinfetante podem ser utilizados na desinfecção.

Quanto à profundidade da aspiração:

Aspiração superficial é a técnica de inserção da sonda de aspiração apenas no trajeto do tubo para limpeza deste. Na técnica semi-profunda introduz-se a sonda 0,5 cm ou menos da extremidade distal do tubo e na aspiração profunda introduz-se o cateter até uma resistência ser encontrada, a aspiração é feita na retirada. Modelos experimentais demonstraram desnudamento do epitélio e inflamação. O abandono da aspiração profunda tem sido advogado na literatura por mais de uma década. A injúria da via aérea pode ser minimizada usando a técnica semi-profunda. A utilização de sondas pré marcados pode ajudar. Técnica semi-profunda é recomendada para todas as rotinas. A técnica inclui ainda movimentos giratórios feitos com os dedos. Técnica de aspiração profunda pode ser utilizado em situações especiais, ponderando-se os riscos do dano epitelial.

Instilação Salina

Salina isotônica tem sido recomendada a fim de ajudar a estimular tosse, fluidificar se secreção e lubrificar o cateter. Entretanto o uso desta está associado a dessaturação, inabilidade em se misturar com muco e contaminação da via aérea inferior.

Rotina não recomendada!!!!.

Curiosidades

Quem atende em enfermarias ou em CTIs já deve ter percebido que algumas pessoas falam "traqueotomia" (sem o "s") enquanto outras falam traqueostomia (com o "s"). Afinal, qual é o termo correto? . . .

O termo traqueotomia deriva do grego "tomo" (incisão, divisão), sendo empregado para indicar a incisão praticada na traquéia que, por sua vez, resulta na formulação datraqueostoma – do grego "stóma" (abertura da boca). A manutenção desta abertura através de uma cânula colocada no interior da traquéia com o objetivo de estabelecer a comunicação com o meio exterior é chamada de traqueostomia.

Você sabia?

Guia do fisioterapeuta, cultura e hora certa....

Para saber mais, recomendo os links abaixo

Andrade CF, Fortunato G, Ferreira HPC. Cuidados com traqueostomia em crianças

Fraga JC, de Souza JC, Kruel J. Traqueostomia na criança, JPediatr(RioJ).2009;85(2):97-103.

RUOPPOLO GMRP, Guia de cuidados com criança traqueostomizada

Curcio A. HCFMUSP 2003 - Traqueostomias

site medstudents. conteúdo: traqueostomia

TRAQUEOSTOMIA E ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA: REVISÃO LITERÁRIA

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/03/traqueostomia-em-criancas.html

Programas de exercícios para crianças com paralisia cerebral.

Para fugir um pouco da terapia manual, deixo hoje trechos da tradução de uma revisão sistemática recente que investigou a evidência dos programas de exercício utilizados em crianças com Paralisia Cerebral.
O texto é bastante claro, com a metodologia de pesquisa muito bem descrita - excelente para o pessoal se guiar na hora da monografia ;) Além disso as conclusões também claras e coerentes.
Espero que gostem.

Exercise Programs for Children with Cerebral Palsy _ A Systematic Review of the Literature
Programas de exercícios para crianças com paralisia cerebral. Uma revisão sistemática da literatura
Verschuren O, Ketelaar M, Takken T, Helders PJM, Gorter JW: Exercise programs for children with cerebral palsy: a systematic review of the literature. Am J Phys Med Rehabil 2008;87:404–417.

RESUMO
O propósito desta revisão da literatura, conduzida em relação a todos os tipos de programas de exercícios focados no condicionamento cardiovascular (aeróbico e anaeróbico) e/ou fortalecimento de membros inferiores em crianças com paralisia cerebral (PC), foi abordar as seguintes questões: (1) Quais programas de exercícios focados no fortalecimento muscular, condicionamento cardiovascular ou uma combinação destes foram estudados, e quais os efeitos destes programas de exercícios em crianças com PC ? (2) Quais medidas de desfecho foram utilizadas para avaliar os efeitos destes programas ? e (3) Qual a qualidade metodológica destes estudos?
Nós realizamos uma busca sistemática da literatura disponível em bases eletrônicas até outubro de 2006 e foram incluídos um total de 20 estudos. A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi considerada baixa. No entanto, parece que crianças com PC podem se beneficiar de programas de exercícios focados em força muscular de membros inferiores, condicionamento cardiovascular, ou uma combinação destes. As medidas de desfecho nestes estudos não eram específicas para a intervenção proposta e geralmente apenas focadas na Classificação Internacional de Funcionalidade. Existe uma necessidade de se determinar a eficácia dos programas de exercícios na melhora a atividade diária e nível de participação das crianças com PC e aumentar suas auto-competências ou qualidade de vida.

INTRODUÇÃO
A paralisia cerebral (PC) é um termo que descreve um grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e da postura, os quais causam limitação das atividades atribuída à um distúrbio não progressivo que ocorre no feto ainda em desenvolvimento fetal ou no cérebro imaturo. As desordens motoras na PC são geralmente acompanhadas por distúrbios sensitivos, cognitivos, da comunicação, percepção e/ou comportamento e/ou por desordens convulsivas. Devido às deficiências, muitas crianças e adolescentes com PC tem ao menos dificuldades com atividades como andar de modo independente, subir e descer escadas, correr ou deslocar-se de forma segura sobre terrenos irregulares (o período denominado infância geralmente refere-se ao período dos 2 aos 12 anos de idade, e adolescência refere-se ao período dos 13 aos 21 anos. Nesta revisão, crianças e adolescentes serão descritos simultaneamente como crianças). Melhorar a marcha ou no desempenho de atividades funcionais são sempre o objetivo primário em crianças com PC. Exercícios referem-se à atividades planejadas envolvendo movimentos repetidos dos músculos esqueléticos, que resultam em gasto energético e tem como objetivo melhorar ou manter o nível de condicionamento físico acima da intensidade das atividades do dia a dia. Exercícios em crianças com PC tem sido geralmente evitados devido à preocupação com os efeitos negativos de tal esforço sobre a espasticidade e padrões de movimento da criança. Vários fatores contribuíram para a recente mudança de perspectiva em relação aos exercícios nestes pacientes. Estudos que investigaram os efeitos dos exercícios físicos em crianças com PC não relataram efeitos adversos nos padrões de movimento, na flexibilidade ou espasticidade.Muitos programas de exercícios para crianças com PC são primariamente desenvolvidos para os membros inferiores. As funções mais comuns dos membros inferiores tendem a ser atividades motoras grosseiras, envolvendo movimentos repetitivos, recíprocos e coordenados de ambos os MMII para se deslocar no espaço e geralmente exigem pouca esforço consciente durante o exercício. Tem havido um grande interesse em desenvolver e implementar programas de exercícios para melhorar o condicionamento cardiovascular (capacidades aeróbia e anaeróbia) e/ou fortalecimento muscular dos MMII de crianças com PC. Duas revisões sistemáticas que examinam os efeitos do fortalecimento em PC foram publicados. Até o momento não existem revisões sistemáticas que examinem todos os tipos de programas de exercício focados no condicionamento cardiovascular) e/ou fortalecimento muscular dos MMII de crianças com PC.
O propósito do presente trabalho é revisar sistematicamente a literatura em relação a programas de exercícios em crianças com PC para responder às seguintes questões: (1) Qual programa de exercícios focados no fortalecimento muscular de MMII, condicionamento cardiovascular ou a combinação de ambos foram estudados e quais os efeitos sobre crianças com PC? (2) Quais foram os desfechos utilizados para avaliar estes programas de exercícios? E (3) Qual é a qualidade metodológica dos estudos?
Em muitas revisões sistemáticas, é realizada uma meta-análise, combinando estatisticamente os resultados de vários estudos em um tamanho estimado de efeito único. No entanto, as mate-análises foram desenvolvidas especificamente para estudos randomizados e controlados. Nós esperamos que a maioria dos trabalhos sejam estudos observacionais, uma condição na qual o uso de meta-análise não é geralmente recomendada. Portanto, foi realizada uma revisão sistemática qualitativa dos efeitos de todos os tipos de programas de exercícios focados no condicionamento cardiovascular (capacidades aeróbia e anaeróbia) e/ou fortalecimento muscular dos MMII de crianças com PC.

METODOLOGIA
Estratégia de busca
As seguintes bases eletrônicas foram pesquisadas desde suas respectivas inserções até Setembro de 2006: MEDLINE, PubMed, EMBASE, CINAHL, Sports Discus, Cochrane, and PEDro. Os termos de busca incluíram cabeçalhos de assunto e palavras no texto baseadas em: (I) cerebral palsy; (II) exercise ( em combinação com strength, fitness, working capacity, aerobic power, anaerobic power, endurance, cardiorespiratory physical training or program); (III) lower extremity; and (IV) clinical trials. Os critérios de inclusão foram: (1) Crianças e adolescentes com PC, (2) Intervenção (programas de exercícios focados no fortalecimento muscular de MMII, condicionamento cardiovascular ou a combinação de ambos) e (3) desfecho (mensuração das mudanças na função corporal e estrutura, atividade ou participação). Os critérios de exclusão foram: (1) Dissertações de Doutorado, (2) relatos publicados em livros, (3) relatos publicados em conferências de congressos, e (4) estudos que incluíram crianças com PC e crianças com outros diagnósticos.
Extração de informações
Os Artigos incluídos foram lidos por 3 revisores independentes (foram sorteados entre 5 possíveis revisores para cada artigo), com experiência em fisioterapia pediátrica, fisiologia do exercício ou reabilitação. Todos os revisores registraram detalhes do desenho do estudo, participantes, intervenções, medidas de desfecho, resultados e conclusões. Quaisquer desacordos ou discrepâncias foram resolvidos por meio de discussão entre os revisores até um consenso ser alcançado e checagem do artigo original. Naqueles onde informações chave não foram relatadas, houve um esforço em contatar os autores para obter os detalhes.
O treino de fortalecimento dos membros inferiores foi definido como a prescrição de exercícios para os membros inferiores com o objetivo de ganho de força e resistência muscular, os quais são tipicamente efetuados por contrações musculares repetidas contra resistência, a qual pode ser o próprio peso do corpo, faixas elásticas, pesos, equipamentos de musculação ou equipamentos isocinéticos. O treinamento aeróbico foi definido como aquele com o objetivo de e melhorar o componente cardio-respiratório do condicionamento físico os quais são tipicamente realizados por longos períodos de tempo. O treinamento anaeróbico refere-se a exercícios que exijam grande gasto de energia por um curto período de tempo.

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE
Os artigos obtidos foram avaliados pelos mesmos 3 revisores que realizaram o registros das informações específicas de cada trabalho. Os estudos empíricos que preenchiam os critérios de inclusão foram avaliados de acordo com a escala PEDro de qualidade metodológica. Com a escala PEDro, os seguintes indicadores de rigor metodológico foram avaliados de forma independente pelos revisores como ausente (pontuação = zero) ou presente (pontuação = 1ponto): (1) Especificação do critério de eligibilidade, (2) alocação aleatória da amostra, (3) alocação dissimulada, (4) Prognósticos similares no início da pesquisa, (5) pacientes “cegos” (6) terapeutas “cegos”, (7) avaliador “cego”, (8) acompanhamento de mais de 85% para pelo menos um desfecho chave, (9) Análise estatística do tipo “intention-to-treat”, (10)Análise estatística entre os grupos de ao menos um desfecho chave, e (11) estimativa de variabilidade de ao menos um desfecho chave. Os pontos só foram considerados quando o critério avaliado foi claramente satisfeito e relatado no estudo.

Avaliação da Evidência
Ensaios Clínicos Randomizados e Controlados (do inglês Randomized Controled Trials – RCTs) são o melhor desenho de estudo para garantir que os desfechos observados sejam resultado do tratamento e não de outros fatores. Eles têm boa validade interna, assim, são o método ideal par determiner a eficácia de um tratamento. Porém, este tipo de estudo são geralmente difíceis de serem conduzidos. Como resultado, muitos estudos empregam desenhos de pesquisa menos controlados. A variedade de desenhos de pesquisa na literatura obriga a utilizar um método para ajudar a avaliar os diferentes métodos e atribuir um peso a seus achados. Para determinar o grau de confiança que pode ser atribuído às evidências disponíveis sobre determinada intervenção, foi utilizado um sistema de graduação desenvolvido pela American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine (AACPDM). Para os níveis de evidência, confira a Tabela 1

RESULTADOS:
Resultados da busca.
A busca inicial identificou 581 citações. Com base no título e nos resumos, excluímos 559 estudos, os quis não preenchiam os critérios de inclusão. Os 22 artigos restantes foram lidos na íntegra, sendo que 4 estudos foram excluídos pois a intervenção não preencheu os critérios de inclusão. Uma busca nas referências destes trabalhos nos levou a outros 2 artigos, os quais foram incluídos. Um total de 20 trabalhos restaram e foram incluídos na presente revisão sistemática. (FIG1): 11 estudos versam sobre fortalecimento, 5 sobre treinamento aeróbico, e 4 estudos sobre treinamentos mistos. Todas as informações foram obtidas diretamente dos artigos. Nenhum artigo sobre treino anaeróbico foi incluído, portanto, os estudos foram divididos em 3 categorias: treinamento de força de membros inferiores, treino aeróbico e treino misto.

DISCUSSÃO
Houveram apenas 5 RCTs que investigaram a eficácia de programas de exercícios para crianças com Paralisia Cerebral, e muitos deste estudos tiveram um controle ruim. Esta revisão sistemática oferece uma visão geral das características das intervenções e das medidas de desfecho utuilizadas nos programas de exercícios para crianças com paralisia cerebral.
Características Ida Intervenção
Os programas investigados variaram em relação ao desenho, população e avaliação, incluindo intervenções em laboratórios, na comunidade e programas domiciliares e escolares. Os supervisores dos exercícios foram fisioterapeutas ou os próprios pais.
Além disso, existe pouca evidência para identificar a freqüência, intensidade, local, supervisão e duração da atividade ideal para o programa de exercícios. Com base no treinamento de força, pode ser sugerido que um programa de no mínimo 6 semanas, com uma freqüência de 3vezes na semana pode ser o suficiente para melhorar a performance muscular dos membros inferiores.
Para melhorar a capacidade aeróbica, sessões de treinamento que variem de 2 a 4 vezes por semana por pelo menos 6 semanas pode ser adequado. O treino misto, que demonstrou aumento significativo na força muscular e no comprimento do passo variou de 4 semanas a 6 meses.
Nenhum estudo comparou a resposta ao treinamento em diferentes faixas etárias. Nos trabalhos revistos, não houve indicação de que crianças com menos de 12 anos reagissem de forma diferente aos programas de exercício comparado a crianças mais velhas. De forma geral, a capacidade aeróbica e a força muscular parecem ser treináveis em crianças de todas as idades
Nenhum dos programas de treinamento foi focado na capacidade anaeróbica. Isto é surpreendente, considerando que a maior parte das atividades diárias em crianças são de curta duração e de alta intensidade. Por este fato, o capacidade anaeróbica poderia ser uma importante medida de capacidade funcional. Em crianças com disfunção neuromotora, a força anaeróbica (anaerobic Power) é considerada uma medida de capacidade funcional mais adequada do que a força aeróbica máxima (maximal aerobic Power)
A capacidade de crianças com PC manterem os ganhos obtidos com estes programas permanece obscura pois poucos estudos incluíram um período de acompanhamento destas crianças. Com base nos achados limitados, pode-se sugerir que os benefícios obtidos com o treino de fortalecimento e treinamento misto se mantiveram ao longo do acompanhamento. No entanto, a capacidade aeróbica se reduz bastante neste acompanhamento.

CONCLUSÃO.
Em geral, a qualidade metodológica e o nível de evidência nos estudos incluídos foram baixos. Apenas 5 RCTs foram incluídos. No entanto, a partir de uma avaliação crítica da informação atualmente disponível, parece que crianças com PC podem se beneficiar de programas de exercícios focados no fortalecimento das extremidades inferiores, condicionamento cardiovascular ou em uma combinação destes. As medidas de desfecho utilizadas não eram específicas para a intervenção, e geralmente focadas na função corporal e nível de atividade da CIF. Assim, apesar dos programas aumentarem a força muscular e capacidade aeróbica , há a necessidade de mais evidências para se determinar até onsde este treinamento é capaz de se traduzir em ganhos substanciais e prolongados nas atividades de vida diária, no nível de participação, competências e qualidade de vida destas crianças.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/05/programas-de-exercicios-para-criancas.html

DIFERENÇAS ANATÔMICAS ENTRE O SISTEMA RESPIRATÓRIO DO ADULTO E DA CRIANÇA

Hoje publico um resumo rápido sobre as diferenças anatômicas entre as vias aéreas da criança e o adulto. Resolvi abordar diferenças que costumam não ser valorizadas. Geralmente se dá mais atenção ao formato do gradil costal e ao fato do diafragma tender a ser mais horizontal, por isso resolvi falar somente das vias aéreas. fico devendo outro post sobre o diafragma. De fato existem muitas diferenças anatômicas e fisiológicas entre neonatos, crianças e adultos. O conhecimento dessas diferenças é essencial para o fisioterapeuta que pretende se especializar em pediatria.

Cabeça e Vias Aéreas Superiores.

Comparada ao resto do corpo, a cabeça da criança é proporcionalmente maior do que a do adulto (Figura ao lado) O peso da cabeça pode causar uma flexão aguda da coluna cervical em crianças com baixo tônus, e esta flexão tende a obstruir a passagem de ar. Neste sentido, é interessante saber que a hiperextensão cervical facilita a passagem de ar. Por isso que bebês com esforço respiratório tendem a hiperextender a cervical e algumas vezes até o tronco. (fiquem alertas para não confundir isto com um opistótono!) Apesar da cabeça ser maior, a passagem nasal é proporcionalmente menor do que a de um adulto. Isto torna a entubação nasal em crianças mais difícil e arriscada.

A laringe encontra-se anatomicamente mais superior no pescoço do que nos anos seguintes, a glote localiza-se entre C3 e C4 e é mais afunilada do que a de um adulto. A epiglote infantil é mais longa, menos flexível e mais horizontal. Desta forma, durante a deglutição a laringe provê uma conecção direta com a nasofaringe. Isto cria duas passagens praticamente separadas, uma para a respiração e outra para alimentação, permitindo a criança que respire e alimente-se ao mesmo tempo. É importante enfatizar que a mucosa da via aérea superior da criança é fina e facilmente traumatizável. Aspirações freqüentes e contínuas podem causar edema e obstrução destas áreas. Além disto, a estimulação mecânica da laringe na criança pode resultar em estimulação vagal e bradicardia.

Vias Aéreas de Condução

As vias aéreas de condução são aquelas que contém epitélio ciliado. Estendendo-se da traquéia aos Bronquíolos respiratórios. O conhecimento da propriedades estruturais e funcionais da via aérea é de grande importância clínica pelo simples fato de que patologias da via aérea periférica representam uma fonte comum de problemas respiratórios na infância.

As vias aéreas de condução na criança são menores e mais estreitas do que as do adulto. A traquéia do recém-nascido tem aproximadamente 5 a 6 cm de comprimento e 4mm de diâmetro, enquanto em pretermos pequenos, ela pode medir apenas 2cm de comprimento e 2-3mm de diâmetro. As vias aéreas aumentam de largura e comprimento com a idade. No entanto, parece haver evidências de que as vias aéreas distais têm um ritmo de crescimento mais lento do que as durante os primeiros 5 anos de vida. Estas vias relativamente mais estreitas até a idade de 5 anos é presumivelmente responsávelpela alta resistência periférica ao fluxo aéreo neste grupo. A lei de Poiseuille estabelece que a resistência ao fluxo de ar em um tubo é inversamente proporcional à quarta potência do raio (r) do tubo. Portanto, uma pequena redução no calibre da via aérea doa criança devido à inflamação ou edema pode levar à um aumento muito grande na resistência da via aérea periférica. Este fenômeno explica porquê infecções virais das vias aéreas inferiores (periféricas) representa uma grande ameaça à recém-nascidos e crianças pequenas.

O suporte cartilaginoso é essencial para a estabilidade das vias aéreas de condução, desde a traquéia até o nível dos bronquíolos segmentares. A fraqueza relativa da estabilidade cartilaginosa em crianças comparada à de adultos leva ao fenômeno de compressão dinâmica da trquéia em situações associadas à altos fluxos expiratórios e aumento da resistência à passagem de ar, tais como ocorrem na bronquilite, asma ou mesmo durante o choro. A árvore traqueobrônquica de um recém nascido é mais complascente, e até a idade de 5 anos, a estrutura bronquiolar tem poucas fibras elásticas. Portanto, a via aérea da criança é mais propensa ao colapso.

Parede torácica e musculatura

O gradil costal do recém nascido é composto principalmente por cartilagem e tem alta complascência. Durante períodos de esforço respiratório, a parede torácica da criança é facilmente tracionada para dentro. Esta retração da parede torácica pode ser observada acima do esterno (retração de fúrcula esternal), abaixo do esterno (retração sub ou infra esternal) e também entre as costelas (retração intercostal). Ao contrário do adulto, a musculatura torácica da criança é imaturae não garantem um bom suporte estrutural e nem ventilatório. Além disto, as costelas da criança são horizontalizadas. Desta foram, o diâmetro A-P do tórax modifica-se pouco durante a inspiração, isto sobrecarrega o diafragma, o qual move-se principalmente para cima e para baixo, sendo que este movimento tem pouco efeito no aumento das dimensões laterais do tórax. Além disto, vísceras abdominais proporcionalmente maiores limitam a excursão vertical.

FISIOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

Ventilação alveolar.

Fisiologia do desenvolvimento

As vias aéreas de condução possuem epitélio ciliado em toda a sua extensão. Em última análise, estendem-se da traquéia ao bronquíolo respiratório. Análise das propriedades estruturais e funcionais da via aérea é de gtrande importância clínica pelo fato de que a afecção das vias aéreas periféricas representam uma causa comum de doenças respiratórias na infância. A formação das vias aéreas de condução acontece entre a 4a e a 16a semanas de gestação, durante o estágio pseudoglandular do desenvolvimento pulmonar. (Bucher U, Reid L. Development of the intra-segmental tree: the pattern of brnaching development of cartilage at various stages of intra-uterine life. Thorax 1961:16:207) O crescimento intra uterino das vias aéreas de condução pode ser inibido por uma hérnia diafragmática, lresultando em hipoplasia pulmonar e grande sofrimento respiratório ao recém-nato (Kitagawa M, et al. Lung Hypoplasia in congenital diaphragmatic hernia. A quantitatiuva study of airway, artery and alveolar development. Br J Surg 1971:58:342) . mesmo após a correção da hérnia diafragmática ao nascimento, o porgnóstico de sobrevivência permanece grave, pois o crescimento vias aéreas de condução já não ocorre após o nascimento, assim, a hipoplasia pulmonar permanece irreversível.

Com a idade, as vias aéreas aumentam seu comprimento e diâmetro. No entanto, o crescimento das vias aéreas distais é mais lento do que o das vias aéreeas proximais durante os primeiros 5 anos de vida (Hogg JC. Age as a factor in the distribution of lower-airway condutance and in the pathologic anatomy of obstructive lung disease. N Engl J Med 1970: 282:1283) Este estreitamento relativo das vias aéreas até a idade dos 5 anos, é possivelmente responsável pela alta resistência periférica nesta faixa etária. A resistência ao fluxo de ar é inversamente proporcional à quarta potência do raio de um tubo (Lei de Poiseuille): Portanto, uma pequena redução no calbre da via aérea da criança cusado, por exemplo por inflamação ou edema, pode levar à uma umnto significativo na resistência à passagem de ar. Este fenômeno explica porque infecções virais das vias aéreas inferiores é uma grande ameaça aos lactentes e crianças pequenas. (Hogg JC. Age as a factor in the distribution of lower-airway condutance and in the pathologic anatomy of obstructive lung disease. N Engl J Med 1970: 282:1283)

O suporte cartilaginoso é essencial para a estabilidade das vias aéreas de condução desdee a traquéia até o nível do bronquíolo segmentar. Após o nascimento, as cartilagens aumentam em número até os 2 meses de idadee então passam a cresscer em ralação à área total pelo restante da infância. A relativa fraqueza do suporte cartilaginoso em crianças, comparado com o de adultos pode levar à compressãoi dinâmica da traquéia em situações associadas a altos fluxos expiratórios e aumento da resistência aérea , como na bronquiolite, asma ou mesmo durante o choro. A pressão transmural da traquéia intratorácica diminui durante a expiração forçada e é a principal causa da compressão dinâmica (Wittenborg MH et al. Tracheal dynamics in infants with respiratory distress, stridor , and collapsing trachea. Radiology1967:88:653 )

Após o nascimento, ocorre um aumento dramático no número de alvéolos (Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329) dos 20 milhões de sacos alveolares presentes ao nascimento (20), para cerca de 300 milhões de alvéolos na idade de 8 anos (Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329).

Embora a multiplicação alveolar seja o mecanismo predominante de crescimento pulmonar, o aumento de tamanho dos alvéolos individuais é também um fator a ser levado em consideração. O diâmetro médio de um alvéolo é 150-180 m aos 2 meses de idade. Em adultos, o diâmetro aumenta para 250-300 m (Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329) O menor tamanho alveolar em crianças é responsável pela maior predisposição ao colapso alveolar de crianças.

Esta tremenda expansão no número e nas dimensões resulta em um consequente aumento da área de superfície alveolar durante a infância. Ao nascimento, a área de superfície alveolar é de 2.8 metros quadrados (Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329). Aos 8 anos de idade, a criança tem uma superfície alveolar de 32 metros quadrados, e no adulto esta superfície alcança os 75 metros quadrados (Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329). embora a área de superfície seja apenas um dos muitos fatores determinantes da capacidade de difusão de O2 é digno de nota que a capacidade de difusão da criança varia entre 1/3 a 1/2 do que a do adulto, mesmo quando esta proporção é normalizada em relação à superfície corpórea (14).

O pulmão adulto possui canais anatômicos que permitem a ventilação à áreas distais a um uma via aérea obstruída ou "ventilação colateral". Três estruturas forma descritas: (a) interalveolar (poros de Kohn), (b) bronquíolo-alveolar (cnais de Lambert) e (c) interbronquilar. Embora a presença de ventilação colateral em recém nascidos tenah sido defendida baseada em radiografias (15), Não foram identificadas estruturas responsáveis por ventilação colateral em estudos histológicos. Portanto, assume-se que a ventilação colateral não se desenvolve até o final da infância. Os poros de Kohn surgem em algum momento entre o pormeiro e o segundo ano de vida (16)O canais de Lambert surgem com cerca de 6 anos (17). Os canais interbronquiolares não foram encontrados em pulmões humanos normais; no entanto, eles podem se desenvolver na presença de doenças (16). Sem a ventilação colateral, presume-se que as crianças tenham mais risco de desenvolver atelectasias ou mudanças enfisematosas, e poretanto alterações na realção ventilação perfusão.

Durante o período de desenvolvimento das vias aéreas e dos alvéolos, o sistema respiratório infantil é deficiente em diversas formas; todavia, existe uma distinta vantagem no desenvolvimento alveolar contínuo. uma vez que um porcesso de doença resulta em destruição de uma porção do pulmão infantil, sua área de superfície irá se expandir com o tempo para a troca gasosa. Uma destruição pulmonar semelhante no adulto é improvável de conseguir levar ao crescimento compensatório como observado na infância.

Efeitos da pressão pleural sobre a distribuição de gases

Entre os fatores que governam a distribuição do gás inspirado, a variação na pressão pleural é de especial importânica. Durante a respiração espontânea, a maior parte do gás é direcinado para regiões dependentes dos pulmões. Embora o mecanismo exato ainda não esteja desvendado, assume-se que a força gravitacional gera áreas de pressão intrapleural (Ppl.) menores (mais negativas) nas bases do que nos ápices pulmonares. A Pressão alveolar P.alv permanece constante em todas as regiões do pulmão. Entretanto as pressões de distenção transpulmonares (Palv - Ppl) é reduzida em regiões dependentes. Uma Pressão de distenção transpulmonar reduzida implica em um volume pulmonar reduzido nestas regiões do pulmão. Se traçarmos um gráfico relacionando a pressão transpulmonar com o volume pulmonar veremos que estes alvéolos menores, localizados nas regões dependentes do pulmão, estarão em uma parte ingreme da curva. Assim, uma pequena mudança na pressão transpulmonar implica em grande mudança no volume alveolar (FIG abaixo). Consequentemente uma grande porção do volume corrente é direcionada para alvéolos em regiões dependentes durante a respiração, com a inspiração se iniciando ao nível da Capacidade Residual Funcional (CRF). Este direcionamento é positivo, uma vez que grande parte do fluxo sanguíneo pulmonar também é direcionado para regiões dependentes do pulmão, deixando assim, a relação entre a ventilação e a perfusão mais próxima.

Efeitos das mudanças na pressão pleural do ápice até a base do pulmão. A pressão pleural aumenta do ápice para a base. Com o aumento da pressão pleural, os alvéolos se tornam menores nas bases. Alvéolos menores estão localizados na parte mais ingreme da curva pressão-volume (complacência), e portanto uma dada variação na pressão transpulmonar produz um grande aumento de volume nos alvéolos menores.

Entretanto, é possível que os volumes pulmonares estejam tão reduzidos abaixo da CRF que pequenos alvéolos e vias aéreas localizados em regiões dependentes do pulmão estejam "fechados". O volume pulmonar em que este fenômeno acontece é denominado "capacidade de fechamento". A relação entre a CRF e a capacidade de fechamento determinam, em grande extensão, a relação ventilação X perfusão e, portanto, a PaO2 (CRAIG DB et al. Closing volume and its relationship to ga exchange in seated and supine positions. J Appl Physiol 1971:31:717) Este fato é extremamente relevante para aprática clínica, uma vez que muitas das doenças respiratórias pediátricas podem ser vistas como alterações da CRF, da Capacidade de Fechamento, ou de ambos.

Radiografia pediatrica - O que observar em um Raio-X em AP

Olá, após um breve recesso natalino estou de volta!. No post de hoje, vou deixar algumas dicas sobre o que observar em uma radiografia frontal (AP) de crianças. Tentarei descrever as principais estruturas a serem identificadas em uma radiografia de um paciente pediátrico normal. Estou usando como base 3 bibliografias:
O livro Felson - Princípios de Radiologia do Tórax; excelente livro (tem um link para o download de um CD Rom em inglês do mesmo autor) e os artigos : Reuter-Rice K. Approach to Interpreting a Pediatric Chest Radiograph . Advanced Emergency Nursing Journal 2006 Vol. 28, No. 3, pp. 175–187. e Arthur R Interpretation of the paediatric chest X-ray . paediatric respiratory reviews (2000) 1, 41–50. Os artigos estão disponíveis para download, basta clicar nos links acima.

A interpretação de radiografia de tórax em pediatria pode parecer intimidadora à primeira vista, no entanto algumas regras básicas e o conhecimento de como a idade influencia a aparência da radiografia ajudam bastante na interpretação da imagem. Minha primeira dica é antes de começar a procurar por atelectasias, derrames pleurais ou quaisquer outras anormalidades, verificar se a radiografia está rodada ou não. Você sabia que rotações são alterações bastante comuns em radiografias? Pois é, mas a boa notícia é que elas podem ser facilmente identificadas avaliando-se as seguintes estruturas:
(1) Posição da traquéia – A traquéia deve ser visualizada na linha média, mais exatamente no 1/3 superior do tórax.
(2) Curvatura da coluna – A coluna deve apresentar-se como uma linha reta e os corpos vertebrais devem ser visíveis com poucos detalhes. Caso as vértebras sejam bem visualizadas, trata-se de um R-X penetrado.
(3) Tamanho e simetria das clavículas e costelas – As clavículas devem estar simétricas e eqüidistantes da traquéia. Os arcos costais devem ser visualizados de forma simétrica e devem ter aproximadamente o mesmo comprimento.
Na prática, dificilmente você encontrará uma radiografia perfeita, sem nenhum sinal de rotação (principalmente em se tratando de crianças). O lance é avaliar o grau de rotação e decidir se você pode ou não confiar nos achados da imagem

Na imagem acima, as setas indicam a traquéia centralizada (o discreto desvio para direita pode ser considerado normal), observe as clavículas e as costelas simétricas e a coluna vertebral sem inclinação significativa.

Anatomia na interpretação de R-X pediátrico
Crianças com mais de 6 anos de idade possuem estruturas internas similares à de adultos. O ponto onde a traquéia bifurca-se em brônquios fonte esquerdo e direito chama-se Carina, e o hilo esquerdo é normalmente mais alto do que o direito devido ao coração. O posicionamento cardíaco normal é aproximadamente 2/3 para a esquerda da linha média do tórax e o 1/3 restante para a direita. Em crianças, o hemidiafragma direito é normalmente mais alto do que o esquerdo 9algusn citam 2cm de diferença) isto ocorre devido ao fígado, o qual é proporcionalmente maior do que o do adulto. Abaixo, um desenho esquemático das estruturas observáveis em um Raio-X AP de um adulto. Algumas diferenças devem ser notadas: (1) as costelas e os hemidiafragmas tendem a ser mais horizontalizados (2) presença do timo (3) formato triangular do tórax infantil.

(1) Traquéia, (2) Brônquio Fonte Direito (3) Brônquio Fonte Esquerdo, (4)Arco Aórtico, (5) Veia Ázigos (6)Artéria interlobar Direita (7) Artéria Pulmonar Esquerda (8) Artéria Pulmonar do lobo superior Direito (9)Veia Pulmonar Inferior Direita, (10) Átrio Direito, e (11) Ventrículo Esquerdo.

Uma estrutura importante que é observada em crianças e pode vir a gerar uma interpretação errada da imagem é o timo. A sombra do timo, observada no terço superior do mediastino é mais freqüente do nascimento à idade dos 2 anos, e pode ser reconhecido por sua característica de “vela” (parece a vela de um barco à vela, nada de vela de macumba hein!). O timo possui lobos direito e esquerdo, os quais podem se sobrepor à silhueta cardíaca.
O Timo gradualmente regride e torna-se menos evidente entre as idades de 2-8 anos após a qual não pode mais ser visualizado no R-X frontal. Em algumas situações o timo normal pode se apresentar bastante largo, e deve ser diferenciado de uma massa mediastinal ou condensação pulmonar como na figura abaixo.

Radiografia normal de um neonato. Observar que o timo se sobrepõe à silhueta cardíaca.

As mudanças graduais na aparência normal de um raio-x de tórax da infância à idade adulta devem ser apreciadas. Em um bebê, a configuração do gradil costal é mais triangular. Os pulmões são mais hipertransparentes do que em crianças maiores e broncogramas podem ser visualizados no terço médio dos pulmões.
Em um pulmão com insuflação adequada, em bebês deve-se visualizar até o 5o arco costal anterior. Em crianças maiores os hemidiafragmas localizam-se ao nível do 9o ou 10o Arcos costais porsteriormente. Caso os hemidiagfragmas estejam no 7o arco ou superior, a radiografia é considerada expiratória.

Mais uma vez o post ficou kilométrico, mas espero que as informações tenham sido úteis.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2008/12/radiografia-pediatrica-o-que-observar.html

Aulas de fisioterapia em terapia intensiva on line e grátis

Olá pessoal,

Esta semana está meio atribulada pra mim. Vou deixar algumas postagens rápidas, na verdade não tão rápidas quanto o twiter, mas de qualquer maneira rápidas.
A dica de hoje é a de uma aula Treinamento Muscular Respiratório ministrada pela fisioterapeuta Marta Damasceno na Reunião Geral do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira - HSPE FMO e disponibilizada na internet em audio sincronizado com os slides do power point.

Trata-se de uma aula de mais ou menos 1 hora de duração. A vantagem da internet é que vc não precisa assistir tudo de uma vez. Eu mesmo levei uns 5 dias pra assistir tudo, pois assistia um pedaço, parava e depois retomava a aula do slide em que eu havia parado. O sistema é bem rápido e não é preciso esperar carregar a aula como no youtube.

Tem também outras aulas interessantes, vou destacar as ministradas por fisioterapeutas:

Assincronia paciente ventilador

Função Pulmonar no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca

Uso da válvula de fala no paciente sob Ventilação Mecânica

Quem quiser ver a relação completa das aulas, o site é: http://www.sti-hspe.com.br/No topo da página clique em "multimídia" e depois em "aulas de atualização em UTI on line". Infelizmente alguns links da página estão quebrados deixando na vontade algumas aulas de temas bastante interessantes.

Fisioterapia Respiratória - Glossário (1ª. edição) Download

Elaborado pelo Grupo Internacional de Fisioterapia para Fibrose Cística

Este glossário define termos usados na fisioterapia para distúrbios respiratórios. Fisioterapia Respiratória é definida como o controle físico de problemas ou possíveis problemas em pacientes com distúrbios respiratórios, com o objetivo de obter e manter função máxima e minimizar a progressão da doença.

A fisioterapia para distúrbios respiratórios pode incluir inaloterapia, técnicas de depuração das vias respiratórias e terapia física. Os termos e expressões usados neste glossário estão presentes no livreto do Grupo Internacional de Fisioterapia para Fibrose Cística (IPG/CF, pelas iniciais em inglês) "Fisioterapia no tratamento da Fibrose Cística" (tradução livre), disponível online no site www.cfww.org/IPG-CF/. Os termos e expressões fisiológicos comuns, definidos nos livros de fisiologia respiratória, não estão incluídos. Novas edições do glossário serão lançadas à medida que forem introduzidos novos termos e palavras e aumentem os grupos de usuários. O glossário está disponível no website do IPG/CF mencionado acima.

A equipe do IPG/CF:

L. Lannefors, Departamento de Medicina Respiratória, Lund University Hospital, Suécia
B. Button, Departamento de Alergia, Imunologia e Medicina Respiratória, The Alfred Hospital, Melbourne, Austrália
J. Chevaillier, IPG/CF, Bélgica
S. Gursli, Centro Nacional para a Fibrose Cística, Ullevål University Hospital, Oslo, Noruega
M. McIlwaine, Departamento de Fisioterapia, BC Children`s Hospital, Vancouver, Canadá
B. Oberwaldner, Divisão de Doenças Respiratórias e Alérgicas, Departamento de Pediatria, University of Graz, Áustria
J. Pryor, Departamento de Fibrose Cística, Royal Brompton Hospital, Londres, Inglaterra

Palavra/Termo/Expressão	Definição
Ciclo Ativo das Técnicas de Respiração (ou ACBT, pelas iniciais em inglês)	Técnica de depuração das vias aéreas. Um ciclo das técnicas de Controle Respiratório (BC), Exercícios de Expansão Torácica (TEE) e da Técnica de Expiração Forçada (FET).
Fluxo Aéreo	Expresso em volume/tempo, (l/min.)
Velocidade do Fluxo Aéreo	Expressa em distância/tempo, (m/min.), rapidez
Técnica de Depuração das Vias Aéreas (ACT, pelas iniciais em inglês)	Estratégia para a desobstrução das vias aéreas (com ou sem aparelho) usada para auxiliar a remoção do muco pelo descolamento, deslocamento, transporte e expectoração de secreção das vias aéreas.
Drenagem Autógena Assistida (AAD)	É a Drenagem Autógena (AD) realizada com assistência em bebês, crianças pequenas ou indivíduos incapazes de seguir instruções ou de participar ativamente do tratamento.
Drenagem Autógena (AD)	Técnica de depuração das vias aéreas utilizando a pressão ótima do fluxo expiratório em diferentes níveis de volume pulmonar.
Pressão Positiva de Duplo Nível nas Vias Aéreas (BiPAP)	Ventilação assistida com calibração independente das pressões positivas inspiratória e expiratória.
Controle Respiratório (BC)	Respiração cíclica normal encorajando o uso da parte inferior do peito e o relaxamento da parte superior e dos ombros.
Percussão/Tapotagem Torácica	Percussão (tapotagem) rítmica na parede do tórax usando a(s) mão(s) com uma flexão/extensão do pulso ou um aparelho mecânico.
Compressão Torácica	Compressão manual ou mecânica do tórax na direção do movimento normal das costelas na expiração.
Exercício(s) de Mobilidade Torácica	Exercícios físicos para manter ou aumentar a mobilidade da parede torácica.
Fisioterapia Torácica	Termo ambíguo usado no passado para definir a terapia de depuração/desobstrução das vias aéreas.
Vibração/Agitação Torácica	Agitação ou vibração da parede torácica na direção do movimento normal das costelas, durante a expiração.
Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP, pelas iniciais em inglês)	Ventilação assistida com a mesma calibração de pressão positiva durante todo o ciclo da respiração.
Técnica da Tosse	Uso da tosse de forma controlada, a volumes pulmonares específicos, para verificar a existência e/ou auxiliar a remoção de secreções brônquicas.
Controle da Tosse	Ser capaz de controlar a tosse para prevenir a ocorrência de paroxismos ou ataques de tosse improdutiva.
Respiração com Resistência Expiratória (ERB)	Expiração contra uma resistência ao fluxo. A seleção do tipo e do tamanho da resistência depende da estratégia fisiológica, dos objetivos imediatos e das necessidades individuais.
Técnica da Expiração Forçada (FET, pelas iniciais em inglês)	Expirações forçadas (exalações ou huffs) intercaladas por períodos de controle respiratório (BC).
Alta Pressão Expiratória Positiva (Hi-PEP)	Técnica de depuração das vias aéreas combinando a Pressão Expiratória Positiva (PEP) com a Expiração Forçada contra um aparelho que provoca resistência ao fluxo de ar.
Exalar, exalação	Exalação é a expiração forçada com a glote aberta.
Aparelho de Inalação (Inalador)	Um aparelho através do qual os medicamentos em pó ou em aerossol podem ser inalados.
Inaloterapia	Aplicação de medicamentos em pó ou em aerossol nas vias aéreas através da inalação.
Terapia Manual	O tratamento das juntas e dos músculos por mobilização, manipulação e alongamento específicos.
Drenagem Postural Modificada	Adaptação da drenagem postural para eliminar as posições de cabeça para baixo.
Depuração Mucociliar	Movimento fisiológico do muco das vias aéreas pelo sistema de transporte mucociliar, em direção à boca.
Nebulizador	Aparelho que aerossoliza um líquido.
Sistema Nebulizador	Equipamento composto de uma fonte de energia e de um nebulizador funcionando como uma unidade.
Ventilação Não-Invasiva (NIV, pelas iniciais em inglês)	Ventilação assistida aplicada de forma não-invasiva com uma máscara ou um bocal para os pacientes respirarem espontaneamente, com calibração independente para as pressões inspiratória e expiratória, valores de fluxo e níveis de ativação.
Pressão Expiratória Positiva Intermitente (OscPEP, pelas iniciais em inglês)	Técnica de depuração das vias aéreas que utiliza os efeitos da pressão expiratória positiva intermitente e do fluxo intermitente, combinados com a tosse. (A OscPEP foi originalmente desenvolvida com o uso de Destin/Scandipharm Flutter VRP1.)
Percussão	Ver “Vibração/Agitação Torácica”.
Atividade Física	Usada para influenciar o padrão respiratório, a ventilação e a distribuição da ventilação. 1) Participação em esportes, em jogos com esforço físico e em atividades normais diárias (ADL), etc. 2) Ativação física de um bebê ou uma criança nova utilizando seus reflexos motores, sua maturidade motora e curiosidade atuais Os grupos-alvo são crianças de todas as idades, adolescentes e adultos.
Exercício Físico	Exercícios dirigidos à preservação ou aprimoramento de uma função física específica.
Treinamento Físico	Um programa de exercícios físicos estruturados e repetidos planejado com o propósito de aprimorar/manter a capacidade de exercitar, a resistência, a mobilidade, a força muscular e a postura.
Posicionamento	Uso do posicionamento corporal para aproveitar os efeitos da gravidade para mudar a capacidade residual funcional (FRC) regional e para aumentar a ventilação regional com o objetivo de melhorar o padrão de deposição aerossol facilitar a drenagem de secreções bronquiais prevenir / tratar a atelectasia
Pressão Expiratória Positiva (PEP)	Técnica de depuração das vias aéreas que utiliza os efeitos do volume da respiração cíclica contra uma resistência expiratória, combinados com a FET ou tosse. (A PEP foi desenvolvida originalmente usando o sistema AstraTech PEP.)
Drenagem Postural (PD)	Uso da gravidade para a drenagem de secreções guiada pela anatomia bronquial.
Drenagem Postural & Percussão (PD & P)	Técnica de depuração das vias aéreas que combina a drenagem postural e a percussão/tapotagem torácica.
Respiração com Lábios Contraídos	Geração de pressão positiva nas vias aéreas através da expiração contra os lábios parcialmente fechados.
Agitação	Ver “Vibração / Agitação Torácica”
Exercício de Expansão Torácica (TEE, pelas iniciais em inglês)	Inspiração profunda para obter capacidade pulmonar máxima.
Vibrações	Ver “Vibração / Agitação Torácica”

Fortalecimento dos Músculos Respiratórios em Pacientes com Distrofia de Duchenne

Hoje vou falar sobre as evidências referentes ao fortalecimento da musculatura respiratória em pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne.
Vou deixar um passo a passo de como fiz esta pesquisa em minha própria casa, com informações "livres" ou seja: sem precisar pagar por nenhum artigo e sem precisa ir até a biblioteca da faculdade para ter acesso ao portal periódicos capes.
Fui direto para o google acadêmico e digitei os seguintes termos:
"duchenne dystrophy"+"physical therapy"*pdf
Explicando o raciocínio: (1) Ao digitar somente "duchenne dystrophy"*pdf surgiam diversos artigos sobre medicamentos e diagnóstico. Adicionei então o termo "physical therapy"*pdf. Assim o google me retornou material cujo assunto envolva fisioterapia (poderia ter usado também "physiotherapy" ou "rehabilitation". O "*pdf" no final dos termos faz com que o google me retorne apenas documentos em pdf (isso é meio redundante ao se utilizar o google acadêmcio, mas já é um velho hábito meu).
Assim encontrei alguns artigos interessantes de informação geral sobre o tema, tais como:

Uma monografia em português sobre as complicações respitratórias e seu tratamento, tem muitas referências e está muito bem escrita.

Artigo sobre manuseio multidisciplinar da Distrofia de Duchenne, com enfoque na história natural, tratamento cirúrgico e manejo respiratório. Uma revisão interessante do "state of the art" do tratamento da DD.

Encontrei também um artigo sobre qualidade de vida em Distrofia de Duchenne cuja conclusão em relação aos pacientes que necessitam de suporte ventilatório me surpreendeu. Leiam, é realmente muito interessante.

