Um outro nome criativo a lesão do nervo radial nesta região é "Paralisia dos amantes" também causada por uma compressão na face interna do braço, mas desta vez, o mecanismo de lesão é associada aos amantes, que após uma noite de volúpia adormecem, porém o paciente descuidado deixa o braço funcionar como travesseiro para a cabeça da companheira, como na imagem abaixo. (OBS: devido ao conteúdo extremamente erótico deste comentário, a ilustração precisou ser considerada moralmente aceitável pela LVDMBC - Liga das Velhinhas Defensoras da Moral e dos Bons Costumes antes de sua publicação no blog)
O Plexo Braquial é uma rede de nervos formados a partir das raízes cervicais de C5 a T1, sendo responsável pela inervação motora e sensitiva dos membros superiores. As lesões traumáticas mais comuns são as que acometem o tronco superior (formado pelos ramos ventrais das raízes C5 e C6) e o tronco inferior (formado pelos ramos anteriores de C8 e T1). O objetivo desta postagem não é revisar a anatomia do Plexo Braquial, mas para quem quiser relembrar, recomendo uma visita ao Site Aula de Anatomia. e para quem manja de inglês e quiser impressionar na hora da prova, tem um vídeo no Youtube que ensina a desenhar o plexo braquial em 10 segundos (OBS: o vídeo não dura 10 segundos, este é o tempo que você demora pra desenhar o plexo depois de aprender a técnica)
Pois bem, voltando ao assunto: As lesões do tronco superior são geralmente causadas por trauma. Os exemplos mais clássicos são a queda sobre o ombro (figura1) ou tração do braço no momento do nascimento (figura 2).
FIGURA 1- Queda resultando em afastamento brusco da cabeça em relação ao ombro e consequente lesão do plexo braquial.
FIGURA 2- tracionamento das raízes que formam o tronco superior do plexo braquial durante o parto.Em ambos os exemplos, o mecanismo de lesão foi um afastamento da cabeça em relação ao ombro, causando estiramento das raízes nervosas e conseqüente dano estrutural. Isso sem contar que a lesão nervosa também pode ocorrer devido a lesões por armas de fogo e armas brancas. Na postagem de hoje irei focar somente naparalisia de Erb-Duchenne, deixando para outro dia os casos de lesões traumáticas em adultos.
Paralisia Obstétrica de Erb-Duchenne
Nota Histórica:
Em 1861, Guillaume Benjamin Amand Duchenne cunhou o termo “paralisia obstétrica do plexo braquial” após analisar quatro crianças que exibiam quadro idêntico de paralisia dos músculos do ombro e braço. Em 1874, Wilhelm Heinrich Erb concluiu em sua tese sobre lesões do plexo braquial em adultos que a paralisia associada dos músculos deltoid, biceps e subscapular ocorrem devido a lesões das raízes de C5 e C6 ao invés de lesões isoladas de nervos periféricos.
Lesões do Tronco Superior do Plexo Braquial
A lesão do plexo tronco superior que ocorrem em conseqüências de partos difíceis (distocia + tocotraumatismo) com apresentação cefálica é classificada como paralisia obstétrica do tipo Erb-Duchenne.
Aqui vai um parênteses: Não é raro que as mães culpem o obstetra por erro médico. Eu acho importante que nós, fisioterapeutas, tenhamos uma postura cética em relação a estes casos. O que quero dizer é que não devemos crucificar o médico junto com a mãe. Não, não se trata de botar panos quentes, ou de ter uma postura “ética”, mas sim de bom senso. Tente se colocar no lugar do obstetra que faz um parto extremamente trabalhoso. Pode ser que devido às dificuldades do parto, ele tenha tido de escolher, literalmente, entre fazer o parto de uma criança com lesão de plexo, ou fazer o parto de um encefalopata devido hipóxia perinatal. Não estou dizendo que não hajam casos de negligência, imperícia ou imprudência, mas é bom que consideremos que talvez estejamos tratando uma criança com paralisia braquial que escapou de ser um neuropata graças a habilidade de um obstetra.
Sinais e Sintomas
Ao exame físico do lactente, pode ser observado reflexo de Moro assimétrico e RTCA somente para um dos lados, ambos causados pela paralisia muscular. O membro afetado assume uma posição característica: o braço ao lado do corpo, em rotação interna com antebraço estendido e pronado (figura 3A e 3B), conhecida como “postura da gorjeta do garçom” (como se fosse um garçom pedindo discretamente uma gorjeta – eu adoro a criatividade dos neurologistas!). A paralisia do bíceps é a principal causa desta posição.
FIGURA 3A - Postura de "gorjeta do garçom", causada principalmente pela paralisia do bíceps braquial.
FIGURA 3B- Postura de "gorjeta do garçom" em criança com paralisia de ErbA criança mais velha pode exibir o “sinal do corneteiro” quando solicitada a levar a mão à boca. Acontece que devido a paralisia dos músculos do membro superior, ao tentar elevar o braço, a criança assume uma postura como se estivesse levando uma corneta à boca (não sei se eu já disse, mas estes neurologistas têm uma imaginação muito fértil ! ) Infelizmente não consegui nenhuma imagem deste sinal para ilustrar a postagem.
Com o passar do tempo, pode se desenvolver contratura em rotação interna, a qual pode gerar alterações ósseas secundárias (aumento da retroversão da glenóide) e a longo prazo subluxação posterior do ombro.
Dependendo do grau da lesão, o desuso do membro e alterações do desenvolvimento nervoso e circulatório, podem comprometer o crescimento do membro, acarretando hipotrofia do braço afetado.
Dependendo do grau de lesão, a paralisia obstétrica pode ter indicação cirúrgica, ou se resolver espontaneamente ao longo de alguns meses. Em muitos casos a lesão não tem indicação cirúrgica e o tratamento é conservador com Terapia Ocupacional e/ou Fisioterapia. Neste caso, é importante ter em mente que estamos tratando uma lesão neurológica estável. Ou seja: o nervo já foi danificado e não há recuperação! Nosso trabalho será principalmente o de orientar e posturar, prevenindo contraturas e deformidades, além de junto com a TO potencializar ao máximo a função residual do membro.
Com o passar do tempo, pode se desenvolver contratura em rotação interna, a qual pode gerar alterações ósseas secundárias (aumento da retroversão da glenóide) e a longo prazo subluxação posterior do ombro.
Dependendo do grau da lesão, o desuso do membro e alterações do desenvolvimento nervoso e circulatório, podem comprometer o crescimento do membro, acarretando hipotrofia do braço afetado.
Dependendo do grau de lesão, a paralisia obstétrica pode ter indicação cirúrgica, ou se resolver espontaneamente ao longo de alguns meses. Em muitos casos a lesão não tem indicação cirúrgica e o tratamento é conservador com Terapia Ocupacional e/ou Fisioterapia. Neste caso, é importante ter em mente que estamos tratando uma lesão neurológica estável. Ou seja: o nervo já foi danificado e não há recuperação! Nosso trabalho será principalmente o de orientar e posturar, prevenindo contraturas e deformidades, além de junto com a TO potencializar ao máximo a função residual do membro.