Depois fui na base de dados PEDro e fiz uma busca simples utilizando "Duchenne Dystrophy", que me retornou algumas referências já analizadas em termos de prática baseada em evidências
Entre elas destaco:
Consenso do American Thoracic Society sobre o manejo dos problemas respiratórios em pacientes com distrofia de Duchenne.
Um estudo rendomizado publicado no The Lancet - Randomised trial of preventive nasal ventilation in Duchenne muscular dystrophy. Lancet 1994 Jun 25;343(8913):1600-1604. Infelizmente deste artigo só tive acesso à análise do PEDro, pois nem mesmo o abstract está disponível no site do Lancet. De qualquer forma, é um ensaio clínico utilizando pressão positiva nasal intermitante (provavelmente trata-se de um um CPAP nasal). O estudo concluiu que a VNI não tem efeito na prevenção ouu recuperação de problemas respiratórios em pacientes com a CVF entre 20 e 50% do valor predito, sendo que pode até aumentar a mortalidade neste grupo.

Treino da musculatura respiratória em Duchenne E Rodillo, CM Noble-Jamieson, V Aber, JZ Heckmatt, F Muntoni, and V Dubowitz Respiratory muscle training in Duchenne muscular dystrophy Arch. Dis. Child., May 1989; 64: 736 - 738. Esse eu só tive acesso ao abstract (bem mixuruca diga-se de passagem), mas também é citado no PEDro, trata-se de um ensaio clínico duplo cego randomizado que conclui que o treinamento da musculatura não oferece benefício nenhum a pacientes com Duchenne.

Treino de músculos inspiratórios em pacientes com distrofia de Duchenne Mais um trabalho randomizado de treino de músculos respiratórios com um "aparato especial" que não é descrito no artigo em maiores detalhes. O interessante é que este estudo sugere que o treino de músculos respiratórios pode ser útil em pacientes nos estágios iniciais de Duchenne (ou sejaValores de capacidade vital superiores a 25% do valor predito e valores de PaCO2 inferiores a 45mmHg)
começamos a ter algum parâmetro por aqui!!!

GOZAL D; THIRIET P. Respiratory muscle training in neuromuscular disease: long-term effects on strength and load perception. Medicine & Science in Sports & Exercise. 31(11):1522, November 1999. Mais um trabalho sobre fortalecimento e mais uma vez só se tem acesso ao abstract. Mas pelo menos desta vez o abstract esclarece algumas coisas.
Trata-se de um ensaio clínico com crianças com Duchenne e com Amiotrofia Espinhal tipo III, observou-se aumento na Pi máx, na Pe máx e na percepção de dispnéia (utilizaram uma escala de borg modificada para esse tipo de avaliação) infelizmente a comparação com outros estudos é comprometida pois no abstract não é descrito o grau de acometimento respiratório (valores de espirometria). Mas observa-se ganho de força muscular e redução da percepção de dispnéia. O interessante deste artigo é que foi feito um follow up após o término do treinamento e observou-se que os efeitos de ganho de força se perdem rapidamente com o fim do treinamento.

Bem, acho que é isso. Não tenho intensão de fazer uma revisão sistemática do tema, mas acho que é possível concluir com base nos estudos que alguns pacientes com Duchenne conseguem aumentar a força dos músculos respiratórios, possivelmente aqueles nos estágios iniciais de acometimento respiratório. Mas o quanto este treinamento é capaz de influenciar na evolução da doença ou seja: sua repercussão clínica, ainda permanece sem evidências.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2008/12/fortalecimento-dos-musculos.html

Fortalecimento dos Músculos Respiratórios em Pacientes com Distrofia de Duchenne

Uma monografia em português sobre as complicações respitratórias e seu tratamento, tem muitas referências e está muito bem escrita.

Artigo sobre manuseio multidisciplinar da Distrofia de Duchenne, com enfoque na história natural, tratamento cirúrgico e manejo respiratório. Uma revisão interessante do "state of the art" do tratamento da DD.

Encontrei também um artigo sobre qualidade de vida em Distrofia de Duchenne cuja conclusão em relação aos pacientes que necessitam de suporte ventilatório me surpreendeu. Leiam, é realmente muito interessante.

Atelectasia Pulmonar, Breve Revisão Etiológica.

O termo atelectasia é derivado do grego "ateles" (imperfeito) e "ektasis" (expansão), portanto refere-se à uma condição de expansão incompleta do pulmão. A atelectasia pulmonar é definida como um colapso do pulmonar ou de parte dele. O reconhecimento da presença de zonas pulmonares atelectasiadas é crucial no tratamento fisioterapêutico, pois neste sentido, a medida mais óbvia e imediata é a aplicação de condutas que visem a reexpansão pulmonar. Se quiser, tem um vídeo animado sobre a formação da atelectasia no youtube (copiado do discovery health). Infelizmente está em inglês, mas mesmo quem entende lhufas vai gostar.

Enquanto eu pesquisava para elaborar esta postagem um fato curioso me chamou a atenção: Não existe consenso na literatura médica quanto à classificação dos fatores capazes de gerar atelectasias pulmonares. Alguns textos classificam as atelectasias em apenas 2 categorias (simplesmente divididas em atelectasias de absorção e de não absorção), outros textos em 3 categorias ( Passiva, Adesiva e de Reabsorção),e dependendo do autor em até 5 ou mais categorias.

Apesar do objetivo de tratamento ser o mesmo em todos os tipos de atelectasias - a reexpansão pulmonar - o conhecimento de algumas peculiaridades relacionadas ao mecanismo causal das atelectasias pode ser de grande ajuda. Vou apresentar a seguir a classificação etiológica das atelectasias dividida em 5 categorias . Em uma próxima postagem irei abordar o tratamento fisioterapêutico e a avaliação da radiografia de tórax.

Classificação Etiológica:

Atelectasia Obstrutiva: Aparentemente é a única classificação unanime entre os textos. É também a causa mais comum de atelectasia. Ocorre geralmente em doenças que cursam com hipersecreção pulmonar (Pneumonias, bronquiectasia, enfisema, etc). Resulta da reabsorção do gás existente no interior do alvéolo quando a comunicação entre o alvéolo e a traquéia é obstruída. Esta obstrução pode ocorrer tanto ao nível dos brônquios quanto dos bronquíolos. Entre as causas da atelectasia obstrutiva podemos citar: aspiração de corpo estranho, tumor, rolha de secreção, enfim, qualquer causa que impeça a ventilação de um segmento pulmonar. A velocidade de formação e a extensão da atelectasia dependem de vários fatores, incluindo a extensão da ventilação colateral (lembrando que os poros de Kohn e canais de Lambert não estão plenamente funcionais nas crianças, e que algumas doenças também afetam a eficiência da ventilação colateral). Como o mecanismo é bastante parecido com a atelectasia de reabsorção, esta última classificação será omitida.
Atelectasia compressiva: Ocorre por compressão brônquica e/ ou bronquiolar, por tumores intrínsecos e extrínsecos. Atelectasia de compressão ocorre devido a qualquer lesão ocupadora de espaço no tórax comprimindo o pulmão e forçando o ar para fora do alvéolo. Vale registrar que entre as atelectasias comprerssivas a Sindrome do Lobo Médio Direito, a qual é uma forma de atelectasia crônica que geralmente resulta de compressão do brônquio pelos linfonodos circundantes.
Atelectasia restritiva: Ocorre geralmente por postura antálgica e receio ou incapacidade do paciente realizar inspirações profundas devido a dor geralmente por fratura costal. Outra causa de atelectasia restritiva são as alterações ortopédicas da caixa torácica Ex: escoliose devido doença neuromuscular.
Atelectasia cicatricial: A atelectasia cicatricial resulta da redução do volume pulmonar devido a sequela de cicatrização do parênquima e é geralmente causada por doença granulomatosa ou pneumonia necrotizante.
Atelectasia tensiolítica: Ocorre devido a deficiência de surfactante. o surfactante age reduzindo a tensão superficial do alvéolo, portanto reduzindo a tendência do alvéolo se colapsar. A produção reduzida ou a inativação do surfactante leva à instabilidade alveolar e colapso. Esta é observada mais frequentemente na SARA e em doenças semelhantes causada por alteração na relação tensão superficial e surfactante, a desnutrição grave e prematuridade também podem ser uma causa para este tipo de atelectasia

Acima a reconstrução em 3D a partir de Tomografia Axial Computadorizada de um paciente com SARA. Observe as áreas atelectasiadas , proincipalmente as zonas dependentes basais e posteriores.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/02/atelectasia-pulmonar-

Fisioterapia respiratória pediátrica e organização postural

Deixo hoje o link para uma excelente monografia de conclusão de pós-graduação da fisioterapeuta Renata Ungier. Geralmente eu publico postagens genéricas somente com o título da monografia e sem citar os autores. No entanto este trabalho é diferente.

Confesso que fiquei emocionado e com os olhos rasos d´água ao ler esta monografia, pois admito que o conceito RPG não me agrada muito (isto é uma opinião pessoal MINHA, não tenho intenção de iniciar um bate-boca científico aqui).

E é justamente neste ponto que esta monografia se destaca: A fisioterapeuta Renata Ungier conseguiu descrever as bases teóricas de sua abordagem de forma clara e ao mesmo tempo em uma linguagem elegante. Mesmo sem ser muito fã eu gostei bastante de ler a monografia. Realmente um trabalho de qualidade!!!!.

Sugiro a todos que pretendam trabalhar com pediatria ou que vão fazer o curso de Reequilíbrio Tóraco-Abdominal ler esta monografia.

Parabéns Renata!

OBS: Eu não conheço pessoalmente a Renata Ungier, não trabalho no IFF, não ganho jabá do Souchard pra fazer propaganda (mas se ele quiser contribuir eu aceito dinheiro vivo, cheque e notas promissórias). O trabalho merece estes elogios porque realmente me impressionou.

Espero que gostem tanto quanto eu gostei.

INTERAÇÕES BIOMECÂNICAS ENTRE A ORGANIZAÇÃO POSTURAL GLOBAL E A RESPIRAÇÃO: UM OLHAR AMPLIADO SOBRE A FISIOTERAPIA DE CRIANÇAS COM DOENÇA RESPIRATÓRIA.

Fisioterapia Pediátrica Baseada em Evidências

Hoje, enquanto lia o capítulo de Controle Motor na Neurologia do Desenvolvimento do livro Fisioterapia Pediátrica, me deparei com um trecho que me agradou bastante. Um texto claro e conciso, que aborda brilhantemente (uma pena que muito brevemente e em poucas palavras) o problema da carência de pesquisa clínica em reabilitação. Por isso decidi reproduzi-lo ipsi literis aqui no blog, espero que achem tão interessante quanto eu achei.

Fisioterapia Baseada em Evidências

"Até pouco tempo atrás, os fisioterapeutas se utilizavam predominantemente de abordagens nomeadas, baseando nelas a sua intervenção terapêutica muitas vezes empregada de forma genérica, focando principalmente nos distúrbios da criança com paralisia cerebral. É cada vez mais evidente que nenhuma abordagem empregada em sua forma "pura" consegue atender a todas as necessidades de cada criança (Mayston 2004). Conseqüentemente, estas abordagens são modificadas, e possivelmente deixaram de ser o que pretendiam originalmente. Isto gera confusões entre os prestadores de serviço, o mundo terapêutico e toda a equipe que lida com a criança (Damiano 2004). Apesar de alguns aspectos destas abordagens continuarem sendo úteis, a carência de evidências científicas concretas que sustentem o seu emprego é alvo de críticas contra a sua utilização contínua.
É imprescindível atender às constantes exigências para intervenções terapêuticas com eficácia comprovada, e foi sugerido que apenas as pesquisas clínicas de alta qualidade deveriam fundamentar as terapias baseadas em evidências (Herbert et al 2005). Entretanto, somos obrigados a reconhecer que, até hoje, as evidências experimentais são insuficientes para tal. A base de evidências para o tratamento fisioterapêutico de distúrbios neurológicos de movimento é limitada, particularmente na pediatria. Dromerick (2003) afirmou que os pacientes não morreriam de uma "má reabilitação", razão pela qual sempre existiu um número menor de pesquisas de alta qualidade nestas áreas. Talvez isto até seja verdade, contudo a pesquisa clínica é difícil, particularmente na pediatria, devido a aspectos éticos, preferências dos clientes, restrições financeiras, e insuficiência de números para fortalecer os cálculos estatísticos em busca de um resultado significativo. A menos que a pesquisa tenha sido bem planejada e executada, e possa ser repetida, a questão muitas vezes é se foi o tratamento que fez a diferença, ou se as mudanças significativas se devem mais ao curso natural do crescimento e desenvolvimento. Entretanto, isto não significa que os terapeutas devam ignorar o desafio: todos nós temos a responsabilidade para com os nossos clientes e prestadores de serviço de utilizar as evidências disponíveis e de procurar respostas para o que não sabemos ainda.

Sackett et al (1996) afirmou que a prática baseada em evidências não se baseia exclusivamente na evidência experimental; é muito mais a integração destas descobertas com o conhecimento técnico do terapeuta e os valores pessoais do cliente que, juntos, fornecem a informação necessária. O conhecimento técnico do terapeuta é valioso, o cliente está conquistando uma voz mais forte, e a evidência experimental está emergindo, mas, mesmo assim esta evidência precisa ser avaliada com senso crítico. Existe um interesse em aplicar as descobertas da emergente base de evidências que sustenta o emprego de técnicas como o alongamento muscular, esporte/treinamento esportivo, treinamento de tarefas específicas (p. ex: terapia de restrição, treinamento em esteira rolante), para citar algumas (Damiano 2004). Mas até mesmo estes estudos requerem uma análise crítica, uma vez que a maioria deles é realizada com crianças mais capacitadas, sendo muitas vezes das categorias I-III do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS, Palisano et al 1997). Ainda assim, existe um movimento encorajador em direção à abordagem científica do tratamento de crianças com distúrbios neurológicos motores, sendo o mais comum a paralisia cerebral."

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/02/fisioterapia-respiratoria-pediatrica-e.html

Distrofia Muscular de Duchenne

Atenção, este é um relato técnico e não tem objetivo de informar pais ou cuidadores de crianças com distrofia muscular de Duchenne. Para maiores informações acesse a página da ABDIM - Associação Brasileira de Distrofia Muscular

O termo Distrofia Muscular refere-se à um grupo de miopatias genéticas hereditárias caracterizado pela fraqueza muscular progressiva e substituição do tecido muscular por tecido fibroso, conjuntivo e adiposo. A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é uma doença de herança recessiva ligada ao cromossomo X e que afeta predominantemente o sexo masculino. O gene responsável pela DMD localiza-se no braço curto do cromossomo X, mais exatamente no locus 21 (este é o gene que produz a proteína distrofina). Isto explica porque a DMD e a distrofia Muscular de Becker são algumas vezes descritas como distrofinopatias Xp21.

A distrofina tem um papel importante na integridade do citoesqueleto, sem ela podem ocorrer rompimentos tanto na membrana celular quanto na lâmina basal, o que impossibilita o influxo de cálcio, acarretando áreas de necrose segmentárias. Esta perda da integridade das células musculares possibilita que a enzima muscular Creatinofosfosquinase (CPK), seja utilizada na investigação diagnóstica. A CPK se eleva muito antes dos síntomas clínicos surgirem nos pacientes com DMD.

Os achados físicos na DMD incluem:

Pseudohipertrofia de panturrilha. Este achado provavelmente representa a substituição do músculo por tecido fibroso e adiposo.

Sinal de Gower. É a dificuldade que os pacientes apresentam em se levantar do solo. As crianças desenvolvem uma estratégia bastante característica. O paciente estabiliza suas pernas com os braços e vais "se escalando" até ficar de pé.

Fraqueza da cintura pélvica. Geralmente se desenvolve antes da fraqueza de cintura escapular, e manifesta-se por uma marcha anserina, com a base alargada. A criança progride com encurtamento dos músculos da panturrilha podendo desenvolver marcha na ponta dos pés.

Reflexos tendinosos. Podem estar diminuídos ou ausentes.

A inteligência também é afetada na DMD, embora a causa exata ainda não esteja determinada, possivelmente a presença de formas anormais ou até mesmo a ausência de distrofina no sistema nervoso central (SNC) estejam relacionadas com as alterações neuropsicológicas observadas. Para saber mais, recomendo a leitura da dissertação de mestrado de Marcus Vinícius Della Coletta, defendida na UFPR

Tratamento

A fisioterapia faz parte do tratamento desde o diagnóstico até a idade adulta. Existem várias monografias e trabalhos sobre cinesioterapia empergada nestes pacientes. O fato é que estas crianças irão desenvolver contraturas. Inicialmente no tornozelo e quadril, e uma vez que pare de andar estas contraturas serão mais generalizadas e cuidados específicos devem ser tomados para assegurar que os membros superiores e mãos continuem funcionais.

O tratamento domiciliar é importantíssimo. Neste sentido, existe uma tradução do "Parent´s Guide to the Physical Management of Duchenne Muscular Dystrophy"

Vigilância Respiratória

A assistência ventilatória é uma medida crítica em pacientes com DMD, pois aproximadamente 90% destes pacientes morrem devido a insuficiência respiratória crônica. Neste sentido, medidas de vigilância ajudam a identificar o início de complicações respiratórias, sendo de extrema valia para o ajuste da abordagem terapêutica.

A realização de mensurações frequentes da CVF é um método fácil de documentar a evolução da fraqueza dos músculos respiratórios. Deve-se estar atento ao surgimento de sintomas de hipoventilação noturna (Sonolência diurna, Excitação noturna frequente, dores de cabeça, Náusea, palpitações e redução do vigor diurno) ou a uma redução da CVF abaixo de 1,25 L ou abaixo de 40% do valor estimado para o paciente. Na vigência de suspeita de hipoventilação noturna, recomenda-se também a mensuração contínua da oximetria de pulso durante o sono para a identificação de insuficiência respiratória noturna.
Hipoventilação noturna sintomática é indicativa de ventilação não invasiva. VNI noturna também deve ser considerada caso o exame de polisonografia demonstrar baixa SPO2 ou alta PCO2. A presença de umaPCO2 Noturna de 55mmHg o paciente pode apresentar os sintomas de hipoventilação noturna, mesmo quando a mensuração dos gases arteriais durante o dia seja normal.
Para saber mais leia a seguinte monografia: DMD, complicações respiratórias e tratamento

Manual de recomendações de distrofia de Duchenne

Artigo workshop of respiratory care

Uso de corticóides no tratamento da DMD

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/03/distrofia-muscular-de-duchenne.html

REFLEXOS - Neurofisiologia

REFLEXOS - Neurofisiologia
Prof. Carlos Alberto Mourão Júnior

I) Introdução:
- O reflexo pode ser definido como uma resposta motora ou secretória do nosso organismo, independente da nossa vontade, provocada por um determinado estímulo, como por exemplo:
• a retirada imediata da mão de uma panela muito quente;
• extensão da perna após a percussão e estiramento do tendão patelar;
• fechamento da pupila com o aumento da intensidade luminosa;
• aumento da secreção gástrica com a chegada do alimento no estômago.
- Desta maneira, o reflexo será uma reposta involuntária do organismo a um determinado estímulo (dor, estiramento, aumento da intensidade luminosa, etc.)
- Para nosso estudo, são de maior interesse os reflexos motores cuja base anatomo-funcional é o arco reflexo.

- O arco reflexo é formado por:
1- Via Aferente: receptores e fibras sensitivas do nervo.
2- Centro Reflexógeno (via de associação): substância cinzenta do sistema nervoso central.
3- Via Eferente: fibras motoras do nervo.
4- Órgão Efetor: músculo.
- Estímulo externo (percussão do tendão patelar) > estiramento das fibras musculares unidas ao tendão > estímulo dos fusos neuromusculares > transmissão do estímulo pelas fibras sensitivas do nervo até a medula (via aferente) > substância cinzenta da medula (centro reflexógeno) > fibras motoras do nervo (via eferente) > músculo (órgão efetor, quadríceps) > contração do músculo (quadríceps) > extensão da perna.
- O arco reflexo pode estar recebendo influência contínua de centros superiores através de estímulos facilitadores e principalmente inibitórios.

II) Materiais:
- Martelo de percussão
- Lanterna
- Estilete

III) FINALIDADE:
- Seu exame possibilita diagnosticar topograficamente alterações porventura existentes;
- Avaliar o grau de facilitação (excitação de fundo ou tônus) ou inibição que os centros superiores (encéfalo) estão exercendo sobre a medula.

IV) REFLEXOS EXTEROCEPTIVOS OU SUPERFICIAIS:
- Estímulos são realizados na pele ou mucosa externa;
Reflexo cutâneo-plantar:
- Paciente em decúbito dorsal com MMII estendidos e os pés relaxados;
- Com um estilete deve-se estimular superficialmente a região plantar, próximo a borda lateral e no sentido póstero-anterior;
- Resposta normal: flexão dos dedos
- Inversão da resposta:
- extensão do hálux e abertura dos outros dedos em leque (sinal de Babinski)
- lesão da via motora lateral (antiga via piramidal ou corticoespinhal).

V) REFLEXOS MIOTÁTICOS FÁSICOS OU MUSCULARES (ESTIRAMENTO):
- Percussão com o martelo de reflexos do tendão do músculo a ser examinado;
- Podem ser normais, abolidos, diminuídos (hiporreflexia), vivo ou exaltado (hiperreflexia);
- Arreflexia ou hiporreflexia é encontradas em lesões que interrompem o arco reflexo (poliomiolite, polineuropatia periférica, miopatia);
- Hiper-reflexia é encontrada nas lesões da via "piramidal" (AVC, neoplasia, doença desmielinizante, traumatismo);
- Assimetria nas respostas também pode refletir anormalidades neurológicas;
- Todavia, é possível obter resposta diminuída ou aumentada, mesmo na ausência de doença, por isso é de grande importância correlacionar os dados achados com a clínica;

- Entre os reflexos de estiramento destacam-se:

a) Patelar:
- Percute-se o tendão patelar com o martelo de reflexos, isso estira o músculo quadríceps e inicia um reflexo de estiramento dinâmico, que faz com que a perna se estenda subitamente para frente.
- Músculo estudado: quadríceps;
- Sede do estimulo: tendão da patela;
- Resposta: extensão da perna;
- Nervo: femoral;
- Centro Medular: L2-L4.

b) Bicipital:
- Deve-se comprimir, de leve, o tendão do bíceps na fossa antecubital e percutir o dedo com o martelo.
- Músculo estudado: bíceps;
- Sede do estimulo: tendão distal do bíceps;
- Resposta: flexão do antebraço e contração do bíceps;
- Nervo: musculocutâneo;
- Centro medular: C5, C6.

c) Tricipital:
- Segurando a mão do paciente, de modo a manter seu antebraço transversalmente adiante do tronco, percute-se o tendão do tríceps, 5 cm acima do cotovelo. Se não houver boa resposta, repetir 2 a 3 vezes dos dois lados do ponto percutido anteriormente.
- Músculo estudado: tríceps;
- Sede do estimulo: tendão distal do tríceps;
- Resposta: extensão do antebraço;
- Nervo: radial;
- Centro medula: C6, C7, C8.

d) Aquileu: 　
- Músculo estudado: tríceps sural;
- Sede do estimulo: tendão de Aquiles;
- Resposta: flexão do pé;
- Nervo: poplíteo medial;
- Centro medular: L2-S1.

e) Braquiorradial ou supinador: 　
- Músculo estimulador: supinadores;
- Sede do estímulo: apófise estilóide do rádio;
- Resposta: flexão do antebraço e, às vezes, ligeira supinação e flexão dos dedos;
- Nervo: radial;
- Centro medular: C5-C6.
► OBSERVAÇÃO: Propriedades dos reflexos: período de latência, período refratário e fadiga do reflexo.

VI) REFLEXO DE AUTOMATISMO OU DE DEFESA:
- Reação normal de retirada do membro a um estímulo nociceptivo;
- Paciente em decúbito dorsal com os MMII estendidos faz-se um "beliscão" na região dorsal do pé;
- Resposta normal: membro estimulado permanece na mesma posição ou apresenta discreta retirada do estímulo.
- Resposta anormal: tríplice flexão, representada pela flexão do pé sobre a perna, desta sobre a coxa e da coxa sobre a bacia (exagero da resposta normal). Encontrada na lesão "piramidal", especialmente de nível medular.

VII) REFLEXO PUPILAR:
- Em um ambiente de pouca luminosidade e com o paciente olhando para um ponto fixo distante, projeta-se um feixe de luz em posição ligeiramente lateral a um olho (a incidência frontal da luz pode produzir uma reação de convergência). A pupila deve se contrair rapidamente. O teste deve ser repetido no outro olho, devendo ser comparado com o primeiro.
- Mediado pelo III par craniano (oculomotor);
- Normalmente a pupila é circular, bem centrada e com diâmetro de 2 a 4 mm. Quando ela encontra-se com diâmetro aumentado chamamos de midríase, e o contrário chama-se miose.
- Reflexo fotomotor direto: contração da pupila na qual se fez o estímulo.
- Reflexo fotomotor consensual: contração da pupila oposta (tumor de pineal).

Discuta os seguintes conceitos: Inervação recíproca; reflexo miotático inverso; coordenação intermuscular; coordenação intramuscular e anisocoria.

* ESQUEMA PRÁTICO PARA O EXAME DE REFLEXOS:

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BIBLIOGRAFIA:
�� CAMPBELL, W.W. DeJong: o exame neurológico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2007. 563 p. (OBS: leitura obrigatória sobre semiologia neurológica).
�� BENSEÑOR, I.M.; ATTA, J.A.; MARTINS, M.A. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier. 2002. 657 p. (OBS: excelente texto de semiologia geral).
�� RODRIGUEZ-GARCIA, P.L.; RODRIGUEZ-PUPO, L.; RODRIGUEZ-GARCIA, D. [Clinical techniques for use in neurological physical examinations. II. Motor and reflex functions]. Rev Neurol, v.39, n.9, Nov 1-15, p.848-59. 2004. (OBS: Procure por este artigo no Pubmed, ele está escrito em espanhol e sua leitura é altamente recomendável). Procure em: www.pubmed.com
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Fonte: http://www.fisiologia.ufjf.br/mourao/reflexos.

Vias Aferentes

Generalidades :

Receptor – Terminação nervosa sensível ao estímulo que caracteriza a via. A conexão deste receptor, por meio de fibras específicas, com uma área específica do córtex, permite o reconhecimento das diferentes formas de sensibilidade.

Trajeto Periférico – Compreende um nervo espinal ou craniano e um gânglio sensitivo anexo a este nervo.

Trajeto Central – No seu Trajeto pelo sistema nervoso central, as fibras que constituem as vias aferentes se agrupam em feixes(tratos, fascículos, lemniscos) de acordo com suas funções.

Áreas de projeção cortica – está no córtex cerebral ou no córtex cerebelar; no primeiro caso, a via nos permite distinguir os diversos tipos de sensibilidade – é consciente; no segundo caso, o impulso não determina qualquer manifestação sensorial, a via é inconsciente.

As grandes vias aferentes podem, pois, ser consideradas como cadeias neuronais, unindo os receptores ao córtex. No caso das vias inconscientes, esta cadeia é constituída apenas por dois neurônios (I, II). Já nas vias conscientes, estes neurônios são geralmente três, sobre os quais podem ser estabelecido os seguintes princípios gerais:

a) Neurônio I – Localiza-se geralmente fora do sistema nervoso central em um gânglio sensitivo( ou na retina e mucosa olfatória). É um neurônio sensitivo, em geral pseudo-unipolar, cujo dendraxônio se bifurca em "T", dando um prolongamento periférico e outro central. O prolongamento periférico liga-se ao receptor, enquanto o prolongamento central penetra no sistema nervoso central pela raiz dorsal dos nervos espinais ou por um nervo craniano.

b) Neurônio II – Localiza-se na coluna posterior da medula ou em nícleso de nervos cranianos do tronco encefálico(exceto as vias óptica e olfatória). Origina axônios que geralmente cruzam o plano mediano após sua origem e entram na formação de um tracto ou lemnisco.

c) Neurônio III – Localiza-se no tálamo e orgina um axônio que chega ao córtex por uma radiação talâmica(exceto a via olfatória)

Vias Aferentes que penetram no sistema nervoso central por nervos espinais

*Vias de Dor e Temperatura

È dividida em 2 vias, a neoespino-talâmica, constituída pelo tracto espino-talâmico lateral e a paleoespino-talâmica constituída pelo tracto espino-reticular, e as fibras retículo-talâmicas.

*Via Neoespino-Talâmica

Neurônios I – Localizam-se nos gânglios espinais situados nas raízes dorsais. O prolongamento periférico de cada um destes neurônios liga-se aos receptores através dos nervos espinais. O prolongamento central penetra na medula pela divisão latetral da raíz dorsal, bifurcando-se em um ramo descendente curto e um ramo ascendente longo, terminando ambos na coluna posterior, onde fazem sinapse com os neurônios II.

Neurônios II – Estão localizados na coluna posterior. Seus axônios cruzam o plano mediano, pela comissura branca, ganham um funículo lateral do lado oposto, inflectem-se cranialmente para constituir o tracto espino-talâmico lateral. Ao nível da ponte, as fibras desse tracto se unem com as do espino-talâmica anterior para constituír o lemnisco espinal, que termina no tálamo fazendo sinapse com os neurônios III

Neurônios III – Localizam-se no tálamo, principalmente no núcleo ventral póstero-lateral. Seus axônios formam radiações talâmicas que, pela cápsula interna e coroa radiada, chegam à área somestésica do córtex cerebral situada no giro pós-central

*Via Paleoespino- Talâmica

Neurônios I – Localizam-se nos gânglios espinais, pentram na medula do mesmo modo que os da via neoespino-talâmica.

Neurônios II – Situam-se na coluna posterior. Seus axônios dirigem-se ao funículo lateral do mesmo lado e do lado oposto, inglectem-se cranialmente para constituir o tracto espino-reticular. Este sobe na medula junto ao tract espino-talâmico lateral e termina fazendo sinapse com os neurônios III em vários níveis da formação reticular.

Neurônios III – Situam-se na formação reticular e dão origem as fibras retículo-talâmicas que terminam nos núcleos intralaminares do tálamo. Entretanto, o mais provável é que o número de neurônios reticulares envolvidos nessa via seja maior e que os impulsos nervoso cheguem aos núcleos intralaminares do tálamao após várias sinapses na formação reticular. Os núcleos, intralaminares, projetam-se para territórios muito amplos do córtex cerebral. É provável, entretanto, que essas projeções estejam mais relacionadas com a ativação cortical do que com a sensação de dor, uma vez que estas se tornam conscientes já em nível talâmico.

*Via de Pressão e Tato Protopático

Neurônio I – localizam-se nos gânglios espinais situados nas raízes dorsais. O prolongamento perifério destes neurônios liga-se ao receptor, enquanto o central penetra na medula pela difvisão medial da raiz dorsal e devidi-se em um ramo ascendente muito longo e um ramo descendente curto, terminando ambos na coluna posterior em sinapse com os neurônios II

Neurônios II – Localizam-se na coluna posterior da medula. Seus axônios cruzam o plano mediano na comissura branca, atingem o funículo anterior do lado oposto onde se inflectem cranialmente para constituir o tracto espino-talâmico anterior. Este, ao nível da ponte, une-se ao espino-talâmico lateral para formar o lemnisco espinal, cujas fibras terminam no tálamo fazendo sinapse com os neurônios III

Neurônios III – Localizam-se no núcleo ventral póstero-lateral do tálamo. Originam axônios que formam radiações talâmicas que, passando pela cápsula interna e coroa radiada, atingem a área somestésica do córtex cerebral.

*Via de Propriocepcção Consciente, Tato epicrítico e sensibilidade vibratória

Neurônios I – Localizam-se nos gânglios espinais. O prolongamento periférico destes neurônios liga-se ao receptor, o prolongamento central penetra na medula pela divisão medial da raiz posterior e divide-se em um ramo descendente curto e um ramo ascendente longo, ambos situados nos fascículos grácil e cuneiforme, os ramos ascendentes terminam no bulbo fazendo sinapse com os neurônios II.

Neurônios II – Localizam-se nos núcleso grácil e cuneiforme do bulbo. Os axônios destes neurônios mergulham ventralmente, constituindo as fibras arqueadas internas, cruzam o plano mediano e a seguir inflectem-se cranialmente parar formar o lemnisco medial. Este termina no tálamo fazendo sinapse com os neurônios III

Neurônios III – Estão situados no núcleo ventral póstero-lateral do tálamo, originando axônios que constituem radiações talâmicas que chegam à áerea somestésica passando pela cápsula interna e coroa radiada.

Trajeto das Fibras nas Vias Ópticas

Os nervos ópticos dos dois lados convergem para formar o quiasma óptico, do qual se destacam posteriormente os dois tractos ópticos, que terminam nos respectivos corpos geniculados laterais.Ao nível do quiasma óptico as fibras dos dois nervos ópticos sofrem uma decussação.

Denomina-se retina nasal a metade medial da retina de cada olho, ou seja, a que está voltada para o nariz. Retina temporal é a metade lateral da retina de cada olho, ou seja, a que está voltada para a região temporal. Denomina-se campo visual de um olho a porção do espaço que pode ser vista por este olho estando ele fixo. No campo visual de cada olho, distingue-se como na retina, uma porção lateral, o campo temporal; e uma porção medianl, o campo nasal.

No quiasma óptico, as fibras nasais, ou seja, as fibras oriundas da retina nasal, cruzam para o outro lado, enquanto as fibras temporais seguem do mesmo lado, sem cruzamento. Assim cada tracto óptico contém fibras temporais da retina do lado oposto. Como consequência, os impulsos nervosos originados em metades homônimas das retinas dos dois olhos, serão conduzidos aos corpos geniculados e ao córtex desse mesmo lado.

Entende-se assim que como consequência da decussação parcial das fibras visuais no quiasma óptico, o córtex visual direito percebe os objetos situados à esquerda de uma linha verical mediana que divide os campos visuais. Assim também na via óptica é válido o princípio de que o hemisfério cerebral de um lado relaciona-se com as atividades sensitivas de lado oposto.

Conforme seu desitono pode-se distinguir quatro tipos de fibras nas vias ópticas:

a) Fibras retino-hipotalâmicas – destacam-se do quiasma óptico e ganham o núcleo supraquiasmático do hipotálamo. São importantes para a regulação dos ritmos biológicos.

b) Fibras retino-tectais – ganham o colículo superior através do braço do colículo superior e estão relacionadas com certos reflexos de movimentos dos olhos ou das pálpebras desencadeadas por impulsos visuais

c) Fibras retino-pré-tectais – ganham a área pré tectal atra´ves do braço do colículo superior e estão relacionadas com os reflexos foromotor direto e consensual.

d) Fibras retino-geniculadas – sãp as mais importantes, pois somente elas se relacionam com a visão. Terminam fazendo sinapse com os neurônios IV da via óptica localizados no corpo geniculado lateral.

Os axônios dos neurônios do corpo geniculado lateral costituem a radiação óptica e terminam na área visua, situada nos lábios do sulco calcarino. Nem todas as fibras da radiação óptica atingem o córtex pelo mesmo trajeto. As fibras dorsais seguem um curso quase retilíneo para trás, em direção ao lobo occipital. Já as fibras ventrais dirigem-se inicialmente para diante, em direção ao polo temporal, encurvam-se a seguir e voltam em direção ao lobo occipital, onde terminam.

Bibliografia – Machado, Ângelo, Neuroanatomia Funcional, Ed. Atheneu, 1992

Fonte: www.medstudents.com.br/content/

SÍNDROME DO TÚNEL DO TARSO

INTRODUÇÃO

A Síndrome do Túnel do Tarso é uma neuropatia do nervo do túnel do tarso, cujo sintoma fundamental é a dor na planta do pé.O presente trabalho tem como principal objetivo mostrar além do conceito, a anatomia do nervo tibial, os sinais e sintomas, a etiologia, a epidemiologia, os fatores de risco, os testes e exames, o diagnóstico, o diagnóstico diferencial, as complicações e o tratamento da síndrome do túnel do tarso, como iremos ver no desenvolvimento.

SÍNDROME DO TÚNEL DO TARSO

A Síndrome do Túnel do Tarso é a condição resultante da compressão do nervo tibial posterior pelo ligamento do tornozelo, sendo freqüente história de fratura ou luxação antiga do tornozelo. Por isso seria incoerente falarmos dessa síndrome sem conhecer a anatomia do nervo tibial que é a continuação direta do nervo isquiático. O nervo tibial corre profundamente pela face posterior da perna, logo abaixo do músculo solear, acompanhando a artéria tibial posterior e dirige-se para o calcâneo, depois de contornar o maléolo tibial, dividindo-se em dois ramos:

* Nervo plantar medial;

* Nervo plantar lateral;
As lesões do plexo sacral e nervo isquiático freqüentemente comprometem fibras do nervo tibial. A paralisia tibial isolada e geralmente devido à lesão no ou embaixo do pescoço poplíteo, como por exemplo decorrente de ferimentos por armas de fogo ou brancas, acidentes automobilísticos ou fraturas da perna. A lesão do nervo tibial é menos comum do que a lesão no nervo fibular devido à sua localização mais profunda e curso mais protegido. As lesões que afetam o nervo tibial apresentam características clínicas, como:

* Sinais motores - incapacidade para se obter a flexão plantar, a adução ou inversão do pé, a elevação do pé que freqüentemente resulta em contratura do tibial anterior, incapacidade para se flexionar, abduzir ou aduzir os dedos. A deambulação é difícil, fatigante e dolorosa. O pé pode tornar-se deformado devido à fibrose da articulação tíbio-tarsica, e a ação sem oposição dos flexores dorsais pode produzir "pé em garra". O reflexo aquileu encontra-se ausente.

* Movimentos suplementares - flexão plantar débil pelo fibular longo.

* Distúrbios sensitivos - a sensibilidade é perdida na planta do pé (exceto na borda interna), nas superfícies laterais do calcanhar e nas superfícies plantares dos dedos e falanges distais.

* Lesões atróficas - ocorre atrofia da região posterior da perna e dos músculos do pé. Pode ser mascarada por edema.

* Alterações vasomotoras e tróficas - estas são comuns. O pé torna-se edemaciado, descolorido e frio. São freqüentemente vistas alterações ungueais e hipotricose. Úlceras tróficas podem ocorrer sobre os maléolos, calcanhares e dedos.

* Lesões parciais - podem ocorrer paralisias dissociadas. As lesões da região posterior da perna poupam a inervação dos músculos desta região, de tal maneira que a perda motora acha-se limitada aos músculos do pé. Freqüência de dor.

SINAIS E SINTOMAS

Síndrome do túnel do tarso que caracteriza-se por dor em queimação, formigamento e fraqueza dos dedos dos pés e na região plantar. Sensação de peso nos pés, às vezes perda de sensibilidade. Os sintomas pioram a noite e pela manhã. Rigidez matinal no (s) pé (s). Dificuldade em andar.

ETIOLOGIA

A compressão do nervo tibial posterior e o retináculo flexor, entre as causas que se encontram:
* Linfomas, gânglios, neoplasias dentro do túnel do tarso;
* Músculo flexor comum dos dedos;
* Exocitose dentro do túnel;
* Deformidade em valgo do retropé. Se há histórico de tensão do nervo tibial aumentada com a inversão e a dorsoflexão do pé;
* Gravidez;
* Trauma direto e até mesmo calçados apertados.

EPIDEMIOLOGIA

A presença de problemas do pé tem uma proporção geral de 10%, e em idosos esta varia de 53 à 95%. A face plantar proximal é o local mais freqüente de dor no pé, clinicamente falando, é mais comum em mulheres do que em homens. A metatarsalgia é o problema mais comum que causa dor no pé.

A síndrome do túnel do tarso é relativamente pouco freqüente dentro das causas de dor no pé. É observado principalmente nas mulheres entre 45 e 50 anos.

FATORES DE RISCO

Trabalho excessivo, trauma, exercício repetitivo, fratura ou presença de outra doença reumática primária (artrite reumatóide, por exemplo). Cistos, tumores, tenossinovites, varizes, deformações congênitas, gota, Diabetes Mellitus e obesidade.

EXAMES

Exame clínico de palpação, percussão e dobramento do pé, eletroneuromiografia, ressonância magnética, radiografias, exames de sangue básicos de reumatologia.

- Testes:

* Sinal de Tinel do pé: percutir a área em cima do nervo tibial posterior com um martelo de reflexos neurológico. Parestesias irradiando-se para o pé são indicadores de uma irritação do nervo tibial posterior que pode ser causada por uma constrição do túnel do tarso.

* Teste do Torniquete: enrolar um manguito de esfigmomanômetro em torno do tornozelo afetado e inflá-lo até imediatamente acima da pressão arterial sistólica do paciente. Manter por 1 a 2 minutos. A compressão da região pelo manguito acentua o estreitamento do túnel, aumentando, assim, a dor do paciente. Se for provocada dor ou se a dor existente for exacerbada, então haverá suspeita de um comprometimento do túnel társico.

* Teste da dorsiflexão-eversão: reproduzir a compressão do nervo tibial pelo retináculo flexos que se localiza atrás do maléolo tibial. Reproduz a sintomatologia da Síndrome do túnel do tarso.

* Pulso vascular: verificar o comportamento das pulsações do pé patológico e comparar com o sadio.
DIAGNÓSTICO

Os antecedentes e a clínica conformam a entidade sindromática. Que poderia ajudar no diagnóstico da eletromiografia (EMG) e na velocidade da condução nervosa (VCN) quando o examinador tem experiência com esta patologia.

Na EMG se observam fibrilações no adutor do hálux, 81% das respostas de síndrome do túnel do tarso com a EMG são positivos.

As modalidades mais corretas de diagnóstico da síndrome do túnel do tarso sugerem um exame atroscópico do seio do tarso e EMG dos músculos peroniais os quais mostram mudanças características. Borrelli e Arenson (1987) afirmaram que essa anormalidade ocorria em 75% dos ciclos de passos durante a caminhada. Bernstein, Bartolomei e McCarthy (1985) por outro lado, mostraram que um EMG anormal do músculo peronial desaparecia após uma anestesia local do seio do tarso e reaparecia após a metabolização do anestésico. Estes exames apenas usados para exame pré-operatório.

A injeção de anestésico local no seio társico é o diagnóstico mais comum na clínica. Se a dor e a sensação de instabilidade forem aliviadas após uma anestesia local é um sinal característico de síndrome do túnel do tarso. No entanto, radiografias do seio do tarso não mostram nenhuns sinais significativos de patologia. (Giorgini e Bernard, 1990)

Liboratore e Lemont (1987) sugeriram que a palpação direta não era correta porque o ligamento astragalo-peronial anterior seria comprimido simultaneamente devido à sua proximidade. Ainda foi sugerida a utilização da ponta não aguçada de um lápis para localização da dor, mas devido à sua característica de ser macio ao toque a palpação bilateral deveria ser utilizada para obter melhores resultados.

Na VCN se observa latência motora distal, latências terminais nos músculos adutores dos quinto dedo (nervo plantar lateral) maiores a 7ms são anormais, latência terminal do adutor do hálux (inervado pelo nervo plantar médio) maiores de 6,2ms se consideram anormais.

Eventualmente, a ressonância nuclear magnética seria usada para identificar gânglios ou massa extrínsecas e o sítio específico da compressão.

Em um estudo e viu que 32 pés submetidos à descompressão do túnel do tarso, só 2 teriam estudo do eletrodiagnóstico e 18 eram positivos para compressão no túnel do tarso. Portanto em 31 meses de seguimento, não se encontrou correlação entre a clínica e os resultados destes estudos. Isto sugere que é na clínica que deve predominar o momento de tomar a decisão terapêutica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Causas de Tarsalgias

* Fascite plantar: sensibilidade aumentada na origem da fascia plantar (tubérculo medial do calcâneo);

* Apofisites do calcâneo;

* Síndrome de tarsalgia idiopática;

* Síndromes sistêmicas: metabólicas (Gota e Pseudogota), Diabetes Mellitus, Síndrome de Paget, Artrite inflamatória (Artrite Reumatóide, Síndrome de Reiter, Espondilite Anquilosante, Artrite Psoriásica, etc.);

* Neoplasias benignas e malignas;

* Traumáticas: em tecido adiposo plantar (os sintomas duram por 6 meses), fraturas por stress, fraturas agudas, contusões de tecidos moles, trauma repetitivo, feridas abertas;

* Pouca quantidade de tecido adiposo plantar: a disposição no talo tem uma anatomia especializada com pequenas camadas de tecido adiposo dividido por septos fibrosos;

* Compressão do nervo plantar lateral: os ramos motores inervam o músculo adutor do quinto dedo (e possivelmente o quadrado lombar plantar e flexor curto dos dedos) e os ramos sensitivos as regiões profundas. O nervo corre profundamente através da fascia profunda do adutor do hálux e dali vai lateral e transversalmente desde a superfície até o quadrado ( e profundamente com respectivo flexor curto dos dedos) em seu trajeto para inervar o adutor do quinto dedo. O nervo se comprimirá na borda superior da fascia do adutor do hálux e na borda mais medial da fascia plantar. As demais poderia comprimir a borda medial do quadrado. A compressão ocorre na direção vertical e horizontal aproximadamente na face medial plantar do talo. A tuberosidade do calcâneo fica justo na planta do nervo e poderia contribuir para sua compressão ou irritação. Pensa-se que os pacientes com pés planos possuem uma maior possibilidade de apresentar esta compressão;

* Compressão do ramo calcâneo: os ramos nervosos que inervam a porção medial do talo passam medialmente (superficial) com relação o músculo adutor do hálux e usualmente não estão envolvidos com a compressão do nervo plantar lateral. Alguns autores sugerem que o valgo do pé pré-dispõe os trotadores à compressão do ramo. Latências terminais do adutor do hálux (o crural é inervado pelo nervo plantar medial) maior 6,2ms é normal;

* Hérnia de disco;

* Neuropatia periférica: podem ser de agudas (Síndrome de Guillian Barre) à crônicas (Porfiria Aguda Intermitente, Charcot Marie Tooth), deficiência de vitaminas, carcinomas, enfermidades de células plasmáticas, entre outros.

COMPLICAÇÕES

Poderia produzir uma compressão iatrogênica ao realizar liberação do túnel do tarso com o pé plano concomitante, o que provocaria uma tensão do nervo tibial posterior, explicando assim o mau resultado cirúrgico. Se reportando para estes casos a realização de uma prótese no calcâneo que reduzirá a tensão do nervo. Outras complicações que não diferem de qualquer outra cirurgia, compreendem em infecções e retardo na cura das incisões operatórias.

TRATAMENTO

O tratamento pode ser feito de 4 formas:

1. Clínico: antiinflamatórios, corticóides na crise e infiltrações.

2. Ortopédico: suporte de tornozelo externo para manter o pé em uma posição correta. Usa-se para evitar que as forças continuem comprimindo o nervo.

3. Cirúrgico: a descompressão está indicada para aqueles casos confirmados com lesões que ocupam espaço.

4. Fisioterápico: o tratamento fisioterápico será utilizado para diminuir o edema ou não deixar que ele ocorra.

- Pré-cinético: TENS, Ultra-som, laser, criomassagem, ou seja, as modalidades analgésicas e anti-inflamatórias, exceto calor profundo;

- Cinético: A princípio, alongamento completo, mobilização acessória, exercícios passivos; Quando houver melhora da dor, deve-se continuar com o alongamento e com a mobilização, acrescentando exercícios ativos e propriocepção para fortalecimento dos músculos e estabilização da articulação. O tratamento deve ser feito tanto no pós-cirúrgico, quanto nos casos em que o paciente não faça a cirurgia.

CONCLUSÃO

Ao término do presente trabalho conclui-se que esta síndrome é a condição resultante da compressão do nervo tibial posterior pelo ligamento do tornozelo, sendo freqüente história de fratura ou luxação antiga do tornozelo, caracterizando-se por dor e formigamento nos dedos dos pés e na região plantar, principalmente à noite, sendo mais comum em mulheres entre 45 e 50 anos.Pode ser confirmada através de testes e exames complementares.Uma das complicações é o risco de infecções e seu tratamento é feito de uma forma multidisciplinar (clínico, ortopédico, cirúrgico e/ou fisioterápico) como vimos no desenvolvimento.

BIBLIOGRAFIA

Rodríguez;C.P.;Estebanbásaes; M.Marines;B.J.RMS -Revista Médica de Santiago, V.3, n 12, julho, 2000.

A Osteoartrose e Artroplastia total de Joelho

Uma das principais indicações de cirurgia de artroplastia total de joelho (ATJ) e quadril é a osteoartrose. Na verdade, apenas o diagnóstico de osteoartros não é motivo forte o bastante para justificar a indicação deste procedimento cirúrgico. Outros fatores devem ser levados em consideração tais como:

(1) Idade do paciente - A vida útil de uma prótese de joelho gira em torno de 10 anos. Considerando a que expectativa de vida da população brasileira está em torno dos 70 anos, caso um indivíduo de 40 anos seja submetido a este procedimento, ele poderá ainda ter de passar por várias revisões desta prótese ao longo de sua vida, cada uma destas revisões acarretando o risco inerente da própria cirurgia além da dor e risco de complicações. Portanto, mesmo que o indivíduo sinta dor e tenha limitações opta-se por adiar ao máximo a artroplastia.

(2) Gravidade dos sintomas - Presença de rigidez e dores intensas e incapacitantes são fatores que pesam bastante na indicação da abordagem cirúrgica.
Segue abaixo alguns comentários sobre osteoartrose e ATJ

A osteoartrose (AO) é um distúrbio degenerativo crônico que atinge as articulações sinoviais sendo considerada a principal enfermidade reumática do ocidente afetando de 30 – 40 % da população com idade superior a 50 anos, acarretando considerável impacto sócio econômico e sendo responsável por dor e incapacidade, principalmente entre os idosos.

De acordo com estatísticas norte-americanas, trata-se da segunda causa de incapacidade para o trabalho entre homens com mais de 55 anos de idade, superada apenas pelas doenças coronarianas. No Brasil, a OA ocupa o terceiro lugar na lista dos segurados da Previdência Social que recebem auxílio-doença, ou seja, 65% das causas de incapacidade, estando atrás somente das doenças cardiovasculares e mentais.

Pacientes com quadro avançado de OA de joelho podem desenvolver quadro álgico persistente e de difícil controle. Para estes pacientes, a cirurgia de substituição articular (artroplastia) é uma opção a ser considerada. A artroplastia consiste basicamente na ressecção e substituição articular com implantação de próteses de polietileno, metal e outros materiais sintéticos, sendo indicada principalmente para pacientes que apresentem comprometimento progressivo da independência das atividades de vida diária. Por se tratar de uma cirurgia eletiva, longas filas de espera por são comuns nos hospitais públicos do Brasil. O período de espera, muitas vezes medido em anos, acarreta grande sofrimento individual e comprometimento da qualidade de vida. O tratamento cirúrgico é indicado apenas em pacientes sintomáticos nos quais a dor seja responsável por limitações progressivas em suas atividades de vida diária (AVD) e não responda ao tratamento farmacológico. Neste estágio os pacientes devem ser encaminhados a um ortopedista para avaliação de indicação cirúrgica. Em indivíduos selecionados, a artroplastia total de joelho (ATJ) é capaz de reduzir a dor e gerar uma melhora funcional. Obviamente este procedimento é a alternativa final de tratamento para muitas pessoas.

A mobilidade é o maior determinante de incapacidade nesta população, sendo fortemente influenciada pela dor e pela redução da força muscular, as quais geram alterações da marcha e também uma maior predisposição à quedas. Diversos trabalhos demonstram que indivíduos com OA de joelho apresentam redução da força muscular de quadríceps, sendo incapazes de alcançar a força máxima de contração deste músculo. Alguns autores sugerem que esta redução da força contração muscular voluntária pode não ser apenas resultado da atrofia por desuso, mas ocorrer principalmente devido a uma disfunção muscular denominada inibição artrogênica. Este fenômeno está associado à geração de inputs aferentes alterados da articulação do joelho, os quais geram uma redução da estimulação do motoneurônio eferente do quadríceps, comprometendo a geração máxima de torque deste músculo .

Miologia e anatomia da cabeça, tronco e MMSS

Definição:É parte da anatomia que estuda os músculos e seus anexos.O que são músculos?São estruturas anatômicas que apresentam a capacidade de se contrair, sob estímulos.
VENTRE é a parte carnosa, constituída por fibras musculares que se contraem.
TENDÃO é a parte não contrátil e esta localizado nas extremidades dos músculos. É composto de tecido conjuntivo resistente e esbranquiçado.

Tipos de músculos:a) Músculos da vida de relação(músculos voluntários ou estriados): Contraem-se por influência da vontade.
b) Músculos da vida vegetativa (músculos involuntários ou lisos): Não depende da nossa vontade para contrair-se, estão localizados nos aparelhos digestivo, respiratórios e genito-urinário.
Músculos Estriados:Quanto a situação:a) Superficiais ou Cutâneos: estão logo abaixo do tegumento, e apresentam no mínimo uma de suas inserções na camada profunda da derme, estão localizados na cabeça (crânio e face), no pescoço e na mão (região hipotenar).
b) Profundos ou Subaponeuróticos: são músculos que não apresentam inserções na camada profunda da derme e na maioria das vezes se insere em ossos.
Quanto à Forma:a) Longos: quando o comprimento prodomina sobre a largura e espessura. Ex: Bíceps.
b) Largos: quando duas medidas se eqüivalem (comprimento e largura predominam sobre a espessura). Ex: Rombóide.c) Curtos: as três medidas se eqüivalem . Ex: Quadrado Femural.c) Leque: fibras em forma de um leque. Ex: Peitoral Maior.d) Mistos: quando não entram na classificação de longos, largos e curtos.
Os músculos ainda podem ser unipenados (Extensor Longo dos Dedos do Pé) ebipenados (Reto Femural).
Quanto à Direção:
a) Retilíneos: músculo que não muda sua direção, converge somente numa direção. Pode ser paralelo, oblíquo ou transverso. Ex: Reto Femural e sartório.b) Reflexo: músculo que muda sua direção durante seu trajeto. Ex: digástrico e omoióideo.
Quanto à Origem e à Inserção:a) Origem: quando se originam de mais de um tendão. Ex: Bíceps, Tríceps e Quadríceps.b) Inserção: quando se inserem em mais de um tendão. Ex: Bicaudados - dois tendões (Fibular Anterior) e Policaudados - três ou mais tendões (Flexor Longo dos Dedos do Pé)

Número de Músculos:
De acordo com Sappey, são 501 músculos:
* Tronco: 190* Cabeça: 63* Membro Superior: 98* Membro Inferior: 104* Aparelho da vida Nutritiva: 46

Peso dos Músculos:
Em média 3/7 do peso (sexo masculino), mas pode se tornar até 50% do peso em fisioculturistas ou ainda, segundo os avaliadores, para atletas de elite que façam algum tipo de treinamento intenso por mais de 4 horas diárias. Está porcentagem diminui com a idade.

Nomenclatura:
Há dois métodos de estudo dos músculos:
a) Fisiológico: corresponde a ação do músculo: elevador da mandíbula e extensor dos dedos.b) Topográfico: corresponde a região onde estão localizados: músculos da cabeça e do braço.

Grupos Musculares:
São em número de nove:
* Cabeça* Pescoço* Membros Superiores* Tórax* Abdômen* Região Posterior do Tronco* Membros Inferiores* Órgãos dos Sentidos* Períneo
Anexos dos Músculos:
a) Aponeurose: é uma membrana que envolve grupos musculares.b) Fáscia: envolve o músculo.c) Bainha Fibrosa: são arcos fibrosos que formam canais osteo-fibrosos.d) Bainhas Sinoviais: são membranas delgadas que lubrificam o deslizamento da tendão.e) Bolsas Serosas: bolsas que separam os músculos.

Local de Inserção dos Músculos:
a) Ossosb) Cútisc) Órgãosd) Mucosae) Cartilagemf) Fásciag) Articulações
Tipos de Movimentos:a) Flexão: diminuição do grau de uma articulação.b) Extensão: aumento do grau de uma articulação.c) Adução: aproxima do eixo sagital mediano.d) Abdução: afasta do eixo sagital mediano.Movimento de rotação em relação a um determinado eixo:e) Rotação Medial: face anterior gira para dentro.f) Rotação Lateral: face anterior gira para fora.
Membros Superiores (antebraço):Supinação = Rotação lateral do antebraço.Pronação = Rotação medial do antebraço.Membros Inferiores (pé):Eversão = Abdução (ponta do pé para fora) + Pronação (planta do pé faz rotação lateral) .Inversão = Adução (ponta do pé para dentro) + Supinação (planta do pé faz rotação medial).

Classificação Funcional dos Músculos :a) Agonista: quando um músculo é o agente principal na execução de um movimento.b) Antagonista: quando um músculo se opõe ao trabalho de um agonista, seja para regular a rapidez ou potência da ação deste.

Couro Cabeludo

O Epicrânio é uma vasta lâmina musculotendinosa que reveste o vértice e as faces laterais do crânio, desde o osso occipital até a sobrancelha. É formado pelo ventre occipital e pelo ventre frontal e estes são reunidos por uma extensa aponeurose intermediária: a gálea aponeurótica.
* Ventre Occipital
Origem: 2/3 laterais da linha nucal superior do osso occipital e processo mastóideInserção: Gálea aponeuróticaInervação: Ramo auricular posterior do nervo facialAção: Trabalhando com o ventre frontal traciona para trás o couro cabeludo, elevando as sobrancelhas e enrugando a fronte

* Ventre Frontal
Origem: Não possui inserções ósseas. Suas fibras são contínuas com as do prócero, corrugador e orbicular do olhoInserção: Gálea aponeuróticaInervação: Ramos temporaisAção: Trabalhando com o ventre occipital traciona para trás o couro cabeludo, elevando as sobrancelhas e enrugando a fronte. Agindo isoladamente, eleva as sobrancelhas de um ou de ambos os lados
O Temporoparietal é uma vasta lâmina muito delgada.
Origem: Fáscia temporalInserção: Borda lateral da gálea aponeuróticaInervação: Ramos temporaisAção: Estica o couro cabeludo e traciona para trás a pele das têmporas. Combina-se com o occipitofrontal para enrugar a fronte e ampliar os olhos (expressão de medo e horror)
A Gálea Aponeurótica reveste a parte superior do crânio entre os ventres frontal e occipital do occipitofrontal.

Boca

1 - Levantador do Lábio Superior:
Origem: Margem inferior da órbita acima do forame infra-orbital, maxila e zigomáticoInserção: Substância muscular do lábio superior e asa do narizInervação: Ramos bucais do nervo facialAção: Levanta o lábio superior e leva-o um pouco para frente
2 - Levantador do Lábio Superior e da Asa do Nariz:
Origem: Processo frontal da maxilaInserção: Se divide em dois fascículos. Um se insere na cartilagem alar maior e na pele do nariz e o outro se prolonga no lábio superiorInervação: Ramos bucais do nervo facialAção: Dilata a narina e levanta o lábio superior
3 - Levantador do Ângulo da Boca:
Origem: Fossa canina (maxila)Inserção: Ângulo da bocaInervação: Ramos bucais do nervo facialAção: Eleva o ângulo da boca e acentua o sulco nasolabial
4 - Zigomático Menor:
Origem: Superfície malar do osso zigomáticoInserção: Lábio superior (entre o levantador do lábio superior e o zigomático maiorInervação: Ramos bucais do nervo facialAção: Auxilia na elevação do lábio superior e acentua o sulco nasolabial
5 - Zigomático Maior:
Origem: Superfície malar do osso zigomáticoInserção: Ângulo da bocaInervação: Ramos bucais do nervo facialAção: Traciona o ângulo da boca para trás e para cima (risada)
6 - Risório:
Origem: Fáscia do masseterInserção: Pele no ângulo da bocaInervação: Ramos mandibular e bucal do nervo facialAção: Retrai o ângulo da boca lateralmente (riso forçado)
7 - Depressor do Lábio Inferior:
Origem: Linha oblíqua da mandíbulaInserção: Tegumento do lábio inferiorInervação: Ramos mandibular e bucal do nervo facialAção: Repuxa o lábio inferior diretamente para baixo e lateralmente (expressão de ironia)
8 - Depressor do Ângulo da Boca:
Origem: Linha oblíqua da mandíbulaInserção: Ângulo da bocaInervação: Ramos mandibular e bucal do nervo facialAção: Deprime o ângulo da boca (expressão de tristeza)
9 - Mentoniano:
Origem: Fossa incisiva da mandíbulaInserção: Tegumento do queixoInervação: Ramos mandibular e bucal do nervo facialAção: Eleva e projeta para fora o lábio superior e enruga a pele do queixo
10 - Transverso do Mento:
Não é encontrado em todos os corpos.
Origem: Linha mediana logo abaixo do queixoInserção: Fibras do depressor do ângulo da bocaInervação: Ramos mandibular e bucal do nervo facialAção: Auxilia na depressão o ângulo da boca
11 - Orbicular da Boca:
Origem: Parte marginal e parte labialInserção: Rima da bocaInervação: Ramos bucais do nervo facialAção: Fechamento direto dos lábios
12 - Bucinador:
Importante músculo acessório na mastigação, mantendo o alimento sob a pressão direta dos dentes.
Origem: Superfície externa dos processos alveolares da maxila, acima da mandíbulaInserção: Ângulo da bocaInervação: Ramos bucais do nervo facialAção: Deprime e comprime as bochechas contra a mandíbula e maxila. Importante para assobiar e soprar

Nariz

1 - Prócero:Origem: Fáscia que reveste a parte mais inferior do osso nasal e a parte superior da cartilagem nasal lateralInserção: Pele da parte mais inferior da fronte entre as duas sobrancelhasInervação: Ramos bucais do nervo facialAção: Traciona para baixo o ângulo medial da sobrancelha e origina as rugas transversais sobre a raiz do nariz
2 - Nasal (Transverso do Nariz):
Origem:Porção Transversal - Fosseta mirtiforme e eminência canina da maxilaPorção Alar - Asa do narizInserção:Porção Transversal - Dorso do narizPorção Alar - Imediações do ápice do narizInervação: Ramos bucais do nervo facialAção: Dilatação do nariz
3 - Depressor de Septo:
Origem: Fossa incisiva da maxilaInserção: Septo e na parte dorsal da asa do narizInervação: Ramos bucais do nervo facialAção: Traciona para baixo as asas do nariz, estreitando as narinas

Pálpebras

1 - Orbicular do Olho:
Este músculo contorna toda a circunferência da órbita. Divide-se em três porções: palpebral, orbital e lacrimal.
Origem: Parte nasal do osso frontal (porção orbital), processo frontal da maxila, crista lacrimal posterior (porção lacrimal) e da superfície anterior e bordas do ligamento palpebral medial (porção palpebral)Inserção: Circunda a órbita, como um esfíncterInervação: Ramos temporal e zigomáticas do nervo facialAção: Fechamento ativo das pálpebras
2 - Corrugador do Supercílio:
Origem: Extremidade medial do arco superciliarInserção: Superfície profunda da peleInervação: Ramos temporal e zigomáticas do nervo facialAção: Traciona a sobrancelha para baixo e medialmente, produzindo rugas verticais na fronte. Músculos da expressão de sofrimento.

Orelha

1 - Auricular Anterior:
Origem: Porção anterior da fáscia na zona temporalInserção: Saliência na frente da hélixInervação: Ramos temporaisAção: Traciona o pavilhão da orelha para frente e para cima
2 - Auricular Superior:
Origem: Fáscia da zona temporalInserção: Tendão plano na parte superior da superfície craniana do pavilhão da orelhaInervação: Ramos temporaisAção: Traciona o pavilhão da orelha para cima
3 - Auricular Posterior:
Origem: Processo mastóideInserção: Parte mais inferior da superfície craniana da conchaInervação: Ramo auricular posterior do nervo facialAção: Traciona o pavilhão da orelha para trás

FIGURAS

Músculos da Face - Vista Lateral

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Articulação Têmporo Mandibular

responsável pelos movimentos da mandíbula (fonação, mastigação).
Articulação: Fossa mandibular do osso temporal e cabeça do côndilo da mandíbula.
Principais Movimentos:
Oclusão - Contato dos dentes da arcada superior com a arcada inferior.Protrusão - Deslocamento anterior da mandíbula.Retrusão - Deslocamento posterior da mandíbula em direção ao osso temporal.

Músculos da ATM

1- Temporal:
Passa medialmente ao arco zigomático.
Origem: Face externa do temporal (escama), face interna do arco zigomáticoInserção: Processo coronoide e face anterior do ramo da mandíbulaInervação: Nervo temporal (ramo mandibular do nervo trigêmio - 5º par craniano)Ação:Contração Unilateral - Lateralização contralateralContração Bilateral - Oclusão e retrusão

2- Masseter:
É o músculo mais potente da mastigação.
Origem: Borda externa do arco do zigomáticoInserção: Face externa do ângulo da mandíbulaInervação: Nervo masseteriano (ramo do mandibular do nervo trigêmio - 5º par craniano)Ação: Oclusão e protrusão
3- Pterigóideo Medial (Interno):
Origem: Face medial da lâmina lateral do processo pterigóide do osso esfenóideInserção: Face interna do ângulo da mandíbulaInervação: Nervo do pterigoideo interno (ramo do nervo facial - 7º par craniano)Ação: Oclusão e protrusão
4- Pterigóideo Lateral (Externo):
Origem:Cabeça Inferior - Face lateral da lâmina lateral do processo pterigóide do osso esfenóideCabeça Superior - Asa maior do esfenóideInserção: Cabeça do côndilo da mandíbula e face anterior do disco articularInervação: Nervo do pterigoideo externo (ramo do mandibular do nervo trigêmio - 5º par craniano)Ação:Contração Unilateral - Lateralização da mandíbula contralateralContração Bilateral - Abertura e protrusão da mandíbula

FIGURAS

Músculos da ATM - Masseter e Temporal

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos da ATM - Pterigóideos Lateral e Medial

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Os músculos do pescoço tem como função principal mover a cabeça e o osso hióide. Os que se encontram por detrás da coluna vertebral são chamados músculos da nuca e os demais são ditos músculos do pescoço propriamente dito e dividem-se em quatro regiões:

Região Anterior do Pescoço

1 - Platisma ou Cutâneo do Pescoço:

Inserção Superior: Camada profunda da derme da região mentoniana, borda inferior do corpo da mandíbula, comissura labial e linha oblíqua externa da mandíbulaInserção Inferior: Camada profunda da derme da região subclavicular e acromialInervação: Nervo Facial (7º par craniano)Ação:Fixo Superior - Eleva a pele do tronco superior e forma rugas transversais do pescoçoFixo Inferior - Baixa a pele da região mandibular

Região do Osso Hióide

Músculos Supra-Hióideos

2- Digástrico:

Esse músculo possui dois ventres que estão ligados por um tendão intermediário que é preso ao osso hióide.

Inserção Superior do Ventre Anterior: Fossa digástrica da mandíbulaInserção Inferior do Ventre Anterior: Tendão intermediário

Inserção Superior do Ventre Posterior: Processo mastóide do osso temporalInserção Inferior do Ventre Posterior: Tendão Intermediário

Inervação:Nervo Facial (7º par craniano) - Ventre PosteriorNervo Mandibular (Ramo do nervo trigêmeo - 5 par craniano) - Ventre AnteriorAção: Eleva o osso hióide puxando-o para trás e baixa a mandíbula

3 - Estiloióideo:

Paralelo ao ventre posterior do músculo digástrico

Inserção Superior: Processo estilóide (temporal)Inserção Inferior: Osso hióideInervação: Nervo Facial (7º par craniano)Ação: Eleva o osso hióide puxando-o para trás

4 - Miloióideo:

Forma o assoalho da boca.

Inserção Superior: Linha miloióidea (mandíbula) e rafe tendinosaInserção Inferior: Osso hióideInervação: Nervo Mandibular (5º par craniano - Ramo do nervo trigêmeo)Ação: Eleva o osso hióide, eleva a língua forçando-a para trás

5 - Genioióideo:

Inserção Superior: Espinha mentoniana (mandíbula)Inserção Inferior: Osso hióideInervação: Nervo do Hipoglosso (12º par craniano)Ação: Traciona o osso hióide para frente e para cima

Músculos Infra-Hióideos

6 - Esternocleidoióideo (Esternohióideo):

Inserção Superior: Borda inferior do corpo do osso hióideInserção Inferior: Face posterior do manúbrio do esterno e 1/4 medial da clavículaInervação: Alça Cervical (C1, C2 e C3)Ação: Baixa o osso hióide

7 - Esternotireóideo:

Inserção Superior: Lamina da cartilagem tireóide da laringeInserção Inferior: Face posterior do manúbrio do esterno e 1ª cartilagem costalInervação: Alça Cervical (C1, C2 e C3)Ação: Baixa o osso hióide e a cartilagem tireóide

8 - Tireoióideo:

Inserção Superior: Osso hióideInserção Inferior: Lâmina da cartilagem tireóideInervação: Alça Cervical (C1, C2 e C3)Ação: Baixa o osso hióide

9 - Omoióideo:

Possui dois ventres e um tendão intermediário:

Inserção Superior do Ventre Superior: Borda inferior do corpo do osso hióideInserção Inferior do Ventre Superior: Tendão intermediário

Inserção Medial do Ventre Inferior: Tendão intermediárioInserção Lateral do Ventre Inferior: Borda superior da escápula

Os músculos supra e infra-hióideos juntos mantém o osso hióide, propiciando base firme para os movimentos da língua

Inervação: Alça Cervical (C1, C2 e C3)Ação: Baixa o osso hióide e puxa-o levemente para trás

Região Lateral do Pescoço

1 - Esternocleidomastóideo:

Inserção Superior: Processo mastóide e linha nucal superiorInserção Inferior: Face anterior do manúbrio do esterno, junto a borda superior e anterior do 1/3 medial da clavículaInervação: Nervo Acessório (11º par craniano) e 2º e 3º nervos cervicais (plexo cervical)Ação:Fixo Superior - Ação inspiratóriaFixo InferiorContração Unilateral: Inclinação lateral e rotação com a face virada para o lado opostoContração Bilateral: Flexão da cabeça

2 - Escaleno Anterior:

Inserção Superior: Tubérculos anteriores dos processos transversos da C3 a C6Inserção Inferior: Face superior da 1ª costela (tubérculo escaleno anterior)Inervação: Ramos anteriores de 3º a 6º nervos cervicais

3 - Escaleno Médio:

Inserção Superior: Tubérculos anteriores dos processos transversos da C1 a C7Inserção Inferior: Face superior da 1ª costela (podendo ser na 2ª costela)Inervação: Ramos anteriores de 3º a 4º nervos cervicais e o nervo do rombóide

4 - Escaleno Posterior:

Inserção Superior: Tubérculos posteriores dos processos transversos da C4 a C6Inserção Inferior: Borda superior da 2ª costelaInervação: Ramos anteriores de 3º a 4º nervos cervicais e o nervo do rombóide

Ação dos Escalenos:Fixo no TóraxContração Unilateral: Inclinação lateral da colunaContração Bilateral: Rigidez no pescoçoFixo na Coluna - Eleva as costelas (ação inspiratória)

Região Pré-Vertebral do Pescoço

1 - Reto Anterior Maior da Cabeça (Longo da Cabeça):

Inserção Superior: Processo basilar (occipital)Inserção Inferior: Tubérculos anteriores dos processos transversos da C3 a C6Inervação: Plexo CervicalAção:Contração Unilateral: Rotação da cabeça com a face virada para o lado opostoContração Bilateral: Flexão da cabeça e da coluna cervical

2 - Reto Anterior Menor da Cabeça (Reto Anterior da Cabeça):

Inserção Superior: Processo basilar (occipital)Inserção Inferior: Massas laterais e processo transverso de atlasInervação: 1º nervo cervicalAção: Aproxima a cabeça do atlas

3 - Longo do Pescoço:

* Porção Oblíquo Superior (Descendente)Inserção Superior: Tubérculo anterior do atlasInserção Inferior: Tubérculo anterior dos processos transversos da C3 e C5* Porção Oblíquo Inferior (Ascendente)Inserção Superior: Tubérculo anterior dos processos transversos da C5 e C6Inserção Inferior: Corpos vertebrais da T1 e T3* Porção Vertical (Longitudinal)Inserção Superior: Corpos vertebrais de C2 a C4Inserção Inferior: Corpos vertebrais de C5 até T3

Inervação: Ramos anteriores dos 4 primeiros nervos cervicaisAção:Contração Unilateral: Flexiona a coluna cervicalContração Bilateral: Inclinação lateral

4 - Reto Lateral da Cabeça:

Inserção Superior: Processo jugular (occipital)Inserção Inferior: Processo transverso do atlasInervação: 1º ramo cervicalAção:Contração Unilateral: Inclinação LateralContração Bilateral: Rigidez da Coluna

Região Posterior do Pescoço

1 - Esplênio da Cabeça:

Origem: Ligamento nucal (ligamento cervical) e processos espinhosos da 7ª vértebra cervical e das três primeiras torácicasInserção: Linha nucal superior e processo mastóide do osso temporalInervação: Ramos cervicais posteriores dos nervos espinhais (nervos raquídios cervicais)Ação: Extensão, inclinação lateral e rotação da cabeça para o lado oposto

2 - Esplênio do Pescoço:

Origem: Processos espinhosos da 3ª a 5ª vértebras toracicasInserção: Processos transversos das 3 primeiras vértebras cervicaisInervação: Ramos cervicais posteriores dos nervos espinhais (nervos raquídios cervicais)Ação: Extensão, inclinação lateral e rotação da cabeça para o lado oposto

3 - Semi-Espinhal da Cabeça (Extensor da Cabeça):

Origem: Processos transversos da 1ª vértebra cervical até a 7ª torácicaInserção: Superfície óssea entre as linhas nucais superior e inferiorInervação: Ramos dos nervos espinhais cervicaisAção: Extensão da Cabeça e rotação para o lado oposto (contração unilateral)

4 - Semi-Espinhal do Pescoço (Extensor do Pescoço):

Origem: Processos transversos da 2ª a 7ª vértebras torácicasInserção: Processos espinhosos da 2ª a 5ª vértebras cervicaisInervação: Ramos dos nervos espinhais cervicaisAção: Extensão do pescoço

Suboccipitais - Formam o trígono suboccipital.

5 - Reto Posterior Maior da Cabeça:

Origem: Processo espinhoso do áxisInserção: Linha nucal inferiorInervação: Ramos posteriores dos nervos espinhais (raquídios) cervicaisAção: Extensão da cabeça

6 - Reto Posterior Menor da Cabeça:

Origem: Tuberosidade posterior do atlasInserção: Linha nucal inferiorInervação: Ramos posteriores dos nervos espinhais (raquídios) cervicaisAção: Extensão da cabeça

7 - Oblíquo Superior da Cabeça:

Origem: Massa lateral e processo transverso do atlasInserção: Linha nucal inferiorInervação: Ramos posteriores dos nervos espinhais (raquídios) cervicaisAção:Contração Unilateral - Rotação da cabeçaContração Bilateral - Extensão da cabeça

8 - Oblíquo Inferior da Cabeça:

Origem: Processo espinhoso do áxisInserção: Massa lateral e processo transverso do atlasInervação: Ramos posteriores dos nervos espinhais (raquídios) cervicaisAção:Contração Unilateral - Rotação da cabeçaContração Bilateral - Extensão da cabeça

FIGURAS

Músculos do Pescoço - Vista Anterior

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Pescoço - Vista Lateral

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Pescoço - Supra e Infra-Hióideos

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Pescoço - Escalenos e Pré-Vertebrais

http://www.sogab.com.br/anatomia/escalenosprevertebrais.jpg

O tórax se localiza na região superior do tronco, é definido anteriormente pelo osso esterno, lateralmente pelas costelas e posteriormente pela coluna vertebral.

Região Ântero-Lateral

1 - Peitoral Maior:

Inserção Medial: 2/3 mediais da borda anterior da clavícula, face anterior do esterno, face externa da 1ª a 6ª cartilagens costais, 6ª a 7ª costelas e aponeurose abdominalInserção Lateral: Tubérculo maior do úmero (porção superior do lábio anterior do sulco intertubercular)Inervação: Nervo peitoral lateral e medial (C5, C6, C7, C8 e T1)Ação:Fixo no Tórax: Adução, rotação medial do braço, auxilia na abdução e flexão do braço até 90°. A porção esternal faz extensão e a porção clavicular faz flexão horizontalFixo no Braço: Eleva tronco

2 - Peitoral Menor:

Inserção Medial: Face externa da 2ª a 5ª costelasInserção Lateral: Processo coracóideInervação: Nervo do peitoral medial (C8 e T1)Ação:Fixo no Tórax: Deprime o ombro. Na escápula realiza rotação inferior, abdução e depressãoFixo na Escápula: Eleva costelas (ação inspiratória)

3 - Subclávio:

Inserção Superior: Face inferior da clavículaInserção Inferior: Face superior da 1ª cartilagem costalInervação: Nervo do subclávioAção: Deprime e fixa a clavícula na articulação esternoclavicular, auxilia na depressão do ombro e eleva a 1ª costela

4 - Serrátil Anterior (Maior):

Passa por baixo da escápula* Porção SuperiorInserção Posterior: Ângulo superior da escápulaInserção Anterior: Face externa da 1ª e 2ª costelas* Porção MédiaInserção Posterior: Borda medial da escápulaInserção Anterior: Face externa da 2ª a 4ª costelas* Porção InferiorInserção Posterior: Ângulo inferior da escápulaInserção Anterior: Face externa da 5ª a 8ª costelas

Inervação: 5º e 6º nervos cervicais e 8º e 9º intercostaisAção:Fixo na escápula: Ação inspiratóriaFixo nas costelas: Abdução e rotação superior da escápula

Região Costal

Estes músculos estão localizados nos espaços intercostais (entre as costelas).

1 - Intercostais Externos (11 Pares):

Inserção Superior: Borda inferior da costela suprajacente (superior)Inserção Inferior: Borda superior da costela infrajacente (inferior)Inervação: Nervos intercostaisAção: Eleva as costelas (Ação inspiratória)

2 - Intercostais Internos (11 Pares):

Inserção Superior: Borda inferior da costela suprajacente (superior)Inserção Inferior: Borda superior da costela infrajacente (inferior)Inervação: Nervos intercostaisAção: Deprime as costelas (Ação expiratória)

Os músculos intercostais internos e externos se cruzam em "X". As fibras dos intercostais externos se dirigem de superior para inferior e de posterior para anterior. Já as fibras dos intercostais internos se dirigem de superior para inferior e deanterior para posterior.

3 - Supracostais (Levantadores das Costelas):

Inserção Superior: Processo transverso da C7 a T11Inserção Inferior: Face externa da 1ª a 12ª costelaInervação: Nervos intercostaisAção: Eleva as costelas (inspiratório)

4 - Infracostais (Subcostais):

Inserção Superior: Face interna da costela suprajacenteInserção Inferior: Face interna da costela infrajacenteInervação: Nervos intercostaisAção: Abaixa as costelas, contribuindo para a expiração

5 - Transverso do Tórax:

Inserção Medial: Face interna do esterno e processo xifóideInserção Lateral: Face interna da 2ª à 6ª costelaInervação: Nervos intercostaisAção: Reforço da parede torácica e auxiliar da expiração

FIGURAS

Músculos do Tórax - Vista Anterior (Dissecação Superficial)

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Tórax - Vista Anterior (Dissecação Profunda)

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Tórax - Vista Interna

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos Posteriores do Tórax (Dorso)

1 - Trapézio:

Inserção Medial: Linha nucal superior, ligamento nucal, protuberância occipital externa até os processos espinhosos da C6 e processos espinhosos da C7 a T12Inserção Lateral: 1/3 lateral da borda posterior da clavícula, acrômio e espinha da escápulaInervação: Nervo acessório (11º par craniano) e Plexo Cervical (C3 e C4)Ação:Fixo na Coluna: Eleva o ombro e aduz as escápulasFixo na Escápula:* Contração Unilateral: Inclina a cabeça para o mesmo lado, rodando o campo de visão para o lado oposto. Na escápula faz rotação superior, adução, elevação e depressão* Contração Bilateral: Extenção da cabeça

2 - Grande Dorsal:

Inserção Medial: Processos espinhosos das 7 últimas vértebras dorsais e todas as lombares, crista do sacro, crista ilíaca e face externa das 4 últimas costelasInserção Lateral: Sulco intertubercular do úmeroInervação: Nervo Toracodorsal (C6, C7 e C8)Ação: Adução, extenção e rotação medial do braço, baixa o ombro e auxilia na inspiração forçada

3 - Rombóide:

Inserção Medial: Processos espinhosos da C7 à T5Inserção Lateral: Borda medial e ângulo inferior da escápulaInervação: Nervo escapular dorsal (C4 e C5)Ação: Adução e rotação inferior da escápula e deprime o ombro

O músculo rombóide pode ser subdividido em rombóide maior (processos espinhosos de T1 à T4 até a 2/3 inferiores da borda medial da escápula e ângulo inferior da escápula) e rombóide menor (processos espinhosos de C7 e T1 à 1/3 superior da borda medial da escápula)

4 - Levantador da Escápula (Angular da Escápula):

Inserção Superior: Processo transverso do atlas até C4Inserção Inferior: Ângulo superior da escápulaInervação: Nervo do elevadorAção: Eleva a escápula e inclina a coluna para o mesmo lado da contração

5 - Serrátil Postero-Superior:

Inserção Medial: Processos espinhosos de C7 à T3 e ligamento nucalInserção Lateral: Borda superior e face externa da 2ª à 5ª costelasInervação: Ramos dos 4 primeiros nervos costaisAção: Eleva as costelas (atua na inspiração forçada)

6 - Serrátil Postero-Inferior:

Inserção Medial: Processos espinhosos da T11 à L3Inserção Lateral: Borda inferior e face externa das 4 últimas costelasInervação: 9º ao 11º nervos intercostaisAção: Atrai para baixo e para trás as últimas costelas (ação expiratória)

Músculos da Goteira Vertebral

Paravertebrais

1 - Eretores da Espinha:

* Espinhal (+ Medial):

Origem: Processos Espinhosos de T10 a L2Inserção: Processos Espinhosos de T1 a T8Inervação: Nervos espinhaisAção: Extensão do tronco e rotação para o lado oposto

* Dorsal Longo (Longuíssemos):

Cabeça:Origem: Processos transversos de C4 a T4Inserção: Face posterior do processo mastóidePescoço:Origem: Processos transversos de T1 a T4Inserção: Processos transversos de C2 a C6Tórax:Origem: Face dorsal do sacroInserção: Processos transversos das vértebras lombares, torácicas e todas as costelas

Inervação: Nervos espinhaisAção:Contração Unilateral - Lateralização do troncoContração Bilateral - Extensão de tronco e traciona as costelas caudalmente

* Ileocostal (+ Lateral):

Cervical:Origem: Ângulo da 3ª à 6ª costelasInserção: Processos transversos de C4 a C6Torácico:Origem: Ângulo das 6 últimas costelasInserção: Ângulo das 6 primeiras costelasLombar:Origem: Face dorsal do sacroInserção: Próximo ângulo das 6 últimas costelas

Inervação: Ramos das divisões primárias dorsais dos nervos espinhaisAção:Contração Unilateral - Inclinação lateral do troncoContração Bilateral - Extensão de tronco e traciona as costelas caudalmente

2 - Transverso-Espinhal (Multífido):

Se estende do sacro até a 2ª vértebra cervical. Ligam o processo transverso de uma vértebra com o processo espinhoso da vértebra suprajacente.

Origem: Processos transversos de todas as vértebrasInserção: Processo espinhoso de 1 ou 2 vértebras acimaInervação: Ramos das divisões primárias dorsais dos nervos espinhaisAção:Contração Unilateral - Rotação do tronco para o lado opostoContração Bilateral - Extensão do tronco

3 - Intertransversais:

Origem: Borda inferior do processo transverso da vértebra superiorInserção: Borda superior do processo transverso da vértebra inferiorInervação: Os anteriores, os posteriores e os laterais, pelos ramos das divisões primárias ventrais dos nervos espinhais; os mediais, pelos ramos das divisões primárias dorsaisAção: Inclina o tronco para o mesmo lado

4 - Interespinhais:

Origem: Processos espinhosos da vértebra superiorInserção: Processos espinhosos da vértebra inferiorInervação: Ramos das divisões primárias dorsais dos nervos espinhaisAção: Extensão de tronco

FIGURAS

Músculos do Dorso - Vista Posterior (Camada Superficial)

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Dorso - Vista Posterior (Camada Intermédia)

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Dorso - Vista Posterior (Camada Profunda)

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Os músculos dessa região têm por função a proteção visceral, expiração, além de colaborar com os músculos do dorso nos movimentos do tronco e na manutenção da postura ereta.

Região Ântero-Lateral do Abdômen

1 - Reto Anterior do Abdômen:

O Reto Anterior do Abdômen é um músculo poligástrico, ou seja, possui vários ventres, pois em seu trajeto apresenta três ou mais intersecções tendíneas. O músculo Reto Anterior do Abdômen está alojado num estojo aponeurótico formado pelos músculos Oblíquo Externo, Interno e Transverso do Abdômen. A aponeurose dirige-se até a região média.

Inserção Superior: Face externa e borda inferior da 5ª à 7ª cartilagem costais e processo xifóideInserção Inferior: Corpo do púbis e sínfise púbicaInervação: Ramos vantrais dos 6 últimos espinhais torácicosAção:
Fixo no tórax: Realiza retroversão (extensão) da pelve
Fixo na pelve: Flete o tronco

Aumento da pressão intra-abdominal (Expiração, Vômito, Defecação, Micção e no Parto).

2 - Piramidal do Abdômen:

Inserção Superior: Linha albaInserção Inferior: Corpo do púbisInervação: 12º intercostal e nervo ilioipogástrico (L1)Ação: Mantém a linha alba tensionada (melhor perceptível em gestantes)

3 - Oblíquo Externo do Abdômen:

Suas fibras se dirigem obliquamente para baixo e para frente.

Inserção Superior: Face externa das 8 últimas costelas e interdigita-se com os músculos Serrátil Anterior e Grande DorsalInserção Inferior: Crista íliaca, Espinha Ilíaca Ântero-Superior, púbis e linha albaInervação: Ramos anteriores dos 4 últimos nervos espinhais torácicos e nervo ilioipogástrico (L1)Ação:
Contração Unilateral: Rotação com tórax girando para o lado oposto
Contração Bilateral: Flete o tronco e aumenta a pressão intra-abdominal

4 - Oblíquo Interno do Abdômen:

Suas fibras se dirigem de baixo para cima e trás para frente.

Inserção Medial: 3 últimas cartilagens costais, linha alba, púbis e eminência íleo-púbicaInserção Lateral: Espinha Ilíaca Ântero-Superior, 1/4 lateral do ligamento inguinal (arco crural) e crista ilíaca. Posteriormente, ele se insere nos processos espinhosos e transversos das últimas vértebras lombaresInervação: Ramos anteriores dos 6 últimos nervos espinhais torácicos e nervo ilioipogástrico (L1)Ação: Idem ao Oblíquo Externo, porém rota o tórax para o mesmo lado

Os músculos Oblíquo Externo e Oblíquo Interno do abdômen trabalham conjuntamente em alguns movimentos. Exemplo: quando realizamos flexão e rotação do tronco para o lado direito, o Oblíquo Externo do lado esquerdo e o Oblíquo Interno do lado direito trabalham em conjunto.

5 - Transverso do Abdômen:

É o músculo mais profundo da região ântero-lateral do abdômen. Suas fibras se dirigem horizontalmente no sentido posterior para anterior.

Inserção Posterior: Face interna e borda inferior das 6 últimas cartilagens costais, processo transverso das vértebras lombares, crista ilíaca e 1/4 lateral do ligamento inguinalInserção Anterior: Linha alba e púbisInervação: Ramos anteriores dos 6 últimos nervos espinhais torácicos e nervo ilioipogástrico (L1)Ação: Aumento da pressão intra-abdominal

Região Posterior do Abdômen

1 - Quadrado Lombar:

Inserção Superior: 12ª costela e processo transverso da 1ª a 4ª vértebras lombaresInserção Inferior: Crista Ilíaca e ligamento íliolombarInervação: 12º nervo intercostalAção: Inclinação lateral do tronco e baixa a 12ª costela

2 - Iliopsoas:

É um músculo que apresenta duas origens, ou seja, é um bíceps

Inserção Superior:Psoas Maior: Corpos vertebrais de T12 à L4, discos intervertebrais, processos transversos de L1 à L4Ilíaco: Fossa ilíaca, crista ilíaca, linha arqueada e sacro.Inserção Inferior: Os dois ventres se unem formando um único tendão que se insere no trocânter Menor do fêmurInervação: Nervo Femural (L1, L2 e L3)Ação:Fixo no Tronco: Flexão da coxa, rotação lateral da coxaFixo no Fêmur : Flexão de tronco

3 - Psoas Menor:

Inserção Superior: Corpo vertebral de T12 e L1Inserção Inferior: Eminência iliopúbicaInervação: Plexo lombar (L2, L3 e L4)Ação: Auxilia o músculo psoas maior

Região Superior do Abdômen

1 - Diafragma:

O Diafragma separa a cavidade torácica da cavidade abdominal.

No Diafragma encontramos três orifícios: Hiato Aórtico (para a artéria aorta),Hiato Esofágico (para o esôfago) e Forame da veia cava (para a veia cava inferior)

Inserção: Face interna das seis últimas costelas, face interna do processo xifóide e corpos vertebrais da 2ª e 3ª vértebra lombarInervação: Nervo Frênico (C3, C4 e C5)Ação: É o músculo mais importante da respiração (inspiração), pois diminui a pressão interna da caixa torácica permitindo a entrada do ar nos pulmões

FIGURAS

Músculos do Abdômen - Vista Anterior (Dissecação Superficial)

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Abdômen - Vista Anterior (Dissecação Intermédia)

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Abdômen - Vista Anterior (Dissecação Profunda)

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Abdômen - Iliopsoas

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Abdômen - Vista Interna da Parede Posterior

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

1 - Deltóide:

Inserção Superior: 2/3 laterais da borda anterior da clavícula, acrômio e espinha da escápulaInserção Inferior: Tuberosidade deltoidea (1/2 da diáfise do úmero)Inervação: Nervo axilar (C5 e C6)Ação: Abdução do braço, auxilia nos movimentos de flexão, extensão, rotação lateral e medial e flexão e extensão horizontal do braço e fixa a articulação do ombro

2 - Redondo Maior (Passa internamente - entre costelas e úmero):

Inserção Medial: Metade inferior da borda lateral da escápula e ângulo inferior da escápulaInserção Lateral: Sulco intertubercularInervação: Nervo subescapular (C5 e C6)Ação: Rotação medial, adução e extensão do braço e fixação da articulação do ombro

3 - Redondo Menor:

Inserção Medial: Metade superior da borda lateral da escápulaInserção Lateral: Face inferior do tubérculo maior do úmeroInervação: Nervo axilar (C5 e C6)Ação: Rotação lateral do braço e fixação da articulação do ombro

4 - Infra-Espinhoso :

Inserção Medial: Fossa infra-espinhosaInserção Lateral: Faceta média do tubérculo maior do úmeroInervação: Nervo supraescapular (C5 e C6)Ação: Rotação lateral do braço, fixação da articulação do ombro e auxilia na extensão horizontal do braço

5 - Supra-Espinhoso:

Inserção Medial: Fossa supra-espinhosaInserção Lateral: Faceta superior do tubérculo maior do úmeroInervação: Nervo supraescapular (C5 e C6)Ação: Auxilia o deltóide na abdução do braço (até aproximadamente 30°), auxilia na rotação lateral e fixa a articulação do ombro

6 - Subescapular:

Inserção Medial: Borda medial e lateral da escápula e fossa subescapular (face anterior da escápula)Inserção Lateral: Tubérculo menor do úmeroInervação: Nervo subescapular (C5 e C6)Ação: Rotação medial e fixação da articulação do ombro e auxilia na extensão e abdução do braço

MANGUITO ROTADOR: A função principal deste grupo é manter a cabeça do úmero contra a cavidade glenóide, reforçar a cápsula articular e resistir ativamente e deslocamentos indesejáveis da cabeça do úmero em direção anterior, posterior e superior
* SUPRA-ESPINHOSO* INFRA-ESPINHOSO* REDONDO MENOR* SUBESCAPULAR

FIGURAS

Músculos do Ombro - Vista Anterior

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Ombro - Vista Posterior

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Ombro - Manguito Rotador

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Região Anterior

Bíceps Braquial
Coracobraquial
Braquial Anterior

Região Posterior

Tríceps Braquial

Região Anterior

1 - Bíceps Braquial:

Inserção Superior:Porção Longa (Lateral): Tubérculo supra-glenoidalPorção Curta (Medial): Processo coracóide (escápula)Inserção Inferior: Tuberosidade radialInervação: Nervo musculocutâneo (C5 e C6)Ação: Flexão do cotovelo, supinação do antebraço, depressão do ombro e um pequeno movimento de abdução realizada pela porção longa

2 - Coracobraquial:

Inserção Superior: Processo coracóide (escápula)Inserção Inferior: Face medial de 1/3 médio do úmeroInervação: Nervo musculocutâneo (C6 e C7)Ação: Flexão e adução do braço e deprime o ombro

3 - Braquial Anterior:

Inserção Superior: Tuberosidade deltóidea e face anterior da metade inferior do úmeroInserção Inferior: Processo coronóide da ulnaInervação: Nervo musculocutâneo (C5 e C6)Ação: Flexão do cotovelo

Região Posterior

1 - Tríceps Braquial:

Inserção Superior:Porção Longa: Tubérculo infra-glenoidal (único que fica na escápula)Porção Lateral: Face posterior do úmero (acima do sulco radial)Porção Medial: Face posterior do úmero (abaixo do sulco radial)Inserção Inferior: Olécrano (ulna)Inervação: Nervo radial (C7 e C8)Ação: Extensão do cotovelo e a porção longa faz adução do braço

FIGURAS

Músculos do Braço - Vista Anterior
Dissecação Superficial

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Dissecação Profunda

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Braço - Vista Posterior
Dissecação Superficial

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Resumo de Eletro: Ultrasom, Ondas Curtas e Microondas

Termoterapia:

O calor é um excelente método terapêutico, melhora o metabolismo e a circulação local, aumenta a elasticidade do tecido conectivo, relaxa a musculatura e causa analgesia.
Calor superficial: Como exemplo temos: bolsas térmicas, banho de parafina, infra-vermelho e turbilhão. Quando se objetiva administrar em extremidade sendo o banho de parafina o mais indicado.
O tempo ideal de aplicação é de 10 a 15 min.

Calor profundo: Métodos mais utilizados são o ultra-som, ondas curtas e microondas.
A diatermia por microondas e ondas-curtas é normalmente utilizada quando determinada região está sendo preparada para a cinesioterapia, por propiciar o relaxamento músculo-tendíneo.
O ultra-som aplicado a intensidade de 0,75 a 1,0 w/cm2 provoca aquecimento profundo, analgesia, melhora a circulação, aumenta a elasticidade, extensibilidade tecidual e reduz a rigidez osteo-músculo-ligamentar.

Microondas

Conceito: É uma forma de tratamento em que se usa uma corrente de alta frequência (2450MHz), com comprimento de onda eletromagnética de 12,25cm com fins terapêuticos.

Efeitos

Calor Homogêneo: Boa termopenetração. Aquece a nível muscular, sem superaquecer a pele e tecido adiposo.

Hiperemia: Superficial e profunda.

Aumento da Circulação Sanguínea: Devido à vasodilatação decorrente do calor.

Aumento do Metabolismo: Leva a uma maior troca e reações químicas.

Aumento do Aporte de Oxigênio

Regenerador Tecidual: Devido ao aumento do aporte de substância nutritivas, enzimas, eletrólitos, oxigênio.

Analgésico: Aumenta o limiar de excitabilidade dos nervos sensitivos e também pelo descongestionamento da área, bem como pelo relaxamento.

Aumenta a Excreção Urinária

Diminui a Pressão Arterial

Espasmolítico Relaxante

Reflexo: Ação reflexa Paravertebral sobre segmentos nervosos, que inervam determinada região.

Defesa: Antiflogístico: Aumenta o número de leucócitos na área de anticorpos.

Inibidor da Recuprodução de Microorganismos: O aumento de temperatura cria um meio desfavorável para sua reprodução.

Tipos de Eletrodos:

Retangular, Circular grande, Focal ou contato

Acessórios

Vareta Fluorescente: Serve para verificar a área que está recebendo as ondas eletromagnéticas. Quando usamos o eletrodo retangular ou circular grande, colocamos a vareta entre o eletrodo e a pele. Realizamos movimentos. A área que está recebendo radiação fica avermelhada.

Óculos Protetores: Usados para proteger os olhos, quando o tratamento for a nível cervical ou pescoço com eletrodo circular.

Cabo de Conexão(Suporte): Serve para ligar o eletrodo ao aparelho. Um para 25watts, outro para 200.

Dose - Calor

Depende da sensação subjetiva de calor referida pelo paciente e ainda da fase em que se encontra a enfermidade, e é baseada na escala de Schiliephake, ou seja:
1-Calor Muito Débil: Imediatamente abaixo do limiar de sensibilidade.
2-Calor Débil: Imediatamente perceptível.
3-Calor Médio: Sensação de clara de calor.
4-Calor Forte: No limite de Tolerância.

Fase Aguda: Calor muito débil, calor débil
Fase Crônica: Calor médio, calor forte

Tempo:

Fase aguda (cinco minutos), Fase crônica (cinco a dez minutos).

Distância dos Eletrodos/ Pele:

Retangular, Circular grande, Circular pequeno (cinco a dez centímetros por pele), Contato (em contato direto com a pele).

Potência:

Eletrodo retangular, Eletrodo circular grande (zero a duzentos watts), Eletrodo circular pequeno eletrodo focal ou contato (zero a vinte cinco watts).

Escala:

Zero a duzentos watts, zero a vinte cinco watts.
Quando se usar a escala zero a vinte cinco watts, não exceder a marca vermelha.
Quando usamos os eletrodos circular grande, retangular, pequeno ou de contato, a potência muda automaticamente, uma vez que também mudamos os cabos (suporte).
Há aparelhos que possuem um suporte para troca de eletrodos, o que possuem um suporte para troca de eletrodos, o que mudam também a potência.

Cuidados e precauções:

Com sensibilidade, dosagem, tempo, testículos, obesos(pregas), crianças e idosos, olhos, evitar cadeira ou maca de metal.

Indicações:

Artralgia, Artrose, Artrite, Ancilose, Fibrose, Bursite, Braquialgia, Contusão, Contratura, Contratura de Dupuytrem-Eletro focal, Ciatalgia, Distensão, Doença de Bechterew, Entorse, Epicondilite, Espasmo muscular, Lombalgia, Mialgia, Neuralgia, Neurite, Sinovite, Tendinite, Nódulo de Heberden- Eletrodo de contato, Miogelose

Contra- Indicações:

Sobre implantes metálicos(pinos, placas, hastes), Áreas com perda de sensibilidade, Sobre tecidos de náilon sintéticos, Processos inflamatório agudo, Antes de quarenta e oito horas pós-traumatismo, Áreas hemorrágicas, Edemas, Osteomielite, Estados febris, Afecção vascular periférica, Áreas isquêmicas, Sobre gesso ou curativo, Tumores, Áreas anestesiadas, Desidratação, Marasmo, Flebites, Trombose, Tuberculose pulmonar, Na região lombar ou abdominal período menstrual, Na região lombar ou abdominal período pré- menstrual, Na região lombar ou abdominal infecção urinária- renal, Marca- passo, Regiões expostas ao raio x, antes de quinze dias após a exposição.

Técnica de Aplicação:

Despir a área a ser tratada, Paciente posicionado adequadamente, cômodo e relaxado, Usar mesa, maca ou cadeira de madeira ou com material isolante, Examinar a área, Testar a sensibilidade, Destituir o paciente de materiais metálicos, como relógio, pulseira, anel, corrente, Secar a área, Verificar se o paciente possui implantes metálicos, Verificar se o paciente possui marca- passo, Explicar ao paciente que ele deverá relatar o tipo de sensação de calor que estiver sentindo, Eleger o eletrodo para tratamento, Colocar o eletrodo adequadamente segundo a enfermidade, Fixar corretamente o cabo de conexão ou suporte, Ligar o aparelho à rede urbana, Zerar o aparelho, Ligar o aparelho, Esperar dois minutos para seu aquecimento, Colocar o tempo prefixado, Colocar a potência segundo a escala de Schliephake sensação subjetiva de calor, observar a área com a vareta fluorescente, Questionar o paciente durante o tratamento, Findado o tempo desligar o aparelho, Examinar a área, Desligar o aparelho da rede urbana.

Ondas Curtas

A diatermia é uma técnica que consiste em elevam a temperatura dos tecidos pela passagem de uma corrente de alta freqüência e ondas curtas através de uma região do corpo. O calor é produzido pela resistência dos tecidos à passagem da corrente elétrica.
Os aparelhos de diatermia por ondas curtas têm três componentes básicos: suprimento de energia, circuito oscilador e o circuito de paciente.
As freqüências permitidas para operações de diatermia por ondas curtas são 13, 66, 27, 33, 40 e 98 MHz. Os comprimentos de onda correspondente as freqüências permitidas são 22, 1, 7.5 metros.
A freqüência da oscilação de ondas curtas é estabelecida pela Convenção de Atlantic City, em 1942, a fim de prevenir transtornos em outras atividades de transmissão.

1 - Definição

Diatermia

É a aplicação de energia elétrica de afta freqüência que se usa para produzir calor nos tecidos corporais (aumentam a temperatura em até 40 a 45°)

Alta Freqüência

Uso terapêutico de oscilações eletromagnéticas com freqüência superior a 300.000 Hz e possuem a características de não despolarizarem as fibras nervosas.

Ondas Curtas

É uma forma de eletroterapia de alta freqüência, sendo considerada as correntes com as seguintes freqüências e comprimentos de onda:

• 27,12 MHz, com longitude de onda de 11 M (mais comum)
• 13,56 MHz com longitude de onda de 22 M
• 40,68 MHz com longitude de onda de 7,5 M

2 - Bases físicas

Efeito Joule

Quando uma energia passa através de um condutor, parte da energia elétrica se converte em calor. "A quantidade de calor produzida em um condutor é proporcional ao quadrado da intensidade da corrente, e a resistência e ao tempo que dura a passagem da corrente".

Produção de Calor:

As moléculas muito próximas (nos tecidos muito densos), aumentam a temperatura mais facilmente, pois os movimentos rápidos das moléculas aumentam o atrito e conseqüentemente produzem calor organicamente. Pode ser exemplificado pelo tecido ósseo muscular.

Ausência de Fenômenos Eletrolíticos:

Devido à alta velocidade de condução das correntes de alta freqüência, não existe a possibilidade de eletrólise.

Produção de Corrente de Ondas Curtas

A transformação de corrente alta doméstica de 120v e 60 Hz em 500V e 45 MHz é conseguida através de uma fonte de energia que alimenta um oscilador de radiofreqüência, que em seguida passa por um amplificador de potência que gera uma potência necessária para os eletrodos, este amplificador é ligado a um depósito ressonente de saída (sintonizador) que sintoniza o paciente à parte de um circuito, o que permite transmitir o máximo de energia a ele.
Quanto mais curta é a longitude de onda, maior a freqüência e maior a penetração.

Campo Eletromagnético

Segundo estudo de Faraday e Maxwell descobre-se que todo campo elétrico gera um campo magnético e vice-versa, e as ondas eletromagnéticas se propagam na velocidade da luz (3X 108M/seg). v = (. F.

3 - Métodos de transferência de energia ao paciente.

Qualquer aparelho que gera corrente elétrica gera também um campo elétrico e campo magnético. A produção e a predominância destes campos depende de algumas características, como tipo de eletrodos, colocação dos eletrodos. A aplicação de ondas curtas.
Pode ser transferida através de campo de condensação ou eletrostático ou campo indutivo ou eletromagnéticos.

4 - Efeitos fisiológicos

Todas as correntes de alta freqüência penetram mais profundamente no corpo do que a radiação infravermelha, por conseguir o paciente ser submetido a diatermia nunca deve ter uma sensação de calor tão intensa quanto aquela produzida pela energia infravermelha.
No caso do aquecimento mais moderado, nota-se aumento gradual na vascularização que pode ajudar na resolução de um processo patológico valioso recurso físico para o alívio sintomático da dor, seja ela proveniente de lesões agudas ou mesmo decorrentes de processos por um período de tempo suficientemente longo para possibilitar que ocorra a troca de calor.
A temperatura que será produzida nos tecidos de um organismo vivo será modificada por fatores fisiológicos, como a distribuição da temperatura preexistentes e alterações no fluxo.

Efeito Fisiológico sobre os Vasos Sanguíneos e Linfáticos

O principal efeito é a vasodilataçâo, que é decorrente de um efeito físico básico, a dilatação dos corpos. Quando qualquer corpo sofre intervenção do calor; ocorre uma vibração molecular, que promove um afastamento, levando o corpo a se expandir.
A vasodilataçâo inicialmente ocorre nas arteríolas e capilares, que em caso de permanência atinge através, vasos linfáticos e veias.
A terapia por ondas curtas, aumenta a irrigação sanguínea da área e eliminação da linfa, o que aumenta a capacidade de reabsorção do tecido. Estudos de Barth e Kern indicam que um calor brando por tempo curto favorece a vasodilataçâo ; ao contrário, tempos prolongados e intensidades elevadas promovem vasoconstrição.

Efeitos Fisiológicos sobre o Sangue

1 - Troca dos níveis de glicemia:

Após aplicação direta sobre as glândulas endócrinas, onde ocorreu hiperglicemia nos primeiros 35', sendo seguida de hipoglicemia, que dura várias horas, não sendo clara a correlação deste fenômeno com o aumento de metabolismo.

2 - Aumento do aporte de leucócitos nos tecidos adjacentes:

Decorre do aumento do fluxo sanguíneo local que aumenta a demanda de 02, nutrientes e leucócitos, levando a um aumento da capacidade de fagocitose. Todo este mecanismo traduz-se em aumento de metabolismo.

3 - Tempo de coagulação diminuída e diminuição da viscosidade do sangue:

A diminuição da viscosidade do sangue é decorrente de uma alteração física do calor. ) O calor quando incide sobre um corpo diminui a coesão intermolecular, fluidificando os líquidos).

Efeitos Fisiológicos sobre o Metabolismo

O aumento do fluxo sanguíneo local proporciona o aumento de 02 e nutrientes das regiões e acelera a retirada de catabólicos, favorecendo a exceção.

Efeitos Fisiológicos sobre o Sistema Nervoso

Ao nível do SNC as aplicações locais (na hipófise) podem influenciar a atividade das glândulas com a elevação do fluxo sanguíneo e disseminação para outras áreas até atingir o SNC, onde esta localizado o centro hipotalâmico responsável pelo controle de temperatura corporal.
Já no sistema nervoso periférico, as fibras nervosas periféricas têm sua velocidade e condução aumentada em conseqüência do calor.

Efeitos Fisiológicos do tecido Muscular

Relaxa a musculatura, facilita a transmissão nervosa e através da vasodilataçâo promove a captação da toxina no trabalho muscular.

Destruição Tecidual

Este efeito só será ativado no caso de calor excessivo, que irá irritar o tecido, promovendo uma coagulação por desnaturação da proteínas (queimadura).

Diminuição da Dor.

Inibição nas terminações nervosas sensitivas;
Relaxamento muscular em decorrência do aumento do fluxo sanguíneo local, que favorece o aumento de metabolismo e drenagem de catabólicos.

Diminuição da Pressão Arterial

Em situações normais, quando o calor incide sobre um corpo, primeiro ocorre vasodilatação, seguida de diminuição da viscosidade do sangue.

Efeitos Gerais

1 - Cansaço e necessidade de dormir: ocorre em aplicações gerais e prorrogadas, em decorrência do aumento de temperatura geral.

2 - Efeitos acumulados: a energia de ondas curtas poderá ser acumulada também por pequenas doses; é o que ocorre facilmente com os terapeutas que manuseiam os equipamentos de diatermia, que são os mesmos sintomas dos técnicos que trabalham com ondas de radiodifusão, estes são: depressão, ansiedade, cansaço cefaléia, insônia.

5 - Dosimetria

a) Calor muito Débil - imediatamente abaixo do limiar de sensibilidade imperceptível.
b) Calor Débil - imediatamente perceptível
c) Calor Médio - Sensação dará de calor
d) Calor Forte - no limite de tolerância

6- Tempo de aplicação

De um modo geral, preconiza-se 20 a 25 minutos de aplicação.

Fonte: http://www.fisiologia.ufjf.br/mourao/reflexos.pdf

Músculos Quadril - Inserção

Glúteo Máximo _________________Médio____________ Mínimo

Psoas Maior, Menor /Piriforme/quadrado femoral / Gêmeos (Sup. e Inf.) e Obturador interno

MOVIMENTOS DO QUADRIL

Síndrome do piriforme

Fisioterapeutas frequentemente se deparam com pacientes com queixas de dores lombares irradiadas para o membro inferior que chegam ao consultório com o diagnóstico de síndrome do piriforme. Tudo bem, todo mundo sabe (ou deveria saber) que por definição trata-se de uma síndrome neuromuscular que envolve a irritação ou em alguns casos a compressão do nervo ciático (L4, L5, S1,S2,S3) pelo músculo piriforme. Para muitos colegas trata-se de assunto banal, basicamente o arroz-com-feijão da clínica. Entretanto devemos aprofundarmos o nosso conhecimento, pois muitos pesquisadores consideram a Síndrome do Piriforme um diagnóstico controverso, sendo que esta questão gera polêmica desde sua descrição inicial em 1928(Yeoman W. The relation of arthritis of the sacroiliac joint to sciatica. Lancet. 1928;ii:1119-22.).

Alguns autores consideram que a Síndrome do Piriforme e a Neurite Ciática são a mesma entidade clínica. Creio que o motivo principal desta controvérsia é porque, em muitos casos, o diagnóstico é clínico, e sem exames complementares que ofereçam suporte aos achados da anmnese e do exame físico. Ambas as condições apresentam sinais e sintomas clínicos como dor unilateral na região glútea, podendo apresentar-se com "choques", queimação, "formigamento" e/ou parestesia geralmente irradiadas para a coxa e perna.
Como não há consenso sobre o tema, tomo a liberdade de expor alguns fatos e também a minha opinião a respeito do tema.

Ciática
A ciática, também denominada Neurite ciática, refere-se à compressão do nervo ciático. Esta compressão pode ocorrer em qualquer parte de seu trajeto. A causa mais comum de dor ciática é a compressão de uma ou mais raízes nervosas que formam o nervo ciático por hérnia de disco lombar (radiculopatia). Outros dois pontos comuns de compressão são: (1) pela sua passagem pelo Piriforme (devido a traumas, espasmo, contraturas ou hipertrofia do músculo piriforme), e (2) Na fossa poplíte, no ponto onde se divide em nervo tibial posterior e nervo fibular.

O exame neurológico é de extrema importância e pode proporcionar evidências objetivas de compressão radicular. Deve-se enfatizar que podem ocorrer compressões radiculares que causam dor, porém permitem uma acomodação do nervo de maneira que sua função ainda é normal, não apresentando, portanto, déficit neurológico evidente. Em casos de compressão da raiz de S1, gerando sofrimento do nervo e déficit neurológico, o paciente pode apresentar fraqueza do tríceps sural e pode ser incapaz de elevar repetidamente os dedos do pé do lado acometido. Atrofia da musculatura da panturrilha pode estar presente, bem como diminuição ou abolição do reflexo aquileu (relembrando: S1). A diminuição da sensibilidade, se presente, geralmente se localiza no aspecto posterior da panturrilha e na face lateral do pé .
O comprometimento de L5 leva a uma fraqueza da extensão do hálux e em menor freqüência a uma fraqueza dos eversores e dorsiflexores do pé. O déficit sensorial se apresenta na face anterior da perna e no aspecto dorsomedial do pé, em direção ao hálux. Não existem alterações de reflexos neste nível.

A compressão de L4 afeta o quadríceps. O paciente pode referir fraqueza na extensão do joelho, a qual freqüentemente se associa com instabilidade. A atrofia da musculatura da coxa pode ser evidente. Um déficit sensorial se apresenta sobre o aspecto anteromedial da coxa e o reflexo patelar pode estar abolido.

Síndrome do Piriforme
A Síndrome do Piriforme é, na minha opinião, um caso de dor referida causada por encurtamento muscular, pontos-gatilho miofasciais no músculo piriforme e/ou trauma, como por exemplo queda da própria altura sobre as nádegas. Os sintomas causados pela síndrome do piriforme podem ser muito semelhantes ou praticamente indistiguíveis da dor ciática verdadeira.

As dores geralmente inciam-se na região glútea e podem extender-se para baixo afetando o membro inferior até o pé. Em alguns casos, o músculo piriforme pode causar compressão ciática verdadeira, uma vez que em algumas pessoas o nervo Ciático tem seu trajeto por entre o ventre do piriforme. Assim, a contração do piriforme pode causar compressão suficiente para causar sintomas neurológicos verdadeiros. Esta é uma das principais causas de confusão quando tentamos distinguir a ciática verdadeira da síndrome do piriforme. Embora estas duas condições apresentem sintomas muito parecidos, o fator etiológico é diferente. Por isso o exame físico é tão importante. Para quem gosta de semiologia e raciocínio clínico, recomendo a leitura de um excelente Artigo médico sobre raciocínio clínico.

Na maioria dos casos, o uso de duas manobras simples podem ajudar bastante a entre estas duas condições (quando o problema é uma condição vesus a outra e não as duas ao mesmo tempo). Primeiro, o teste de elevação da perna retificada. Se a elevação da perna sintomática, nos primeiros graus de flexão de quadril causar dor, ou aumentar os sintomas, pode-se estar diante de uma radiculopatia verdadeira.

A segunda manobra é simplesmente o alongamento do piriforme

Solicito ao paciente que, deitado na maca, abrace o joelho da perna sintomática e traga-o em direção ao ombro contralateral (conforme a seta da figura acima), realizando Flexão+Adução+Rotação Interna. Esta manobra alonga o piriforme, e um aumento da dor é sugestivo de envolvimento muscular nos sintomas. A figura abaixo demonstar anatomicamente as relações entre o piriforme e o nervo ciático e os efeitos desta manobra.

É também importante a investigação de pontos-gatilho miofasciais em glúteo mínimo, médio e máximo e piriforme, pois também podem ser responsáveis pela sintomatologia nestes casos. Pra falar a verdade, deve-se lançar mão de todo arsenal semiológico que você dominar. Quando eu atendia este tipo de paciente, geralmente eu realizava uma avaliação articular utilizando os princípios do Maitland, uma avaliação utilizando os princípios da mobilização neural e terminava com uma busca por pontos-gatilho miofasciais que reproduzissem a dor do paciente. Naturalmente se você domina outras técnicas de avaliação, nada o impede de tratar o paciente com outros métodos: Osteopatia, RPG, Feldenkraiss, etc...
Como eu acabei de dizer, dependendo da gravidade dos sintomas e das características da dor, é possível lançar mão de uma série de abordagens manuais refinadas ou técnicas mais simples. No caso de Síndrome do Piriforme (e não radiculopatia), O tratamento pode incluir:
#1 Alongamento
#2 Uso de Gelo ou Calor (Obs: embora recomendado, o piriforme é um músculo muito profundo, e creio que a crioterapia não seria capaz de exercer totalmente seus efeitos devido à localização anatômica do músculo)
#3 Fisioterapia
#4 Medicação
#5 Injeção de anestésicos ou corticóides
#6 Eletroterapia - TENS

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/03/sindrome-do-piriforme.html

MÚSCULOS DO PÉ

Região Plantar Medial		Região Plantar Lateral
Abdutor do Hálux Flexor Curto do Hálux Adutor do Hálux		Abdutor do Mínimo Flexor Curto do Mínimo Oponente do Mínimo

Região Plantar Média		Região Dorsal
Flexor Curto (Plantar) dos Dedos Quadrado Plantar Lumbricais Interósseos Plantares Interósseos Dorsais		Extensor Curto dos Dedos Extensor Curto do Hálux

ABDUTOR DO HÁLUX
Pé - Região Plantar Medial

Inserção Proximal: Calcâneo

Inserção Distal: Falange proximal do hálux

Inervação: Nervo Plantar Medial (L5 – S1)

Ação: Flexão e abdução do hálux

FLEXOR CURTO DO HÁLUX
Pé - Região Plantar Medial

Inserção Proximal: Cubóide e cuneiforme lateral

Inserção Distal: Falange proximal do hálux

Inervação: Nervo Plantar Medial e Lateral (L5 – S1)

Ação: Flexão da MF do hálux

ADUTOR DO HÁLUX
Pé - Região Plantar Medial

Inserção Proximal: 2º, 3º e 4º metatarsal

Inserção Distal: Falange proximal do hálux

Inervação: Nervo Plantar Lateral (S2 – S3)

Ação: Adução do hálux

ABDUTOR DO MÍNIMO
Pé - Região Plantar Lateral

Inserção Proximal: Calcâneo

Inserção Distal: Falange proximal do 5º dedo

Inervação: Nervo Plantar Lateral (S2 – S3)

Ação: Abdução do 5º dedo

FLEXOR CURTO DO MÍNIMO
Pé - Região Plantar Lateral

Inserção Proximal: Cubóide

Inserção Distal: Falange proximal do 5º dedo

Inervação: Nervo Plantar Lateral (S2 – S3)

Ação: Abdução do 5º dedo

OPONENTE DO MÍNIMO
Pé - Região Plantar Lateral

Inserção Proximal: Calcâneo

Inserção Distal: Falange proximal do 5º dedo

Inervação: Nervo Plantar Lateral (S2 – S3)

Ação: Abdução do 5º dedo

EXTENSOR CURTO DOS DEDOS
Pé - Região Dorsal

Inserção Proximal: Calcâneo

Inserção Distal: Falange proximal do 5º dedo

Inervação: Nervo Plantar Lateral (S2 – S3)

Ação: Abdução do 5º dedo

EXTENSOR CURTO DO HÁLUX
Pé - Região Dorsal

Inserção Proximal: Calcâneo

Inserção Distal: Falange proximal do 5º dedo

Inervação: Nervo Plantar Lateral (S2 – S3)

Ação: Abdução do 5º dedo

FLEXOR CURTO DOS DEDOS
Pé - Região Plantar Média

Inserção Proximal: Calcâneo

Inserção Distal: Falange proximal do 5º dedo

Inervação: Nervo Plantar Lateral (S2 – S3)

Ação: Abdução do 5º dedo

QUADRADO PLANTAR
Pé - Região Plantar Média

Inserção Proximal: Calcâneo

Inserção Distal: Falange proximal do 5º dedo

Inervação: Nervo Plantar Lateral (S2 – S3)

Ação: Abdução do 5º dedo

LUMBRICAIS
Pé - Região Plantar Média

Inserção Proximal: Calcâneo

Inserção Distal: Falange proximal do 5º dedo

Inervação: Nervo Plantar Lateral (S2 – S3)

Ação: Abdução do 5º dedo

INTERÓSSEOS PLANTARES
Pé - Região Plantar Média

Inserção Proximal: Calcâneo

Inserção Distal: Falange proximal do 5º dedo

Inervação: Nervo Plantar Lateral (S2 – S3)

Ação: Abdução do 5º dedo

INTERÓSSEOS DORSAIS
Pé - Região Plantar Média

Inserção Proximal: Calcâneo

Inserção Distal: Falange proximal do 5º dedo

Inervação: Nervo Plantar Lateral (S2 – S3)

Ação: Abdução do 5º dedo

Ilustrações

Músculos do Pé - Região Dorsal - Dissecação Superficial

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Pé - Região Dorsal - Dissecação Profunda

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Pé - Região Plantar - Dissecação Superficial

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Pé - Região Plantar - Primeira Camada

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Pé - Região Plantar - Segunda Camada

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Pé - Região Plantar - Terceira Camada

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Pé
Interósseos Dorsais

Músculos do Pé
Interósseos Plantares

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos Agonistas e Antagonista

Um estudo cinesiológico

1)Inervação recíproca e co-contração

A grande maioria dos movimentos humanos é realizada de forma irrestrita e perfeitamente ordenada; isso acontece em decorrência de reflexos existentes em nosso corpo durante o movimento resultantes de um processo conhecido com inervação recíproca. Neste processo acontece o seguinte: proprioceptores presentes no músculo conhecido pelo nome de fusos musculares são sensíveis ao grau de estiramento das fibras musculares. Portanto quando há um estiramento destas fibras o fuso muscular detecta a modificação e também sofre distensão, o que ativa o neurônio 1-a (neurônio anuloespiralado) presente em sua região central. Este neurônio ramifica-se e atinge a região anterior da substância cinzenta medular, local onde estão os motoneurônios. Algumas ramificações do neurônio 1-a mandam PPSE'S (potenciais pós-sinápticos excitatórios) para motoneurônios alfa que inervam o músculo, provocando assim a contração muscular. Porém, outras ramificações do neurônio 1-a estabelecem sinapses com interneurônios inibitórios presentes na medula que, por sua vez, enviam PPSI'S (potenciais pós-sinápticos inibitórios) para motoneurônios dos antagonistas aos músculos que se contraíram, provocando sua inibição. Assim, o estiramento muscular dá origem a um reflexo que gera a contração dos músculos agonistas e relaxamento dos músculos antagonistas.

Sherrington observou que em animais descerebrados ou anestesiados nos quais os controles voluntários está abolidos impulsos neurais aferentes que estimulam os neurônio motores de dado músculo inibem reflexamente os neurônios motores dos músculos antagonistas.Este efeito é conhecido como inervação recíproca, e o mecanismo pelo qual ele funciona e a inibição recíproca do músculo antagonistas.Um movimento incoordenado pode sobrevir se é excitação do agonista não for acompanhada dessa inibição reflexa correspondente do antagonista. Sherrington também observou que os músculos antagonistas podem contrair-se simultaneamente com os agonistas, o que ele atribuiu a uma inervação recíproca dupla. Estudos sobre o papel dos fusos musculares na produção de um reflexo de estiramento sugerem que essa teoria não é mas defensável.

Sherrington verificou também que após ser submetida a inibição reflexa, a estimulação neural para um músculo esquelético tende a aumentar (descarga rebote). Em conseqüência, a aplicação de estimulo que causa flexão (ou extensão) de um membro tende a ser seguida de extensão (ou flexão) ativa do membro (indução sucessiva) quando o efeito inibitório é suspenso. Já em 1925, Tilney e Pike concluíram que sobre condições normais não eram capazes de observar os fenômenos de Sherrington que a “coordenação muscular depende principalmente da relação de co-contraçao sincrônica nos grupos de músculos antagonista”. Sugeriram que um possível resultado do distúrbio dessa relação de co- contração fosse hiperextensão pelos agonista, seguida hipercorreção pelos antagonista. Sobreviria uma serie irregular de oscilações, o que pode explicar os sintomas clínicos de ataxia.

Somente os músculos que atuam sobre uma única articulação são considerados antagonistas verdadeiros. Os músculos que atuam sobre, mas de uma articulação agem às vezes como antagonista e outras vezes como sinergistas. O músculo reto da coxa normalmente atua como antagonista dos músculos do jarrete, mas se o quadril e o joelho são fletidos simultaneamente, o músculo reto da coxa atua sinergicamente com eles. Em alguns músculos multipenados , uma parte pode atuar como antagonista e a outra como sinergista.

Quando um agonista atinge a amplitude final da contração, ele começa a causar estimulação proprioceptiva do músculo antagonista . A contração resultante do antagonista, então, oferece resistência a fase final do movimento agonista. A posição do movimento onde essa resistência ocorre varia com articulação e músculos envolvidos.

É possível demonstrar a inervação recíproca no homem em movimentos voluntários sem resistência, movimentos reflexos como o reflexo patelar e, em caso de espasticidade, uma condição que leva a um encurtamento estrutural dos músculos envolvidos. Mostrou-se que a estimulação elétrica de músculos antagonistas aqueles em espasmos resulta em relaxamento dos músculos espásticos.Alguns investidores acreditam que, no movimento voluntário normal, a co-contraçao é antes a regra do que a exceção, e faltam evidências satisfatórias de que a inervação recíproca exerce o papel geralmente atribuído a ela cinesiologistas;outros afirmam que durante o movimento o antagonista se relaxa completamente, com uma única exceção – o final de um movimento semelhante a uma chicotada e uma articulação em dobradiça.

As evidências sugerem que os músculos antagonistas comportem-se de três maneiras distintas:

1) Quando há resistência externa é tão grande que a articulação não consegue se mover, os antagonistas se relaxam.

2) Quando os músculos estão atuando contra uma resistência moderada, os antagonistas tornam-se ativos para desacelera o movimento.

3) Quando não há resistência externa a ser superada e o membro deve move-se com grande precisão, a tensão tende a ser mantida nos grupos agonistas e antagonistas, com o primeiro predominando.

(...) "este tipo de organização em que há ativação de um conjunto de neurônios e inibição dos neurônios antagonistas é designado por inervação recíproca"(...) (Guerra, Falcão e Moreira,2001, pág. 3)

Um bom exemplo de inervação recíproca acontece no movimento de musculação conhecido pelo nome de flexão do cotovelo. Neste movimento o músculo bíceps braquial age como agonistas ao realizar sua contração no movimento do antebraço em direção antero-posterior, ao mesmo tempo que o músculo tríceps braquial age como antagonista, já que se relaxa durante o movimento. Falando de músculos agonistas e antagonistas, o presente artigo passará a partir de agora a descrever com maior riqueza de detalhes como ocorre a relação entre estes dois agentes durante o movimento.

2) Inibição

Exemplos de inibição graduada são vistos na maioria dos movimentos voluntários. O conceito de co-contração estabelece que o movimento geralmente envolve a contração simultânea de grupos musculares antagonistas, embora possa haver uma nítida diferença nas forças exercidas pelos membros do par. Quando a resistência externa aos agonistas é grande, a co-contração dos antagonistas é mínima, um efeito inibitória central atua sobre os antagonistas para reduzir a resistência ao movimento. Essa inibição ocorre em reflexos involuntários, embora talvez aprendidos. È controlada na medula espinhal e níveis inferiores do cérebro e é aproximadamente proporcional à quantidade de força necessária para que os agonistas realizem o movimento.

Um fisioterapeuta,administrador de primeiros socorros ou atleta eventualmente pode fazer uso do fenômeno de inibição de antagonistas. As cãibras e espasmos musculares, especialmente quando agudos, as vezes são aliviados por uma forte estimulação voluntária ou elétrica do antagonista do músculo.

Como em outros reflexos, a inibição de antagonista pode ser sobrepujada ou modificada sob certas condições. Por exemplo, na amplitude máxima de movimento o antagonista inibido pode ser alongado o suficiente para iniciar uma contração miotática.

Uma tensão geral excessiva associada ao estresse emocional também modifica a inibição reflexa de antagonistas. Nos estágios inicias do aprendizado motor, fatores como o medo, constrangimento e motivação intensa podem resultar em contrações indiscriminadas de grupos musculares, interferindo assim um movimento regular e eficaz. Atletas treinados aprenderam padrões coordenados de contração e inibição;estas foram tão fortemente condicionadas que apenas estresses intensos são capazes de interferir .Em qualquer atleta, a remoção da tensão geral excessiva minimiza a produção de impulsos motores e irrelevantes, permitindo que ocorram os reflexos condicionados para a contração e inibição. Os técnicos, professores e fisioterapeutas que enfatizam o relaxamento geral, minimizam o medo e têm cautela no emprego de estresses para motivação durante o processo de aprendizado, estão agindo com base em princípios fisiológicos e psicológicos.

3) Classificação dos músculos

Anatomicamente, os músculos podem ser classificados obedecendo a diversos critérios. Nesta seção vamos falar sobre a classificação dos músculos quanto à sua função. Lembrando sempre que tal classificação refere-se apenas aos músculos esqueléticos.

Foi visto anteriormente que os músculos envolvidos em um movimento qualquer não se contraem independentemente uns dos outros. Na verdade eles estão interligados por um processo conhecido por inervação recíproca, onde cada músculo tem uma função diferente. De acordo com Dangelo e Fattini (2000) os músculos podem ser classificados em três categorias quanto à sua função: agonistas, antagonistas e sinergistas.

3.1) Os músculos agonistas :

são os agentes principais na execução de um movimento. Geralmente são os músculos que se contraem ativamente, sendo que além daqueles que produzem movimentos, também são considerados agonistas os que se contraem para permitir a manutenção de uma postura. Um exemplo de músculo agonista é o glúteo médio no movimento de abdução da coxa.

3.1.1) O papel do agonista :

quando um músculo sofre uma contração com encurtamento,diz-se que ele é agonista para as ações articulares resultantes.Por exemplo, o tríceps do braço é um agonistas para a extensão do cotovelo.Alguns músculos são agonistas para mais de uma ação numa dada articulação;muitos tem uma ou mais ações sobre cada uma de duas ou mais articulações que eles por acaso atravessam. O bíceps do braço, por exemplo, é agonista para a flexão do cotovelo e supinação rádio-ulnar, e, além disso, é agonista para várias ações da articulação do ombro, devido a sua inserção proximal por duas cabeças da escápula.O agonista causa um movimento, algumas vezes, é denominado músculo principal do movimento.

3.2) Os músculos antagonistas:

são aqueles que possuem ação anatômica oposta à dos agonistas, seja para regular a rapidez ou a potência desta ação. Usualmente os antagonistas são músculos que não estão se contraindo e que nem auxiliam nem resistem ao movimento, mas que passivamente, principalmente em atletas mais experientes e habilidosos, se relaxam permitindo a maior facilidade do movimento (Bompa, 1993). Um exemplo de músculo antagonista é o adutor magno na abdução da coxa.

3.2.1) O papel do antagonista:

um antagonista é um músculo cuja contração tende a produzir uma ação articular exatamente oposta a uma ação articular dada de outro músculo especificado.Um músculo extensor é, potencialmente, antagonista de um músculo flexor. Assim, o bíceps do braço é antagonista do tríceps do braço com relação à extensão do cotovelo, e do músculo pronador redondo com relação a pronação rádio-ulnar. O bíceps do braço não é antagonista do músculo braquial, pois ele não se opõe a nenhum movimento para o qual o braquial seja agonista. O antagonista tem o potencial de se opor ao agonista, mas geralmente se relaxa enquanto o agonista trabalha.Quando o agonista se contrai ao mesmo tempo que o antagonista, ocorre uma co-contração.

3.3) Os músculos sinergistas:

os quais podem ser conceituados como sendo os músculos que se contraem ao mesmo tempo dos agonistas, porém não são considerados os principais responsáveis pelo movimento ou manutenção da postura.

3.3.1)O papel do sinergista:

é um termo usado por alguns autores para determinar o papel dos músculos agonistas secundários. A desvantagem deste termo é que, embora indique que um músculo está em ação, não especifica como essa ação ocorre.

Normalmente os músculos sinergistas sempre estão em número maior do que um. Por exemplo: os músculos sinergistas no movimento de abdução da coxa são o reto femoral, o glúteo máximo, tensor da fáscia lata, glúteo mínimo, sartório e piriforme.

Uma vez que os movimentos são inteiramente influenciados pela interação entre grupos musculares agonistas e antagonistas, um movimento espasmódico ou realizado rigidamente, pode resultar de uma interação inapropriada entre os dois grupos (ibdem, ). Daí a importância do treinamento no que diz respeito a proporcionar um relaxamento mais eficiente dos músculos antagônicos e desta maneira melhorar a suavidade da contração muscular

4) Ações agonistas, antagonistas e sinergistas

A classificação anatômica das ações musculares ocorre quando o músculo atua sozinho, sua fixação proximal é estabilizada (por outros músculos ou pelo peso corporal), e a fixação distal move-se em movimento de cadeia aberta com uma contração concêntrica contra a gravidade ou muito leve resistência.Assim não é surpreendentes que as definições agonistas,antagonistas e sinergistas não sejam constantes para os músculos mas variam com a movimentação e as forças impostas que ocorre em função.

5) Tipos de contração muscular

A maior e mais freqüente fonte de força gerada no corpo humano é pela contração dos músculos, sendo que estes nunca se contraem isoladamente pois isto produziria um movimento não funcional estereotipado. Por exemplo, a contração isolada do bíceps braquial produziria flexão no cotovelo, supinação no antebraço e flexão do ombro. Ao invés disso, diversos músculos em uma refinada combinação de forças contribuem para produzir a força desejada e o resultante movimento. Existem três tipos de contração muscular: isotônica, isométrica e isocinética.

5.1) As contrações isotônicas:

consistem no tipo mais conhecido de contração muscular. Caracterizam-se principalmente pelo encurtamento do músculo com tensão constante ao levantar uma carga (ibdem, ). Dividem-se em dois subtipos: as contrações concêntricas e as contrações excêntricas. As contrações isotônicas concêntricas são aquelas onde as extremidades aproximadas. Já com a contração isotônica excêntrica fenômeno oposto ocorre, ou seja, a resistência ao músculo (peso) supera a força muscular e as extremidades do músculo são afastadas. Na rosca direta este tipo de contração fica caracterizado quando o peso levantado volta a sua posição inicial, fazendo com que as extremidades do bíceps braquial sejam afastadas.

5.2) As contrações isométricas:

neste tipo de contração o músculo produz força sem alteração macroscópica no ângulo da articulação, ou seja, não há mudança no comprimento do músculo. A sua aplicação se dá contra uma resistência (peso) irremovível como, por exemplo, uma parede, e sua finalidade normalmente é de manutenção da postura e estabilização das articulações. Na prática sugere-se trabalhar este tipo de contração com o número de 5 a 10 repetições, com o tempo de 5 a 7 segundos por contração e freqüência de 3 a 5 vezes por semana em um trabalho com 50% da força máxima.

5.3) As contrações isocinéticas:

Neste tipo de contração a força gerada pelo músculo ao encurtar-se com velocidade constante teoricamente é máxima durante toda a amplitude do movimento (Fox, 2000). O trabalho com este tipo de contração normalmente exige um equipamento especial criado para permitir uma velocidade constante de contração, não importando a carga (Bompa, 1993).

6) Considerações finais

O presente texto teve por objetivo o "Estudo Cinesiológico dos Músculos" referindo-se aos agonistas e antagonistas, uma vez que os mesmos atuam através de mecanismos que foram amplamente descritos e exemplificados ao longo desta apresentação. Para este trabalho foram utilizados arquivos bibliográficos diversos, sites de busca da internet e ainda algumas consultas a profissionais desta área de atuação. Procuramos abordar o maior número possível de exemplos e de situações prático-teóricas, com o intuito de florescer o nosso conhecimento e também, como não poderia deixar de ser, deixar-nos em condições de melhor discutir os referidos assuntos, tornando-nos ainda mais capazes na arte da fisioterapia.

Por fim, entendemos que exercícios desta natureza devam ser realizados com freqüência, pois a elucidação da investigação científica age como elemento fundamental no processo de desenvolvimento profissional em que estamos inseridos.

Referências bibliográficas:

1)GUYTON, Arthur C. Fisiologia humana. Traduzido por Charles Alfred Esberard. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.

2)GUERRA, Miguel, FALCÃO, Manuel, MOREIRA, Adelino Leite. Reflexos osteotendinosos. [on line] Disponível na internet. URL: http://www.Fisiologia.med.up.pt/textos-apoio/reflexos. Pdf.14.dez.2002.

3)MAUGHAN, Ron, GLEESON, Michael, GREENHAFF, Paul L. Bioquímica do exercício e do treinamento. Traduzido por Elisabeth de Oliveira e Marcos Ikeda. São Paulo: Manole, 2000.

4)DANGELO, José Geraldo, FATTINI, Carlo Américo.Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2.ed.São Paulo: Atheneu, 2000.

5)FOSS, Merle L., KETEYIAN, Steven J. Bases fisiológicas do exercício e do esporte. Traduzido por Giuseppe Taranto. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

6)RASCH, Philip J.,Cinesiologia e anatomia aplicada.7.ed.Guanabara Koogan.

Fonte: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/cinesio/agonista_antagonista.htm

Resumo de Biomecânica

1 - CONDIÇÕES DE EQUILÍBRIO ESTÁTICO

Um corpo submetido à ação de forças pode estar em repouso, em movimento de translação, em movimento de rotação, ou em movimento que seja a combinação de translação e rotação.

Se o corpo estiver em movimento sem rotação, a soma dos torques produzidos por todas as forças externas em relação a um ponto qualquer deve ser nula.

Diz-se que o corpo está em equilíbrio estático se a soma das forças externas e de seus torques forem nulas, isto é,

A soma das forças externas, a primeira equação, pode ser decomposta em soma das componentes em x e y:

A ação da Terra sobre os corpos na sua superfície se estende às partículas e às moléculas que os constituem. Assim , a força peso não atua numa única partícula, mas em todas, e a resultante P é a soma dessas forças. Existe, entretanto, em todos os corpos, um único ponto em relação ao qual o torque de sua força peso é semprenulo. Tal ponto é conhecido como centro de gravidade CG do corpo. Uma conseqüência imediata é o fato de que o ponto de aplicação da força peso resultante sobre o corpo é o centro de gravidade.

A COLUNA VERTEBRAL

Os ossos fornecem o principal suporte estrutural para o corpo (Fig. 2.20). Exames desta figura mostram que a área seccional transversal dos ossos de suporte geralmente aumentam da cabeça para os pés. Estes ossos fornecem um suporte para os músculos adicionais e tecidos contidos no corpo quando ele se move para baixo.

A coluna vertebral é dividida em quatro partes: sete vértebras cervicais, logo abaixo da caixa craniana, doze vértebras torácicas, seguidas de cinco vértebras lombares, que estão imediatamente acima do sacro contendo o cóccix. A ordenação das vértebras é de cima para baixo; assim, a primeira vértebra cervical está sustentando a cabeça e a quinta vértebra lombar é a última antes do sacro, que, por sua vez, está rigidamente ligado à pelve. A linha definida pela coluna de uma pessoa em pé não é reta, mesmo em posição normal, mas curva “em S” com variação de concavidade, como ilustra a Figura 2.21 . A coluna vertebral faz parte do esqueleto e participa da sustenção do corpo.

As vértebras são exemplos da capacidade de carregamento dos ossos. Note que as vértebras aumentam na espessura e área de seção transversal quando você vais da região do pescoço (cervical) para a região inferior (lombar). Uma área superficial maior é necessária para suportar a massa adicional do corpo acima de cada vértebra. Existem discos fibrosos entre as vértebras que amortecem as forças para baixo e os outros impactos na coluna vertebral. Entretanto, a pressão ( força/área) permanece aproximadamente constante para todos os discos. O disco rompe numa pressão de cerca de 107 Pa (100 atmosferas).

O comprimento da coluna vertebral pode encurtar o seu comprimento normal de cerca de 70 cm (homem) de até 1,5 cm durante o curso de um dia ativo. Isto não é permanente e o comprimento é restabelecido durante o sono noturno. Entretanto, a coluna vertebral encolhe permanentemente com a idade devido a osteoporose, que é particularmente comum em mulheres idosas. Osteoporose faz o osso enfraquecer e encolher. Isto é discutido no final deste capítulo.

A coluna vertebral tem uma curvatura normal para a estabilidade. Vista do ladodireito a porção mais baixa da coluna tem a forma da letra “S” como mostrado na Fig. 2.21. Lordose, cifose e escoliose são desvios na forma da coluna. Lordose, muita curvatura, freqüentemente ocorre na região lombar. Uma pessoa com esta condição é algumas vezes chamada de “dorso curvado” (ver Fig. 2.22a). Cifose é uma curvatura irregular da coluna vertebral quando vista de lado; freqüentemente ela leva a uma corcunda atrás. Uma pessoa com esta condição é freqüentemente referida como “corcunda”. (Fig 2.22b). Escoliose é uma condição a coluna curva na forma de “S” quando vista de trás (Fig. 2.22c). Postura normal é mostrada na Fig. 2.22d.

A curvatura da lordose lombar é determinada pelo ângulo lombossacral, que é o ângulo definido entre a linha horizontal e a superfície superior do sacro. Normalmente o ângulo lombossacral é cerca de 30º. Uma inclinação para frente aumenta o ângulo, enquanto que uma inclinação para trás o diminui, como mostra a Figura 2.22. A curvatura anômala da lordose lombar pode causar dores na parte inferior das costas. Seu desvio do valor normal pode ser provocado por muitos fatores, entre os quais o enfraquecimento dos músculos flexores da bacia ou dos músculos abdominais.

Os principais músculos que comandam os movimentos para curvar as costas ou levantar objetos do chão são os músculos eretores da espinha. Eles ligam o íleo e a parte inferior do sacro a todas as vértebras lombares e a quatro vértebras torácicas. Observações de chapas de raios-X mostram que, durante uma flexão das costas, as forças dos músculos eretores da espinha podem ser representadas por uma única força sobre a coluna, considerada como um corpo rígido, num ponto a 2/3 do seu comprimento em relação ao sacro, e formando um ângulo de aproximadamente 12º com a mesma.

ESTABILIDADE NA POSIÇÃO VERTICAL

Um humano ereto visto de trás , o centro de gravidade (C.G.) está localizado na pélvis na frente da parte superior do sacro a cerca de 58% da altura da pessoa do chão. Uma linha vertical do cg passa entre os pés. Controles musculares pobres, acidentes, doenças, gravidez, condições de sobrecarga ou mudanças erradas de posturas mudam a posição do cg para uma localização não natural no corpo como mostrado na Fig. 2.24. Uma condição de sobrecarga (ou um abaixamento pronunciado) leva a um deslocamento para frente do cg, movendo a projeção vertical na base dos pés onde o balanço é menos estável. A pessoa pode compensar voltando-se ligeiramente para trás.

Para manter a estabilidade na posição vertical, você deve fixar a projeção vertical do seu cg dentro da área coberta pelo seus pés (Fig. 2.25a). Se a projeção vertical do seu cg cai fora desta área você cairá. Quando seus pés estão muito juntos (Fig. 2.25a) você está menos estável do que quando eles estão separados (Fig. 2.25b). Por outro lado, se o cg é abaixado, você torna-se mais estável. Uma bengala ou muleta também melhora sua estabilidade (Fig. 2.25c) . Comparando a estabilidade de um humano com os animais de quatro pernas, é claro que o animal é mais estável porque a área entre seus pés é maior que para os humanos de duas pernas. Assim é que se entende porque os bebês humanos levam cerca de dez meses antes de serem capazes de ficarem em pé enquanto um animal de quatro pernas consegue isto em cerca de dois dias, este último por uma condição necessária de sobrevivência.

O corpo compensa sua posição quando ergue uma mala pesada. O braço oposto move para fora e o corpo tomba para o lado do objeto para manter o cg apropriadamente colocado para o balanço. Pessoas que tiveram um braço amputado estão numa situação semelhante que uma pessoa carregando uma mala. Elas compensam o peso do seu braço restante curvando o torso; entretanto, curvatura continuada do torso freqüentemente leva à curvatura da coluna. Uma prótese comum é um braço artificial com uma massa igual ao braço perdido. Muito embora o braço falso não funciona, ele evita a distorção da coluna.

LEVANTAMENTO E AGACHAMENTO

A medula espinhal está envolvida e protegida pela coluna vertebral. A medula espinhal fornece o principal caminho para a transmissão dos sinais nervosos de e para o cérebro. Os discos separando as vértebras podem ser lesados; uma doença comum nas costas é chamada de “deslocamento de disco”. A condição ocorre quando as paredes do disco enfraquece e rasgam, levando a um inchaço que algumas vezes empurra contra os nervos que passam através dos buracos especiais (foramina) nos lados de cada vértebra. Repousos extensos, algumas vezes trações e cirurgias são terapias usadas para aliviar a condição.

Uma parte freqüentemente abusada do corpo é a região lombar (inferior das costas) mostrada esquematicamente na Fig. 2.26. As vértebras lombares estão sujeitas a forças muito grandes – aquelas resultantes do peso do corpo e também por qualquer força que você submete a região lombar por um levantamento indevido de peso. A Fig. 2.26 ilustra a grande força compressiva (rotulada po R) na quinta vértebra lombar (L5 na Fig. 2.26). Quando o corpo é curvada para frente em 60º da vertical e existe um peso de 225 N nas mãos, a força compressiva R pode atingir 3 800 N (aproximadamente seis vezes o peso do seu corpo).

Não é surpreendente que levantamento de objetos pesados nessa posição incorreta é suspeitado ser a principal causa das dores lombares. Desde que a dor lombar é muito séria e não muito bem entendida, os fisiologistas estão interessados em encontrar exatamente quão grande são as forças nas regiões lombares das costas. Medidas de pressão nos discos tem sido feitas. Uma agulha oca conectada a um transdutor de pressão calibrado foi inserida no centro gelatinoso de um disco invertebral. Esta máquina mediu a pressão dentro do disco. A pressão no terceiro disco lombar para um adulto em diferentes posições estão mostradas na Figura 2.27a e b. Mesmo mantendo-se ereto existe uma pressão relativamente grande no disco devido ao efeito combinado do peso e tensão muscular. Se o disco está sobrecarregado como pode ocorrer num levantamento impróprio ele pode se romper (ou deslizar), causando dor pela ruptura ou permitindo materiais irritantes do interior do disco sejam expostos.

FORÇAS NO QUADRIL E COXA

Os músculos glúteo médio, glúteo mínimo e tensor fascia femuris são os responsáveis pela força abdutora que controla o deslocamento não rotacional do fêmur (e da perna) em relação ao eixo mediano do corpo humano. Eles ligam o íleo ao grande trocanter do fêmur. A cabeça do fêmur, por sua vez, está alojada no acetábulo do osso ilíaco. A Figura 2.31 mostra um diagrama da perna direita e dos quadrís com as indicações das forças e as distâncias entre os pontos de aplicação de cada uma das forças.

Quando você está andando existe um momento quando somente um pé está no chão e o C.G. do seu corpo está diretamente sobre aquele pé. A Fig. 2.32a mostra as forças mais importantes atuantes naquela perna. Estas forças são 1) força vertical para cima no pé, igual ao peso do corpo P, 2) o peso da perna PL, que é aproximadamente igual a P/7; 3) R, a força de reação entre o fêmur e o quadril, e 4) T, a tensão no grupo muscular entre o quadril e o grande trocanter no fêmur, que estabelece a força para manter o corpo no balanço.

As várias dimensões e o ângulo mostrado na Figura 2.32 foram tomadas das medidas de cadáveres. Neste exemplo, T é cerca de 1,6 P (onde P é o peso do corpo) e existe uma força de reação (R) na junta do quadril igual a 2,4 P. A cabeça do fêmur para um homem de 70 kg tem uma força de cerca de 1 600 N sobre ele.

O que acontece quando há uma lesão no grupo muscular no quadril ou ferimento na junta do quadril? O corpo reage tentando reduzir as forças T e R. Ele faz isto inclinando o corpo de modo que o C.G. fique diretamente sobre a bola do fêmur e pé (Fig. 2.32b). Isto reduz a força muscular T para aproximadamente zero. A força de reação R é aproximadamente igual ao peso do corpo acima da junta mais a perna (ou 6P/7). R aponta verticalmente para baixo. Isto reduz a força T e R e ajuda o processo de cura. Entretanto, força de reação para baixo faz a cabeça do fêmur crescer para cima, enquanto a bola do fêmur na outra perna não muda. Eventualmente isto conduz a um crescimento desigual na junta do quadril e uma possível curvatura permanente da coluna.

O uso de muletas e bengalas reduz as forças nas juntas do quadril. A física do uso de uma bengala está mostrada esquematicamente na Fig. 2.32c. Nesta figura existem três forças atuando no corpo. – o peso P, a força Fc empurrando a bengala para cima, a força para cima no pé igual a P – Fc. Note que a bengala está na mão oposta ao quadril lesado. Sem a bengala, T = 1,6 P e R = 2,4 P como mostrado na Fig. 2.32a. A bengala reduz estas forças permitindo o pé mover da posição sob a linha central do corpo como na Fig. 2.32a para uma nova localização mais perto ao being sob a cabeça do fêmur e sem a curvatura da espinha como na Fig. 2.32b. Na Fig. 2.32c, a bengala está localizada 0,3 m da linha de projeção vertical do C.G.. Assumiremos que a bengala suporte cerca de 1/6 do peso do corpo. Para as condições dadas na Fig. 2.16c, T = 0,65 P e R = 1,3 P, que é uma redução maior que aquela mostrada na Fig. 2.32a. Embora a natureza humana leva-nos a ocultar nossos defeitos, o uso de uma bengala pode ajudar consideravelmente no processo de recuperação das lesões nas juntas dos quadrís.

MÚSCULOS DO DORSO

Região Posterior do Tórax		Região Posterior do Pescoço
Trapézio Latíssimo do Dorso Rombóide Levantador da Escápula Serrátil Póstero-Superior Serrátil Póstero-Inferior		Esplênio da Cabeça Esplênio do Pescoço Semi-Espinhal da Cabeça Semi-Espinhal do Pescoço Semi-Espinhal do Tórax

Goteira Vertebral		Triângulo Suboccipital
Eretores da Espinha Rotadores Multífidos Intertransversais Interespinhais		Reto Posterior Maior da Cabeça Reto Posterior Menor da Cabeça Oblíquo Superior da Cabeça Oblíquo Inferior da Cabeça

TRAPÉZIO
Região Posterior do Tórax

Inserção Medial: Linha nucal superior, ligamento nucal e processos espinhosos da C7 a T12

Inserção Lateral: : Borda posterior da clavícula, acrômio e espinha da escápula

Inervação: Nervo Acessório (XI par craniano) e nervo do trapézio (C3 - C4)

Ação:

* Fixo na Coluna: Elevação do ombro, adução das escápulas, rotação superior das escápulas e depressão de ombro

* Fixo na Escápula:
Contração Unilateral: Inclinação homolateral e rotação contralateral da cabeçaContração Bilateral: Extensão da cabeça

LATÍSSIMO DO DORSO
Região Posterior do Tórax

Inserção Medial: Processos espinhosos da 6ª últimas vértebras torácicas e todas lombares, crista do sacro, 1/3 posterior da crista ilíaca e face externa da 4 últimas costelas

Inserção Lateral: Sulco intertubercular

Inervação: Nervo Toracodorsal (C6 - C8)

Ação: Adução, extensão e rotação medial do braço. Depressão do ombro

ROMBÓIDE
Região Posterior do Tórax

Inserção Medial: Processos espinhosos da C7 á T5

Inserção Lateral: Borda medial da escápula

Inervação: Nervo dorsal da escápula (C5)

Ação: Adução e rotação inferior das escápulas e elevação do ombro

LEVANTADOR DA ESCÁPULA
Região Posterior do Tórax

Inserção Inferior: Ângulo superior da escápula

Inserção Superior: Processo transverso do atlas ate à C4

Inervação: Nervo dorsal da escápula (C5)

Ação: Elevação e adução da escápula. Inclinação e rotação homolateral da coluna cervical e extensão da cabeça

SERRÁTIL PÓSTERO-SUPERIOR
Região Posterior do Tórax

Inserção Medial: Processos espinhosos da C7 à T3

Inserção Lateral: Borda superior e face externa da 2ª a 5ª costelas

Inervação: Ramos dos 4 primeiros nervos intercostais

Ação: Elevação das primeiras costelas (ação inspiratória)

SERRÁTIL PÓSTERO-INFERIOR
Região Posterior do Tórax

Inserção Medial: Processos espinhosos da T11 à L3

Inserção Lateral: Borda inferior e face externa da 4 últimas costelas

Inervação: 9º ao 12º nervos intercostais

Ação: Depressão das últimas costelas (ação expiratória)

ERETORES DA ESPINHA
Músculos da Goteira Vertebral - Paravertebrais

ESPINHAL (+ Medial)

Porção da Cabeça: Ligado ao semi-espinhal da cabeça

Porção do Pescoço:
Origem: Ligamento nucal e processos espinhosos de C7 a T2
Inserção: Processos espinhosos C2 a C4

Porção do Tórax:
Origem: Processos espinhosos T11 a L2
Inserção: Processos espinhosos das torácicas superiores (varia de 4 a 8)

Inervação: Nervos espinhais (ramos dorsais)

Ação: Extensão da coluna vertebral

DORSAL LONGO (Intermédio)

Porção da Cabeça:
Inserção Superior: Processo mastóide
Inserção Inferior: Processos transversos de T1 até T4 e processos articulares de C4 até C7

Porção do Pescoço:
Inserção Superior: Processos transversos de C2 à C6
Inserção Inferior: Processos transversos de T1 à T4

Porção do Tórax:
Inserção Superior: Processos transversos das vértebras torácicas e das 10 últimas costelas
Inserção Inferior: Processos transversos das vértebras lombares e aponeurose lombocostal

Inervação: Nervos espinhais (ramos dorsais)

Ação: Extensão e inclinação homolateral da coluna vertebral

ILIOCOSTAL (+ Lateral)

Porção Cervical:
Inserção Superior: Processos transversos de C4 à C6
Inserção Inferior: Ângulo da 3ª à 6ª costelas

Porção Torácica:
Inserção Superior: Ângulo da 6 primeiras costelas e processo transverso de C7
Inserção Inferior: Ângulo das 6 últimas costelas

Porção Lombar:
Inserção Superior: Ângulo das 6 últimas costelas
Inserção Inferior: Face dorsal do sacro

Inervação: Nervos espinhais (ramos dorsais)

Ação: Extensão e inclinação homolateral da coluna vertebral

ROTADORES
Músculos da Goteira Vertebral - Paravertebrais

Inserções: Estende-se do sacro até a C2. Ligam o processo transverso de uma vértebra com o processo espinhoso da vértebra suprajacente

Inervação: Nervos espinhais do segmento correspondente

Ação: Extensão e rotação contralateral da coluna vertebral

MULTÍFIDOS
Músculos da Goteira Vertebral - Paravertebrais

Origem: Dorso do sacro, EIPS, processos mamilares das lombares, processo transverso das torácicas e processos articulares da C4 à C7

Inserção: Processo espinhoso de 3 a 5 vértebras acima

Inervação: Nervos espinhais do segmento correspondente

Ação: Estabilização e extensão da coluna vertebral

INTERTRANSVERSAIS
Músculos da Goteira Vertebral - Paravertebrais

Inserção Superior: Processo transverso da vértebra superior

Inserção Inferior: Processo transverso da vértebra inferior

Inervação: Nervos espinhais do segmento correspondente

Ação: Inclinação homolateral da coluna vertebral

INTERESPINHAIS
Músculos da Goteira Vertebral - Paravertebrais

Inserção Superior: Processo espinhoso da vértebra superior

Inserção Inferior: Processo espinhoso da vértebra inferior

Inervação: Nervos espinhais do segmento correspondente

Ação: Extensão da coluna vertebral

ESPLÊNIO DA CABEÇA
Região Posterior do Pescoço

Inserção Superior: 1/3 lateral da linha nucal superior e processo mastóide do osso temporal

Inserção Inferior: Processos espinhosos da C7 à T4

Inervação: Nervos espinhais do segmento correspondente

Ação: Extensão, inclinação e rotação homolateral da cabeça

ESPLÊNIO DO PESCOÇO
Região Posterior do Pescoço

Inserção Superior: Processo transverso das 3 primeiras vértebras cervicais

Inserção Inferior: Processo espinhoso da T3 à T6

Inervação: Nervos espinhais do segmento correspondente

Ação: Extensão, inclinação e rotação homolateral da cabeça

SEMI-ESPINHAL DA CABEÇA
Região Posterior do Pescoço

Inserção Superior: Entre a linha nucal superior e inferior

Inserção Inferior: Processo transverso da T1 à T7 e processos articulares da C5 a C7

Inervação: Nervos espinhais do segmento correspondente

Ação: Extensão da cabeça e inclinação homolateral da cabeça

SEMI-ESPINHAL DO PESCOÇO
Região Posterior do Pescoço

Inserção Superior: Processo espinhoso da C1 à C7

Inserção Inferior: Processos transversos das T1 à T6

Inervação: Nervos espinhais (ramos dorsais)

Ação: Extensão e rotação contralateral do pescoço

SEMI-ESPINHAL DO TÓRAX
Região Posterior do Pescoço

Inserção Superior: Processo espinhoso C6 a T4

Inserção Inferior: Processos transversos das T6 à T10

Inervação: Nervos espinhais (ramos dorsais)

Ação: Extensão e rotação contralateral do pescoço

RETO POSTERIOR MAIOR DA CABEÇA
Suboccipitais - Trígono Suboccipital

Inserção Superior: Linha nucal inferior

Inserção Inferior: Processo espinhoso do áxis

Inervação: Plexo Cervical (C1)

Ação: Extensão da cabeça e rotação contralateral

RETO POSTERIOR MENOR DA CABEÇA
Suboccipitais - Trígono Suboccipital

Inserção Superior: Linha nucal inferior

Inserção Inferior: Tubérculo do arco posterior do atlas

Inervação: Plexo Cervical (C1)

Ação: Extensão da cabeça

OBLÍQUO SUPERIOR DA CABEÇA
Suboccipitais - Trígono Suboccipital

Inserção Superior: Entre as linhas nucais superior e inferior

Inserção Inferior: Processo transverso do atlas

Inervação: Plexo Cervical (C1)

Ação: Extensão, inclinação homolateral e rotação contralateral da cabeça

OBLÍQUO INFERIOR DA CABEÇA
Suboccipitais - Trígono Suboccipital

Inserção Superior: Processo transverso do atlas

Inserção Inferior: Processo espinhoso do áxis

Inervação: Plexo Cervical (C2)

Ação: Extensão e rotação homolateral do atlas

Ilustrações

Músculos do Dorso - Vista Posterior (Camada Superficial)

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Dorso - Vista Posterior (Camada Intermédia)

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Dorso - Vista Posterior (Camada Profunda)

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

COLUNA VERTEBRAL
Sistema Articular - Articulações Sinoviais (Diartroses)

Articulações dos corpos vertebraisOs corpos vertebrais estão unidos pelos ligamentos longitudinais anterior e posterior e pelos discos intervertebrais cartilagíneos.Ligamento longitudinal anterior - Se estende ao longo das faces anteriores dos corpos das vértebras.Ligamento longitudinal posterior - Localizado no canal vertebral, nas faces posteriores dos corpos vertebrais.

Os discos intervertebrais
Localizam-se entre as faces adjacentes do áxis até o osso sacro. Ficam entre as cartilagens hialinas dos corpos das vértebras. Possuem um núcleo pulposo e um anel fibroso.Articulações dos arcos vertebrais as articulações entre os processos articulares vertebrais, zigapófises, como são chamadas, são sinoviais e variam com a vértebra.

Articulações zigoapofisárias
Cápsulas Articulares - são finas e frouxas e inseridas nas facetas articulares das zigoapófises adjacentes.Ligamentos amarelos - são ligamentos que unem as lâminas das vértebras adjacentes no canal vertebral.Ligamento supraespinhal - Corda fibrosa resistente que une os ápices dos processos espinhosos a partir da 7ª vértebra cervical até o sacro.Ligamento da nuca - septo intermuscular fibroelástico bilaminado, é homólogo ao ligamento supraespinhal.Ligamentos interespinhais - finos e quase membranáceos, unem os processos espinhosos adjacentes.Ligamentos intertransversários - entre os processos transversos, consistem, nos níveis cervicais, em poucas fibras irregulares, grandemente substituídos pelos músculos intertransversários. Na região torácica, eles são cordas intimamente misturadas com os músculos adjacentes, na região lombar, são finos e membranáceos.

Articulações lombossacrais
São as articulações entre a 5ª vértebra lombar e o osso sacro. Seus corpos são unidos por uma sínfise, incluindo um disco intervertebral.Ligamento ileolombar – inserido na face ântero-inferior da Quinta vértebra lombar e irradia na pelve por meio de dois feixes: um inferior, o ligamento lombossacral que insere-se na face ântero-superior do sacro e um feixe superior, a inserção parcial do músculo quadrado do lombo, passando para a crista ilíaca anterior à articulação sacroilíaca, continua acima com a fáscia toracolombar.

Articulação sacrococcígea
Esta é uma sínfise entre o ápice do sacro e a base do cóccix, unidos por um disco fibrocartilagíneo.Ligamento sacrococcígeo anterior - fibras irregulares que descem sobre as faces pélvicas tanto do sacro como do cóccix.Ligamento sacrococcígeo posterior - superficial passa da parte posterior da Quinta vértebra sacral par o dorso do cóccix.Ligamento sacrococcígeo lateral – liga um processo transverso do cóccix ao ângulo ínfero-lateral do osso sacro.Ligamentos intercornais – unem os cornos do sacro e do cóccix.

Articulações atlanto-axiais
Compreende três articulações sinoviais. Duas dessas articulações compreende um par entre as faces articulares inferiores das massas laterais do atlas e as faces articulares superiores do áxis. A outra articulação é a atlanto-axial mediana que compreende a face articular do dente do áxis, a face articular do arco anterior do atlas e o ligamento transverso.

Articulações atlanto-occipitais
Articulações elipsóides correspondente as faces articulares das massas laterais do atlas e os côndilos do occipital.As cápsulas fibrosas circundam os côndilos do occipital e as facetas articulares das massas laterais do atlas.A membrana atlanto-occipital anterior larga e de fibras densamente entrelaçadas une a margem anterior do forame magno com a borda superior do arco anterior do atlas.

Ligamentos que unem o áxis ao occipital
A membrana tectórica é uma extensão do ligamento longitudinal posterior.Ligamentos alares - Começam de cada lado do ápice do dente do áxis e inserem-se na parte medial rugosa dos côndilos do occipital.Ligamento apical do dente - estende-se do ápice do dente do áxis até a margem posterior do forame magno, entre os ligamentos alares.Ligamento apical do dente - estende-se do ápice do dente do áxis até a margem posterior do forame magno, entre os ligamentos alares.

Articulações costovertebrais
Articulações das cabeças das costelas – As costelas típicas articulam-se com as hemifacetas das vértebras numa articulação sinovial dupla do tipo plana. A 1ª a 10ª até 12ª articulam-se com uma faceta completa numa articulação sinovial simples.Cápsulas fibrosas - unem as cabeças das costelas às faces articulares das vértebras.Ligamentos radiados das cabeças das costelas - une as partes anteriores das cabeças das costelas aos corpos de duas vértebras e seus discos.Ligamento intra-articular da cabeça da costela - é um feixe curto, achatado, inserido lateralmente na crista entre as facetas articulares e, medialmente no disco intervertebral, dividindo a articulação.

Articulações costotransversárias
Articulação entre a faceta articular do tubérculo da costela e o processo transverso da vértebra correspondente.Cápsula fibrosa é fina e inserida nos perímetros articulares com um revestimento sinovial.Ligamentos esternocostais radiados - feixes finos e radiados que se irradiam a partir da frente e atrás das extremidades esternais.Ligamentos esternocostais intra-articulares - constante apenas na Segunda costela. Estende-se a partir da cartilagem da costela até a fibro cartilagem que une o manúbrio ao corpo do esterno.Ligamentos costoxifóides - ligam as faces anterior e posterior da sétima costela às mesmas no processo xifóide.Articulações intercondrais - articulações entre as cartilagens costais.Articulações costocondrais - entre as costelas e as cartilagens costais.Articulações esternais:* Manúbrio-esternal - entre o manúbrio e o corpo do esterno, é geralmente uma sínfise.* Xifoesternal - entre o processo xifóide e o corpo do esterno, é geralmente uma sínfise.

QUADRIL
Sistema Articular - Articulações Sinoviais (Diartroses)

Esta articulação é multiaxial e do tipo esferóide. A cabeça do fêmur articula-se com o acetábulo.- Cápsula fibrosa- Membrana sinovial- Ligamento ileofemoral- Ligamento pubofemoral- Ligamento isquiofemoral- Ligamento da cabeça do fêmur- Ligamento transverso do acetábulo

Ligamentos do Quadril

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

JOELHO
Sistema Articular - Articulações Sinoviais (Diartroses)

A maior das articulações humanas. É uma articulação sinovial composta, condilar dupla com a existência de meniscos articulares. Possui uma parte selar, referente a articulação com a patela.- Cápsula fibrosa- Membrana sinovial- Ligamento da patela- Ligamento poplíteo oblíquo- Ligamento poplíteo arqueado- Ligamento colateral fibular- Ligamentos transverso anterior- Ligamentos transverso posterior- Ligamento menisco femoral- Ligamento transverso do joelho

Ligamentos do Joelho

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Ligamentos do Joelho

Fonte: Imagens cedidas pelo Laboratório de Anatomia.

TIBIO-FIBULAR
Sistema Articular - Articulações Sinoviais (Diartroses)

Dividida em proximal e distal. As duas são sinoviais. Todas elas possuem um ligamento tibiofibular anterior e tibiofibular posterior.

Ligamentos do Tornozelo (Tibio-fibular)

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

TALO-CRURAL
Sistema Articular - Articulações Sinoviais (Diartroses)

Articulação do tornozelo, é uma articulação uniaxial. Envolve a extremidade inferior da tíbia e seu maléolo medial, o maléolo lateral da fíbula e o corpo do tálus.- Ligamento medial- Complexo ligamentar medial- Complexo ligamentar lateral

Ligamentos do Tornozelo (Talo-Crural)

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

MÚSCULOS DO TÓRAX

O tórax se localiza na região superior do tronco, é definido anteriormente pelo osso esterno, lateralmente pelas costelas e posteriormente pela coluna vertebral.

Região Ântero-Lateral		Região Costal
Peitoral Maior Peitoral Menor Serrátil Anterior Subclávio		Intercostais Externos Intercostais Internos Levantadores das Costelas Subcostais Transverso do Tórax

PEITORAL MAIOR
Tórax - Região Ântero-Lateral

Inserção Medial: 1/2 medial da borda anterior da clavícula, face anterior do esterno, face externa da 1ª a 6ª cartilagem costais e aponeurose do oblíquo externo do abdome

Inserção Lateral: Crista do tubérculo maior

Inervação: Nervo do Peitoral Lateral e Nervo do Peitoral Medial (C5 - T1)

Ação: Adução, rotação medial, flexão e flexão horizontal do ombro

PEITORAL MENOR
Tórax - Região Ântero-Lateral

Inserção Superior: Processo coracóide

Inserção Inferior: Face externa da 3ª, 4ª e 5ª costelas

Inervação: Nervo do Peitoral Medial (C8 - T1)

Ação:

* Fixo no Tórax: Depressão do ombro e rotação inferior da escápula

* Fixo na Escápula: Eleva as costelas (ação inspiratória)

SERRÁTIL ANTERIOR
Tórax - Região Ântero-Lateral

Porção Superior:
Inserção Posterior: Ângulo superior da escápula Inserção Anterior: Face externa da 1ª e da 2ª costelas

Porção Média:
Inserção Posterior: Borda medial da escápula Inserção Anterior: Face externa das 2ª a 4ª costelas

Porção Inferior:
Inserção Posterior: Ângulo inferior da escápula Inserção Anterior: Face externa das 5ª a 9ª costelas

Inervação: Nervo Torácico Longo (C5 - C7)

Ação:
* Fixo na Escápula: Ação inspiratória
* Fixo nas Costelas: Rotação superior, abdução e depressão da escápula e propulsão do ombro

SUBCLÁVIO
Tórax - Região Ântero-Lateral

Inserção Lateral: Face inferior da clavícula

Inserção Medial: 1ª costela e cartilagem costal

Inervação: Nervo do subclávio (C5 - C6)

Ação: Depressão da clavícula e do ombro

INTERCOSTAIS EXTERNOS
Tórax - Região Costal

Inserção Superior: Borda inferior da costela suprajacente (superior)

Inserção Inferior: Borda superior da costela infrajacente (inferior)

Inervação: Nervos intercostais correspondentes

Ação: Elevação das costelas (ação inspiratória)

INTERCOSTAIS INTERNOS
Tórax - Região Costal

Os músculos intercostais internos e externos se cruzam em "X". As fibras dos intercostais externos se dirigem de superior para inferior e de posterior para anterior. Já as fibras dos intercostais internos se dirigem de superior para inferior e de anterior para posterior.

LEVANTADORES DAS COSTELAS
Tórax - Região Costal

Inserção Superior: Processo transverso da 7ª vértebra cervical à 11ª torácica

Inserção Inferior: Face externa da 1ª à 12ª costela

Inervação: Nervos intercostais correspondentes

Ação: Elevação das costelas (ação inspiratória) e estabilização intercostal

SUBCOSTAIS
Tórax - Região Costal

Inserção Superior: Face interna da costela suprajacente

Inserção Inferior: Face interna da 2ª ou 3ª costela infrajacente

Inervação: Nervos intercostais correspondentes

Ação: Estabilização intercostal

TRANSVERSO DO TÓRAX (TRIANGULAR DO ESTERNO)
Tórax - Região Costal

Inserção Superior: Face interna do esterno

Inserção Inferior: Face interna da 2 á 6ª cartilagem costais

Inervação: Nervos intercostais correspondentes

Ação: Estabilização da parte antero-inferior do tórax

Ilustrações

Músculos do Tórax - Vista Anterior (Dissecação Superficial)

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Tórax - Vista Anterior (Dissecação Profunda)

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos do Tórax - Vista Interna

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

MÚSCULOS DA COXA

Região Ântero-Lateral		Região Posterior
Tensor da Fáscia Lata Sartório Quadríceps		Bíceps Femoral Semitendíneo Semimembranáceo

Região Póstero-Medial

Grácil
Pectíneo
Adutor Longo
Adutor Curto
Adutor Magno

TENSOR DA FÁSCIA LATA
Coxa - Região Ântero-Lateral

Inserção Proximal: Crista ilíaca e EIAS

Inserção Distal: Trato íleo-tibial

Inervação: Nervo do Glúteo Superior (L4 - S1)

Ação: Flexão, abdução e rotação medial do quadril e rotação lateral do joelho

SARTÓRIO
Coxa - Região Ântero-Lateral

Inserção Proximal: Espinha ilíaca ântero-superior

Inserção Distal: Superfície medial da tuberosidade da tíbia (pata de ganso)

Inervação: Nervo Femoral (L2 - L3)

Ação: Flexão, abdução e rotação lateral da coxa e flexão e rotação medial do joelho

QUADRÍCEPS
Coxa - Região Ântero-Lateral

Inserção Proximal:
Reto Anterior: Espinha ilíaca ântero-inferiorVasto Lateral: Trocânter maior, linha áspera, linha intertrocantérica e tuberosidade glúteaVasto Medial: Linha áspera e linha intertrocantéricaVasto Intermédio: 2/3 proximais da face anterior e lateral do fêmur e ½ distal da linha áspera

Inserção Distal: Patela e, através do ligamento patelar, na tuberosidade anterior da tíbia

Inervação: Nervo Femoral (L2 - L4)

Ação: Extensão do joelho e o reto femural realiza flexão do quadril. O vasto medial realiza rotação medial e o vasto lateral, rotação lateral

ISQUIOTIBIAIS
Bíceps Femural + Semitendíneo + Semimembranáceo

BÍCEPS FEMORAL
Coxa - Região Posterior

Inserção Proximal:
Cabeça Longa: Tuberosidade isquiática e ligamento sacro-tuberosoCabeça Curta: Lábio lateral da linha áspera

Inserção Distal: Cabeça da fíbula e côndilo lateral da tíbia

Inervação: Nervo Isquiático (L5 - S2), exceto L5 para a cabeça longa

Ação: Extensão do quadril, flexão do joelho e rotação lateral da coxa

SEMITENDÍNEO
Coxa - Região Posterior

Inserção Proximal: Tuberosidade isquiática

Inserção Distal: Superfície medial da tuberosidade da tíbia (pata de ganso)

Inervação: Nervo Isquiático (L5 – S2)

Ação: Extensão do quadril, flexão e rotação medial do joelho

SEMIMEMBRANÁCEO
Coxa - Região Ântero-Lateral

Inserção Proximal: Tuberosidade isquiática

Inserção Distal: Côndilo medial da tíbia

Inervação: Nervo Isquiático (L5 – S2)

Ação: Extensão do quadril, flexão e rotação medial do joelho

GRÁCIL
Coxa - Região Póstero-Medial

Inserção Proximal: Sínfise púbica e ramo inferior do púbis

Inserção Distal: Superfície medial da tuberosidade da tíbia (pata de ganso)

Inervação: Nervo Obturatório (L2 – L3)

Ação: Adução da coxa, flexão e rotação medial do joelho

PECTÍNEO
Coxa - Região Póstero-Medial

Inserção Proximal: Eminência ílo-pectínea, tubérculo púbico e ramo superior do púbis

Inserção Distal: Linha pectínea do fêmur

Inervação: Nervo Femoral (L2 - L4)

Ação: Flexão do quadril e adução da coxa

ADUTOR LONGO
Coxa - Região Póstero-Medial

Inserção Proximal: Superfície anterior do púbis e sínfise púbica

Inserção Distal: Linha áspera

Inervação: Nervo Obturatório (L2 - L4)

Ação: Adução da coxa

ADUTOR CURTO
Coxa - Região Póstero-Medial

Inserção Proximal: Ramo inferior do púbis

Inserção Distal: Linha áspera

Inervação: Nervo Obturatório (L2 - L4)

Ação: Adução da coxa

ADUTOR MAGNO
Coxa - Região Póstero-Medial

Inserção Proximal: Tuberosidade isquiática, ramo do púbis e do ísquio

Inserção Distal: Linha áspera e tubérculo adutório

Inervação: Nervo Obturatório (L2 - L4) e Nervo Isquiático (L4 à S1)

Ação: Adução da coxa

Ilustrações

Músculos da Coxa - Vista Anterior - Dissecação Superficial

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos da Coxa - Vista Anterior - Dissecação Profunda

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos da Coxa - Vista Anterior - Dissecação Profunda

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos da Coxa - Vista Lateral

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos da Coxa - Vista Posterior- Dissecação Superficial

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos da Coxa - Vista Posterior- Dissecação Profunda

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

MÚSCULOS DA PERNA

Região Anterior		Região Lateral
Tibial Anterior Extensor Longo dos Dedos Extensor Longo do Hálux Fibular Terceiro		Fibular Longo Fibular Curto

Região Posterior

Camada Superficial

Gastrocnêmio Medial
Gastrocnêmio Lateral
Solear
Plantar Delgado

Camada Profunda

Poplíteo
Flexor Longo dos Dedos
Flexor Longo do Hálux
Tibial Posterior

TIBIAL ANTERIOR
Perna - Região Anterior

Inserção Proximal: Côndilo lateral da tíbia e ½ proximal da face lateral da tíbia e membrana interóssea

Inserção Distal: Cuneiforme medial e base do 1º metatarsal

Inervação: Nervo Fibular Profundo (L4 - S1)

Ação: Flexão dorsal e inversão do pé

EXTENSOR LONGO DOS DEDOS
Perna - Região Anterior

Inserção Proximal: Côndilo lateral da tíbia, ¾ proximais da fíbula e membrana interóssea

Inserção Distal: Falange média e distal do 2º ao 5º dedos

Inervação: Nervo Fibular Profundo (L4 - S1)

Ação: Extensão da MF, IFP e IFD do 2º ao 5º dedos

EXTENSOR LONGO DO HÁLUX
Perna - Região Anterior

Inserção Proximal: 2/4 intermediários da fíbula e membrana interóssea

Inserção Distal: Falange distal do hálux

Inervação: Nervo Fibular Profundo (L4 - S1)

Ação: Extensão do hálux, flexão dorsal e inversão do pé

FIBULAR TERCEIRO
Perna - Região Anterior

Inserção Proximal: 1/3 distal da face anterior da fíbula

Inserção Distal: Base do 5º metatarsal

Inervação: Nervo Fibular Profundo (L5 - S1)

Ação: Eversão do pé

FIBULAR LONGO
Perna - Região Lateral

Inserção Proximal: Cabeça, 2/3 proximais da superfície lateral da fíbula e côndilo lateral da tíbia

Inserção Distal: 1º metatarsal e cuneiforme medial

Inervação: Nervo Fibular Superficial (L4 - S1)

Ação: Flexão plantar e eversão do pé

FIBULAR CURTO
Perna - Região Lateral

Inserção Proximal: 2/3 distais da face lateral da fíbula

Inserção Distal: Base do 5º metatarsal

Inervação: Nervo Fibular Superficial (L4 - S1)

Ação: Flexão plantar e eversão do pé

GASTROCNÊMIO MEDIAL
Perna - Região Posterior - Camada Superficial

Inserção Proximal: Côndilo medial do fêmur

Inserção Distal: Calcâneo

Inervação: Nervo Tibial (S1 - S2)

Ação: Flexão do joelho e flexão plantar do tornozelo

GASTROCNEMIO LATERAL
Perna - Região Posterior - Camada Superficial

Inserção Proximal: Côndilo lateral do fêmur

Inserção Distal: Calcâneo

Inervação: Nervo Tibial (S1 - S2)

Ação: Flexão do joelho e flexão plantar do tornozelo

SOLEAR
Perna - Região Posterior - Camada Superficial

Inserção Proximal: 1/3 intermédio da face medial da tíbia e cabeça da fíbula

Inserção Distal: Calcâneo (tendão dos gastrocnêmios)

Inervação: Nervo Tibial ( L5 - S1)

Ação: Flexão plantar do tornozelo

PLANTAR DELGADO
Perna - Região Posterior - Camada Superficial

Inserção Proximal: Côndilo lateral do fêmur

Inserção Distal: Calcâneo

Inervação: Nervo Tibial (L4 - S1)

Ação: Auxilia o tríceps sural

POPLÍTEO
Perna - Região Posterior - Camada Profunda

Inserção Proximal: Côndilo lateral do fêmur

Inserção Distal: Linha solear da face posterior da tíbia

Inervação: Nervo Tibial (L4 - S1)

Ação: Flexão e rotação medial do joelho

FLEXOR LONGO DOS DEDOS
Perna - Região Posterior - Camada Profunda

Inserção Proximal: Face posterior da tíbia

Inserção Distal: Falanges distais do 2º ao 5º dedo

Inervação: Nervo Tibial (L5 - S1)

Ação: Flexão plantar e inversão do tornozelo, flexão da MF, IFP e IFD do 2º ao 5º dedos

FLEXOR LONGO DO HÁLUX
Perna - Região Posterior - Camada Profunda

Inserção Proximal: 2/3 distais da face posterior da fíbula e membrana interóssea

Inserção Distal: Falange distal do hálux

Inervação: Nervo Tibial (L5 - S2)

Ação: Flexão do hálux, flexão plantar e inversão do tornozelo

TIBIAL POSTERIOR
Perna - Região Posterior - Camada Profunda

Inserção Proximal: Face posterior da tíbia e 2/3 proximais da fíbula e membrana interóssea

Inserção Distal: 3 cuneiformes (medial , médio e lateral), cubóide, navicular e base do 2º ao 4º metatarsais

Inervação: Nervo Tibial (L5 e S1)

Ação: Flexão plantar e inversão do pé

Ilustrações

Músculos da Perna - Vista Anterior - Dissecação Superficial

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos da Perna - Vista Anterior - Dissecação Profunda

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos da Perna - Vista Lateral

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos da Perna - Vista Posterior - Dissecação Superficial

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos da Perna - Vista Posterior - Dissecação Intermédia

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Músculos da Perna - Vista Posterior - Dissecação Profunda

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Doenças Ortopédicas Congênitas

Introdução

Neste trabalho, abordaremos as principais características das doenças congênitas, ou seja, as doenças que afetam os recém-nascidos. Explicaremos as diversas patologias ortopédicas que acometem as crianças e suas formas de tratamento relacionados as mesmas. São elas:

• Pé torto eqüinovaro congênito;
• Pé plano / pé chato;
• Escoliose congênita;
• Joelho varo;
• Joelho valgo ou geno valgum;
• Torcicolo muscular congênito;
• Luxação congênita do quadril;
• Coxa valga;
• Coxa vara;
• Pé escavado ou pé cavo;

Temos o objetivo: descrever a incidência de cada patologia, suas etiologias, o tratamento clínico, tratamento fisioterápico, testes específicos para o pé plano ou pé chato, seus objetivos de tratamento e os tipos de órteses mais adequados a essa deformidade.

Portanto, abordaremos estes assuntos mais detalhadamente.

Pé torto eqüinovaro congênito

O pé torto eqüinovaro congênito é uma patologia complexa CUJB etiologia não foi ainda totalmente elucidada.

É a deformidade mais freqüente que envolve as articulações do tornozelo, subtalar e mesotársica. O pé apresenta-se com flexão plantar adução e inversão. Anatomicamente, o defeito primário é a subluxação medial e plantar do complexo articular talocalcâneo-navículo-cuboídeo que ocorre durante o desenvolvimento embrionário. Podendo ser unilateral ou bilateral.
Incidência

A incidência do pé torto congênito é de 2,17 casos para cada 1.000 nascidos vivos.

Etiologia

A etiologia do pé torto congênito ainda não foi descoberta. A grande variabilidade dessa anomalia no que se refere ao grau de deformidade, resistência ao tratamento clínico, presença de outras malformações associadas, acúmulo familiar e consangüinidade entre os pais nos conduzem a aceitar uma etiologia multifatorial.

Várias teorias surgiram com relação a etiologia, tais como:

- Teoria esquelética: o defeito primário estaria na deformidade dos ossos do retropé, principalmente o tálus;

- Teoria muscular: pesquisas com microscopia eletrônica revelaram alterações importantes nas fibras musculares dos pacientes portadores de pé torto congênito;

- Teoria neurológica: alterações primárias nos nervos periféricos seriam responsáveis pela ocorrência das deformidades;

- Teoria vascular: as anomalias arteriais em fetos e embriões seriam responsáveis por uma "crise vascular", determinando uma área de necrose na região no nó de Henry;

- Teoria da "parada do desenvolvimento: o pé permaneceria em seu estado embrionário desde o terceiro mês de gestação.

Todas essas teorias tentaram explicar o aparecimento do pé torto congênito, entretanto nenhuma delas conseguiu explicar todos os casos. Portanto, mais uma vez aceitamos que a etiologia do pé torto seja multifuncional.

O pé torto pode aparecer como deformidade isolada ou acompanhado de outras malformações. E podemos dividi-lo em quatro grupos:

- Idiopático: Ocorre como deformidade isolada sem qualquer acometimento de outras estruturas músculo-esqueléticas. Pode ser uni ou bilateral.

- Teratológico: deformidade associada a alterações neuromusculares.
Geralmente bilateral.

- Sindrômico: quando faz parte de uma síndrome bem definida, por exemplo: Freeman-Sheldon, Down, Picre-Robin, Larsen etc. Geralmente bilateral.

- Postura!: é o "falso pé torto", ou seja, o pé apresenta-se na posição de eqüinovaro, porém é redutível e não apresenta as deformidades estruturais clássicas. Pode ser uni ou bilateral.

Tratamento clínico

Se for diagnosticado precocemente, o tratamento pode ser conservador. Neste caso realiza-se o estiramento passivo gradual, corrigindo-se o pé lentamente para a posição correia e a seguir, se possível, o pé é levado para a posição abduzida e evertida. Essas posições podem ser mantidas em talas de metal ou com aparelho gessado. Acredita-se que esta conduta apresenta as seguintes vantagens:

- O joelho em flexão relaxa o músculo tríceps sural e facilita a correção do eqüinismo;
- Facilita a confecção do gesso quando é realizada no sentido proximal para distal: fixando-se o joelho, podemos trabalhar melhor o pé;
- Evita que o gesso saia em casa, principalmente quando a adução está corrigida.

Quando se usa o aparelho gessado, ele é mantido por aproximadamente 3 meses (no início ele é trocado semanalmente e, depois, a cada 2 ou 3 semanas). Este aparelho mantém o quadril e o joelho fletido em um ângulo de 90° .

Tratamento Fisioterápico

Após o nascimento, quando a condição é leve e o pé está relativamente móvel, pode-se realizar o alongamento passivo. É muito importante, fixar a extremidade da tíbia e manter o joelho fletido durante os alongamentos para evitar danos nas epífises (lateral, distai e fibular) e na articulação do joelho.

Quando se usa a bandagem adesiva, para manter a posição correia, e será aplicada pelo fisioterapeuta e deve ser trocada de 2 a 3 vezes por semana. Também devemos ter cuidado com a circulação, para evitarmos feridas.

Se a deformidade não puder ser corrigida conservadoramente, será necessária a cirurgia. No pós-cirúrgico o membro será mantido com gesso por 2 ou 3 meses. Após a retirada do gesso, deve-se realizar movimentos passivo e ativos de abdução e eversão e fortalecimento de dorsiflexores e eversores.

Caso a criança já ande, devemos ensinar bom padrão de marcha, e caso ela ainda não ande, devemos observá-los quando começar a andar.

Pé plano / Pé chato

O pé plano, vulgarmente chamado de pé chato é uma deformidade que provoca um enorme desperdício de energia, que mais cedo ou mais tarde cobrará seu preço.

Até os três anos, o pé da criança tem um grau maior de mobilidade que o pé do adulto, devido à maior elasticidade ligamentar peculiar do início da vida. Este fato, aliado ao alargamento da base de sustentação da criança no início da marcha, facilita a queda do calcâneo em valgo, fazendo com que o arco longitudinal desapareça.

O músculo tibial posterior, é o principal responsável por esta condição, e ele já está fraco por falta de uso até o momento, fica com sua força mais diminuída ainda, devido ao desvio sofrido por sua inserção. As funções de sustentar o arco desaparecem.

A clínica pode refletir um cansaço mais fácil aos esforços, uma dor na face medial e posterior da perna ou mesmo a falência total dos pés numa certa época da vida. Eles ficam rígidos, dolorosos e sem capacidade de exercer sua função primordial que é a marcha.

Outra situação dúbia é a queda fácil e freqüente. O equilíbrio depende da maturidade do indivíduo, e nele participam visão, audição, coordenação motora, orientação espacial, esquema corporal e outros fatores de difícil "mensuração". Não é fácil, por isso, quantificarmos o papel do pé plano nessa condição.

O diagnóstico, portanto, é essencialmente baseado nos achados do exame físico. Os pés devem ser inspecionados com o paciente andando normalmente, correndo, andando nas pontas dos pés e nos calcanhares. Podendo utilizar também o podoscópio, indispensável para examinar o pé apoiado.

Tratamento clínico

Os casos de pé chatos postural é indolor em crianças, em geral não requerem tratamento, mas é preciso aconselhar quanto ao uso do calçado adequado para que a criança mantenha os pés bem livres, andando descalça em solo irregular e limpo ou com calçados bem leves, como o tênis, dando condições para musculatura trabalhar livre e naturalmente. Nos adultos, o tratamento depende da causa e da presença de alguma anomalia estrutural. O pé chato doloroso devido a estresse ocupacional pode ser tratado pelo fisioterapeuta e pelo aconselhamento. Se o paciente for obeso, deve ser orientado no sentido da dieta. Se houver deformidade fixa, os calçados ortopédicos ou as palmilhas podem trazer alívio. Em alguns casos, a cirurgia pode ser necessária para aliviar a dor e, se possível, restaurar a função.

Tratamento fisioterápico

Nas crianças, se o pé tiver boa mobilidade, deve-se fortalecer os músculos que sustentam o arco, principalmente o tibial anterior e posterior e flexor longo e curto dos dedos. Se as articulações estiverem rígidas, junto com o fortalecimento, realiza-se exercícios ativos do pé e tornozelo (flexão plantar, caminhar na areia, pisar em bolinhas, cabo de vassouras rolando para frente e para trás, colocar uma toalha no chão e fazer com que a criança puxe a toalha com os dedinhos). Realizar alongamentos e mobilizações passivas.

Nos adultos deve-se aliviar a dor com repouso e técnicas específicas (água morna, massoterapia, banho de contraste, tens, hidromassagem para os pés). Quando a dor diminuir, utilizar exercícios ativos e resistidos, do pé e tornozelo. Além disso, não podemos esquecer da correção geral da postura e da marcha.

Escoliose congênita

Escoliose é o termo que designa um desvio da coluna vertebral no plano frontal. É uma patologia que aparece e progride, principalmente, em pacientes em fase de crescimento, sendo, portanto, uma doença da infância e adolescência.

A maioria das curvaturas congênitas aparece e é visível ao nascimento. Entretanto, algumas anormalidades congênitas leves podem não aparecer durante o crescimento. Em geral, o uso de colete nestas curvaturas é ineficiente e, se houver progresso da curva, será necessária à cirurgia.

Tratamento clínico-conservador

Se a curva for leve (menor que 20 graus), será adequada uma consulta clínica anual para radiografia e fotografias clínicas.

Quando a curva for de etiologia apropriada e não grave o suficiente para a cirurgia, o tratamento com colete será o de escolha. O uso do colete também pode ser indicado para segurar a coluna de uma criança até que esta atinja a idade adequada para cirurgia. O tratamento é feito com colete de Milwaukee, combinado com exercícios específicos. Em muitos casos, o colete deve ser usado por um período de 23 horas por dia, sendo retirado apenas para o banho.

As principais indicações para a cirurgia são as seguintes: compressão medular, progressão da curva, dor intensa, dificuldade respiratória e estética.

O principal procedimento cirúrgico é a fusão espinhal com ou sem instrumentação com haste de Harrington.

Tratamento fisioterápico

Primeiramente devemos retirar a dor do paciente com recursos antálgicos como: crioterapia, criomassagem, tens, calor superficial (infravermelho) ultra-som etc.

Após a retirada da dor do paciente, poderemos começar com os exercícios. Se houver rigidez articular devemos realizar exercícios ativos assistidos ou ativos livres da coluna e dos membros superiores e inferiores. Os exercícios devem ser direcionados para o sentido contrário ao da curvatura. É muito importante realizar fortalecimento muscular do tronco e dos membros. Todos os exercícios podem ser realizados com ou sem o colete. Sem esquecer devemos também reeducar a postura e a marcha.

Joelho varo

O joelho varo ou geno varum é geralmente encontrado no recém-nascido, e envolve o fêmur e a tíbia. Onde a tíbia está aduzida em relação ao fêmur. Alguns autores ressaltam que esta deformidade é de maior ocorrência entre os 14 e 36 meses de vida. O varismo fisiológico corrige-se espontaneamente nos primeiros dois ou três anos de vida, e geralmente não requer tratamento ortopédico.

O fato que mais chama a atenção dos pais é a deformidade. Queixas como dor, desequilíbrio postura! e retardo do início da marcha são pouco freqüentes havendo no entanto uma associação entre o joelho varo fisiológico e o início da deambulação.

O varismo pode ser diagnosticado através do goniómetro (aparelho utilizado para mensurar a amplitude articular dos movimentos). E é medido com a criança em posição ortostática, com os pés aduzidos entre si e em rotação neutra. O goniómetro é colocado no vértice de deformidade e seus braços devem coincidir com os eixos longitudinais do fêmur e da tíbia, com base em medidas clínicas realizadas com o goniómetro. Em 1993, foi observado que o alinhamento femoro-tibial só é alcançado aos 14 meses de idade.

Tratamento clínico

Nas deformidades mais acentuadas, o objetivo do tratamento ortopédico é mudar a distribuição das forças compressivas que de forma anormal atuam sobre a epífise medial retardando o seu crescimento. Portanto, recomenda-se o uso de calçados com cunhas laterais no solado, e para as deformidades mais graves, o uso de órteses noturna ou diurnas, bem como de gesso e cunhas sucessivas.

Tratamento fisioterápico

Inicialmente devemos usar os recursos antálgicos para retirar a dor do paciente, se ele tiver dor.

Podemos utilizar calor superficial, hidroterapia, eletroterapia, crioterapia, etc.

Após a utilização dos recursos antálgicos, podemos começar a com movimentos passivos a ativos, alongamento da musculatura adutora (medial e fortalecer a musculatura abdutora lateral).

Joelho valgo ou geno valgum

Pode ser encontrado também como joelho valgo fisiológico e geralmente ocorre em crianças na faixa etária compreendida entre dois e sete anos aproximadamente. O limite da anormalidade de valgo é de 10°, sendo tolerada normalidade mais acentuada nas meninas por apresentarem diâmetro bitrocantérico maior. A obesidade também aumenta este tipo de valgismo.

A criança com valgismo fisiológico tem um comportamento físico normal, embora o aspecto estético dos joelhos chame a atenção dos pais. Nos casos mais acentuados, a criança anda com dificuldade e se queixa de cansaço nas pernas, ocorrendo nos esforços e, principalmente, quando corre batendo um joelho no outro.

O valgismo clínico é medido com a criança na posição ortostática. O goniómetro deve ser centrado no joelho com seus braços coincidindo com os eixos longitudinais da coxa e da perna. Avalia-se o valgismo medindo a distância intermaleolar com a criança em ortostatismo e os joelhos em contato entre si. O valor do comprimento até 10cm é considerado normal.

Tratamento clínico

Nas crianças mais novas, o joelho valgo deve ser observado, pois apresenta grande probabilidade de correlação espontânea. Nos casos com angulação igual ou maior que 10cm, são indicadas botas ortopédicas com cunhas mediais. E para as deformidades maiores, o uso de tutores noturnos ou quição diurnos é recomendado, bem como gesso e cunhas. A correção deve ser progressiva e lenta.

Tratamento fisioterápico

Devemos começar o tratamento utilizando os recursos antálgicos. Logo após podemos realizar movimentos passivos a ativos, alongamento da musculatura e ligamentos da face lateral do membro inferior e fortalecimento intensivo da musculatura da face medial (adutores). Após o reequilíbrio muscular realizar a reeducação da postura e da marcha.

Torcicolo muscular congênito

O torcicolo congênito caracteriza-se por uma retração unilateral do esternocleidomastóideo que ocasionará um mau colocamento da cabeça em flexão, inclinação lateral e rotação do lado oposto à retratação, devido a má posição da cabeça pode ocorrer um desconforto ocular em virtude do desequilíbrio dos músculos extra-oculares.

Após ter eliminado o torcicolo ligado a uma má formação osteoarticular, será preciso distinguir dois tipos de torcicolo no recém-nascido:

1. O verdadeiro torcicolo muscular congênito deve-se provavelmente a um mau posicionamento uterino (compressão e isquemia muscular) onde o desvio característico da cabeça estará freqüentemente associado a uma assimetria facial e mesmo do crânio. Existirá, então, uma verdadeira distrofia do esternocleidomastóideo, e será detectada rapidamente após o nascimento. O tratamento conservador poderá ser efetuado diretamente, mas quase sempre a cirurgia será necessária.

2. O torcicolo do bebé caracteriza-se pela presença, no músculo esternocleidomastoidiano, de uma tumefação de forma ovóide a nível de 1/3 inferior. Este tumor aumentará até o segundo mês, e depois será absorvido, podendo a posição da cabeça corrigir-se sozinho, mas podendo também se definir e agravar. Uma retração do trapézio superior pode vir associada.

O tratamento pode ser conservada e cirúrgica. No conservador recorrerá sobretudo à cinesioterapia e ao cuidado de posicionamento. E no cirúrgico, consistirá numa secção alargada do músculo que ocorrerá a partir de um ano e meio a dois anos. O recurso será a cinesioterapia intensiva, pós-operatória.

Tratamento fisioterápico

No tratamento pré-operatório podemos fazer massagem flexibilizante + termoterapia; mobilização passiva suave e estiramento no sentido correto;
movimentos ativos; correção da postura noturna e após a mobilização, num aparelho gessado; tonificação analítica dos músculos corrigidos a de formação;
educação da postura.

Devemos também orientar aos pais para mudar a criança regularmente de posição e evitar as posições agravantes.

No tratamento pós-operatório, a assimilação dos exercícios será melhor e o tratamento mais rápido e eficaz. Após a retirada do aparelho gessado em supercorreção será feita: massagem cicatricial; mobilização passiva, suave e progressiva várias vezes ao dia em todos os eixos; mobilização ativa no sentido corretor sem, e depois com resistência. Para os mais novos indicamos jogos e solicitações diversas e para os mais velhos indicamos: participação voluntária e mais analítica. Reequilibrar toda a musculatura pericervical; reeducação da assimetria facial; ensinar os movimentos, posição, situações que ajudam a solicitação do pescoço no sentido corretor.

A reeducação e longa e dura aproximadamente dez meses, diária e depois três vezes por semana.

Luxação congênita do quadril

É um defeito mais freqüente em meninas, caracterizado pela perda de contatos normais entre a cabeça do fêmur e o acetábulo, com a cabeça se luxando progressivamente e com maior freqüência para trás (anteroversão da bacia e rotação interna do membro).

Deve-se com maior freqüência às más formações congênitas hereditárias do acetábulo e/ou da cabeça do fêmur (coxa valga), da cápsula e dos ligamentos. Pode ser unilateral ou bilateral.

A gravidade poderá apresentar-se em 3 etapas no nascimento: um quadril simplesmente frouxo, um quadril luxável e instável (sinal de Barlow) e um quadril luxado.

Associado ao conhecimento dos antecedentes familiares e das condições mecânicas obstétricas, e à pesquisa de problemas posturais associados, uma pesquisa sistemática por ocasião dos exames neonatais dos sinais clássicos (limitação da abdução, sinais de Nelaton, de Ortolani ou de Hoffa, confirmados por RX) e um diagnóstico precoce devem permitir a aplicação de um tratamento simples de abdução não forçada (manutenção das coxas em abdução ou gesso de abdução progressiva) com freqüência é suficiente.

A incidência aponta uma ocorrência de uma luxação congênita do quadril (LCQ) para cada 700 nascidos.

Tratamento

O tratamento é basicamente ortopédico, e era utilizado o método de Lorenz de redução manual sob anestesia, seguido de imobilização gessada em três tempos, foi abandonada devido ao risco de osteocondrites. Já o método de Sammerville é de tração lenta e progressiva para fazer com eu a cabeça desça ao nível do acetábulo e ligá-la corretamente no acetábulo evitando a osteocondrite femural. Este método obedece a três grandes princípios: lentidão, progressividade e controle. Passando por diferentes etapas:

• 45 dias - tração longitudinal c/ progressividade.

• 3 a 4 meses - gesso pélvico-podálico em abdução, rotação interna do quadril e flexão do joelho.

• Cirurgia complementar de correção femural ou de acetábulo.

• Após aproximadamente 8 meses: O resultado é normalmente bom.

Tratamento fisioterápico

• Durante tração e durante o gesso:

- Evitar a posição sentada, controlar as lesões cutâneas e os edemas.
- Fazer exercícios respiratórios e de manutenção da mobilidade articular e da força dos membros superiores.

• Gesso de abdução com quadris livres:

- Mobilização passiva, sem dar em flexão, extensão abdução e rotação interna.
- Colocar o paciente em decúbito ventral 1h por dia.

• Após a retirada do gesso:

- Recuperar a amplitude articular.
- Tonificar o músculo glúteo médio.
- Modelar reciprocamente o núcleo cefálico e do acetábulo pela imobilização.
- Posicionamento manual suave.
- Hidrocinesiologia
- Mobilização passiva, suave, mais ativa assistida depois ativa do quadril, joelho e pé.
- Fortalecer os músculos glúteos médio, psoas, glúteo máximo, quadríceps, tríceps, ísquios tibiais.
- Fortalecer o pé.

Coxa valga

É uma deformação unilateral ou bilateral do quadril, caracterizada por um aumento do ângulo cervicodiafisário do fêmur (+ de 130°) com o membro inferior em abdução e rotação externa.

A coxa valga pode ser congênita, essencial do adolescente (onze a doze anos), muitas vezes conseqüência de uma subluxação do quadril e caracterizada pelo fato de que a pessoa manca (Trendelenburg) e quadril dolorido, ou pode ser sistemática; osteomielite, paralisia cerebral, ocasionando com freqüência a luxação paralítica).

A marcha será instável, os pés afastados e em rotação interna com sinal de Trendelenburg.

O tratamento será cirúrgico em caso de luxação ou de subluxação (barbatanas, osteostomia de varização).

Seus principais sintomas são o cansaço rápido, a claudicação (mancar) e dores nas sobrecargas.

Nos jovens as dores são raras, desde que uma boa função muscular possa compensar a anomalia da estrutura esquelética.

Tratamento fisioterápico

• Conservador

Termoterapia, hidroterapia, massagem descontraturante e antálgica se houver dores.
Mobilização ativa do quadril e colocação em carga.

Postura da carga em decúbito lateral.

Reequilíbrio das forças musculares: glúteo médio, glúteo mínimo, adutores em curso interno e concêntrico.

Cinesioterapia e orientação de atividades de vida diária de coxartrósico desde o aparecimento dos menores sinais de coxartrose.

• Pós-cirúrgico

Termoterapia, Tens, massagem, laser, calor superficial entre outros.

Fazer exercícios respiratórios.

Iniciar com exercícios ativos livres e os exercícios resistidos, só são iniciados quando a consolidação da osteotomia for confirmada no RX. Realizar correção da postura geral e da marcha.

Coxa vara

Esta é caracterizada por uma diminuição do ângulo entre o colo e a diálise femural que é em média 120 a 140 graus. Pode ocorrer unilateralmente ou bilateralmente.

Ocorre uma distorção do eixo diafisário e uma torção do colo em tono do seu eixo, com o membro inferior estando em abdução, rotação interna e retraído.

Poderá ocasionar por isso diversas deformações na coluna (escoliose, lordose lombar se for bilateral), dos joelhos e dos pés (pé chato valgo) e mancar.

Sua etiologia pode ser congênita (vara), raquítica, epfisiólise da cabeça femural ou sintomática: fratura mal reduzida, coxalogia, artrite deformante , osteomielite.

O tratamento pode ser cirúrgico nos casos mais graves (osteotomia de valorização), podendo o cinesioterapeuta intervir na ocasião do tratamento conservador da epilisiolise da cabeça femural e para uma melhora funcional nos casos não operados.

Tratamento fisioterápico

Termoterapia, eletroterapia e massagem antálgica e flexibilizantes (abdutores e isquiotibiais)

Mobilização do quadril ativa e ativo-passivo.

Redução do apoio.

Reequilíbrio das forças musculares: abdutores, trabalhar com moderação, adutores.

Tonificar os paravertebrais e abdominais.

Realizar conexão da postura e da marcha.

Para os adultos, orienta-los para as atividades diárias e preveni-los aos primeiros sinais da coxartrose.

• Cirúrgico.

É o mesmo tratamento da coxa valga.

Pé escavado ou pé cavo

É um aumento do arco plantar que freqüentemente é acompanhado de valgo, ou do varo da parte anterior do pé e de dedos em "garras". Geralmente é hereditário e evolutivo, e os pés cavos neurológicos relacionados com uma distonia ou uma paralisia conseqüente de uma deformação vertebral ou a desordens nervosas centrais (poliomielite). No adolescente e no adulto, os pés cavos flexíveis no início na criança, perdem progressivamente a flexibilidade e terão tendência a fixar-se com garra característica dos artelhos, ocasionando calos e pontas que podem ser dolorosas.

O tratamento é conservador, mas poderá ser cirúrgico se os pés não estiverem fixados e com muitas dores ou evoluindo rapidamente para os pés cavos neurológicos.

Tratamento fisioterápico

Primeiramente retirar a dor do paciente com calor superficial, banho de contraste, parafina etc. Realizar movimentos ativos e passivos de todo o pé e tornozelo, alongamento intensivo da região da planta do pé, exercícios resistidos para os músculos intrínsecos do pé.

É muito importante que o paciente use palmilhas corretivas durante o dia e calha durante a noite.

Realizar correção da postura geral e da marcha.

Pé plano

Há uma característica queda do arco plantar longitudinal, associada quase sempre a um valgismo do calcâneo, de grau variável. A simetria e a flacidez do pé plano indicam bom prognóstico, na criança; já a rigidez e a simetria estão quase sempre associadas a outras patologias, indicando um mau prognóstico. Na evolução do pé plano flácido na criança, 65% corrigem-se espontaneamente até 5-6 anos de idade; 30% corrigem-se incompletamente, mas podem ser considerados pés funcionalmente suficientes; 5% chegam à adolescência acentuadamente planos e, destes, 3% tornam-se funcionalmente insuficientes e dolorosos. Assim, num paciente de 2 a 3 anos com pé plano o uso de sapato apropriado, exercícios ativos e passivos e, eventualmente, uso de palmilhas. Nos pacientes de 9 a 12 anos, que apesar do tratamento conservador prolongado ainda mantêm os pés planos, há indicação para tratamento cirúrgico, eu consiste em osteotomia do calcâneo ou em transferência tendinosas.

Testes específicos:

Ao avaliar o paciente seguiremos um critério ditado pelo próprio desenho do pé: a função de apoio (como respondem suas estruturas à carga), de estática (como repercute seu alinhamento nas articulações superiores e na estática geral do indivíduo) e de translação (comportamento do pé na dinâmica da marcha).

O paciente será colocado em uma posição elevada eu permita ao examinador observar com comodidade; este se colocará por trás para poder constatar a postura do retropé e o alinhamento do calcâneo e dos maléolos com o objetivo de determinar o defeito encontrado. No caso do pé plano valgo, observa-se uma aproximação dos maléolos e uma separação dos calcâneos. Em seguida o examinador se colocará à frente para observar a pronação do dorso do pé (valgo)

Para examinar os arcos plantares será recomendado o emprego de um podoscópio ou a realização de um fotopodograma.

Objetivos do tratamento:

Na criança, os objetivos serão a correção máxima e o fortalecimento muscular com reeducação dinâmica da estática e da marcha. São aconselhados o uso de calor, as massagens, os banhos alternantes para ativar a circulação e a realização de mobilizações com terapia manual. É muito importante dizer, que na criança, o uso do calor e de mobilizações manuais devem ser feitos a partir dos 5-6 anos de idade para não deformar o arco plantar na sua formação.

Tipos de órteses:

Uma vez em que o pé esteja relaxado, se colocará uma órtese (palmilha) destinada não a corrigir estruturas, mas sim a dar um apoio adequado e proporcionar conforto.

O material para a confecção das órteses plantares é variado, podendo ser rígido (de duralumínio), semi-rígido (de borracha ou cortiça) ou flexível (silicone). Nas crianças serão indicados todos eles, sempre que sejam revistos, periodicamente, e remodelados, pois o próprio calor da pele e o peso as deformam. Finalmente deve-se assinalar que todos as palmilhas deverão chegar somente até a cabeça dos metatarsianos.

A deambulação e a postura da criança ficarão comprometidas pela evidente plantificação total do pé e elevadas cargas fisiológicas sobre o arco plantar plano (ou chato).

Conclusão

Concluímos por meio deste, que as doenças ortopédicas congênitas na criança podem ser tratadas conservadoramente e funcionalmente com resultados positivos para o paciente, se forem diagnosticadas precocemente pelo médico e tratadas correia e adequadamente pelo terapeuta.

Abordamos as doenças mais comuns na infância e algumas de origem rara e não tanto comuns nessa faixa etária. Vimos também que o uso de órtese ortopédicas irá auxiliar a essa criança a se locomover ou deambular com mais facilidade, a melhorar o equilíbrio neuromotor, a força muscular e a postura geral do segmento corporal como um todo.

Cintura Pélvica

INTRODUÇÃO

A Cintura Pélvica é freqüentemente comparada com o ombro, já que é uma articulação triaxial, capaz de funcionar em todos os três planos, e é também o elo proximal de seu membro. Em contraste com o ombro que é feito para dar mobilidade, a cintura pélvica é uma articulação estável, feita para sustentação de peso.

O osso do quadril é formado por três outros ossos (íleo, ísqueo e púbis) que se fundem. Os dois "ossos do quadril" articulam-se entre si anteriormente ao nível da sínfese púbica. Posteriormente, eles articulam-se com o sacro. O anel ósseo assim formado e o cóccix compõem a cintura pélvica também conhecida como pelve.

1. ANATOMIA

Cada metade da cintura pélvica consiste de três ossos: o íleo, ísqueo e púbis.

Eles estão separados, no início da vida, mas no adulto estão unidos formando uma sólida estrutura denominada osso coxal ou osso do quadril. A bacia pélvica está fechada posteriormente pelo sacro, situado entre os dois quadris, com os quais se articula. A articulação formada pelo sacro e o íleo é cartilaginosa, sustentada por três dos mais fortes ligamentos do corpo humano, os ligamentos sacro ilíacos anterior e posterior e pelo ligamento interósseo. A possibilidade de movimentos da articulação sacrilíaca é muito reduzida, pela presença de circunvoluções de encaixe recíproca nas duas superfícies articulares. As articulações do sacro com os dois ossos do quadril são tão imóveis que, praticamente, toda estrutura da cintura pélvica pode ser considerada como um só osso.

O dimorfismo sexual é nítido em relação com a cintura pélvica, com efeito, quando se compara a pelve masculina com a pelve feminina, esta diferença na morfologia da cintura pélvica está ligada à função de gestação e sobretudo ao parto.

2. MÚSCULOS QUE ATUAM NA ARTICULAÇÃO DO QUADRIL

A articulação do quadril é envolvida por músculos poderosos e bem equilibrados que não somente movimentam os membros, como também ajudam a manter a posição do tronco. Os vinte e dois músculos que atuam sobre a articulação do quadril podem ser classificados como se segue:

MÚSCULOS
3 flexores	Psoas, ilíaco, reto femoral
1 flexor-adutor	Pectíneo
4 adutores	Grácil, adutor longo, adutor breve e adutor magno
3 extensores	Bíceps femoral (porção longa), semimembranáceo, semitendíneo. Eles tem o dobro da ação dos flexores.
1 extensor rotador externo	Glúteo máximo
1 abdutor	Glúteo médio
1 flexor-abdutor-rotador externo	Sartório
2 rotadores internos	Tensor da fáscia lata, glúteo mínimo
6 rotadores externos	Piriforme, obturador externo, obturador interno, gêmeo superior, gêmeo inferior, quadrado da coxa.

2.1. - Característica Articular da Pelve

Uma articulação triaxial do tipo bola-e-soquete (esferóide) , sustentada por uma cápsula articular forte que é reforçada pelos ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isqueofemoral. As duas articulações do quadril são ligados entre si através do osso pélvico e ligadas à coluna vertebral através do sacro e articulação lombossacral.

2.2. - Característica Articular do Acetábulo

A parte óssea côncava, acetábulo, é formada pela fusão dos ossos íleo, ísqueo e púbico, e é aprofundada por um anel de fibrocartilagem, o lábio do acetábulo está localizado na face lateral da pelve e dá vista para o lado, para a frente e para baixo. A cartilagem articular tem formato de ferradura, sendo mais espessa na região lateral. A porção central da superfície acetabular é não articular.

2.3. - Característica da Cabeça Femoral

A parte óssea convexa e a cabeça esférica do fêmur, que fica ligada ao colo do fêmur. Projeta-se anteriormente, medialmente e superiormente.

1. OS MOVIMENTOS GLOBAIS DO QUADRIL

Em primeiro lugar, tais movimentos serão observados supondo-se o ilíaco fixo e que é o fêmur que se desloca em relação a ele.

1. O movimento que aproxima as faces anteriores da coxa do tronco se chama FLEXÃO.

2. A flexão passiva é um pouco mais ampla do que a ativa, já que os músculos flexores se deixam relaxar e comprimir.

3. A amplitude da flexão é maior quanto mais fletido estiver o joelho e mais limitada quanto mais estendido estiver o joelho, por causa da tensão dos músculos isquiotibiais.

4. A flexão do quadril ocasiona, freqüentemente, uma retroversão da pelve.

5. Movimento que aproxima as faces posteriores da coxa e do tronco se chama EXTENSÃO.

6. Em geral, a extensão é muito limitada, muitas vezes confundida e/ou aumentada por uma lordose lombar.

7. Na "grande arabesque" e acrescentada à extensão uma rotação externa do quadril, uma anteversão e uma rotação da pelve sobre a coxofemoral oposta para dar impressão de uma extensão.

8. A amplitude da extensão é maior quanto mais estendido estiver o joelho e mais limitada quanto mais fletido estiver o joelho. Por causa da tensão do músculo reto-femoral.

9. Movimento no qual a coxa se desloca medialmente se chama ADUÇÃO.

10. A adução supõe um deslocamento prévio do outro membro inferior, para poder realizar-se em um plano puramente frontal, podendo ser efetuada com uma leve flexão e também podendo realizar-se com uma extensão.

11. Movimento que aproxima as faces laterais da coxa e do tronco se chama ABDUÇAO.

12. A abdução com posição de rotação neutra ou interna não ultrapassa os 40º, já que a parte superior do colo se choca contra o teto do acetábulo.

13. Com uma rotação externa, vê-se que é a parte anterior ou inferior do colo que se encontra face ao acetábulo; a abdução pode, então, ser muito mais ampla. 14. Observam-se também movimentos de rotação do quadril, que fazem girar o fêmur sobre seu eixo, como um parafuso: não se deve confundir com as rotações do joelho.

15. ROTAÇÃO INTERNA: o pé orienta-se medialmente. é necessária uma boa rotação interna para executar a posição "sentado entre os joelhos" sem forçar a rotação externa do joelho.

16. ROTAÇÃO EXTERNA: o pé orienta-se lateralmente; é solicitada pelos bailarinos clássicos para o "en dehors" é necessária uma boa rotação externa para realizar a posição de lótus sem danificar os joelhos e os tornozelos a rotação externa, realizada a partir da posição de quadril fletido, é mais ampla, já que nesse caso o ligamento iliofemoral se encontra relaxado.

17. mais freqüente é que se somem vários movimentos de quadril e que se realizem em direções mistas, como por exemplo: abdução + rotação externa, ou flexão + abdução.

18. Se o fêmur é o ponto fixo e o ilíaco se desloca sobre ele, pode-se descrever os movimentos do ilíaco. Para isso, observam-se os deslocamentos da espinha ilíaca ântero-superior. Esta pode ser levada:

19. Para frente, ANTEROVERSÃO (que se prolonga na coluna lombar por uma tendência à lordose.

20. Para trás, retroversão (que se prolonga na região lombar por uma tendência ao endireitamento da lordose.

21. Lateralmente: INCLINAÇÃO LATERAL EXTERNA

22. Medialmente: INCLINAÇÃO LATERAL INTERNA

23. Ambos os movimentos (inclinação lateral interna e externa) tendem a levar a região lombar a uma inclinação lateral.

24. Em ROTAÇÃO INTERNA e em ROTAÇÃO EXTERNA.

3.1 Movimentos do Fêmur

A cabeça convexa desliza na direção oposta ao movimento fisiológico do fêmur.

3.2 Movimentos Fisiológicos da Pelve - Direção - Deslizamento no Acetábulo

Quando o membro inferior está fixado, como ocorre quando o indivíduo está em pé ou durante a fase de apoio da marcha, o acetábulo côncavo move-se na cabeça convexa do fêmur, movendo-se assim na mesma direção que a pelve.


1. Inclinação anterior da pelve	Anterior
2. Inclinação posterior da pelve	Posterior
3. Inclinação lateral da pelve	Posterior
4. Pelve elevada	Inferior
5. Pelve deprimida	Superior
6. Rotação da pelve para a frente	Anterior
7. Rotação da pelve para trás	Posterior

3.3. - Os Movimentos de Enrolamento e de Endireitamento da Pelve

- O movimento ocorre entre a sacro ilíaca L5 e S1;

- A bacia se enrola em direção a cabeça, para frente e para cima;

- Ao passar pela 12ª vértebra torácica o movimento leva as últimas costelas para baixo e para trás, o tórax se alarga o esterno e bacia se aproxima em direção do umbigo;

- Movimento se difunde pela coluna dorsal e lombar, até a 6ª vértebra torácica.

Concluindo: no enrolamento, a bacia vai para frente e para cima; no endireitamento, a bacia vai para trás e para baixo.

3.4 - Os Macromovimentos da Cintura Pélvica

Como as confusões são freqüentes, devemos lembrar rapidamente uma importante diferença nos movimentos do sacro. Movimentos lombossacrais acompanham os deslocamentos da cintura pélvica no espaço. Nesses "macromovimentos" o sacro é levado para baixo. Por outro lado, movimentos sacroilíacos do sacro em relação aos ilíacos equilibram os efeitos da gravidade sobre L5. Não se deve confundir as duas fisiologias. Um sacro pode muito bem encontrar-se vertical através de uma retroversão da bacia, mas encontra-se basculado para frente em relação aos ilíacos.

Nos macromovimentos, as coisas são bem conhecidas. O sacro, nesse caso, é solidário à cintura pélvica. A força é ascendente (resistência no chão) e a coluna lombar compensa os movimentos de anti e póstero-flexão intervendo as curvas.

Na antiversão, cujo eixo teórico transversal está na horizontal passando pela sínfese púbica, o sacro mergulha para frente e horizonta-se em póstero-flexão para estabelecer a gravidade. Ela lordosa-se.

Nas retroversões os movimentos são inversos. O sacro verticaliza-se a coluna lombar é levada em anteflexão. Ela entra em cifose.

Na inclinação lateral da cintura pélvica, o sacro segue a inclinação., Para restabelecer o equilíbrio, a coluna inclina-se lateralmente, situando-se a concavidade do lado mais alto.

Enfim, nas rotações da bacia em torno de um quadril, o sacro leva a coluna lombar numa rotação semelhante à da cintura pélvica. Com exceção da coluna cervical, no plano dos macromovimentos, toda rotação vertical situa-se no segmento D8/D12. Ela só é possível em um único sentido. É nesse nível que é compensada a obliqüidade horizontal da bacia

3.5 - Os Micromovimentos da Cintura Pélvica

Em terapia manual são esses micromovimentos que vão em particular nos interessar. Para entender os micromovimentos do sacro, devemos rapidamente relembrar os movimentos dos ilíacos. Em relação ao sacro, os ilíacos giram como um volante em torno de um centro teórico situado ao nível do ligamento interósseo. Na rotação anterior, o braço menor desce enquanto a maior recua. Na rotação posterior os deslocamentos são inversos. Nesse mecanismo, devemos considerar o sacro como uma peça fixa. O movimento é devido a uma força ascendente, a resistência do chão. É o ilíaco que é levado. Esses sãos os movimentos iliossacros.

Os movimentos do sacro em relação ao ilíaco são totalmente diferentes. A força é descendente e o sacro é tributário da coluna lombar, a qual é ligado. É um segmento da coluna, a cujas leis submete-se, e aqui devemos considerar os dois ilíacos como segmento fixo. São movimentos sacro ilíacos. Ao nível da articulação L5 e S1 as curvas invertem-se. O sacro então levado em um movimento de báscula antero-posterior em torno de um eixo transversal. O centro de flutuação do sacro entre os ilíacos estando ao nível do corpo da segunda sacra, todos os eixos do movimento passam por esse ponto.

Deve-se entender bem essa mudança de eixo. Apesar de formado por 5 vértebras soldadas, o sacro é um segmento da coluna e deve seguir a fisiologia. Seus micromovimentos são ligados ao da coluna lombar e, em particular, aos de L5. Nos movimentos, como ao nível de todas as articulações, as curtas invertem-se. Quando L5 se coloca em flexão (póstero-flexão), o sacro coloca-se em extensão e mergulha para frente. Quando L5 coloca-se em extensão (antero-flexão), ele coloca-se em flexão e endireita-se. O eixo desse movimento está forçosamente situado ao nível dessa vértebra única que o sacro é, fisiologicamente.

Tendo em conta a suspensão ligamentar, L5 desloca-se sobre a subjacente S1, mas essa, isto é, lado sacro desloca-se igualmente em relação a ela.

4. A IMPORTÂNCIA DA PELVE

Proteção das vísceras;

- Estabilizaçáo do tronco;

- A pelve com os membros inferiores ajuda na marcha;

- A pelve e o tronco mantém o centro de gravidade que é o centro de equilíbrio de toas as forças;

- Qualquer movimento feito com a pelve o que se movimenta primeiro é a sacro ilíaca (L5 S1) o movimento vai sempre iniciar e terminar no centro articular;

- Participa do movimento de enrolamento e endireitamento, juntamente com o tronco e a cabeça, com isso essas elipse é de grande importância para a formação do sistema reto.

5. RELAÇÕES FUNCIONAIS ENTRE QUADRIS E PELVE NA CADEIA CINÉTICA

5.1 - Mudanças no ângulo do quadril e coluna lombar com o movimento da Pelve.

a. Inclinação pélvica (IP) anterior

As espinhas ilíacas ântero-superiores da pelve movem-se anteriormente e inferiormente e assim aproximam-se da face anterior do fêmur à medida que a pelve roda para a frente ao redor do eixo transverso das articulações. Isto resulta em flexão do quadril e aumento da extensão da coluna lombar (hiperextensão).

(1) Os músculos que provocam esse movimento são os flexores do quadril e extensores da coluna.

(2) Quando em pé, com a linha da gravidade do tronco caindo anteriormente ao eixo das articulações dos quadris, o efeito é uma IP anterior. A estabilidade é proporcionada pelos músculos abdominais e extensores do quadril.

b. Inclinação pélvica posterior

As espinhas ilíacas póstero-superiores da pelve movem-se posteriormente e inferiormente, aproximando-se assim da face posterior do fêmur à medida que a pelve roda para trás ao redor das articulações dos quadris.

Isso resulta em extensão do quadril e flexão da coluna lombar:

(1) Os músculos que provocam esse movimento são os extensores do quadril e flexores do tronco.

(2) Quando em pé e a linha de gravidade do tronco cai posteriormente ao eixo das articulações do quadril, o efeito é uma inclinação pélvica posterior. A estabilidade pode ser proporcionada pelos flexores de quadril e extensores da coluna.

c. Deslocamento pélvico

Quando o indivíduo está em pé, um deslocamento translatório para a frente da pelve resulta em extensão do quadril e extensão dos segmentos lombares inferiores da coluna. Ocorre uma transferência posterior compensatória do tórax sobre a coluna lombar alta com aumento na flexão desses segmentos espinhais. Isso é visto freqüentemente em posturas desleixadas. É necessário pouca ação muscular; a postura é mantida pelos ligamentos iliofemorais no quadril e ligamento longitudinal anterior na coluna lombar baixa e ligamentos posteriores da coluna lombar alta e torácica.

d. Ritmo lombo-pélvico

Movimentos coordenados da coluna lombar e pelve que ocorrem durante a inclinação máxima do tronco para a frente (como quando se toca os dedos do pé). À medida que a cabeça e a porção superior do tronco iniciam a flexão, a pelve desloca-se posteriormente para manter o centro de gravidade equilibrado sobre a base de suporte. O tronco continua a inclinar-se para frente, sendo controlado pelos músculos extensores da coluna, até aproximadamente 45 graus. Os ligamentos ficam então tensionados e as facetas são aproximadas orientada no plano frontal, provendo estabilidade para as vértebras, e os músculos se relaxam. Quando todos os segmentos vertebrais chegam no final da amplitude e são estabilizados pelos ligamentos posteriores e facetas, a pelve começa a rodar para frente (inclinação pélvica anterior), sendo controlada pelos músculos glúteo máximo e isquiotibias. A pelve continua a rodar para frente até que seja alcançado o comprimento máximo dos músculos. A amplitude de movimento (AM) final na inclinação para frente é ditada pela flexibilidade nos vários músculos extensores da coluna e fáscias, assim como dos músculos extensores do quadril. O retorno à posição ereta começa com os músculos extensores do quadril que rodam a pelve posteriormente através de uma ação muscular reversa (inclinação pélvica posterior), depois os extensores da coluna estendendo a coluna da região lombar para cima. Ocorrem variações na sincronização normal dessa atividade devido a maus hábitos, comprimento restrito em músculo ou fáscia, ou trauma e propriocepção deficitária.

e. Inclinação pélvica lateral

O movimento pélvico no plano frontal resulta em movimentos opostos em cada articulação do quadril. No lado que é elevado (elevação pélvica), ocorre adução; no lado que é deprimido (depressão pélvica) ocorre abdução. Quando o indivíduo está em pé, a coluna lombar flexiona-se lateralmente para o lado da pelve elevada (a convexidade da curva lateral é no sentido do lado deprimido).

(1) Forças musculares para inclinação pélvica lateral incluem o quadrado lombar no lado da pelve elevada e tração muscular reversa do glúteo médio no lado da pelve deprimida. (2) Com uma postura assimétrica desleixada, a pessoa transfere o peso do tronco para um membro inferior e permite que a pelve caia do outro lado. A sustentação passiva é feita pelo ligamento iliofemoral o trato iliotibial do lado elevado (perna de apoio).

f. Rotação pélvica

A rotação ocorre ao redor de um membro inferior que está fixado no solo. A perna livre balança para a frente e para trás com a pelve. Quando o lado da pelve que não está sendo sustentado move-se para frente, é chamada de rotação pélvica para a frente. O tronco roda concomitantemente para o lado oposto, e o fêmur no lado estabilizado roda internamente. Quando o lado da pelve que não está sendo sustentado roda para trás é chamada de rotação posterior; o fêmur do lado estabilizado roda concomitantemente para fora (externamente), e o tronco roda para o lado oposto.

5.2 - Movimentos e posturas do membro inferior afetam pelve e coluna

a. A flexão ativa do quadril resultará em inclinação pélvica anterior e aumento na extensão lombar, a menos que a pelve seja estabilizada pela musculatura abdominal. O oposto ocorre em extensão ativa do quadril.

b. Retração em músculos ou articulações do quadril fará com que as forças de sustentação de peso e os movimentos sejam transmitidos para a coluna em vez de serem absorvidos na pelve. Extensores de quadril retraídos aumentarão a flexão lombar a se coxa estiver fletida. Flexores de quadril retraídos provocarão um aumento na extensão lombar quando a coxa se estender. Contraturas de flexão no quadril com extensão incompleta do quadril durante a sustentação de peso aumentarão também a sobrecarga no joelho, já que esse não pode travar com os quadris fletidos a menos que incline o corpo para a frente. Adutores retraídos provocam inclinação pélvica lateral oposta e inclinação do tronco em direção ao lado de retratação pélvica lateral oposta e inclinação do tronco em direção ao lado de retração durante a sustentação de peso. O oposto ocorre com os abdutores retraídos.

c. Uma perna encurtada unilateralmente irá causar inclinação pélvica lateral (depressão no lado encurtado) e inclinação do tronco para o lado oposto ao lado encurtado (convexidade da curva lombar lateral em direção à perna encurtada). Isso pode levar uma escoliose funcional ou eventualmente estrutural. Causas de encurtamento de uma perna podem ser assimetrias de membro inferior unilaterais com pé plano, geno valgo, coxa vara, retração em músculos do quadril, ossoinominato rodado anteriormente, má postura em pé ou assimetria no crescimento ósseo.

5.3 - O quadril e a marcha

a. Durante o ciclo normal da marcha, o quadril move-se em uma amplitude de movimento de 40 graus (10 graus de extensão na fase terminal do apoio para 30 graus de flexão no meio do balanço e contato inicial). Ocorre também alguma inclinação pélvica lateral e rotação (aproximadamente 8 graus) que requerem abdução/adução e rotação interna/externa do quadril. A perda de algum desses movimentos afetará a homogeneidade do padrão da marcha.

b. Controle muscular durante a marcha

(1) Flexores do quadril controlam a extensão do quadril no final da fase de apoio, e então contraem-se concentricamente para iniciar o balanço. Com a perda da função flexora percebe-se um desvio súbito posterior do tronco para iniciar o balanço. As contraturas nos flexores de quadril impedem a extensão completa durante a segunda metade do apoio; o passo é encurtado. A pessoa aumenta a lordose lombar ou anda com o tronco curvado para frente.

(2) Extensores do quadril controlam o momento flexor no contato inicial do pé, então o glúteo máximo inicia a extensão do quadril. Com a perda da função extensora, ocorre um desvio súbito posterior do tronco durante o contato do pé, para transferir o centro de gravidade do tronco posteriormente ao quadril. Com contraturas no glúteo máximo, ocorre certa diminuição no balanço terminal à medida que o fêmur vai para frente, ou a pessoa pode compensar rodando a pelve mais para frente. O membro inferior pode rodar para fora devido ao componente de rotação externa do músculo, ou colocar uma maior tensão sobre o trato iliotibial através de sua inserção, levando à irritação no joelho lateralmente com atividades excessivas. (3) Os abdutores do quadril controlam a inclinação pélvica lateral durante o balanço da perna oposta. Com a perda de função, ocorre desvio lateral do tronco sobre o lado fraco durante o apoio, quando a perna oposta oscila. Esse desvio lateral também ocorre em um quadril doloroso, já que ele minimiza o toque na articulação do quadril durante a sustentação de peso. O tensor da fáscia lata também funciona como um abdutor e pode ficar retraído e afetar a marcha com uma utilização imprópria.

5.4 - Desequilíbrios nos músculos do quadril e seus efeitos

Os músculos funcionam através do hábito. Uma má mecânica devido a um comprimento inadequado ou excessivo e desequilíbrio de forças provoca dor no quadril, joelho ou coluna. Desenvolvem-se síndromes de uso excessivo, sobrecargas em tecidos moles e dor articular em resposta a sobrecargas anormais contínuas.

a. Trato iliotibial (IT) retraído com um tensor da fáscia lata (TFL) retraído ou um glúteo máximo retraído

Freqüentemente estão associados com disfunções posturais de uma postura com inclinação pélvica anterior, postura desleixada ou dorso plano.

(1) Postura de inclinação pélvica anterior, desequilíbrios da musculatura do quadril

- TFL e trato IL retraído

- Limitação geral na rotação externa do quadril

- Porção posterior do glúteo médio e piriforme fraca e alongada

- Rotação medial do fêmur excessiva durante a primeira metade do apoio com sobrecargas maiores sobre as estruturas medias do joelho.

- Compensações associadas no membro inferior incluindo rotação medial do fêmur, geno valgo, torção lateral da tíbia, pé chato, e hálux valgo.

(2) Postura desleixada, desequilíbrios na musculatura do quadril

- Reto femoral e isquiotibiais retraídos

- Limitação geral dos rotadores do quadril

- Iliopsoas fraco e alongado

- Porção posterior do glúteo médio fraca e retraída

- Glúteo máximo fraco e mal desenvolvido

- Compensações associadas no membro inferior incluindo extensão do quadril, às vezes rotação medial do fêmur, geno recurvato, geno varo, pé valgo.

(3) Dorso plano; desequilíbrios

- Retração no reto femoral, trato IT, e glúteo máximo

- Variações das duas posturas acima.

b. Uso excessivo dos músculos flexores do quadril biarticulares (TFL, reto femoral e sartório) em vez do iliopsoas

Pode provocar má mecânica do quadril ou dor no joelho devido ao excesso de uso desses músculos à medida que cruzam o joelho.

c. Uso excessivo do TFL em vez do glúteo médio

Leva a dor lateral no joelho devido à tensão no trato IT, ou rotação medial do fêmur com sobrecargas na parte medial do joelho devido ao aumento do efeito de arco.

d. Uso excessivo dos músculos isquiotibias em vez do glúteo máximo.

O glúteo máximo torna-se retraído e a amplitude de flexão do quadril diminui; ocorre compensação com flexão excessiva da coluna lombar sempre que se flete a coxa. A retração no glúteo máximo também provoca aumento da tensão no trato IT com dor associada no joelho lateral. O excesso de uso dos músculos isquiotibiais provoca retração muscular assim como desequilíbrios musculares com o músculo quadríceps femoral no joelho. Os isquiotibiais dominam a função estabilizadora tracionando posteriormente a tíbia para estender o joelho em atividades em cadeia fechada. Isso altera a mecânica do joelho e pode levar a síndrome de uso excessivo nos tendões dos isquiotibiais ou dor anterior no joelho devido a desequilíbrios na tração do quadríceps.

e. Músculos laterais do tronco para abdutores do quadril.

Isso resulta em mobilidade excessiva do tronco e aumento na sobrecarga na coluna lombar.

5.5 - Equilíbrio e Controle Postural

A cápsula articular é suprida abundantemente com mecanorreceptores que respondem a variações, carga e movimento para controle da postura, equilíbrio e movimento. Ocorrem contrações musculares reflexas de toda cadeia cinética, conhecidas como estratégias de equilíbrio, em uma seqüência previsível, quando o equilíbrio na posição em pé é perturbado e recuperado. Patologias articulares, restrições nos movimentos ou fraqueza muscular podem prejudicar o equilíbrio e o controle postural.

5.6 - Comprometimentos/Problemas Gerais

1. Dor experimentada na virilha e referida ao longo da coxa anteriormente e joelho no dermátomo L-3;

2. Rigidez após o repouso;

3. Limitação nos movimentos com uma sensação terminal capsular firme. Inicialmente a limitação é somente na rotação interna, nos estágios avançados o quadril é fixado em adução, não apresenta rotação interna ou extensão além da posição neutra, e fica limitada a 90 graus de flexão.

4. Marcha antálgica geralmente com uma claudicação de glúteo médio (abdutora) compensatória;

5. Extensão de quadril limitada impedindo a extensão completa do joelho na posição em pé ou durante a marcha levando a aumento nas sobrecargas no joelho 6. Extensão limitada do quadril levando a aumento nas forças extensas sobre a coluna lombar e possível dor lombar;

7. Comprometimento do equilíbrio e controle postural

6. PATOLOGIAS VINCULADAS À PELVE

Qualquer patologia da coordenação motora, seja ela qual for sempre se traduz por um desequilíbrio da unidade ilíaca atingindo a articulação da bacia, a sacro ilíaca, L5, S1 e coxo femoral.

6.1 - Bursite troncatérica

A dor é experimentada sobre o quadril lateralmente e possivelmente descendo lateralmente pela coxa até o joelho onde o trato iliotibial faz atrito com o trocanter. Pode ser sentido desconforto após ficar de pé assimetricamente por longos períodos com o quadril afetado elevado e aduzido e a pelve caída sobre o lado oposto. A deambulação e subida de escadas agravam a condição.

6.2 - Bursite do psoas

A dor é sentida na virilha ou coxa anteriormente e possivelmente na área patelar. É agravada durante atividades que requerem flexão de quadril excessiva.

6.3 - Bursite isquioglútea (assento de alfaiate ou tecelão)

A dor é sentida ao redor das tuberosidades isquiáticas, especialmente na posição sentada. Se o nervo ciático adjacente está irritado devido a edema, podem ocorrer sintomas de dor ciática.

6.4 - Tendinite ou tração muscular

O uso excessivo ou trauma de qualquer músculo na região do quadril pode ocorrer devido a distensão excessiva enquanto o músculo está se contraindo (geralmente em posição alongada) ou devido ao uso repetitivo sem deixar que o tecido lesado cicatrize entre as atividades. Problemas comuns incluem distensões de flexores e adutores de quadril e isquiotibiais. Pouca flexibilidade e fadiga podem predispor o indivíduo a sofrer uma distensão e lesão durante uma atividade ou evento esportivo, quedas súbitas, como ao escorregar no gelo, podem causar distensões.

NOTA: Exercícios para Desequilíbrio de Força ou Flexibilidade Muscular Não importando a causa, o desequilíbrio de força ou flexibilidade muscular no quadril pode levar a falhas na mecânica lombo-pélvica, assim como a falhas na mecânica do quadril, o que predispõe a dor ou perpetua a dor em coluna lombar, região sacro-ilíaca ou quadril. Uma mecânica deficiente em quadril devido a desequilíbrio de força e flexibilidade muscular pode também afetar o joelho e quadril em atividades de apoio de peso, causando assim síndromes de uso excessivo ou sobrecarga nessas regiões. As técnicas de exercício terapêutico desta seção são sugestões para correção de desequilíbrios, assim como para progredir o paciente através das fases subagudas de cicatrização e fase crônica de reabilitação do tratamento. A escolha dos exercícios e intensidade de demanda deve basear-se nas metas de tratamento e resposta dos tecidos.

7. CONSCIENTIZAÇÃO POSTURAL

A imagem que cada um tem de seu próprio corpo e de seu movimento é modificada sem cessar, à medida que ela se exerce e que o corpo se modifica com o tempo. O momento essencial para a estruturação espacial é aquele em que essa imagem se forma.

Inicialmente, a imagem orientada é global, ela se diferencia e se torna precisa progressivamente, com a maturação e a experimentação.

A maturidade e a experimentação permitem cada vez mais dissociação, velocidade de reequilíbrio, tensão. O aumento da tensão seria conseqüência da aceleração que permite ao homem uma concentração cada vez mais importante, o que possibilitaria estruturas cada vez mais evoluídas e eventuais sínteses que permitem mudar certos estados em função da escolha e da reflexão.

Temos três planos para refletir: o mecânico, o espaço-tempo, a relação com o outro.

Se formos levados a considerá-los como solidários, é por experimentação. Na realidade, é fácil entender o aspecto global do movimento no recém-nascido, pois ela não diferencia "si próprio" e sua "mãe" e nem o objeto que seu reflexo de preensão lhe permite manter. No entanto, na reeducação de casos graves, no estágio em que o indivíduo não é mais capaz de constituir compensações que teriam sido imperceptíveis para nós, somos levados a perceber que a deterioração de um desses aspectos também deteriora os dois outros.

Postura é o termo usado para denotar o alinhamento dos segmentos corporais entre si e geralmente refere-se à posição em pé. No entanto, pode ser igualmente importante que o fisioterapeuta considere a "postura" na posição sentada e deitada, pois ela também podem apresentar diferenças do normal. Em certos casos, a postura anormal em pé pode não ser aparente quando o individuo está sentado ou deitado e isso pode indicar deformidade postural e não estrutural. É difícil prescrever uma postura normal, pois duas pessoas não têm as mesmas medidas em todas as dimensões dos braços, pernas e tronco. As pessoas da mesma estatura podem Ter variações no comprimento dos membros inferiores e do tronco. Além disso, há variações nas quantidades de tecido adiposo e sua distribuição, no volume muscular e em seu peso relativo e no peso dos ossos. Além dessas variações anatômicas, cada indivíduo usa o corpo de maneira diferente, dependendo da personalidade e das reações ao meio ambiente. Também é interessante notar as variações entre as diferenças raças e mesmo entre as pessoas que vivem em partes diferentes do mesmo pais. A postura das pessoas que vivem em regiões montanhosas pode ser diferente das pessoas que vivem nas cidades ou regiões planas.

Para proporcionar uma postura balanceada, a linha de gravidade deve passar pela base de sustentação. O peso do corpo dever ser distribuído igualmente entre os dois lados da base e também entre as partes anterior e posterior. Se isso não ocorrer, o indivíduo tem que se ajustar para manter um equilíbrio com a distensão conseqüentes dos tecidos moles e músculo. O corpo está em equilíbrio se uma linha se uma linha vertical através do centro de gravidade cai dentro da base de sustentação e, quanto mais perto do centro da base, menor é a pressão sobre os músculos e outros tecidos moles.

Uma boa postura deve ser aquela em que todas as atividades do corpo possam ser realizadas com um mínimo de esforço e a partir da qual os sistemas do corpo (respiratório, circulatório, digestivo, etc.) possam funcionar normalmente.

Tem havido uma tendência para dar muita importância à postura do pé, quando, de fato, o individuo muito raramente fica parado em pé por algum período de tempo. Há um intercâmbio continuo de atividade entre os vários grupos musculares, de acordo com as posições assumidas. No entanto, é importante que o fisioterapeuta estude a postura na posição em pé, pois os desvios dos parâmetros normais provocam estresse nas posições de trabalho e ineficiência nas atividades de trabalho.

Os estudos interessantes no estudo das pessoas com relação ao trabalho que desenvolvem ou outras atividades físicas devem consultar alguns dos livros sobre ergonomia.

Manutenção da Postura

Existem muitos fatores que se inter-relacionam para controlar a postura do corpo. As contrações musculares para ajustar uma posição são geradas em resposta à entrada sensorial por mecanismos reflexos complexos. Os receptores sensoriais que retransmitem as alterações na posição do corpo estão situados em vários tecidos dentro do corpo e são relacionados para resposta necessária na atividade postural normal.

1. Receptores cutâneos, particularmente os de toque e pressão, respondem ao contato entre o corpo e outra superfície. São particularmente importantes nos pés, respondendo a variações de pressão e textura de superfícies em partes diferentes dos pés.

2. Os receptores articulares reagem a alterações na posição da articulação. As terminações do tipo 1, que são receptores de adaptação lenta nas estruturas capsulares, parecem ser importantes no sentido posicional estático e, portanto, no controle da postura.

3. Os órgãos neurotendinosos de Golgi respondem ao estiramento passivo dos tendões.

4. Olhos - os estímulos aferentes dos olhos passam para o cérebro para se integrarem com a informação recebida de outras fontes.

5. Labirintos dos ouvidos (canais semicirculares) - impulsos aferentes relativos à posição da cabeça são retransmitidos para o cérebro.

6. Fusos musculares - anteriormente, se pensava que os fusos musculares desempenhavam um papel importante no controle postural, mas agora parece provável que eles não estão envolvidos na apreciação da posição dos membros e estão mais relacionados com a monitorização da extensão da contração muscular.

Em certo tempo, pensava-se que não havia relaxamento completo de todas as unidades motoras em um músculo e que sempre havia uma atividade rotacional de algumas unidades motoras que resulta no "tono muscular". Contudo, agora foi demonstrado por estudos eletromiográficos que um músculo pode ficar completamente relaxado sem nenhuma atividade motora. No entanto, um músculo normal tem resistência à deformação, conferida por suas propriedades elásticas e viscosas e isso pode dar o chamado "tono", que é diferentes da textura de um músculo flácido.

É importante compreender que uma pessoa pode ser diferente em um dos sentidos que contribuem para o controle da postura e ainda ser capaz de manter uma postura normal. Isso requer a adaptação dos outros sentidos para compensar a perda. A eficiência dessa compensação varia de um indivíduo para outro.

A perda de uma parte do corpo, por exemplo, um braço ou perna, requer uma alteração na postura, para trazer a linha de gravidade para dentro da base de sustentação.

CONCLUSÃO

Em seu conjunto, o corpo é, um volume que se move em um campo definido, orientado. Ao caminhar, ele desloca esse campo no espaço externo, mas esse espaço é particular a cada pessoa de acordo com sua morfologia, o chamado de espaço motor. Portanto, o corpo é construído de forma a organizar as complexas unidades de coordenação entre si - tronco, cabeça, mãos e pés-, por um tensionamento que mantém a forma e permite o movimento.

É na cintura pélvica que estão os músculos responsáveis por diversas ações no corpo humano, como os urogenitais feminino e masculino. Ela se relaciona com a perna na marcha, com apoio e estabilidade do tronco, na proteção das vísceras.

Concluímos que se é nela que se encontra o centro articular; a pelve se globaliza em relação aos movimentos corporal. Isto nos permite explicar a participação da mesma no enrolamento e endireitamento do nosso corpo, na postura em pé para relacionarmos com a vida.

Eletrotermoterapia - Ultra Som

l - INTRODUÇÃO

A eletroterapia em suas diversas modalidades é largamente utilizada pelos fisioterapeutas no tratamento de vários distúrbios.

Nos últimos anos houve grande evolução no conhecimento dos efeitos fisiológicos de correntes da aplicação dos agentes eletrofísicos nos tecidos.

Dentre os diversos aparelhos utilizados na eletroterapia, abordaremos neste trabalho o TENS, Ultra-som e o Ondas Curtas. O TENS atua através de mecanismos pelos quais pode inibir a dor. O Ultra-som de seus efeitos térmicos e mecânicos age principalmente no processo de cicatrização e reparo das lesões. Já o Ondas Curtas tem como um importantes efeito o aquecimento do tecido ocasionando diversas alterações que atuam acelerando o processo de cura.

Esperamos com este trabalho oferecer maiores esclarecimentos a respeito da Eletroterapia e suas inúmeras aplicações e benefícios.

- ULTRA-SOM

III.1 - DEFINIÇÃO

Movimento ondulatório na forma de onda mecânica. A onda do Ultra-som tem natureza longitudinal, isto é, a direção da oscilação é a mesma que a da propagação. Tais tipos de ondas requerem de um meio para sua propagação (não se propagam no vácuo) e causam compressão e expansão do meio.

III.2 - BASES FÍSICAS

a) Tipos de ondas

Transversais - Ex.: corrente elétrica
Longitudinais - Ex.: onda sonora

b) Natureza do som

As ondas sonoras são ondas longitudinais da matéria, que consiste em um movimento de vais e vem das moléculas, produzem assim uma energia vibratória que mobilizam um milhão de moléculas à medida que se propagam entre os tecidos. O meio que recebe as ondas deve possuir um determinado grau de elasticidade a fim que as partículas resistam a deformidades e mantenham a movimentação das moléculas. À medida que se movem as partículas promovem zonas de compreensão rarefação.

c) Freqüência

É o número de oscilações das moléculas que determina a freqüência da passagem do som.
Que é expressa em MHz. O número de oscilações produzidas pelo CRISTAL de PzT, localizado dentro do cabeçote do aparelho é que determina a freqüência do aparelho. Existem aparelhos que oferecem 2 cabeçotes diferentes, um com uma freqüência de 1 MHz e outro com uma freqüência de 3 MHz.

d) Propriedade Acústica do Tecido

As ondas podem penetrar com mais facilidade em alguns meios em que outros, isto é, modificado de acordo com a constituição tecidual (impedância acústica), pois cada tecido possui densidade diferentes. Sendo assim, quando a onda sônica passa pêlos tecidos ela poderá ser "refletida", "refraladas" ou "absorvida". - Reflexão: ocorre nos limites entre os diferentes tecidos (interfaces). A quantidade de energia refletida depende da impedância acústica específica de cada tecido. Quando a onda bate ela retorna à partir da superfície onde foi projetada, depende também do ângulo de incidência - Refração (Transmissão): é quando a onda do ultra-som pode continuar propagando-se a um novo meio. Se incide em ângulo reto e continua na mesma direção. - Absorção: Os tecidos por onde as ondas Ultra-som passam absorvem sua energia. As ondas de elevada freqüência são absorvidas mais rapidamente que as de baixa freqüência, ou seja, um cabeçote de 1 MHz é absorvido entre 5 á 10 cm de profundidade e de cabeçote de 3 MHz é absorvida a mais ou menos 5 cm de profundidade.
e) Piezeletricidade

E quando aplicamos pressão mecânica sobre de determinados materiais e ele desenvolve cargas elétricas em sua superfície. Tal efeito também ocorre no sentido inverso, ou seja, quando aplicamos correntes elétricas alternadas sobre determinados materiais eles são capatazes de vibrar e portando produzir ondas ultra-sônicas. São os cristais.

f) Principais Geradores

Cristais antigos: Quartzo
Cristais modernos: PZt cerâmico (tetànio de piomozirconato, chumbo, zircônio e tetànio)

g) Freqüência do som

Audíveis: 20 à 20.000 Mz
Infrasom: abaixo de 20 Hz
Ultra som: acima de 20.000 Hz

III.3 - TIPOS DE ULTRA SOM

Quanto a freqüência

a) de 1 MHz: ultra som profundo - 5 à 10 cm de profundidade
b) de 3 MHz: Ultra som mais superficial - 1,5 á 3 cm de profundidade

Quanto ao tipo de onda

a) contínuo: não possui interrupções no fluxo longitudinal das ondas
b) intermitente ou pulsátil: seriam intercepções no fluxo contínuo de ondas ultra-sònicas, onde as seriam intercaladas com pausas, de forma que o efeito térmico é minimizado por um atrito menos constante (a vibração é interrompida por pausas), sendo assim o efeito mecânico do Ultra som intermitente é superior.

III.4 - EFEITOS

• Efeito térmico

O atrito a atividade das células promove calor o calibre dos vasos o fluxo sanguíneo nutrição tecidual a retirada de catabólitos favorece a regeneração tecidual

• Efeito Mecânico

Efeito Mecânico a permeabilidade da membrana acelera a absorção dos fluidos

Devido a ação mecânica entre os tecidos é que ocorre liberação de aderência, devido a separação de aderências, devido a separação das fibras de colágenos, remodelagem das camadas intracelulares, absorção do excesso de íons de Ca++. Mais presente no ultra-som intermitente.

• Diminuição da dor

Devido ao efeito térmico, que aumenta a irrigação sanguínea local, leva ao aumento do metabolismo e conseqüente retirada de catabólitos, levando a uma descompressão das terminações nervosas de dor local.

III.4.1 - Técnica

a) Subaquática
b) Bolsa de água (indireta)
c) Gel (direta)

III.5 - CUIDADOS

a) Limpar a região
b) Usar gel ou medicamentos à base de gel (o ultra-som se propaga muito bem na água ou ambiente aquoso e é bloqueado na presença de gordura (vaselina, óleos, pomadas, bálsamos)).
c) Deslizar o cabeçote em movimentos circulares
d) Manter contato perfeito em ângulo de 90°
e) Ligar e desligar o aparelho, mantendo o cabeçote em contato com a área.
f) Na técnica indireta, passar gel na pele e na bolsa de água.
g) Não de haver bolhas de ar dentro da bolsa de água desgaseificada.

III.6 - PRECAUÇÕES

a) Queimaduras: devido ao efeito térmico encacerbado por altas intensidades, algumas também delegam ao uso do cabeçote parado, por delimitar potenciais de pico em uma pequena área.
b) Hiperdosificaçâo: por produzir diversas lesões e estas levam a fibrosos.
c) Cavitação: é um deslocamento dos tecidos. E ocorre em doses excessivas. Na verdade ocorre um aumento da absorção ao nível das interfaces, produzindo um aumento do efeito Piezelétrico, destruindo principalmente a mitocôndria, que liberará gases, formando caversas gasosas.
d) Alteração no aparato: um acoplamento errado do cabeçote pode produzir reflexão superficial, não atingindo a terapia os níveis ideais de profundidade.

III.7 - CONTRA-INDICAÇÃO

a) Ouvido
b) Olhos
c) Ovários e testículos
d) SNC
e) Zonas de crescimento ósseo
f) Útero grávido
g) Neoplasias
h) Processo infeccioso
i) Cicatrizes em pós-operatório imediato e mediato/somente após 10 dias
j) Tromboses, flebites
k) Área cardíaca
l) Áreas tratadas com radioterapia

III.9 - DOSIMETRIA E TEMPO DE APLICAÇÃO

Vai depender da natureza da lesão e do quadro do paciente: agudo ou crônico.

O tempo pode variar de 5 a 8 minutos de acordo com a área. Para dedos pode ser aplicado em 3 minutos.

ULTRA-SOM Tópico:Eletrotermoterapias

Introdução:

O ultra-som pode ser aplicado de forma contínua ou intermitente (pulsátil), dependendo do tipo de enfermidade em tratamento.

A forma contínua produz 50% de efeito térmico e 50% de efeito mecânico, e o ultra-som pulsado produz ação mecânica sem produzir calor (atérmico). No ultra-som contínuo, temos: feixe ultra-sônico/feixe ultra-sônico/feixe ultra-sônico, sem ocorrer pausa entre os feixes. No ultra-som pulsado, temos: feixe ultra-sônico/pausa/feixe ultrasônico. Ocorre pausa entre os feixes de ondas ultra-sônicas, permitindo que os tecidos tenham tempo de dissipar o calor recebido, não havendo no local energia térmica acumulada ou residual, logo, produzindo praticamente efeito mecânico (atérmico) no local.

Considerando que podemos tratar uma gama imensa de enfermidades com o ultra-som, há necessidade de adequar o método e a forma de tratamento. Para tanto, lançamos mãos dos diversos acessórios, o que facilitará a terapia, resultando melhor efeito e segurança para o paciente. Importante é a sensação leve de calor referida pelo paciente ou até mesmo sensação dolorosa, o que nos servirá de parâmetro, para uma boa dosagem.

A fase da enfermidade, a profundidade da lesão e o conhecimento do meio-valor é de vital importância, pois através desses parâmetros é que a dosimetria será feita diferenciada e individualizada. A freqüência do ultra-som é um fator determinante na absorção de calor pelo tecido, como ocorre com o ultra-som de 3 MHz, em que a energia ultra-sônica é praticamente absorvida no nível superficial, enquanto a absorção do ultra-som de 1 MHz ocorre mais profundamente.

Definição

São ondas sonoras longitudinais, não audíveis ao ouvido humano. Essas ondas ultra-sônicas são produzidas a partir da transformação da corrente elétrica comercial em corrente de alta freqüência, que ao incidir sobre um cristal de quartzo ou de zirconato - titanato de chumbo (ZTP), provoca compressão e expansão alternada do cristal.

Esta ação mecânica (pressão), sobre o cristal, provoca a emissão de ondas ultra-sônicas com freqüência igual à corrente recebida ou corrente que incide sobre o cristal dentro do transdutor (efeito piezoelétrico). O cristal sintético (ZTP) é mais resistente a altas temperaturas e mais maleável, aumentando com isto a durabilidade e a emissão do feixe. Transdutor é um dispositivo capaz de transformar uma forma de energia em outra, no caso, elétrica em mecânica.

As ondas ultra-sônicas produzem uma ação mecânica vibratória nas células, podendo ter uma freqüência de 870 KHz a 1 MHz (ação mais profunda) e 3 MHz (ação mais superficial). Elas podem ser contínuas ou pulsadas. As contínuas possuem 50% de ação mecânica e 50% de ação térmica. As pulsadas produzem mais ação mecânica. No ultra-som contínuo, prevalece mais o efeito térmico e no pulsado, o efeito atérmico.

Tipos de Ondas e Propriedades do Ultra-Som

As ondas longitudinais estão na direção da propagação das ondas ultra-sônicas e são transportadas em meios líquidos não viscosos.

Ondas transversais são ondas que se propagam em meios sólidos (em torno do periósteo) e a movimentação de partículas ocorre perpendicularmente à direção da propagação do feixe de ondas ultrasonoras.

Ondas estacionárias decorrem da sobreposição das ondas ultra-sônicas refletidas do músculo/osso ou tecidos moles/ar, sobre as ondas incidentes (meios com impedâncias diferentes). Pode ocorrer superaquecimento e destruição de células epiteliais e sanguíneas e para poder minimizá-las, movimenta-se continuamente o transdutor.

São refratadas nas áreas limítrofes de diferentes impedâncias acústicas, desviando sua direção, chamado de ângulo de refração.

As ondas ultra-sônicas sofrem reflexão quando na impedância acústica dos meios em que elas estiverem passando forem diferentes. São refletidas ao incidirem sobre estruturas, como osso, pele sem acoplamento, ou ainda, estruturas lisas e compactas, como os metais e principalmente o ar. As ondas sofrem reflexão de 99,73% ao incidirem diretamente no ar/pele e para evitar esta reflexão, usa-se uma substância acopladora transdutor/pele (gel). Nas estruturas ósseas, aproximadamente 30% das ondas US são refletidas. A reflexão nos tecidos moles/ar é de 99,73% (aquecimento local).

As ondas ultra-sônicas são absorvidas pelos tecidos e transformadas em calor, ocorrendo principalmente em nível molecular, sendo as proteínas os tecidos que mais absorvem. No tecido ósseo, aproximadamente 70% das ondas incidentes são absorvidas. A absorção depende da impedância do meio, da freqüência do ultra-som e da quantidade de proteína dos tecidos. A vibração, atrito e fricção molecular (energia cinética) são absorvidos pelos tecidos e transformados em calor.

A transmissão das ondas ultra-sônicas ocorre em maior quantidade quando as impedâncias acústicas dos dois meios estiverem mais próximas (casamento de impedância) e quanto mais diferentes forem as impedâncias, maior será a reflexão. As ondas ultra-sônicas, ao passarem de um meio para outro (meio diferente do que ele estiver passando), poderão ocasionar reflexão, refração, absorção, ocorrendo cada um desses atenuadores em diferentes graus, dependendo das impedâncias e índices de absorção de cada meio.

Efeitos do Ultra-Som - Térmico

Este efeito é decorrente da absorção das ondas ultra-sônicas pelo tecido e sua transformação em calor. Este fator decorre também da vibração celular e de suas partículas, provocando atrito entre si, produzindo o efeito térmico. O ultra-som de feixe contínuo produz maior quantidade de calor. Feixe ultra-sônico (vibração molecular ==> fricção ==> Atrito de partículas -->, calor).

A produção de calor é maior nas áreas limítrofes músculo/osso, devido à reflexão das ondas ultra-sônicas, das ondas estacionárias (refletem e sobrepõem-se) e da formação das ondas transversais (movimentos de partículas perpendiculares ao feixe: osso).

- Atérmico

Produz ações fisiológicas não decorrentes da ação térmica

- Hiperemia – Vasodilatação

Resulta da ação do US sobre os plexos terminais nervosos, que, ao serem estimulados, produzem vasodilatação reflexa dos capilares e arteríolas. Concomitante a isso acontece o aumento do metabolismo e do fluxo sangüíneo, produzindo também hiperemia. Produz estimulação nervosa aferente, provocando depressão pós-excitatória da atividade do sistema nervoso ortossimpático, produzindo relaxamento muscular e vasodilatação.

O ultra-som produz aumento da permeabilidade da membrana celular ao cálcio, que devido ao aumento intracelular rompe o mastócito (degranulação mastocitária) liberando histamina - vasodilatação. Os movimentos peristálticos, dos vasos, aumentam em dez vezes ao serem estimulados pelo ultra-som.

- Ação antiinflamatória

Auxiliada pela aceleração da reabsorção de edema e pela defesa.

- Melhora do retorno venoso e linfático

O aumento da permeabilidade celular, aumento da circulação e a micromassagem produzida pelo ultra-som, influenciam e auxiliam o retorno venoso e linfático, favorecendo a reabsorção de edemas e de irritantes tissulares (menor efeito nociceptivo). Reduz o tempo da fase inflamatória, acelerando a fase proliferativa.

- Mecânico
As ondas ultra-sônicas, ao penetrarem nos tecidos, provocam uma vibração celular (micromassagem), produzindo o aumento da permeabilidade de sua membrana, acelerando assim, a velocidade de difusão iônica através dela.

As correntes acústicas provocam o aumento da permeabilidade da membrana celular, ativando o segundo mensageiro, aumentando a síntese de proteína e o aumento da secreção dos mastócitos. Altera os movimentos dos fibroblastos e aumenta absorção de cálcio. Os fatores de crescimento dos macrófagos são aumentados, contribuindo com a aceleração do processo de reparo. Acelera os processos osmóticos, regulando os desequilíbrios em nível celular, nos casos de lesões ou enfermidades.

- Químico

O ultra-som atua como catalisador, acelerando as reações químicas, e aumentando a condutibilidade das reações. Produz pH alcalino pelo aumento da circulação e das trocas.

- Ação tixotrópica ou coloidoquímica

Transforma colóide gelem sol o que aumenta a elasticidade dos tecidos que carecem de água, favorecendo a hidratação tecidual.

- Fibrinolítico

Fator decorrente da ação tixotrópica ou coloidoquímica que transforma colóide gel em sol, hidratando os tecidos, favorecendo a extensibilidade dos tecidos conjuntivos (colágeno), pelo aumento da viscoelasticidade. Decorre também da ação térmica e pela micro massagem (vibração).

- Regenerador

Ativa a formação de novos capilares (angiogênese) e o aumento da síntese de colágeno pelos fibroblastos expostos ao ultrasom.Nafase proliferativa e de remodelação, o ultra-som auxilia na reorganização (arranjo e alinhamento) do colágeno,o que se deve ao efeito piezoelétrico.

Os movimentos do transdutor, no sentido das fibras, aceleram esta orientação. Aumenta o metabolismo celular e o transporte de íons cálcio.

- Analgésico

Decorre da diminuição da excitabilidade das fibras nervosas aferentes sensitivas, através do aumento do seu limiar de despolarização, provocando diminuição dos estímulos dolorosos e agindo sobre a membrana plasmática do neurônio, diminuindo a atividade da bomba de sódio e potássio.

A analgesia também é produzida pelo aumento da defesa, pelo relaxamento muscular (menor atividade ortossimpática), pela melhora da circulação, pela regeneração tecidual.

As ações térmicas e da micromassagem produzem ações analgésicas. Um fator importante na ação analgésica do ultra-som é a reabsorção de edema, acelerando desta forma a drenagem de subprodutos (irritantes) algesiógenos como as prostaglandinas. A normalização do pH local tem influência direta na analgesia.

- Relaxante

A diminuição do tonos muscular decorre da micromassagem, do efeito térmico (calor) e da diminuição da atividade do sistema nervoso ortossimpático, que provocam relaxamento.

- Paravertebral reflexo

Em nível paravertebral segmentar, estimula os dermátomos. No caso, o que interessa é o estímulo mecânico, que é conseguido com potência baixa ou ondas ultrasônicas pulsadas. A estimulação PVR produz reflexamente aumento da circulação segmentária.

- Efeito antiacidótico

Decorre da estimulação da circulação dos fluidos tissulares, fazendo com que o pH local torne-se menos ácido. Diminui as isquemias (angiogênese), o que aumenta a circulação local e a reabsorção do ácido lático.

- Angiogênese

Favorece o desenvolvimento de novos capilares, através da ativação de células endoteliais.

- Correntes acústicas

As microcorrentes acústicas ou correntezas acústicas, formadas pela circulação de fluidos (próximas às células), influenciam na mudança da permeabilidade celular pela alteração osmótica, aumentando as trocas metabólicas pela ativação do cálcio, podendo também ativar a formação de colágeno e secreção de agentes cicatrizantes.

O cálcio extracelular é considerado como um catalisador químico nas alterações da permeabilidade da membrana celular, servindo como segundo mensageiro, que informa o processo metabólico sobre as mudanças no local, de maneira que as respostas regeneradoras ocorram.

Tempo de Aplicação

Como regra geral, o tempo de tratamento com ultra-som é de 5 minutos por área, sendo que, em áreas corporais grandes, a região será dividida pela área de radiação efetiva do transdutor, que é informada na ficha técnica do transdutor do próprio equipamento.

Métodos O ultra-som pode ser aplicado de vários métodos:

- Método de deslizamento: É usado em áreas planas, sem acidentes ósseos e que suportem a pressão do transdutor. A pele deverá estar íntegra, pois o transdutor fica em contato direto da pele e com leve pressão sobre ela.

- Método subaquático: É usado nos em que o paciente refira-se à dor à pressão do transdutor, em áreas irregulares, lesões de pele ou em local de difícil acesso como extremidades.

- Método do balão: É usado em áreas irregulares, com acidentes ósseos, ou que não suportem a pressão direita do transdutor.

- Método do refletor: Tratamento de epicondilite que possua áreas adjacentes altamente sensíveis.

- Método paravertebral reflexo: Usado para estimular reflexamente áreas que não possam ser estimuladas diretamente.

Campos Acústicos São dois os campos acústicos: - Campo próximo ou zona de Fresnel: Caracteriza-se por ser a de maior interferência. É a região próxima ao transdutor onde acontecem picos e depressões do feixe.

- Campo distante ou zona de Fraunhofer: Caracteriza-se pela menor interferência. É a região alem do campo próximo, onde o feixe é mais uniforme e colimado.

Terapia Combinada

É a aplicação simultânea do ultra-som com 0,5 W/cm2 (cátodo) pólo negativo, combinado com uma corrente de baixa freqüência ou de média freqüência.

Com a terapia combinada busca-se produzir um efeito diferente dos conseguidos com a técnica individual do ultra-som, interreferencial e diadinâmicas. Através da terapia combinada, consegue-se também localizar pontos de aplicação com intensidade baixa, o que não seria possível individualmente com a estimulação elétrica em separado.

A terapia adequada para diagnóstico, quando a fase não for aguda e existir dificuldade de encontrar o ponto de aplicação. O ultra-som complementa o efeito da eletroterapia, reduzindo a adaptação do tecido ante o estímulo elétrico, não sendo necessário elevar a intensidade, evitando assim, sensações desagradáveis devido a intensidades altas.

Indicações

* Acidose tissular (reumatismo muscular);
* Artralgias;
* Artrose;
* Anquilose;
* Bursite (fase crônica);
* Braquialgia;
* Ciatalgia;
* Contusão;
* Cervicalgia;
* Contratura de Dupuytren;
* Contraturas;
* Dorsalgia;
* Distensão;
* Deficiência circulatória leve;
* Edema;
* Entorse;
* Epicondilite (fase crônica);
* Esporão de calcâneo;
* Fibrose;
* Fibromialgia;
* Lombalgia;
* Lipodistrofia gelóide;
* Mialgia;
* Neuralgia;
* Neuroma de coto doloroso;
* Raynaud;
* Sudeck (fases I e III);
* Tendinites;
* Úlceras varicosas.

Contra-Indicações

* Baço;
* Cérebro;
* Dermatomiosite;
* Diabete;
* Endoprótese;
* Epifíse óssea em cresicmento;
* Fígado;
* Flebite;
* Gânglio cervical superior;
* Gânglio estrelado;
* Infecção renal/urinária;
* Lupus eritematoso sistêmico;
* Miosite ossificante;
* Órgãos reprodutores;
* Osteoporose;
* Paralisias;
* Processo inflamatório agudo;
* Região pré-ordial;
* Sobre a coluna;
* Tuberculose;
* Tumores;
* Varizes.

Conclusão

O ultra-som é onda sonora e portanto, mecânica do campo gravitacional. Elétrico é, apenas, o equipamento gerador das ondas. A freqüência empregada em terapia vai de 0,8 a 1.0 MHz. Como a velocidade do som em tecidos biológicos é cerca de 1,5 x 103m 6-1, o comprimento de onda é cerca de 1,5 x 10-3 metros (0,15 cm). O mecanismo íntimo de ação do ultra-som é a vibração de estruturas através do impacto mecânico das ondas de som. Os choques geram calor, e a elevação da temperatura tissular é o agente terapêutico.

A intensidade do ultra-som é determinada pela potência do gerador e pela área da cabeça emissora, dividindo a potência pela área. A queda do nível de energia depende e muito, do meio condutor, no ar, cai rapidamente. Por esse motivo, para transmitir suficiente potência para os tecidos biológicos, e necessário colocar as partes em água, ou usar um lubrificante pastoso como vaselina ou óleo mineral.

Finalmente, o ultra-som é um instrumento muito auxiliar para um profissional da área de saúde e pode ser um fator essencial a um tratamento fisioterápico, porém, tendo que ser conhecido para ser utilizado. Pois procedido desta forma e também, conhecendo os seus efeitos e as suas conseqüências de melhora podem vir a ser um importante e esclarecedor passo em uma reabilitação ou tratamento.

Referências Bibliográficas:

MACHADO, Dr. Clauton M. Eletrotermoterapia Prática. Editora Pancast. Sã Paulo, 2002.

ROBINSON, A. J. & SNYDER, L. Eletrofisiologia Clínica. Editora Artmed. Porto Alegre, 2001.

THOMSON, Ann; SKINNER, Alison; PIERCY, Joan. Fisioterapia de Tidy. Editora Santos. São Paulo, 1994.

Eletrotermofototerapia - Ondas Curtas

ONDAS CURTAS

A diatermia é uma técnica que consiste em elevam a temperatura dos tecidos pela passagem de uma corrente de alta freqüência e ondas curtas através de uma região do corpo. O calor é produzido pela resistência dos tecidos à passagem da corrente elétrica.

Os aparelhos de diatermia por ondas curtas têm três componentes básicos: suprimento de energia, circuito oscilador e o circuito de paciente.

As freqüências permitidas para operações de diatermia por ondas curtas são 13, 66, 27, 33, 40 e 98 MHz. Os comprimentos de onda correspondente as freqüências permitidas são 22, 1, 7.5 metros.

A freqüência da oscilação de ondas curtas é estabelecida pela Convenção de Atlantic City, em 1942, a fim de prevenir transtornos em outras atividades de transmissão.

1 - DEFINIÇÃO

Diatermia

É a aplicação de energia elétrica de afta freqüência que se usa para produzir calor nos tecidos corporais (aumentam a temperatura em até 40 a 45°)

Alta Freqüência

Uso terapêutico de oscilações eletromagnéticas com freqüência superior a 300.000 Hz e possuem a características de não despolarizarem as fibras nervosas.

Ondas Curtas

É uma forma de eletroterapia de alta freqüência, sendo considerada as correntes com as seguintes freqüências e comprimentos de onda:

• 27,12 MHz, com longitude de onda de 11 M (mais comum)
• 13,56 MHz com longitude de onda de 22 M
• 40,68 MHz com longitude de onda de 7,5 M

2 - BASES FÍSICAS

Efeito Joule

Quando uma energia passa através de um condutor, parte da energia elétrica se converte em calor. "A quantidade de calor produzida em um condutor é proporcional ao quadrado da intensidade da corrente, e a resistência e ao tempo que dura a passagem da corrente".

Produção de Calor:

As moléculas muito próximas (nos tecidos muito densos), aumentam a temperatura mais facilmente, pois os movimentos rápidos das moléculas aumentam o atrito e conseqüentemente produzem calor organicamente. Pode ser exemplificado pelo tecido ósseo muscular.

Ausência de Fenômenos Eletrolíticos:

Devido à alta velocidade de condução das correntes de alta freqüência, não existe a possibilidade de eletrólise.

Produção de Corrente de Ondas Curtas

A transformação de corrente alta doméstica de 120v e 60 Hz em 500V e 45 MHz é conseguida através de uma fonte de energia que alimenta um oscilador de radiofreqüência, que em seguida passa por um amplificador de potência que gera uma potência necessária para os eletrodos, este amplificador é ligado a um depósito ressonente de saída (sintonizador) que sintoniza o paciente à parte de um circuito, o que permite transmitir o máximo de energia a ele.
Quanto mais curta é a longitude de onda, maior a freqüência e maior a penetração.

Campo Eletromagnético

Segundo estudo de Faraday e Maxwell descobre-se que todo campo elétrico gera um campo magnético e vice-versa, e as ondas eletromagnéticas se propagam na velocidade da luz (3X 108M/seg). v = (. F.

3 - MÉTODOS DE TRANSFERÊNCIA DE ENERGIA AO PACIENTE.

Qualquer aparelho que gera corrente elétrica gera também um campo elétrico e campo magnético. A produção e a predominância destes campos depende de algumas características, como tipo de eletrodos, colocação dos eletrodos. A aplicação de ondas curtas.
Pode ser transferida através de campo de condensação ou eletrostático ou campo indutivo ou eletromagnéticos.

4 - EFEITOS FISIOLÓGICOS

Todas as correntes de alta freqüência penetram mais profundamente no corpo do que a radiação infravermelha, por conseguir o paciente ser submetido a diatermia nunca deve ter uma sensação de calor tão intensa quanto aquela produzida pela energia infravermelha.

No caso do aquecimento mais moderado, nota-se aumento gradual na vascularização que pode ajudar na resolução de um processo patológico valioso recurso físico para o alívio sintomático da dor, seja ela proveniente de lesões agudas ou mesmo decorrentes de processos por um período de tempo suficientemente longo para possibilitar que ocorra a troca de calor.

A temperatura que será produzida nos tecidos de um organismo vivo será modificada por fatores fisiológicos, como a distribuição da temperatura preexistentes e alterações no fluxo.

Efeito Fisiológico sobre os Vasos Sanguíneos e Linfáticos

O principal efeito é a vasodilataçâo, que é decorrente de um efeito físico básico, a dilatação dos corpos. Quando qualquer corpo sofre intervenção do calor; ocorre uma vibração molecular, que promove um afastamento, levando o corpo a se expandir.

A vasodilataçâo inicialmente ocorre nas arteríolas e capilares, que em caso de permanência atinge através, vasos linfáticos e veias.

A terapia por ondas curtas, aumenta a irrigação sanguínea da área e eliminação da linfa, o que aumenta a capacidade de reabsorção do tecido. Estudos de Barth e Kern indicam que um calor brando por tempo curto favorece a vasodilataçâo ; ao contrário, tempos prolongados e intensidades elevadas promovem vasoconstrição.

Efeitos Fisiológicos sobre o Sangue

1 - Troca dos níveis de glicemia:

Após aplicação direta sobre as glândulas endócrinas, onde ocorreu hiperglicemia nos primeiros 35', sendo seguida de hipoglicemia, que dura várias horas, não sendo clara a correlação deste fenômeno com o aumento de metabolismo.

2 - Aumento do aporte de leucócitos nos tecidos adjacentes:

Decorre do aumento do fluxo sanguíneo local que aumenta a demanda de 02, nutrientes e leucócitos, levando a um aumento da capacidade de fagocitose. Todo este mecanismo traduz-se em aumento de metabolismo.

3 - Tempo de coagulação diminuída e diminuição da viscosidade do sangue:

A diminuição da viscosidade do sangue é decorrente de uma alteração física do calor. ) O calor quando incide sobre um corpo diminui a coesão intermolecular, fluidificando os líquidos).

Efeitos Fisiológicos sobre o Metabolismo

O aumento do fluxo sanguíneo local proporciona o aumento de 02 e nutrientes das regiões e acelera a retirada de catabólicos, favorecendo a exceção.

Efeitos Fisiológicos sobre o Sistema Nervoso

Ao nível do SNC as aplicações locais (na hipófise) podem influenciar a atividade das glândulas com a elevação do fluxo sanguíneo e disseminação para outras áreas até atingir o SNC, onde esta localizado o centro hipotalâmico responsável pelo controle de temperatura corporal.
Já no sistema nervoso periférico, as fibras nervosas periféricas têm sua velocidade e condução aumentada em conseqüência do calor.

Efeitos Fisiológicos do tecido Muscular

Relaxa a musculatura, facilita a transmissão nervosa e através da vasodilataçâo promove a captação da toxina no trabalho muscular.

Destruição Tecidual

Este efeito só será ativado no caso de calor excessivo, que irá irritar o tecido, promovendo uma coagulação por desnaturação da proteínas (queimadura).

Diminuição da Dor.

Inibição nas terminações nervosas sensitivas;
Relaxamento muscular em decorrência do aumento do fluxo
sanguíneo local, que favorece o aumento de metabolismo e drenagem de
catabólicos.

Diminuição da Pressão Arterial

Em situações normais, quando o calor incide sobre um corpo, primeiro ocorre vasodilatação, seguida de diminuição da viscosidade do sangue.

Efeitos Gerais

1 - Cansaço e necessidade de dormir: ocorre em aplicações gerais e prorrogadas, em decorrência do aumento de temperatura geral.
2 - Efeitos acumulados: a energia de ondas curtas poderá ser acumulada também por pequenas doses; é o que ocorre facilmente com os terapeutas que manuseiam os equipamentos de diatermia, que são os mesmos sintomas dos técnicos que trabalham com ondas de radiodifusão, estes são: depressão, ansiedade, cansaço cefaléia, insônia.

5 - DOSIMETRIA

a) Calor muito Débil - imediatamente abaixo do limiar de sensibilidade imperceptível.
b) Calor Débil - imediatamente perceptível
c) Calor Médio - Sensação dará de calor
d) Calor Forte - no limite de tolerância

6- TEMPO DE APLICAÇÃO

De um modo geral, preconiza-se 20 a 25 minutos de aplicação.

7 - INDICAÇÕES

* Afecções traumáticas do tecido mole;
* Cervicalgia;
* Dorsalgia;
* Lombalgia;
* Sacralgia;
* Epicondilite;
* mialgia;
* Tendinite,
* Fibrose;
* Sinovite;
* Tenoreaginite
* Capsulite;
* Periostite;
* Bursite;
* Miosite;
* Ostite;
* Tenossinovite
* Espasmo muscular;
* Miogelose;
* Ciatalgia;
* Lombociatalgia;
* Neuralgia;
* Cervicobraquialgia
* Neurite;
* Processos inflamatórios crônicos;
* Neuropatias, especialmente ciática;
* Artrite crônica;
* Contusões, etc.

- CONTRA INDICAÇÕES

* Neoplasma
* Marcapasso
* Gravidez
* Tuberculose
* Febre
* Artrite e artrose
* Implantes metálicos
* Transtornos de sensibilidade (relativo)
* Transtornos circulatórios (flebites, arteriosclerose -relativo)
* Cardiopatas descompensados
* Fase aguda das patologia
* Período menstrual
* Tecidos expostos a radioterapia
* Hemorragia
* Região dos olhos (opacifica o cristalino - humos aquoso)
* Áreas com tecido adiposo muito espesso (maior que 3 cm de espessura)
* Hemofilia
* Fármacos anti-coagulantes.

ONDAS CURTAS PULSÁTIL

No ondas curtas contínuo a produção de calor ocorre pelo atrito provocado por uma corrente de alta freqüência, sofrendo resistência ao tentar passar por alguns tecidos, com este atrito e constante, a produção de calor é intensa.

No ondas curtas pulsátil esta vibração não é contínua e o calor que seria somado se dispersa nos intervalos de pausa.

Efeitos Terapêuticos

Os efeitos alcançados pelo ondas curtas pulsátil são mais evidentes, produzindo excelente resposta:

* Em acelerar a cicatrização de feridas
* Reabsorção rápida de hematomas e edemas
* Analgesia rápida
* Potente estimulador da circulação periférica.

CONCLUSÃO

O nosso corpo possui energia bioelétrica, e essa energia, aliada à energia dos equipamentos, aumenta a probabilidade de reparação tecidual.

Como foi exposto, a Eletroterapia atua de diversas formas auxiliando no tratamento fisioterapêutico. Conhecer seus meios, efeitos, indicações e contra-indicações é de vital importância para os estudantes e profissionais fisioterapeutas.

Dort - (Distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho) - TESTES

(Dort - (Distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho)

Marcelo Zeltzer

Dort - (Distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho) -

São movimentos repetidos de qualquer parte do corpo que podem provocar lesões em tendões, músculos e articulações, principalmente dos membros superiores, ombros e pescoço devido ao uso repetitivo ou a manutenção de posturas inadequadas resultando em dor fadiga e declínio do desempenho profissional tendo como vítimas mais comuns os: digitadores, datilógrafos, bancários telefonistas e secretárias. O termo Dort - (Distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho), adotado no Bradil não é mais utilizado preferindo-se atualmente a denominação Doenças Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho (DORT).

Ergonomia
É o estudo dos aspectos do trabalho e sua relação com o conforto e bem-estar do trabalhador. Esta mais ligada às posturas, movimentos e ritmo determinados pela atividade e conteúdo dessa atividade, nos seus aspectos físicos e mentais. A ergonomia intervém analisando o trabalho, as posturas adotadas pelo trabalhador, sua movimentação e seu ritmo que de modo geral são determinados por outros fatores organizacionais.
O objetivo principal da ergonomia é dar condições de trabalho onde haja maior conforto e bem-estar do operador a partir da análise da atividade. As melhorias ergonômicas se referem a vários aspectos do trabalho, tais como: cadeiras, mesas, bancadas; o planejamento e localização de dispositivos emadeirais de trabalho; a quantidade, qualidade e localização da iluminação; indicações sobre melhorias na organização da atividade, incluindo o planejamento de novos dispositivos de trabalho ou modificação nos existentes e alteração ritmo sequenciamento de várias tarefas desempenhadas pelo operador.
O aparecimento de disfunções ligadas ao sistema músculo-esquelético ocorre em grande número nas indústrias e nos serviços que parecem ter como conseqüência este tipo de problema ocupacional. Esta síndrome já foi detectada entre operários de linha de montagem, datilógrafos, digitadores, operadores de caixa, costureiras, entre outros tipos de funções nas indústrias e nos serviços.
Uma vez que a Dort - (Distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho) é uma conseqüência de vários fatores do trabalho, atuando conjuntamente, que dizem respeito principalmente as posturas, movimentos e sua frequência, a ergonomia é mais utilizada em sua prevenção.

FATORES DETERMINANTES DA Dort - (Distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho)

Os principais fatores determinantes da Dort - (Distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho) são:

1 - Postura:
Posturas fixas são um fator de risco principalmente em trabalhos sedentários. No entanto em trabalhos mais dinâmicos, com posturas extremas de tronco como por exemplo abaixar-se e virar-se de lado também foram identificados como fatores de risco.
As más posturas de extremidades superiores também se constituem como fatores de risco, tais como: desvios dos punhos, braços torcionados e elevação do ombro.
Todos esses desvios são influenciados por uma série de fatores ocupacionais e individuais, incluindo característica do posto de trabalho, Ex: altura da mesa, da cadeira, formato da cadeira e seu encosto, etc.

2 - Movimento e força:
Estes dois fatores estão correlacionados ao aparecimento da Dort - (Distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho) nas mãos e punhos. A combinação de forças elevadas e alta repetitividade aumentam a magnitude da lesão mais do que qualquer uma delas isoladamente.
Movimentos repetidos podem danificar diretamente os tendões através do freqüente alongamento e flexão dos músculos.
A força exercida durante a realização dos movimentos é outro determinante das lesões, como por exemplo, no levantamento, carregamento e utilização de ferramentas pesadas; a força necessária para cortar objetos muito duros, a utilização de parafusadoras e furadeiras.

3 - Conteúdo de trabalho e fatores psicológicos:
A relação entre trabalho e a saúde é afetada pela organização do trabalho e fatores psicológicos relacionados ao trabalho, podendo contribuir para o aparecimento de disfunções músculo-esqueléticas. Passou-se a estabelecer a relação entre trabalho, stress e o sistema músculo-esquelético.

4 - Características individuais:
O tipo de musculatura e características individuais parecem manter uma relação com a incidência dos problemas. Nesse sentido, as mulheres parecem ser mais suscetíveis que os homens. A distribuição de tarefas por sexo e consequentemente na carga do trabalho determinam o aparecimento de problemas e estão ligados as características individuais.

Avaliação das lesões crônicas da mão:
História:
Começamos colhendo informações referentes ao paciente como: nome, idade, sexo, endereço, profissão, hábitos de laser e mão dominante. A seguir perguntamos sobre a natureza da lesão, o agente causador, quais foram as possíveis causas, o momento exato. A natureza e a extensão da lesão inicial devem ser esclarecidas com precisão, tais como lesões antigas no membro superior.
Exame físico:
O exame físico é dirigido para a pesquisa da queixa principal, mas todo o membro superior deve ser examinado e comparado com o lado normal. Edemas localizados, condições da pele, deformidades nos dedos, alterações de coloração, hipotrofias musculares podem ser percebidas na inspeção e podem indicar o diagnóstico da causa ou origem da lesão.
No exame da movimentação ativa pesquisamos rigidez articular e instabilidades a movimentação ativa, o estado dos músculos tendões e nervos. O teste de sensibilidade pode ser realizado através da pesquisa da sensibilidade táctil e de dois pontos.

Testes Especiais:
1 - Teste de Phalen - Ambos os punhos em flexão provocam a precipitação dos sintomas de formigamento, hipoestesia ou hiperestesia no território inervado pelo nervo mediano. Isto ocorre porque esta posição diminui o continente do túnel e precipita os sintomas da Síndrome do túnel do carpo.
2 - Sinal de Tinel - A percursão do nervo mediano ao nível do canal do carpo ou imediatamente proximal a ele pode provocar choques ou hiperestesia no território inervado pelo nervo mediano na Síndrome do túnel do carpo.
3 - Sensibilidade discriminativa de dois pontos estáticos (Weber) - este teste de sensibilidade entre dois pontos mede a densidade de inervação cutânea quanto ao número de fibras de adaptação lenta e sistema de receptores. É bastante útil para estabelecer o grau de comprometimento de um nervo periférico sensitivo.
4 - Sensibilidade entre dois pontos móveis - mede a densidade de inervação de fibras de adaptação rápida e sistema de receptores.
5 - Teste motor - Procurar determinar a existência de paresias comparando sempre com o lado contralateral, dando importância ao lado dominante do paciente e ao biotipo do paciente.

Patologias encontradas com mais frequência nos mecanismos por esforços repetitivos.

1- Síndrome do túnel do carpo:
O que é túnel do carpo?
É o canal formado anatomicamente pelos ossos localizados na região do carpo (punho) e por um ligamento forte na região do carpo.
As paredes laterais e o assoalho são constituidas pelos ossos do carpo e o teto pelo lig. transverso do carpo. O túnel do carpo contém tendões que flexionam os dedos e o polegar e o nervo mediano que proporciona sensibilidade ao polegar, indicador e metade radial do anular.
Quais são as causas?
É causada por uma compressão do nervo mediano no canal do carpo e pode ser causada por vários problemas. Um aumento do volume do conteúdo do canal do carpo ou uma diminuição no continente criam situações de compressão do nervo mediano contra o ligamento transverso do carpo.

Algumas causas de compressão do nervo mediano no canal do carpo:

A) Inflamação ou edema nos tendões e bainhas tendinosas no canal do carpo;
B) Retenção de líquido;
C) Lesões por esmagamento;
D) Edema na mão e antebraço;
E) Alargamento do nervo mediano;
F) Condições sistêmicas (gravidez, anticoncepcional):
G) Fraturas e luxação ao nível do punho:
H) Artrite reumatóide;
I) alargamento do nervo mediano.

Sinais e sintomas: Manifestações mais comuns são: formigamento, adormecimento e queimação do polegar, dedo indicador, médio e metade do anular. Ocorrem mais comumente à noite e nas primeiras horas da manhã. A dor pode irradiar para cotovelo, ombro e região cervical.
A diminuição da sensibilidade da mão pode causar fraqueza e perda da capacidade funcional da mão. Os pacientes geralmente referem que deixam cair objetos e que não conseguem sentir suas temperaturas, a mão pode ficar fria e seca.
Pode haver atrofia da região tenar, e quando comparado uma mão com a outra há um achatamento desta região.

Condições mais propensas a desenvolver a doença:

A síndrome do túnel do carpo pode estar relacionada com a idade, o sexo, a ocupação, a fatores hereditários e a condições médicas. Trabalhos que requerem o uso da palma da mão com pressões e esforços repetidos ao nível do punho podem aumentar a possibilidade de desenvolvimento de uma síndrome do túnel do carpo.

Diagnóstico:
Teste de Tinel - Percussão da área do nervo mediano e obtenção de choque irradiado para o nervo mediano.
Teste de Phalen - Flexão passiva do punho por um período de um minuto e será positivo se o paciente referir dor, choque ou adormecimento na área inervada pelo mediano.
Teste de sensibilidade discriminativa de dois pontos revelará perda da função sensitiva na região inervada pelo N. Mediano.
Tratamento conservador
Os pacientes com poucos sintomas devem iniciara o tratamento conservador. O tratamento conservador é realizado pelo uso de órtese para alívio dos sintomas e fisioterapia. O tempo que o paciente deverá usar a órtese varia de paciente para paciente e é de acordo com a preferência do médico.

Tratamento cirúrgico:
É realizado quando os pacientes não apresentam melhora com o tratamento conservador. A cirurgia é realizada com anestesia local e é realizado uma incisão no ligamento transverso do carpo, que aliviará a compressão do nervo mediano.

2 - Síndrome do túnel cubital:
O que é túnel cubital?
É um canal localizado ao nível do cotovelo por onde passa o nervo ulnar, cujos limites são: epicôndilo medial anteriormente, lig. ulno-umeral lateralmente e póstero-medialmente as duas cabeças do flexor ulnar do carpo. O teto do túnel é formado por uma banda fibrosa que se estende do olécrano ao epicôndilo medial.
Quais as causas?
Algumas doenças podem predispor esta neuropatia compressiva, são: diabetes, insuficiência renal, desnutrição, alcoolismo crônico, hemofilia, lepra, mieloma múltiplo, acromegalia e outras.
Podem ser também por condições patológicas, traumáticas ou anatômicas.
Quadro clínico:
Paciente refere dor no cotovelo, parestesias, hipoestesia no território do N. Ulnar e paresia dos músculos inervados pelo N. Ulnar.
Tratamento
O tratamento conservador sempre deve ser realizado e inclui o repouso do cotovelo, medicação anti-inflamatória, uso de órtese e fisioterapia.
Quando o paciente não evolui bem há indicação de procedimento cirúrgico - neurólise do nervo ulnar ao nível do cotovelo, com ou sem epicondilectomia, Transposição superficial.

3 - Síndrome do canal de Guyon:
É a compressão do nervo ulnar ao nível do punho no canal descrito por Guyon.
Limites:

- medial: psiforme e origem tendinosa do abdutor do dedo mínimo;
- lateral: hâmulo do hamato e expansão da fáscia do palmar longo;
- teto: ligamento carpal volar (piso-hamático);
- assoalho: pelos ossos do carpo.

Etiologia:
Uma das causas mais comuns é a compressão do N. Ulnar no canal de Guyon por um cisto sinovial. Outras causas são alterações da artéria ulnar que passa junto ao n. Ulnar e fraturas dos ossos do carpo.
Quadro clínico:
Dor ao nível do bordo medial do punho e alterações de sensibilidade no dedo mínimo e metade medial do dedo anular. Pode haver paresia progressiva dos músculos intrínsecos da mão inervados pelo nervo ulnar.
Tratamento:
Quando se detecta uma causa física da compressão há indicação cirúrgica para descompressão do nervo ulnar. Nas alterações anatômicas pode-se tentar tratamento conservador com repouso, uso de órtese, medicação anti-inflamatória, medicação anti-inflamatória e fisioterapia. Na persistência dos sintomas deve-se indicar cirurgia para promover descompressão do nervo.

Tenosinovite estenosante DeQuervain
Anatomia:
Na região dorsal do punho estão os tendões estensores dos dedos, polegar e do punho. Estes tendões passam por 6 túneis que formam o retináculo dos estensores ou ligamento carpal dorsal.
O primeiro compartimento dorsal é o mais lateral de todos e nele passam os tendões abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. Estes tendões têm função de afastar o polegar da mão e movimentar o punho.
O que é tenosinovite DeQuervain?
A moléstia de DeQuervain é um processo inflamatório agudo dos tendões do 1°compartimento dorsal do punho. O tecido sinovial que envolve o 1° compartimento dorsal sofre um processo de espessamento e edema diminuindo o continente deste túnel. Os tendões podem inchar ao redor desta constrição e so0frer aderências.
O que causa a tenosinovite DeQuervain?
Essa inflamação pode ocorrer por qualquer condição que cause alteração anatômica do primeiro compartimento ou edema e espessamento dos tendões e bainhas. Traumas repetidos, esforços repetidos, reumatismo pode precipitar a doença, mas em muitos casos não há uma causa bem definida.
Quem desenvolve a doença?
Ocorre mais freqüentemente entre os 30 e 50 anos, as mulheres são mais acometidas numa razão de 8/1. As pessoas que desenvolvem tarefas com movimentos repetidos de lateralização do punho com preensão utilizando o polegar são mais predispostas a desenvolver esta patologia.
Sinais e sintomas:
O sintoma principal é dor na base do polegar. Pode haver irradiação da dor para o polegar e antebraço. A dor normalmente piora com o esforço físico da mão. Pode haver e crepitação na região lateral do punho.
Como é feito o diagnóstico?
O diagnóstico é feito através da dor no lado radial do punho associado a certo grau de edema. O sinal de Finkelstein é positivo: neste teste a manobra de desvio ulnar do punho com mão fechada é extremamente dolorosa nos pacientes portadores da doença.

Tratamento conservador:
Normalmente inicia-se o tratamento com medicação anti-inflamatória e uso de imobilizador (gesso ou órtese) A infiltração com corticóide pode ser utilizada também para melhorar o processo anti-inflamatório, bem como a fisioterapia.
Tratamento cirúrgico:
Se os sintomas persistirem apesar do tratamento conservador a cirurgia estará indicada. Realiza-se uma incisão transversa sob o primeiro compartimento dorsal, seccionamos o ligamento dorsal do carpo e expõem-se os tendões abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar que são testados qto a mobilidade e aderências, a ferida é então fechada.
Pós-operatório:
O paciente é mantido com curativo e orientado a movimentar o polegar dentro do limite da sua dor. A recidiva é rara.

Prevenção da Dort - (Distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho):

- Modificação do mobiliário:
- Conforto é essencial para a prevenção.
- Os postos de trabalho devem ser feitos para acomodar o trabalhador no seu ambiente para que ele tenha uma movimentação eficiente e segura.
- As operações mais freqüentes devem estar ao alcance das mãos.
- As máquinas devem se posicionar de forma que o trabalhador não tenha que se curvar ou torcer o tronco para pegar ou utilizar ferramentas com frequência.
- A mesa deve ser planejada de acordo com a altura de cada pessoa e ter espaço para as movimentações das pernas.
- As cadeiras devem ter altura para que haja apoio dos pés, formato anatômico para o quadril e encosto ajustável ao trabalhador.

Planejamento dos métodos de trabalho:

As pessoas devem aprender a identificar os sinais do próprio corpo, o que permite perceber o início de qualquer desconforto. O importante é não deixar que as dores pequenas evoluam.
Pausas - As pausas nos trabalho devem permitir principalmente um alívio para os músculos mais ativos. Diferente da pausa para a recuperação do esforço físico pesado.
Obs: ainda não existe um esquema que estipule o tempo de pausa para evitar a tensão do trabalho muscular localizado, mas o ideal é após 50 min. 1 hora de trabalho como por exemplo em frente ao computador fazer uma pausa de 5 a 10 min. por hora..
Durante a pausa, pode-se levantar, caminhar um pouco e se possível fazer um exercício de alongamento.
Exemplo: Entrelaçar os dedos das mãos, virando as palmas das mãos para frente e esticando os braços para frente e para cima. Ajuda a relaxar o braço.
Outro alongamento é flexão e extensão de pescoço.
Fortalecimento muscular: Em casa para fortalecer os dedos da mãos, punhos e antebraços é apertar uma bola de tênis ou de borracha repetidas vezes. Aperta com dois dedos um é sempre o polegar, vai variando os dedos (um de cada vez).

Formas fisioterápicas de tratamento:

Crioterapia:
Está indicado quando se objetiva a diminuição do processo inflamatório agudo e do edema e à analgesia. As manobras de compressão e elevação do membro potencializam sua eficácia no controle do edema agudo. O frio pode se usado com bolsa contendo gelo picado ou gelo mole. (3 partes de água para 1 de álcool). Duração de 10 a 30 min. podendo ser feito várias vezes ao dia principalmente na fase aguda.
Contra-indicação: processos artríticos, rigidez articular, insuficiência vascular periférica.

Termoterapia:
O calor é um excelente método terapêutico, melhora o metabolismo e a circulação local, aumenta a elasticidade do tecido conectivo, relaxa a musculatura e causa analgesia.
Calor superficial: Como exemplo temos: bolsas térmicas, banho de parafina, infra-vermelho e turbilhão. Quando se objetiva administrar em extremidade sendo o banho de parafina o mais indicado.
O tempo ideal de aplicação é de 10 a 15 min.
Calor profundo: Métodos mais utilizados são o ultra-som, ondas curtas e microondas.
A diatermia por microondas e ondas-curtas é normalmente utilizada quando determinada região está sendo preparada para a cinesioterapia, por propiciar o relaxamento músculo-tendíneo.
O ultra-som aplicado a intensidade de 0,75 a 1,0 w/cm2 provoca aquecimento profundo, analgesia, melhora a circulação, aumenta a elasticidade, extensibilidade tecidual e reduz a rigidez osteo-músculo-ligamentar.

Cinesioterapia:
Os músculos dos pacientes portadores de Dort - (Distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho) são geralmente hipertônicos, encurtados e cronicamente fatigados.
Alongamento muscular - Importante alongar o músculo encurtado e fatigado para devolver ao seu comprimento de repouso, condição fundamental para que adquira a sua potência máxima.
Músculos mais comuns de estarem encurtados: músculos intrínsecos da mão, extensores dos dedos e punhos, bíceps, tríceps, trapézio e os da cintura escapular.
Músculos mais comuns de estarem fatigados cronicamente: músculos da cintura escapular e os antigravitacionais.
Depois de alongados e passados a fase de dor, os músculos devem ser fortalecidos, para que possam de novo exercer as atividades diárias e completar a fase final da reabilitação que é o retorno ao trabalho. Inicialmente os exercícios isométricos, seguindo-se os exercícios resistidos, para o desenvolvimento da força e da resistência do músculo.

Massagem
Pode ser feita domiciliarmente e pelo próprio paciente. O método não é eficaz se não for realizado conjuntamente a cinesioterapia e alongamento de estruturas contraturadas e tensionadas. A massagem a ser utilizada pode ser a massagem clássica. O efeito da massagem proporciona um relaxamento muscular. Os portadores de Dort - (Distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho) podem ter também aumento da tensão muscular nas regiões cervical, escapular e dorsal.

Marcelo Zeltzer
Fisioterapeuta - Petrópolis/RJ

Bibliografia Consultada

1 - Dort - (Distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho)
Codo, Wanderley e Almeida, Maria Celeste C. G. de
Editora Vozes - Petrópolis -RJ - 1995

2 - REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
V. 4, n° 2. pág. 83-85 - jul/dez. 1997.
LESÕES POR ESFORÇOS REPETIDOS EM DIGITADORES DO CENTRO DE PROCESSAMENTO DE DADOS DO BANESTADO - LONDRINA, PARANÁ, BRASIL
Eliane de Barros Barbosa; Fabíola Dinardi Borges; Luciana de Paula Dias; Gisela Fabris; Fernanda Frigeri; Celita Salmaso.

3 - JORNAL O GLOBO - JORNAL DA FAMÍLIA - págs. 5 e 6 17/08/1997

Radiação Infravermelha

INTRODUÇÃO

O uso da radiação infravermelha no tratamento de uma série de distúrbios clínicos já possui uma longa historia. Como agente terapêutico moderno, a radiação infravermelha tem uma historia que regride ate o início do século. Por volta de 1950, um pesquisador sugeriu que a radiação infravermelha fosse usada no tratamento de tuberculose, elefantíase, e varias lesões de tecido mole. A radiação infravermelha (RIV) vem continuando a ser empregada na prática clínica para o alivio da dor e da rigidez, no aumento da mobilidade das articulações, e na promoção do reparo das lesões de tecido mole e distúrbios da pele. Contudo, na Inglaterra encontra-se em declínio, juntamente com outros agentes térmicos com a diatermia por ondas curtas continuas e a diatermia por microondas.

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS

As radiações infravermelhas situam-se dentro daquela porção do espectro eletromagnético que gera calor, ao ocorrer a absorção pela matéria. As radiações caracterizam-se por comprimentos de ondas de 0,78 - 1000μm, estando num nicho do espectro entre as microondas e a luz visível. É importante observar que muitas fontesemissoras de luz visível ou radiação ultravioleta também emitem IR.

A comissão internacional de iluminação (CIE) descreve a radiação infravermelha em termos de três faixas biologicamente significativas, que diferem no grau em que são absorvidas pelos tecidos, e portanto no seu efeito sobre os tecidos:

IR-A: valores espectrais de 0,78-1,4 μm;
IR-B: valores espectrais de 1,4-3,0 μm;
IR-C: valores espectrais de 3,0mm-1,0mm.

Os comprimentos de onda principalmente utilizados na pratica clínica situam-se entre 0,7μm e 1,5 μm, estando pois concentrados na faixa IR-A.

PRODUÇÃO DE CALOR

A radiação infravermelha é produzida como um resultado de movimentos moleculares no interior de matérias aquecidos. Um aumento na temperatura acima de zero absoluto resulta na vibração ou rotação de moléculas no interior da matéria, o que leva à emissão de radiação infravermelha. Assim, todos os corpos e materiais quentes emitem RIV, embora em graus diferentes. A temperatura do corpo afeta o comprimento de onda da radiação emitida, e a freqüência media da radiação emitida eleva-se com uma elevação na temperatura. Portanto, quanto mais elevar a temperatura do corpo, maior será a temperatura media resultante e, conseqüentemente, menor será o comprimento de onda. Contudo, em sua maioria os corpos não emitem RIV de uma única faixa de onda. Podem ser emitidos diversos comprimentos de onda, em decorrência da inter-relação entre a emissão e a absorção das radiações que afetam comportamento das moléculas.

FONTES DE RADIAÇÃO INFRAVERMELHA

As fontes de RIV podem ser naturais ou artificiais. De longe, a fonte natural mais significativa é o sol, que emite vastas quantidades de energia radiante. Contudo, esta fonte não é confiável na Inglaterra, e não é facilmente controlável, e disto resulta que fontes artificiais são utilizadas predominantemente tanto em casa, como na pratica clínica. Estas fontes são os aquecedores ambientais domésticos, secadores de cabelo, fornalhas industriais e fogões.

As fontes artificiais são utilizadas pelos fisioterapeutas na clínica prática, podendo ser divididas em geradores luminosos ou não luminosos. O método mais comum de produção de RIV consiste em passar uma corrente através de um fio metálico espiralado. Os geradores luminosos (também chamados de aquecedores radiantes) consistem em um filamento de tungstênio no interior de um bulbo de vidro que contem um gás inerte sob baixa pressão. Estes geradores emitem radiações infravermelhas e visíveis, tendo um pico de comprimento de onda de 1 μm. Filtros podem ser utilizados na limitação da emissão a determinadas faixas de onda, exemplo: como ocorre quando um filtro vermelho é empregado na filtração das ondas luminosas das faixas do azul e verde.

Geralmente, os geradores não luminosos consistem em de um arame de resistência espiralado, que pode ser enrolado em torno de um objeto isolante de cerâmica, ou pode estar incrustado no objeto. Menos freqüentemente, o fio metálico aquecido pode ser aplicado por detrás ou dentro de um tubo ou proteção metálica. Portanto, a radiação infravermelha será emitida tanto pelo fio metálico como pelos materiais aquecidos que circulam esta resistência, o que resultara na emissão de radiações de diversas freqüências diferentes. Contudo, os geradores não luminosos produzem radiações que fazem um pico no comprimento de onda de 4 μm.

No comercio especializado, podem ser adquiridas lâmpadas com diferentes potencias. As lâmpadas não luminosas são encontradas geralmente com os níveis de potencia entre 250 e 1500 W, e as lâmpadas luminosas variam entre 250 e 1000 W. Tanto a experiência quanto as pesquisas demonstram que devemos permitir que transcorra determinado lapso de tempo para que a lâmpada fique aquecida antes do tratamento, pois a energia emitida pela fonte aumentará durante determinado período de tempo; o tempo necessário irá variar de acordo com o tipo de lâmpada. As lâmpadas não-luminosas demorarão mais que as lâmpadas luminosas para que seja atingido um nível de pico estável de emissão de calor, a medida que a oscilação molecular que causa o aquecimento alastrasse através do corpo do aquecedor.

COMPORTAMENTO FÍSICO DAS RADIAÇÕES INFRAVERMELHAS

As radiações infravermelhas podem ser refletidas, absorvidas, transmitidas, refratadas e difratadas pela matéria. Todos estes parâmetros são importantes, por ocasião da mensuração das RIVs, mas a reflexão e absorção são do maior significado biológico e clínico, ao serem considerados efeitos da RIV sobre os tecidos do paciente. Estes efeitos vão moderar a penetração da energia nos tecidos, e assim irão afetar as alterações biológicas que podem ocorrer nos tecidos.

REFLEXÃO

A reflexividade máxima na pele humana ocorre num comprimento de onda da RIV entre 0,7 e 1,2 μm, que é uma faixa de muitas lâmpadas terapêuticas. A penetração máxima ocorre com os comprimentos de onda de 1,2 μm, enquanto que a pele é virtualmente opaca para os comprimentos de onda de 2μm e mais. Em 1956, foi demonstrado que pelo menos 50% das radiações com um comprimento de onda de 1,2μm penetram ate uma profundidade de 0,8 mm, permitindo a interação com capilares e terminações nervosas. Visto que a penetração da energia decresce exponencialmente com a profundidade, praticamente todo o calor decorrente a RIV ocorrerá superficialmente. Em 1982 foi demonstrado que praticamente toda a energia havia sido absorvida numa profundidade de 2,5 mm.

ABSORÇÃO

A radiação deve ser absorvida, para que sejam facilitadas as alterações no interior dos tecidos do corpo; portanto, quanto maior o nível de penetração, mais extensos provavelmente serão os efeitos.

A penetração da energia num meio depende da intensidade da fonte de RIV, o comprimento de onda, o ângulo no qual a radiação colide com a superfície, e o coeficiente de absorção do material. A pele é um material complexo e conseqüentemente suas características de reflexão e absorção ano são uniformes; elas dependem principalmente da irrigação sanguínea à área e da pigmentação da pele. Os comprimentos de onda curtos são espalhados mais intensamente que os comprimentos de onda longos, e que as diferenças são minimizados à medida que aumenta a espessura da pele, como do grau de espalhamento gerado pela microestrutura da pele.

AQUECIMENTO DECORRENTE DA CONDUÇÃO

Algum aquecimento adicional pode acontecer numa profundidade maior, em decorrência da condução do calor a partir do tecido superficial, em função da condução direta e do aumento da circulação local. Contudo, a RIV deve ser considerada uma modalidade de aquecimento superficial.

DOSE

O grau de aquecimento produzido nos tecidos de um paciente, em resultado da aplicação da RIV, pode ser calculado matematicamente, ou pode ser registrado nos tecidos pelo uso de sensores térmicos de diversos tipos. Embora ambas as modalidades possam ser adequadas nas situações de pesquisa, é pratica clínica normal calcular o nível de aquecimento gerado nos tecidos superficiais pela referencia às sensações percebidas pelos pacientes. A quantidade de energia recebida pelo paciente será governada pela intensidade da emissão da lâmpada (medida em Watts), a distancia entre a lâmpada e o paciente, e a duração do tratamento.

EFEITOS BIOLÓGICOS

Os principais efeitos fisiológicos propalados com relação à RIV são, portanto, resultantes do aquecimento local dos tecidos. Estes efeitos são as alterações no comportamento metabólico e circulatório, na função nervosa, e na atividade celular.

ALTERAÇÕES METABÓLICAS

Uma elevação na temperatura resultará num aumento nas atividades metabólicas nos tecidos superficiais devido ao efeito direto do calor nos processos químicos. A exposição prolongada a radiação (15 minutos, três vezes por semana), pode resultar num aumento das fibras elásticas na parte superior da derme. Esta mesma radiação pode causar também, alterações na composição dos aminoácidos das proteínas, que, depois dessa exposição parecem se tornar mais resistentes ao calor. Esse efeito pode ser revertido caso a área de aplicação “descanse” no mínimo entre 36 e 72 horas entre os tratamentos.

ALTERAÇÕES CIRCULATÓRIAS

Foi demonstrado que a radiação que a radiação infravermelha causa um aumento no fluxo sanguíneo da região cutânea. Este aumento se deve à vasodilatação dos vasos sanguíneos da pele, e o efeito pode ser mediado através do efeito direto do calor sobre os próprios vasos, ou através de sua inervação nervosa vasomotora. Níveis elevados de certos metabólicos do sangue – resultantes do aumento da atividade metabólica em decorrência das temperaturas mais elevadas – também tem um efeito direto sobre as paredes vasculares, o que estimula a vasodilatação.

Estas alterações não se refletem nos tecidos mais profundos do corpo, exemplo: o tecido muscular subjacente; e não são observados alterações subseqüentes na temperatura central do corpo e na pressão sanguínea, mesmo quando todo um lado do corpo fica exposto a uma fonte de RIV.

EFEITOS FISIOLÓGICOS

Com o aumento da temperatura, aumenta o consumo de O2, aumenta também a absorção de nutrientes (cada vez que se aumenta 1ºC na temperatura do corpo ou do local, o metabolismo aumenta 10%). A vasodilatação gera um aumento do fluxo sanguíneo para se manter o aumento do metabolismo. Com o aumento da produção de melanina produzida pelos melanócitos, em função da exposição do melanócito a RIV, e com isso altera a pigmentação da pele (bronzeamento), essa alteração ocorre com o intuito de proteger a pele de outra radiação do Ultravioleta. O relaxamento muscular, pois o fuso muscular sofre alterações e modifica o tônus muscular. Diminui a PA, pois a vasodilatação aumenta o calibre e diminui o atrito no vaso, alem de diminuir a viscosidade do sangue. Aumenta da sudorese, pois a RIV estimula a produção da glândula sudorípara e a transpiração ajuda a diminuir a temperatura. Alterações no sangue aumenta as hemácias/hemoglobinas, para poder carrear mais O2.

EFEITOS TERAPÊUTICOS

A RIV é indicada no uso clínico para os seguintes casos:

Redução da dor: causa analgesia, eliminação dos catabólicos, pois aumenta o metabolismo;

Redução do espasmo muscular: é relaxante muscular (ação direta no fuso muscular);

Redução da rigidez articular: o calor atua direto no tecido colagenoso;

Melhora da circulação: o calor provoca vasodilatação, que aumenta o fluxo sanguíneo da área;

redução de edema: a RIV, causará vasodilatação e incentivará maiores trocas de líquidos e nutrientes no tecido. A aplicação com o intuito de reduzir edema, tem que ser associado a outros recursos, p. ex. cinesioterapia;

Bactericida: só pode ser usado após a fase inflamatória aguda, mas normalmente após essa fase, a bactéria já foi controlada, por isso não é muito usado com este fim.

Para que estes efeitos terapêuticos venham efetivamente a ocorrer, foi sugerido haver a necessidade de uma temperatura entre 40 e 45ºC, o que deve ser mantido por no mínimo 5 minutos. Além de ser bastante indicado nos casos de lesão traumato-ortopédica (sempre após 72 horas), artrite, dores musculares, neuralgia e em estética, serve para combater a acne e a queda de cabelo.

PRECAUÇÕES

A RIV pode causar lesões a vários tecidos do corpo, caso seja utilizado em níveis excessivos (tempo e intensidade) do tipo: queimaduras, um aspecto do tipo “eritematoso”, pigmentação permanente, formação de bolhas e edema. Deve-se ter cuidado com excesso de sudorese (pode gerar hipotensão) e lesões oculares (pois, a RIV estimula a catarata, por exemplo).

CONTRA INDICAÇÃO

Pacientes portadores de doença cardiovascular avançada, neoplasias, pacientes sofrendo de enfermidade febril aguda, fase aguda de inflamações, áreas isquemiadas (como tem pouco sangue e ocorre aumento do metabolismo, e ele não consegue se manter em função dessa quantidade diminuída, gerando por fim, necrose celular), área com sensibilidade térmica cutânea limitada ou deficiente e testículos.

APLICAÇÃO CLÍNICA

Os procedimentos devem ser seguidos sempre que se esteja aplicando esse tipo de terapia.

Aquecimento da lâmpada: a lâmpada de infravermelha de vermelha deve ser ligada durante um determinado tempo, afim de estabilizar para um bom uso. A lâmpada não-luminosa demora em media 15 minutos para ficar no ponto e a lâmpada luminosa necessita apenas de alguns minutos.

O paciente: o paciente deve ficar numa posição confortável, que lhe permita ficar quieto durante toda a sessão de terapia. Deve-se averiguar a pele em busca de alguma lesão. A pele deve estar limpa, seca e sem nenhum tipo de creme.

Precauções e segurança: O paciente deve estar ciente do tipo de tratamento a que ele vai ser submetido, deve-se também examiná-lo quanto a sua sensibilidade térmica, para assim poder evitar queimaduras, os olhos do paciente devem estar protegidos e também tem que avisá-los do perigo de qualquer toque inerente durante a aplicação.

Posicionamento da lâmpada: a lâmpada deve ser posicionada, de um modo em que a radiação atinja o paciente em um engulo reto. A distancia da lâmpada para o paciente varia em torno de 50 a 75cm.

Dose: a intensidade da dose é determinada pela resposta do paciente ao estimulo térmico percebido por ele.

Acompanhamento: após o termino do tratamento, a pele deverá ser sentida como leve ou moderadamente quente. Deve ser observado o grau de eritema induzido, e qualquer alteração inesperada deverá ser avaliada.

Reflexos e reações

Diferentemente dos movimentos aleatórios, os reflexos são movimentos que o indivíduo faz em resposta a estímulos específicos. Algumas vezes, essas respostas só ocorrem quando o corpo está em uma posição específica. Um bebê não tem de pensar sobrecomo fazer movimentos reflexos, os reflexos ocorrem de maneira automática. Alguns reflexos, tais como o piscar dos olhos, ocorrem a vida inteira; mas outros estão presentes apenas na primeira infância (reflexos do bebê). Podemos categorizar os reflexos vistos durante a infância em três tipos de movimentos primitivos: reflexos primitivos, reações posturais e reflexos locomotores.

Reflexos primitivos: presentes desde o início

Quando um bebê recém-nascido pega um objeto colocado em sua mão, faz isso automaticamente e sem pensamento consciente. Isso é exemplo de reflexo primitivo, de uma resposta involuntária a uma estimulação específica. Como você pode diferenciar reflexos primitivos de movimentos espontâneos?

Reflexos são respostas a estímulos externos específicos, enquanto movimentos espontâneos não resultam de qualquer estímulo externo aparente.
Movimentos reflexos são específicos e geralmente localizados, enquanto os movimentos espontâneos tendem a ser inespecíficos e generalizados
O mesmo estímulo sempre eliciará um reflexo específico

Reações posturais: movendo-se em uma posição ereta no mundo

Conforme indica o nome, reações posturais, ou reflexos de gravidade, auxiliam o bebê a automaticamente manter a posição em um ambiente que muda. Algumas dessas respostas fazem com que a cabeça se mantenha na posição vertical, mantendo, dessa forma, as passagens para a respiração aberta.

Um reflexo que persiste bem após a média de idade de desaparecimento pode indicar uma condição cerebral patológica. Uma resposta inexistente ou muito fraca em um só lado do corpo também pode refletir uma condição patológica.

O teste de babinski é utilizado para checar problemas neurológicos no paciente que apresenta lesões na cabeça. Um babinski positivo indica que o reflexo de babinski retornou – e que o paciente, muito provavelmente, tem alguma lesão no sistema nervoso central.

Marcos referenciais motores:

Habilidades fundamentais. Cada marco referencial motor é um marco ou um ponto crítico no desenvolvimento motor do indivíduo. Pense neles desta forma: para caminhar, você deve ser capaz de ficar em pé; para ficar em pé; você deve ser capaz de manter seu tronco na posição vertical; para manter seu tronco na posição vertical, você deve ser capaz de manter sua cabeça ereta. Cada habilidade está associada a um marco referencial precedente.

Um marco referencial motor é uma habilidade motora fundamental cujo alcance está associado à aquisição de movimentos voluntários posteriores. A ordem na qual um bebê esses marcos referenciais é relativamente consistente, ainda que o tempo difira entre os indivíduos.

Esse padrão progressivo de aquisição de habilidades pode ser relacionado a alterações imprevisíveis que ocorrem nas restrições individuais de bebês com desenvolvimento típico. Dentre essas alterações, incluem-se.:

Maturação do sistema nervoso central
Desenvolvimento da força e da resistência musculares
Desenvolvimento postural e equiilíbrio
Melhoria do processamento sensorial

Habilidades Motoras Rudimentares

Conceito-Chave: O domínio das habilidades motoras rudimentares da primeira infância é reflexo do controle motor crescente e da competência motora, realizados por fatores intrínsecos à tarefa, ao ambiente e ao indivíduo.

A criança não é uma lousa em branco, pronta a ser modelada segundo os nossos caprichos ou segundo um padrão preestabelecido. Eles pensam e usam os movimentos de forma objetiva, embora inicialmente imprecisa, a fim de obter informações sobre seus ambientes. O ambiente hereditário e empírico das crianças e as exigências especificas das tarefas motoras tem efeito profundo no índice de obtenção das habilidades motoras rudimentares da primeira infância. A obtenção do controle sobre a musculatura, o aprendizado de como lidar com a força da gravidade e o ato de movimentar-se de maneira controlada através do espaço são tarefas desenvolvimentistas importantes que o bebê enfrenta. O estágio de inibição de reflexos, essencialmente, começa desde o nascimento, quando o recém-nascido é bombardeado por estímulos visuais, auditivos, olfativos, táteis e cinéticos. O “estágio de pré-controle” situa-se aproximadamente no período entre o primeiro e segundo aniversários. Um ambiente que forneça estímulos suficientes para essa prática positiva é benéfico, pois acelera o desenvolvimento de tarefas rudimentares estabilizadoras, locomotivas e manipulativas que se seguem.

Estabilidade:

Os eventos que levam a uma postura em é ereta começam com a obtenção de controle sobre a cabeça e o pescoço e continuam para baixo em direção ao tronco e ás pernas. A operação do princípio céfalo-caudal de desenvolvimento é geralmente aparente no progresso seqüencial do bebê, a partir da posição deitada para uma postura sentada e, eventualmente para uma postura em pé ereta.

Na primeira infância, os interesses básicos da criança são relacionados à autogratificação. Os reflexos primitivos servem para o bebê satisfazer as suas necessidades de sobrevivência básicas, porém, à medida que a criança se desenvolve, outras necessidades aparecem. Entre elas está a necessidade característica de “saber”. O desenvolvimento ocorre em seqüência previsível, mas em ritmos variáveis. O controle é obtido, primeiramente, sobre a cabeça e o tronco e, então, sobre os membros. O ato de sentar-se possibilita ao bebê usar mais efetivamente os braços para exploração. As habilidades manipuladoras, incluindo o ato de colocar coisas na boca, permitem o uso de mecanismos sensório/motores para obter informações. Os movimentos tornam-se os símbolos do processo racional da criança porque a linguagem é limitada. As realizações motoras do bebê humano normal dependem tanto da função quanto da maturação neurológica, mas também de um sistema auto-organizado. A biologia desempenha papel importante na seqüência previsível do desenvolvimento motor. Existe, porém, uma variação normal considerável no ritmo do desenvolvimento. Embora a maturação neuromuscular deva ocorrer para que o bebê progrida em direção ao próximo nível desenvolvimentista, vários fatores ambientais e requisitos da tarefa determinam o ritmo. Os ambientes que fornecem estímulos e oportunidades para exploração encorajam a aquisição precoce dos padrões motores rudimentares. O ato de arrastar-se, por exemplo, é freqüentemente a extensão de um padrão de acompanhamento ocular, enquanto que o ato de erguer-se e uma postura ereta são reforçados pela presença de apoios para as mãos no ambiente da criança.

A fase de desenvolvimento de padrões motores fundamentais obedece a uma progressão seqüencial. Uma criança, sem qualquer incapacidade desenvolvimentista, em circunstâncias ideais, vai progredir a partir do estágio inicial, atravessar o elementar e chegar ao maduro de modo seqüencial. As seqüências desenvolvimentistas, para vários movimentos fundamentais, foram identificadas por meio da avaliação biomecânica de crianças em faixas etárias diferentes. As seqüências desenvolvimentistas também foram propostas com base em filmes, videoteipes e avaliações empíricas de numerosas crianças. A fase de desenvolvimento motor fundamental é muito influenciada pelo ambiente. As condições ambientais e o objetivo da tarefa criam inúmeras diferenças “entre-crianças”, “entre padrões” e diferenças intrínsecas a cada padrão. As seqüências desenvolvimentistas foram propostas e estão em diferentes níveis de avaliação. O conhecimento dessas seqüências desenvolvimentistas possibilita que sejamos mais efetivos no diagnóstico de toda incapacidade desenvolvimentista e na programação de experiências motoras significativas.

Habilidades motoras especializadas são padrões motores fundamentais maduros que foram refinados e combinados para formar habilidades esportivas específicas e habilidades motoras complexas. Habilidades motoras especializadas são específicas de tarefas, porém, os movimentos fundamentais não o são. O fracasso em desenvolver formas maduras de movimentos fundamentais tem conseqüências diretas na habilidade de um indivíduo em desempenhar habilidades específicas de tarefas na fase motora especializada. Existe uma barreira de competência definida entre a fase motora fundamental e a fase motora especializada de desenvolvimento. A transição de uma a outra fase depende da aplicação de padrões de movimento maduros a determinada grande variedade de habilidades motoras. Se os padrões forem menores que os maduros, a habilidade será prejudicada.

Deformações Posturais

Hipercifose

- HIPERCIFOSE
É aumento da curvatura da região dorsal, ou seja, é o aumento da convexidade posterior no plano sagital, podendo ser flexível ou estrutural.
O aumento da curvatura cifótica, promove alterações anatômicas ocasionando o dorso curvo, gibosidade posterior, encurtamento vertebral e pode ocorrer déficit respiratório, por reduzir a capacidade de sustentação da coluna vertebral e também a diminuição da expansibilidade torácica.

- HIPERLORDOSE

É aumento da curva na região cervical ou na região lombar, ou seja,acentuação da concavidade cervical e/ou lombar no plano sagital,associada a uma anteversão da pelve.
Estudos comprovam que a anteversão da pelve está associada a um desequilíbrio dos músculos abdominais e glúteos, que estão enfraquecidos e na musculatura lombar que se apresentará encurtada.
A hiperlordose cervical, é caracterizada pela proeminência da cabeça associada a hipercifose, caracterizando um pescoço mais alongado à frente. A retificação da lordose cervical, caracteriza-se pela diminuição da lordose e consequentemente um pescoço reto, com diminuição da mobilidade cervical.

- ESCOLIOSE
É um desvio assimétrico, lateral da coluna vertebral, resultado da ação de um conjunto de forças assimétricas que incidem sobre a coluna.
Possui várias classificações, são elas: Idiopática (causa desconhecida) - infantil, juvenil e adolescente, Congênita - falha na formação dos ossos e na segmentação, Neuromuscular - poliomielite, paralisia cerebral, distrofia muscular e outros, Traumas - fraturas, cirurgias e queimaduras, Fenômenos irritativos - tumores medulares, hérnia de disco e posturais -“falsa escoliose”.
A escoliose pode apresentar suas curvas em uma única curvatura ou mais. Apresentam convexidades para à esquerda ou para à direita, abrangendo uma ou mais regiões da coluna.
Quando apresentam curvas compensatórias formam um “S” ou um “S invertido”.
Foram definidas por Cobb como sendo Primárias (maiores – as primeiras) ou secundárias ( menores – curvas de compensação).
A curva primária é a que determina as alterações da estrutura óssea, ligamentar, nervosa e muscular no segmento da coluna onde ela se localiza, portanto é a curva em que devemos dar maior ênfase em nossos alongamentos e exercícios de compensação.
A escoliose quando infantil, sua curvatura pode evoluir até 18 anos provocando alterações anatômicas quando não detectadas a tempo.

- COSTA PLANA
Este desequilíbrio se caracteriza por retificação das curvas fisiológicas, ou seja, diminuição das angulações das lordoses lombar e cervical e das cifoses dorsal e sacral. Diante deste desequilíbrio, as curvaturas responsáveis pela dissipação das forças proveniente da ação da gravidade são diminuídas, e conseqüentemente ocorrerá em determinados pontos da coluna, uma maior incidência de sobrecarga, ocasionando dores, perda da mobilidade e um desequilíbrio postural geral como forma de compensação.

ALTERAÇÕES DOS JOELHOS:

- GENOVARO

É conhecido como “pernas curvas” ou “pernas de cowboy”, consiste numa angulação externa da articulação do joelho, com o eixo do fêmur e da tíbia desviando-se medialmente. Pode desequilibrar os arcos plantares ocasionando o pé supinado, tendão calcâneo varo.

JOELHO VARO:
Fortalecer: glúteo máximo, trato ílio-tibial e bíceps femoral(ou da coxa)
Alongar: Grácil, sartório, semitendinoso e semimembranoso.

Fonte: OLSON, 1998;

Exercícios: Abdução de quadril no puxador duplo, andar no bordo interno dos pés,alongamento passivo com medicine-ball entre os tornozelos.

COXA VARA:
Fortalecer: Piriforme, obturador int., quadrado da coxa, gêmeos(sup e inf.) e glúteos médio e mínimo (fazer rotação externa do quadril)
Alongar: Pectíneo e adutores longo, curto e magno.

- GENOVALGO

Consiste em uma angulação medial do joelho e desvio para fora do eixo longitudinal da tíbia e do fêmur. Nos casos mais estruturados, as pontas distais do fêmur e da tíbia são rodadas para forapela tração do bíceps femural e tensor da fáscia femoral, e o corpo distal da tíbia desenvolve uma torção interna compensatória. No desequilíbrio do arco plantar ocasiona o pé pronado e plano.

JOELHO VALGO:
Fortalecer: Grácil, sartório, semitendinoso e semimembranoso, glúteo máximo, trato ílio-tibial e bíceps femoral.
Alongar: glúteo máximo, trato ílio-tibial e bíceps femoral.

E manutenção do peso ideal é desejável.

COXA VALGA:
Fortalecer: Pectíneo e adutores longo, curto e magno.
Alongar: Piriforme (colocar o pé oposto em cima da coxa perto do joelho), obturador int., quadrado da coxa, gêmeos(sup e inf.) e glúteos médio e mínimo (fazer rotação interna do quadril)

E manutenção do peso ideal é desejável.

- GENOFLEXO
Apresenta uma flexão da articulação do joelho, ou seja, ocorre uma limitação da extensão completa do joelho.

- GENORECURVADO

Curvamento para trás da articulação do joelho, ou seja, ocorre uma hiperextensão da articulação do joelho.

ALTERAÇÕES DOS PÉS:

- PLANO OU CHATO
É a diminuição do arco plantar e está sempre associado a um talus valgus.Provoca rotação medial dos eixos tibiais e femorais e conseqüentemente a tendência a um joelho valgo direcionando as patelas para o sentido medial.

- CAVO
Caracteriza-se pelo aumento do arco longitudinal, sua origem ainda não édefinida,pode ser proeminente de uma doença paralítica, desequilíbrios posturais e musculares durante o período de crescimento, doenças neurológicas ou deformidades da coluna, mas não se sabe como isto ocorre.

- SUPINADO OU VARO
Apresenta a queda lateral do arco transversal, o tendão calcâneo se torna varo. Pode estar associado ao pé cavo e/ou a um joelho genovaro. Devemos estabelecer equilíbrio dos músculos dorsais e plantares e os exercícios devem estar associados a outras deformidades.

- PRONADO OU VALGO

Apresenta queda medial do arco transversal, o tendão calcâneo se torna valgo. Pode estar associado ao pé plano e/ou a um joelho genovalgo. Os exercícios devem seguir os mesmos princípios do pé supinado.

- CONVERGENTE
É caracterizado pela rotação medial do tornozelo, o hálux se aproxima da linha medial. Os exercícios devem priorizar a inversão da rotação do tornozelo e estabelecer um equilíbrio dos músculos da perna e plantares.

- ABDUTO
Rotação lateral do tornozelo e o hálux se aproxima da linha lateral. Os exercícios seguem os mesmos princípios do pé convergente, priorizando a eversão da rotação do tornozelo.

- CAVO
Caracteriza-se pelo aumento do arco longitudinal, sua origem ainda nãoé definida,pode ser proeminente de uma doença paralítica, desequilíbrios posturais e musculares durante o período de crescimento, doenças neurológicas ou deformidades da coluna, mas não se sabe como isto ocorre.

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Foi o que comprovou um trabalho realizado no Atelier do Corpo, centro especializado no método em Salvador, Bahia.

"Depois de três meses, houve uma melhora da musculatura do assoalho pélvico e as participantes do estudo conseguiram reter a urina"

diz a educadora física Maria Tereza Barreira Santos, uma das responsáveis.

Por Fábio de Oliveira/ Foto Edmar Melo

Fonte: Revista Saúde

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PILATES NA CONDROMALÁCIA

O QUE FAZER QUANDO SE TORCE O TORNOZELO?

DOR NO CALCANHAR, ..CUIDADO PODE SER SÍNDROME DE HAGLUND

DOR NO CALCANHAR... CUIDADO, PODE SER ESPORÃO.

A IMPORTÂNCIA DE MOVIMENTAR OS MÚSCULOS

O QUE FAZER QUANDO SE TORCE O JOELHO?

OS SINTOMAS

DIAGNÓSTICO

DURAÇÃO PREVISTA

COMO PREVENIR ENTORSE DE JOELHO?

TRATAMENTO